От чего бывает гангрена мочевого пузыря

После операции мочевого пузыря прежде всего следует бояться гангрены. Ее определяют, когда через рану или непосредственно через член выделяется гноевидное и дурно пахнущее вещество, а с ним нечто похожее на сгустки крови, а также маленькие кусочки мяса, похожие на хлопья шерсти. Кроме того, ее устанавливают и в том случае, когда края раны сухи, когда не прекращается лихорадка, :притом усиливающаяся к ночи, когда у больного вдруг начинаются приступы озноба.
Необходимо следить, на какую часть тела распространяется гангрена. Если на член, то он твердеет и краснеет, при прикосновении возникает боль, яички припухают. Если непосредственно на мочевой пузырь, то ощущается боль в заднем проходе, твердеют бедра, ноги могут разводиться в стороны с трудом. Если же на тот или иной край раны, то это заметно для глаз и имеет как в том, так и в другом случае признаки, тождественные с указанными выше, но менее выраженные.
Прежде всего, положение тела больного должно быть таким, чтобы та часть, на которую распространяется гангрена, была все время выше; то-есть: если заражение идет на член — лежать на спине, если на мочевой пузырь — на животе, если на края раны — на том боку, который более здоров. Затем, когда приступят к лечению, больного опускают в ванну с отваром медуницы, кипариса или мирта.
Тот же отвар вводится шприцем внутрь мочевого пузыря.
Потом накладывают сверху чечевицу, смешанную с гранатовой коркой, отваренные в вине, или малину, или листья маслины, кипяченые в той же жидкости, а также другие лекарства, какие мы предлагали для того, чтобы остановить развитие и излечить гангрену; при этом те из них, которые употребляются в сухом виде, надо вдувать посредством тростниковой трубочки, употребляемой переписчиками.
Как только распространение гангрены прекратится, рану обмывают медовым напитком.
Смазывание раны воском в это время противопоказано, так как воск делает тело восприимчивым к этой болезни. Лучше смазывать рану мытым свинцом, растворенным в вине, а на рану накладывать тот же состав, намазав его на холстину.
При помощи этих мер можно добиться выздоровления, при том, однако, условии, если мы будем хорошо помнить, что образовавшаяся гангрена часто поражает желудок, у которого есть некоторая связь с мочевым пузырем. Вследствие этого может случиться, что пища или не задерживается в желудке, или если несколько и задерживается, то не переваривается, — в итоге организм не получает питания, а по этой причине рана не может очищаться и заживляться, что с неизбежностью ускоряет смертельный исход.
Но если при последних заболеваниях уже невозможна никакая помощь, — значит с первого же дня возникновения гангрены должны быть приняты меры к тому, чтобы лечение шло правильно, а именно, надо установить необходимое наблюдение за питанием больного.
С самого начала болезни ему следует давать только жидкую пищу, а когда рана очистится — пищу средней плотности. Зелень и соленья совершенно противопоказаны. Питье необходимо, но без излишества, ибо если пить недостаточно, рана начнет гореть, мучит бессонница, силы слабеют; если же пить больше, нежели следует то пузырь быстро переполняется и, в силу этого, раздражается. Более чем ясно, что пить можно только воду, как говорилось неоднократно.
Нередко в результате такого режима получается, что желудок делается твердым. В таком случае надо сделать водяную клизму с отваром греческого сена или мальвы. Этот же отвар, смешанный с розовым маслом, надо ввести ушным шприцем в самую рану, если ее разъедает моча, мешая ее лечению.
Вообще моча сначала вся выходит через разрез. Потом, когда он начинает заживать, моча разделяется; часть ее начинает выходить, через член, пока рана не закроется совсем. Последнее бывает иногда на третий месяц, иногда не раньше шестого, а иногда даже через целый год.
В окончательном заживлении раны не следует отчаиваться, если только мы имеем случай когда или сильно разорвана шейка мочевого пузыря, или, в связи с гангреной, выпало много крупных кусочков мяса и вместе с ними частицы мышечной ткани.
Нужно с чрезвычайной заботливостью предусмотреть, чтобы в этом месте не осталось никакой фистулы, разве только ничтожная.
Итак, когда рана будет уже накануне рубцевания, больной должен лежать в постели с вытянутыми ногами, если только не было оперирования камней, как мягких, так и в виде песка, ибо в последнем случае пузырь очищается несколько медленнее, и по этой причине необходимо, чтобы рана оставалась открытой подольше, и доводить до рубцевания ее можно только тогда, когда не будет выходить наружу никаких камней.
В тех случаях, когда края раны слипнутся прежде, чем очистится пузырь, и снова начнутся воспалительный процесс и боли, надо развести края раны ногтями или тупым концом зонда, чтобы дать выход посторонним веществам.
После того, как последние вышли и моча стала в течение некоторого времени выделяться чистой, тогда снова накладывают на рану средства, способствующие ее рубцеванию, причем ноги больного должны быть вытянуты и, как я уже указывал выше, сближены- насколько можно больше.
Поэтому в тех случаях, когда будет казаться, что, в силу указанных мною случайностей, есть опасность образования фистулы, то, чтобы скорее ее закрыть, или, по крайней мере, ограничить, надо ввести в задний проход свинцовую трубку и, вытянув ноги- больного, связать бедра и пятки, пока рубец не сделается таким,, каким должен стать.

