Осложнения операции стрессового недержания мочи
Содержание статьи
Операции при недержании мочи
Если Вам не хочется читать статью целиком — ниже приведенное видео простым и доступным языком преподносит реальную информацию о лечении недержания мочи, о возможностях разных методов и ограничениях. Особое внимание уделено тем факторам, которые в наибольшей степени определяют эффективность и безопасность лечения.
Задайте вопрос анонимно врачу, через форму обратной связи, мы постараемся Вам помочь. | ЗАДАТЬ ВОПРОС |
Введение объемообразующих препаратов (гелей) в подслизистый слой мочеиспускательного канала
Суть данной методики сводится к образованию под слизистой уретры своеобразных «подушек» (как при пробе Манту на коже предплечья). В результате введения геля в нескольких точках просвет мочеиспускательного канала сужается, и создаются предпосылки для лучшего удержания мочи. Этот метод лечения стрессового недержания мочи, особенно у пожилых женщин, подкупает своей «простотой» — выполняется под местной анестезией, продолжительность операции — всего 5-10 минут. Операция обычно выполняется с помощью цистоскопа через просвет мочеиспускательного канала. Существуют методики, при которых не нужен даже цистоскоп.
К сожалению, при немалой стоимости, эффективность данной операции значительно уступает хирургическому лечению.
Нередко требуются повторные инъекции препарата. Не окончательно ясно и то, насколько используемые гели «безобидны» для уретры и парауретральных тканей, особенно при повторных введениях. Однако существует ряд клинических ситуаций, когда введение гелей действительно предпочтительно.
Передняя кольпорафия или передняя пластика влагалища
В настоящее время — самая распространенная операция, выполняемая в гинекологических стационарах по поводу стрессового недержания мочи у женщин (в чистом виде или в сочетании с цистоцеле-опущением мочевого пузыря). «Кольпоррафия» дословно означает «наложение швов на влагалище». При выполнении данной операции выполняется срединный разрез влагалища, осуществляется диссекция тканей в боковых направлениях. Затем выделенные ткани, окружающие уретру и мочевой пузырь собираются «в кучу» (стягиваются) по средней линии с помощью специальных рассасывающихся швов. В результате на некоторое время создается «поддержка» мочеиспускательного канала, позволяющая удерживать мочу.
Спустя год эффективность этой операции не более 50-60 процентов, а спустя 3 года — 25 процентов.
При этом данная манипуляция может сильно усложнять выполнение современных операций по устранению недержания мочи (после родов), так как после нее развивается выраженный фиброз (рубцевание) тканей. В современных условиях показания для передней кольпоррафии крайне узкие! Передняя кольпоррафия в качестве «антистрессовой» операции при недержании мочи вообще должна рассматриваться как архаизм. К сожалению, этот архаизм продолжает носить повсеместный характер.
Кольпосуспензия по Бёрчу
Заключается в подвешивании тканей, окружающих мочеиспускательный канал к прочным структурам передней брюшной стенки — паховым связкам (Купера). Операция выполняется абдоминальным доступом (через живот). Оперативный доступ: либо открытый, либо лапароскопический. В течение длительного времени данная операция считалась! «золотым стандартом» в лечении стрессового недержания мочи у женщин.
С появлением операций по установке синтетического среднеуретрального слинга, кольпосуспензия по Бёрчу утратила свои позиции.
Ее долгосрочная эффективность «в умелых руках» составляет до 70-80 процентов. Основными недостатками данной методики являются: необходимость наркоза с искусственной вентиляцией легких и сильнейшая зависимость результатов от квалификации хирурга.
Имплантация синтетического среднеуретрального слинга (слинговая операция, TVT-О, TOT и др.)
Среднеуретральный слинг — это самый изученный и, вместе с тем, наиболее эффективный на сегодняшний день метод лечения стрессового недержания мочи (СНМ). Казалось бы, что ещё можно сказать о методике, которая за 20 лет, даже в эпоху «сеточных войн», стала золотым стандартом лечения СНМ, уверенно расположившись во всех клинических рекомендациях?
Предлагаем Вам задуматься о самой сути этой операции.
Она выполняется для восстановления удержания мочи при сохранении нормального мочеиспускания (!).
