Осложнения после лапароскопии мочевого пузыря

Миома – одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. По некоторым данным, оно встречается у 80% женщин в возрасте 30–50 лет. Раньше врачи рекомендовали многим женщинам с миоматозными узлами гистерэктомию – операцию удаления матки. В настоящее время сильно изменилось понимание причин и механизмов развития заболевания, подходы к его лечению.

В соответствии с современными представлениями, миома матки – это хроническое многофакторное заболевание, при котором в матке образуются узлы из гладкомышечных клеток с непредсказуемой динамикой роста. Эта патология не имеет отношения к онкологическим заболеваниям. При миоме не повышен риск рака. И не все женщины нуждаются в лечении.

Ученые признают: на данный момент причины развития миомы матки до конца не известны. Существуют две теории:

• Эмбриональная. Гладкомышечные клетки в стенке матки созревают очень поздно. Они находятся в нестабильном состоянии до 38 недели внутриутробного развития. Для сравнения: гладкомышечные клетки в стенке кишечника и мочевого пузыря созревают уже к 16 неделе. Таким образом, в миометрии повышен риск возникновения дефектов, считается, что именно они и приводят к миоме.
• Травматическая. Нарушения в миометрии происходят в течение жизни. Основные причины: повторяющиеся менструальные циклы, выскабливания и аборты, воспалительные процессы, грубые действия акушеров во время родов.

Показания к миомэктомии – удалению миомы матки

Миому матки нужно лечить не всегда. У многих женщин можно ограничиться наблюдением в динамике: им нужно лишь периодически проходить осмотры у гинеколога и ультразвуковые исследования. В настоящее время показания к лечению четко определены:

• Если миома матки вызывает симптомы, которые снижают качество жизни женщины. Это могут быть: боли и чрезмерно обильные месячные, анемия, нарушение функции прямой кишки и мочевого пузыря в результате сдавления их узлами.
• Желание женщины забеременеть, при этом миоматозные узлы будут мешать наступлению и вынашиванию беременности.
• Если миомы растут по результатам двух–трех ультразвуковых исследований, проведенных в динамике.

А вот возраст является относительным противопоказанием к операции. Обычно после менопаузы узлы перестают расти и чаще всего уменьшаются в размерах.

Методы лечения миомы матки бывают разными. И гистерэктомия – удаление матки – стоит в этом списке на последнем месте. В настоящее время к ней прибегают как к крайней мере, когда другие методы лечения неэффективны. Многим женщинам показана эмболизация маточных артерий – процедура, во время которой не нужны разрезы и общий наркоз. Врач делает прокол в верхней части бедра, заводит через бедренную артерию в сосуды, питающие миому, катетер и вводит через него эмболизирующий препарат. Последний состоит из микроскопических частичек, которые перекрывают просвет сосудов. Миома перестает получать кислород и необходимые вещества, погибает и замещается соединительной тканью.

Третий вид лечения – миомэктомия, хирургическое удаление миоматозных узлов с сохранением матки. Операции и эмболизация маточных артерий – не конкурирующие методики. Каждая из них применяется в определенных случаях, когда это позволяет наиболее эффективно и с минимальными рисками решить проблему миомы матки.

В Европейской клинике работают врачи, которые имеют большой опыт в проведении как эмболизации маточных артерий (ЭМА), так и операций миомэктомии, в том числе малоинвазивным, лапароскопическим путем. Проконсультируйтесь с нашим доктором: он правильно оценит вашу ситуацию и порекомендует методы лечения, оптимальные в вашем случае.

Лапароскопическая операция: преимущества и недостатки

Главное, очевидное преимущество лапароскопического удаления миомы матки в том, что это малоинвазивная операция. Её выполняют без разрезов, через несколько проколов в брюшной стенке. При этом меньше травмируются ткани, сводится к минимуму кровотечение, сокращается восстановительный период. Женщина может быть раньше выписана из стационара и вернуться к привычной жизни.

При применении лапароскопии по сравнению с открытыми вмешательствами в послеоперационном периоде меньше беспокоят боли, реже и не так сильно повышается температура тела. Ниже риски формирования спаек.