Абсцесс мочевого пузыря – это скопления гноя, образовавшиеся в зависимости от заболеваний одного или нескольких отделов мочеполового аппарата. Сюда относят некоторые околопочечные абсцессы, обусловленные травматическим разрывом почки, прободением ее камнем или вскрытием почечного гнойника, некоторые нагноения тазовой клетчатки (околопузырные флегмоны и др.) и, наконец, большинство абсцессов, находящихся в связи со стенками уретры. Последнюю группу составляют абсцессы мочевого пузыря в тесном смысле этого слова, уретральные и периуретральные абсцессы.

Причины и условия возникновения

В большинстве случаев причиной возникновения абсцессов мочевого пузыря является нарушение целости тканей, из-за чего происходит дальнейший занос инфекции. Во всех тех случаях, когда в мочевых путях находятся возбудители воспаления и нагноения, они могут переходить в соседние ткани и вызывать аналогичные процессы; это всегда наблюдается при поступлении болезнетворных агентов в окружающие ткани вместе с мочой через разрыв стенки. Здесь оказывают свое действие различные возбудители нагноения. Главную роль играет кишечная палочка, которую часто находят в чистой разводке. В периуретральных абсцессах нередко находят гонококки, но возможно, что в таких случаях имеется смешанная инфекция.

В качестве этиологического момента нужно прежде всего указать на сужения мочеиспускательного канала, но калибр стриктуры не всегда находится в непосредственном соотношении с развитием абсцесса мочевого пузыря. Решающее значение для образования абсцесса имеют изменения стенки уретры, связанные со стриктурой. За исключением тех случаев, когда абсцесс мочевого пузыря возникает благодаря мочевому свищу или инфильтрации и находится скорее в косвенной зависимости от стриктуры, этиологическую роль играют растяжение и истончение стенок уретры в части ее, расположенной позади стриктуры. В таких случаях поверхностное изъязвление вследствие фолликулярного некроза может очень легко повести к полной, хотя бы незначительной перфорации, причем случайной причиной может быть сильное натуживание при мочеиспускании или порывистое телодвижение; однако инфекция может развиться и без видимого, непосредственного повода.

Далее частой причиной абсцесса мочевого пузыря бывает действие травмы изнутри кнаружи при неосторожном проведении слишком остроконечного или толстого бужа через узкую стриктуру, прохождение обломка камня с острыми краями чрез уретру, находящуюся в состоянии раздражения, и т. п. Обусловленный этим разрыв тканей изнутри кнаружи нередко бывает лишь поверхностным, но часто сопровождается кровоизлияниями в подслизистую ткань, причем, особенно при одновременном существовании аммиачного разложения мочи, процесс не заживает, а переходит в нагноение.

Иногда абсцессы мочевого пузыря развиваются после внешних травм (падение, удар или толчок в область промежности), если даже последние ведут не к полному разрыву канала, а лишь к ограниченному кровоизлиянию. И в этом отношении особенно играют роль Куперовы железы.

Симптомы

Симптомы абсцесса мочевого пузыря находятся в зависимости, помимо их исходного пункта, от течения гнойного процесса. Последнее в большинстве случаев бывает острым или подострым. Вслед за действием одной из вышеуказанных случайных причин больной начинает чувствовать болезненную тяжесть в промежности или по близости заднего прохода.

С самого начала заболевания наблюдается лихорадка, сопровождающаяся время от времени познабливанием. При объективном исследовании под нормальными мягкими покровами промежности прощупывается в глубине довольно резко отграниченное, чувствительное при давлении затвердение, плотно-тестоватой консистенции, которое постепенно увеличивается. Обычно проходит не меньше 7-8 дней, пока абсцесс мочевого пузыря, при усилении всех симптомов, дойдет до поверхности. Только в исключительных случаях, например при сужениях пещеристой части уретры и при гонорейных периуретральных гнойниках, абсцесс расположен подкожно, над поверхностной фасцией. Точно также абсцесс мочевого пузыря редко локализуется в клетчатке позади так называемого глубокого листка средней промежностной фасции, то есть по ту сторону lig. triangulare, при повреждениях заднего отдела перепончатой части уретры.