Установка среднеуретрального слинга — это классический пример функциональной хирургии. К сожалению, многие специалисты мыслят категориями «отрезал-пришил» и свято верят, что вполне достаточно самого факта «правильной» установки слинга для его корректной работы. Это не так. И практика красноречиво это демонстрирует. Нас не удивляет, когда мастер-часовщик после замены детали, просит еще несколько дней для настройки правильного хода механизма. Что уж говорить о пациентке — мы внедряем в уже отлаженную и годами существующую систему искусственную деталь. В идеале именно имплантат должен максимально подстроиться под особенности анатомии и физиологии реципиента, а не наоборот.
Еще несколько лет назад мы тоже искренне считали, что имплантация слинга — это очень простая и эффективная операция. На тот момент в клинике выполнялось не более 100 операций в год. Но многократное увеличение числа больных и более тщательное послеоперационное обследование показало, что не все так хорошо — у части пациентов натяжение протеза было недостаточным, у других — избыточным. В первом случае это проявлялось недостаточной эффективностью, а во втором (намного более неблагоприятном) — симптомами явной и скрытой инфравезикальной обструкции (наличие остаточной мочи, симптомы гиперактивности и др.). Решение этой проблемы напрашивалось само собой — возможность регулировки протеза после операции.
«Почему после операции, а не интраоперационно?» — спросит читатель. Дело в том, что до 20% пациенток теряют мочу только стоя. А мочатся пациентки сидя. В операционной же пациентка лежит в литотомической позиции под обезболиванием. А для адекватного «тест-драйва» установленного слинга женщина должна находиться в максимально естественном для своего привычного образа жизни состоянии: иметь возможность ходить, вставать со стула, кашлять и чихать в положении стоя, мочиться на унитазе и т.п. В нашей клинике выработан четкий алгоритм ведения пациенток до и после операции, включающий различные модификации кашлевой пробы, урофлоуметрию, определение остаточной мочи, анкеты, цистометрию и т.п.
Серьезным аргументом не в пользу стандартного (т.е. нерегулируемого слинга) являются и реальные результаты (без «фокусов», вроде, «улучшения», «хорошего ответа» и т.п.), опубликованные в последнее время (Maggiore L.R. et al., 2017). Если посмотреть правде в глаза, то цифры статистики довольно печальные: «честная» эффективность операции не превышает 70%, а частота обструктивного мочеиспускания составляет 5-20%… В группе осложненных больных (рецидивы, недостаточность сфинктера, гипомобильная уретра, смешанное недержание мочи) показатели еще более неубедительные… При этом важно отметить, что так называемая «гиперактивность de novo», нередко возникающая после слинговых операций, может также быть следствием субклинической обструкции уретры. Данное состояние коварно тем, что остаточной мочи у пациенток нет. То есть нет формального повода рассекать имплантат, но если рассечь — у большинства пациенток наступает очевидное улучшение!
Избежать подобной проблемы можно только внимательно анализируя изменение показателей урофлоуметрии до и на следующий день после операции и имея возможность ослабить натяжение петли. В конце 2015 г. в нашей клинике была разработана концепция регулируемого слинга. Она включает два основных положения:
А — Привычный эндопротез стал регулируемым. В центральной части хорошо зарекомендовавших себя имплантатов Урослинг (трансобтураторный слинг) и Урослинг 1 (позадилонный слинг) были установлены регулировочные нити, которые выводятся через влагалищный разрез. Эти нити применяются для ослабления натяжения петли. Концы же имплантатов не обрезаются после операции и служат для усиления натяжения. После выполнения регулировки и подтверждения эффективности операции регулировочные нити и концы протеза удаляются.
В — Регулировка стала понятной и абсолютно контролируемой. Был разработан алгоритм оценки эффективности операции и регулировки натяжения. Стресс тест проводится как в положении лежа, так и стоя. Всем больным выполняется урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи. В случае выявления недостаточного натяжения или обструктивной симптоматики под местной анестезией проводится регулировка. После каждой регулировки диагностика повторяется не менее двух раз.
В 2017 г. мы опубликовали первую статью о результатах лечения пациенток с первичным и осложненным СНМ с использованием регулируемой петли: Регулируемый трансобтураторный слинг как метод первой линии хирургического лечения стрессового недержания мочи
Актуальность проблемы подверждается интересом зарубежных и отечественных коллег. Наш опыт использования регулируемого слинга был представлен на конгрессе Американской ассоциации урологов в Бостоне (AUA 2017): The effectiveness of transobturator adjustable midurethral sling in women with complicated SUI
О применении регулируемого слинга у осложенной группы больных было доложено на конгрессе Международного общества по удержанию в Флоренции (ICS 2017): Poster — The effectiveness of transobturator adjustable midurethral sling in women with complicated SUI.