Недостаток лапароскопических вмешательств по удалению миом матки в том, что возможности их применения ограничены. Такую операцию можно выполнить не у всех женщин. С помощью лапароскопии можно удалить только узлы, которые находятся субсерозно (выступают снаружи над поверхностью органа) или интрамурально (в толще стенки), имеют относительно небольшие размеры (до 8–10 см), и если их не больше четырех.

Проблема любых миомэктомий – относительно высокий риск рецидива. Исследования показывают, что у 14% прооперированных женщин в течение года узлы возвращаются. Таким образом, через 4–5 лет примерно у половины пациенток миомы матки диагностируют снова. После ЭМА риск рецидива очень низкий.

Преимущество миомэктомии перед гистерэктомией в том, что матка женщины сохраняется, и в дальнейшем можно забеременеть. Кроме того, матка играет важную роль в организме. После её удаления может развиваться постгистерэктомический синдром, который проявляется в виде обменных, нейровегетативных нарушений, снижает качество жизни.

Показания и противопоказания к лапароскопии при миоме

Нередко, после того как у женщины диагностирована миома матки, встает вопрос – какому методу лечения стоит отдать предпочтение: миомэктомии или эмболизации маточных артерий? Операция показана в следующих случаях:

• Женщина планирует беременность в ближайшем будущем, а не когда-то через несколько лет. Это связано с риском рецидива. Если женщина решит завести ребенка в отдаленной перспективе, высока вероятность, что проблему с миомой придется решать повторно.
• Узлы расположены на матке поверхностно, не приводят к деформации её полости, не занимают всю толщу стенки органа, не находятся в области перешейка и мест впадения крупных сосудов.
• Хирург уверен, что во время операции не будет вскрыта полость матки.
• Хирург уверен, что после операции сформируется полноценный рубец, и его можно будет легко контролировать с помощью УЗИ во время беременности.

Соответственно, если эти условия не выполняются, стоит рассмотреть возможность проведения ЭМА. Лапароскопически можно удалить узлы не более 8–10 см в диаметре, причем, их общее количество не должно превышать четырех.

Кроме того, не стоит забывать, что любая операция, даже малоинвазивная – это определенные риски. Они бывают связаны как с самим хирургическим вмешательством, так и с наркозом. Тяжелые проблемы со здоровьем у женщины могут стать противопоказанием.

Виды лапароскопии

Лапароскопия бывает диагностической и лечебной. Во время миомэктомии они проводятся одновременно. Сначала хирург с помощью лапароскопа – специального инструмента с видеокамерой – осматривает брюшную полость, матку, миоматозные узлы, соседние структуры, затем выполняет удаление миомы.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Лапароскопическая миомэктомия выполняется в плановом порядке. Предварительно женщину консультирует врач, проводят УЗИ органов таза, чтобы оценить размеры, расположение, количество миоматозных узлов. Хирург заранее назначает дату госпитализации в стационар, операции и выдает список исследований, которые нужно пройти женщине. Обычно предоперационное обследование включает:

• Общий и биохимический анализы крови.
• Общий анализ мочи.
• Анализы на инфекции.
• Определение уровней гормонов в крови.
• Исследование свертываемости крови.
• Определение группы крови и резус-фактора.
• Мазки с шейки матки на цитологию и флору.
• Электрокардиографию.
• УЗИ вен нижних конечностей.
• Рентгенографию грудной клетки.
• По показаниям – кольпоскопию, гистероскопию, биопсию и другие методы диагностики.

Во время консультации женщина должна рассказать хирургу о том, какими она страдает хроническими заболеваниями, какие принимает лекарственные препараты и БАДы, есть ли у неё аллергия на лекарственные средства. Эта информация нужна для того, чтобы правильно оценить риски, связанные с операцией и наркозом, принять необходимые меры.

За 8 часов до хирургического вмешательства нельзя ничего есть. В день операции нельзя пить. Перед тем как доставить женщину в операционную, её осматривает врач-анестезиолог, проводят премедикацию – вводят препараты, которые помогают расслабиться и успокоиться.