Дальнейшее увеличение абсцесса мочевого пузыря происходит совершенно в том же направлении, как и распространение мочевого затека, образовавшегося в данном месте, с той однако разницей, что в околопузырной клетчатке абсцесс очень редко распространяется настолько быстро, что он подходит к поверхности в области верхнего тазового отверстия или под брюшными покровами над симфизом. Напротив нагноение распространяется при этом преимущественно в клетчатке fossa recto-ischiadica и вскрывается вблизи заднепроходного отверстия. Здесь гной, исходя из fossa recto-ischiadica, выделяется обычно в очень большом количестве, особенно поражающем ввиду ничтожного наружного припухания собственно в области промежности. Поэтому при поверхностном исследовании весь процесс можно принять скорее за перипростатический, перипроктитический или тазовой абсцесс иного происхождения, чем за абсцесс мочевого пузыря.

В подавляющем большинстве случаев абсцессы мочевого пузыря, однако, не располагаются очень поверхностно и не распространяются по клетчатке fossa recto-ischiadica. Соответственно локализации большинства стриктур и наружных травм они исходят обычно от передней границы перепончатой части уретры, то есть от луковицы или в особенности от части уретры, расположенной непосредственно впереди него. Наибольшее припухание и, соответственно этому, место позднейшего вскрытия абсцесса находятся поэтому на самой промежности или на мошонке, реже еще несколько дальше кпереди. Обычно абсцесс мочевого пузыря вскрывается сам собой на многих смежных местах одновременно или же с небольшими перерывами, причем выделяется то более жидкий гной, имеющий запах аммиачной мочи, то более густой гной с примесью крови и клочьями ткани. Если абсцесс вскрывается сначала в просвет мочеиспускательного канала, то из наружного отверстия его выделяется масса густого, темно окрашенного гноя, как при очень вирулентной гонорее. Иногда до вскрытия наружу образуется разлитая инфильтрация клетчатки содержимым абсцесса; тогда могут происходить гнойные затеки, вскрывающиеся иногда относительно поздно и вызывающие, как мочевая инфильтрация, некрозы клетчатки.

Дальнейшими последствиями абсцессов мочевого пузыря могут быть общее септическое заражение и другие нередко смертельные осложнения злокачественного нагноения. С другой стороны исходом острых и подострых абсцессов мочевого пузыря могут быть:

• самопроизвольное рассасывание, наблюдаемое крайне редко;

• самопроизвольное заживление после опорожнения гноя в мочеиспускательный канал, которое наблюдается тоже редко;

• образование одного или нескольких мочевых свищей различной формы и с различными осложнениями, что наблюдается чаще всего.

Гораздо более редкая хроническая форма абсцесса мочевого пузыря отличается тем, что она развивается незаметно. Иногда в таких случаях находят туберкулез: к туберкулезному простатиту или эпидидимиту присоединяются на протяжении пещеристых тел припухания с размягчением, производящие впечатление обыкновенных абсцессов, между тем как при вскрытии находят творожистый гной с туберкулезными бациллами.

Диагностика

Диагноз абсцессов мочевого пузыря часто не представляет затруднений, если обращать внимание на указанные выше поводы к возникновению их. Распознать абсцесс бывает трудно, особенно в начале, только в том случае, когда гной распространяется преимущественно по направлению к fossa recto-ischiadica, или когда абсцесс лежит позади мошонки и присутствие его маскируется одновременной инфильтрацией, вызванной коллатеральным отеком.

Иногда очень трудно отличить абсцессы мочевого пузыря от других нагноений с той же локализацией, но не стоящих в непосредственной связи с просветом уретры; кроме того при отсутствии определенных этиологических моментов необходимо при дифференциальном диагнозе принимать во внимание исходную точку, способ возникновения и течение абсцесса.

Лечение

Лечение абсцесса мочевого пузыря нужно начинать как можно раньше. Прежде всего необходимо сделать разрез на месте распознанного гнойного скопления, во избежание множественных прорывов гноя и образования свищей. Разрез следует проводить точно по средней линии, даже если наибольшая выпуклость абсцесса находится сбоку; разрез делается послойно, так как, вследствие значительного коллатерального отека и воспалительной инфильтрации, стенки абсцесса весьма утолщены, а в зависимости от этого и глубина раны весьма велика. После вскрытия абсцесса мочевого пузыря необходимо продолжить разрез настолько, чтобы полость была обнажена на всем ее протяжении. Точно так же следует хорошо обнажить боковые пазухи, удалить оставшиеся и мешающие стоку соединительнотканные тяжи и в заключение ввести поперечный дренаж. Повязка накладывается по правилам антисептики. Окончательному заживлению способствует прохождение курса антибиотиков.

Особого внимания требует, с одной стороны правильное опорожнение пузыря после вскрытия абсцесса мочевого пузыря, с другой стороны лечение основной болезни (расширение стриктуры, удаление осколков камней и пр.). При достаточном разрезе и не очень значительной инфильтрации мягких частей промежности не требуется, впрочем, никаких особых мероприятий для опорожнения пузыря; иначе обстоит дело при отсутствии этих условий, следовательно, особенно при так называемых непроходимых сужениях; в таких случаях нужно дренировать непосредственно пузырь.