В ноябре 2017 г. концепция регулируемого слинга была освещена на пленарной сессии конгресса Российского общества урологов в Москве (РОУ 2017).
Принята в печать статья по использованию регулируемого слинга для лечения СНМ в журнале Международной Урогинекологической Ассоциации (International Urogynecology Journal): Adjustable transobturator sling for the treatment of primary stress urinary incontinence.
Лечение в Клинике ВМТ ИМ. Н.И. Пирогова СПБГУ
Северо-Западный центр пельвиоперинеологии (СЗЦПП), основанный в 2011 году на базе отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, специализируется на современных малотравматичных методиках лечения стрессового недержания мочи (СНМ), синдрома болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит), гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), его руководителем является доктор медицинских наук, врач-уролог Шкарупа Дмитрий Дмитриевич.
Сегодня у нас нет сомнений, что возможность регулировки слинга — это тот краеугольный камень, которого не хватало для постройки понятной и эффективной системы выполнения слинговых операций.
Ежегодно в нашем Центре выполняется более 600 имплантаций регулируемого слинга, который стал стандартом лечения СНМ. Применение данного подхода позволило практически полностью исключить обструктивные осложнения и повысить реальную (!) эффективность операции до 90 % даже у осложненных пациентов.
Важнейшим элементом нашей работы мы считаем отслеживание отдаленных результатов лечения. Более 80% наших пациенток регулярно осматриваются специалистами Центра в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволяет видеть реальную картину эффективности и безопасности осуществляемого лечения.
СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ:
Большая часть пациенток получает помощь бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС).
Возможно и лечение за наличный расчет. Цена зависит от объемов и сложности операции. В среднем: от 60 000 до 80 000 рублей (В цену включены: операция, анестезия, пребывание в стационар, сетчатый имплантат и др. расходы).
Список литературы
- AskMayoExpert. Female urinary incontinence and voiding dys (adult). Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Re. 2016.
- What is urinary incontinence? Urology Care Foundation. https://www.urologyhealth.org/urologic-conditions/urinary-incontinence. Accessed March 18, 2017.
- McAninch JW, et al., eds. Urinary incontinence. In: Smith and Tanagho’s General Urology. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2013. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=508§ionid=41088107. Accessed March 18, 2017.
- South-Paul JE, et al. Urinary incontinence. In: Current Diagnosis & Treatment in Family Medicine. 4th ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2015. https://accessmedicine.mhmedical.com. Accessed March 18, 2017.
- Lukacz ES. Evaluation of women with urinary incontinencehttps://www.upto.com/home. Accessed March 18, 2017.
- Bladder control problems in women (urinary incontinence). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-rmation/urologic-diseases/bladder-control-problems-women. Accessed March 18, 2017.
- AskMayoExpert. Male urinary incontinence. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Re. 2016.
- Bladder control problems in men (urinary incontinence). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-rmation/urologic-diseases/bladder-control-problems-men. Accessed March 18, 2017.
- Gameiro SF, et al. Electrical stimulation with non-implanted electrodes for overactive bladder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010098.pub4/full. Accessed March 18, 2017.
- Jelovsek JE. Surgical management of stress urinary incontinence in women: Choosing a primary surgical procedure. https://www.upto.com/home. Accessed March 18, 2017.
- Frawley J, et al. Complementary and conventional health-care utilization among young Australian women with urinary incontinence. Urology. 2017;99:92.
- Mo Q, et al. Acupuncture for adults with overactive bladder: A systematic review protocol. BMJ Open. 2015;5:1.
- Solberg M. A pilot study on the use of acupuncture or pelvic muscle training for mixed urinary incontinence. Acupuncture Medicine. 2016;34:7.
- Vinchurkar AS, et al. Integrating yoga therapy in the management of urinary incontinence: A case report. Journal of Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine. 2015;20:154.
- Brown AY. Allscripts EPSi. Mayo Clinic, Rochester, Minn. Jan. 24, 2017.
- Ziegelmann MJ, et al. The impact of prior urethral sling on artificial urinary sphincter outcomes. Canadian Urological Association Journal. 2016;10:405.
- Linder BJ, et al. Autologous transobturator urethral sling placement for female stress urinary incontinence: Short-term outcomes. Urology. 2016;93:55.