Что происходит в операционной? Этапы операции.

Когда женщина уже находится под наркозом, хирург делает в её брюшной стенке несколько проколов. Через один из них, обычно в области пупка, вводят лапароскоп – инструмент с видеокамерой и источником освещения. Он транслирует изображение на экран.

Через остальные проколы вводят специальные инструменты для лапароскопических вмешательств. Хирург делает разрез на стенке матки, вылущивает и удаляет миому, прижигает сосуды и останавливает кровотечение. Затем на стенку матки накладывают швы. Для того чтобы лучше визуализировать матку и другие анатомические структуры, брюшную полость заполняют газом.

Операцию завершают наложением швов на кожу в местах проколов. В дальнейшем остаются небольшие, едва заметные рубцы.

Возможные осложнения

Как и после любой операции, после лапароскопии при миоме есть небольшой риск инфекции, нагноения в области швов, кровотечения. Другие возможные осложнения:

• В течение первых дней после операции могут беспокоить небольшие боли. Их снимают обезболивающими препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), например, ибупрофена. Если боли интенсивные и усиливаются, нужно обратиться к врачу.
• Риск образования спаек ниже, чем после открытой операции.
• Тромбозы сосудов.
• Случайное повреждение соседних органов: кишечника, мочеточников, мочевого пузыря.

После удаления миомы на стенке матки остается рубец. Это слабое место, которое грозит разрывом во время беременности и родов. Хирург должен хорошо оценить такой риск еще до операции.

Реабилитационный период после удаления миомы

Восстановление после лапароскопии происходит намного быстрее, чем после операции, выполненной открытым способом. Обычно женщину можно выписать из стационара уже на следующий день, и спустя 4–5 дней она может вернуться к привычной жизни, работе. В течение нескольких дней могут быть следы крови на белье. Если возникает сильное вагинальное кровотечение, нужно немедленно обратиться к врачу.

Результаты лапароскопического хирургического вмешательства:

• Исчезают симптомы, вызванные миомой. Большую часть женщин перестают беспокоить боли и чувство давления в области таза, чрезмерно обильные менструальные кровотечения.
• Сохраняется фертильность. Так как после операции матка остается на месте, женщина в будущем может забеременеть и нормально выносить ребенка. Планировать зачатие можно через 3–6 месяцев после хирургического вмешательства, но желательно в течение ближайшего года, так как относительно высок риск рецидива.
• В организме женщины по-прежнему нормально вырабатываются половые гормоны. После операции сохраняются все органы репродуктивной системы. Не наступает преждевременной менопаузы. Можно продолжать вести полноценную половую жизнь.
• Отличный косметический эффект. После лапароскопии остаются небольшие, практически незаметные рубцы на животе.

Результат операции миомэктомии и риск осложнений во многом зависят от квалификации и опыта хирурга, наличия в клинике необходимого современного оборудования. Врачи в Европейской клинике имеют большой опыт в применении различных видов лечения миом матки. Запишитесь на консультацию к нашему специалисту.

• С.И. ЕМЕЛЬЯНОВ
• И.Е. ХАТЬКОВ
• Е.О. САЗОНОВА

• НИИ Эндохирургии, Москва

Ранения органов мочевой системы являются одним из наиболее серьезных осложнений эндоскопических операций. Актуальность проблемы предупреждения подобного рода осложнений обусловлена не столько частотой, сколько трудностью своевременной интраоперационной диагностики и тяжестью их последствий. Ретроспективно проанализированы 9 случаев повреждения мочевого пузыря и мочеточников при различных эндоскопических операциях на органах малого таза у женщин, которые наблюдались в 4 лечебных учреждениях Москвы с небольшим опытом выполнения лапароскопических вмешательств.

В настоящем исследовании все ранения мочевого пузыря наблюдались во время тотальной лапароскопической гистерэктомии (ТЛГ). У 1 пациентки имело место проникающее ранение мочевого пузыря в области дна, произошедшее на этапе выполнения его диссекции монополярным электродом. Данное осложнение было распознано ин-траоперационно и устранено лапароскопическим доступом с помощью узловых двухрядных викриловых (Vycril 2.0, Ethicon) швов. В послеоперационном периоде в течение 7 дней осуществлялась постоянная катетеризация мочевого пузыря. Исход — выздоровление. У 2 женщин на 7-е и 18-е сутки после ТЛГ диагностированы пузырно-влагалищные свищи, клинически проявлявшиеся подтеканием мочи из влагалища. Течение операции у этих пациенток не имело каких-либо технических особенностей. Через 3 мес после лапароскопии была выполнена фистулопластика влагалищным доступом с положительным эффектом.

У 4 пациенток проведение гемостаза маточных сосудов во время лапароскопической гистерэктомии осложнилось механическим и термическим повреждением мочеточников. При этом была отмечена травма левого мочеточника. Из них у 1 больной во время ТЛГ дистальный отдел мочеточника был ошибочно принят за нисходящую ветвь маточной артерии и после предварительной коагуляции механически пересечен ниже уровня перекреста с маточной артерией. Ранение мочеточника было распознано интраопера-ционно. Приглашенной бригадой урологов осуществлен переход на лапаротомию, иссечение краев мочеточника в пределах здоровых тканей, наложен уретероцистоанастомоз. Исход благоприятный.

У 3 других пациенток на 8-12-е сут после лапароскопической гистерэктомии диагностированы мочеточниково-влагалищные свищи. С целью гемостаза маточной артерии в 1 наблюдении использовалось монополярное воздействие, в 2 — биполярная коагуляция. При изучении видеопротоколов лапароскопических операций были отмечены технические ошибки. Неадекватно выполненная коагуляция восходящей ветви маточной артерии при ТЛГ и отсечение тела матки от шейки ниже уровня коагуляции сосудов при надвлагалищной ампутации матки приводило к развитию интраоперационного кровотечения. Дополнительный гемостаз сосудистого пучка осуществлялся в условиях неадекватной визуализации, маточная артерия была коагулирована в обшей массе в условиях недостаточной дифференцировки тканей.

Еще 1 случай формирования мочеточниково-влагалищного свища был отмечен у пациентки, оперированной по поводу бесплодия. Причиной осложнения явилось термическое повреждение мочеточника во время разделения подъяичниковых сращений с использованием монополярного электрода. Ранение мочеточника не имело выраженных клинических проявлений в раннем послеоперационном периоде и было распознано на 14-е сутки после лапароскопии.

Всем пациенткам с мочеточниково-влагалищными свищами на первом этапе проводилось дренирование верхних мочевых путей. Через 2 мес после лапароскопии была произведена уретеронеоцистостомия (операция Боари). Исход — благоприятный.

В одном наблюдении повреждение мочеточника зарегистрировано после лапароскопической резекции яичника по поводу эндометриомы больших размеров (диаметр кисты 10 см). При вылущивании капсулы кисты были травмированы сосуды воронкотазовой связки. С целью остановки кровотечения использовался клипоаппликатор, мочеточник был клиппирован в общей массе тканей. Осложнение не было распознано интраоперационно. Пациентка повторно госпитализирована на 5-е сутки после лапароскопии с клинической картиной почечной колики. При экскреторной урографии выявлена обструкция тазового отдела мочеточника. Для восстановления пассажа мочи была выполнена повторная лапароскопия, устранение механической обструкции, стентирование мочеточника. Исход — благоприятный.

Таким образом, повреждения органов мочевыделительной системы могут иметь место во время выполнения эндоскопических операций различных уровней сложности. Основным фактором риска развития подобного рода осложнений, на наш взгляд, является недостаточный опыт хирурга. С целью профилактики ранений мочеточников и своевременной интраоперационной их диагностики необходима идентификация мочеточников на всех этапах операции. При подозрении на повреждение мочевого пузыря и мочеточников целесообразно ретроградное введение метиленового синего. Осуществление гемостаза должно выполняться только в условиях адекватной визуализации.