- Lukacz ES. Treatment of urinary incontinence in women. https://www.upto.com/home. Accessed May 9, 2017.
- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins — Gynecology and the American Urogynecologic Society. ACOG Practice Bulletin No. 155: Urinary Incontinence in Women. Obstetrics & Gynecology. 2015;126:e66.
Источник
TVT операция
Для лечения непроизвольного стрессового недержания мочи используются как консервативные, так и хирургические методы лечения. Если заболевание сопровождается серьезными симптомами недержания, то поможет только операция. Слинговая уретропексия или TVT операция у женщин считается наиболее эффективным способом решения проблемы моченедержания. Она более безопасна в сравнении с другими методами и может применяться в комплексе с медикаментозным лечением (гормональной терапией и пр.).
Плюсы ТВТ-методики
Слинговая уретропексия используется для лечения стрессового недержания мочи у женщин любой возрастной категории. ТВТ-методика имеет целый ряд преимуществ:
- минимальный риск повреждения тазовых органов;
- эффективность в лечении недержания мочи достигает 95%;
- использование имплантата (петли) из биоинертного материала снижает вероятность отторжения;
- местная анестезия — пациент находится в сознании и контактирует с врачом;
- возможность имплантации петли для полных пациенток;
- в случае рецидива недержания возможна повторная TVT операция.
Малая инвазивность ТВТ-методики при лечении недержания мочи сокращает время восстановления. Пациент готов к выписке на следующий день после ТВТ операции и полностью восстанавливается в течение 14 дней.
Кому показана TVT операция?
Процедура TVT-O показана, если у пациентки наблюдается недержание мочи стрессового типа. В этом случае к непроизвольному подтеканию жидкости приводит повышение внутрибрюшного давления при кашле, смехе, чихании и пр.
Операция ТВТ петлей эффективна и при лечении смешанных типов недержания — стрессового в сочетании с ургентным. Недержание мочи второго типа сопровождается ощущением постоянного давления в мочевом пузыре и учащенными позывами к мочеиспусканию, которые пациентка не может контролировать.
Противопоказания
TVT-O нельзя проводить в следующих случаях:
- инфекционно-воспалительные процессы мочеполовой системы;
- наличие в мочеиспускательном канале полипов, диверкитул и других препятствий;
- беременность или ее планирование;
- рубцевание тканей передней влагалищной стенки.
В случае лечения антикоагулянтами прием препаратов следует прекратить за десять дней до даты проведения ТВТ операции.
Подготовка к ТВТ операции
Как и любое хирургическое вмешательство, операция TVT-O петлей проводится только после обследования и точного подтверждения диагноза, который вызывает недержание мочи. Перед установкой ТВТ петли лечащий врач должен собрать анамнез — подробно опросить пациентку о том, когда впервые проявилось заболевание, какими симптомами сопровождается недержание мочи и пр.
Также необходимо провести уродинамическую диагностику, УЗИ и сдать ряд анализов:
- общий анализ мочи и бакпосев;
- анализ крови на антитела, ВИЧ, гепатит и сифилис,
- биохимию крови;
- тест на стрессовое недержание мочи.
ТВТ операция петлей проводится по назначению врача после исследования результатов диагностики и анализов. С каждым пациентом перед процедурой проводится беседа для ознакомления с возможными последствиями имплантации TVT петли.
Как проходит процедура имплантации TVT петли?
Слинговая операция TVT при недержании мочи проводится в несколько этапов:
- На расстоянии 10 мм от наружного зева уретры в передней стенке влагалища выполняется продольный разрез 10 мм.
- Проводится латеральная диссекция под углом 45 градусов.
- В обтураторной мембране формируют тоннели, через которые вводят направитель ТВТ петли.
- После установки проводников TVT направитель вынимается наружу.
- Сквозь небольшие отверстия в бедренной части выводят кончики трансобтураторного устройства.
- Отрегулировав нужное натяжение ТВТ петли, трубки удаляют.
- Чехлы снимают после фиксации ленты и аккуратно зашивают надрез.
Слинговая ТВТ операция занимает около 30-40 минут.
Что происходит после ТВТ операции
После имплантации TVT петли пациентке важно отслеживать любые изменения в состоянии здоровья:
- при возникновении боли и дискомфорта незамедлительно сообщить об этом медперсоналу;
- уточнить у лечащего врача, какие ограничения нужно соблюдать после установки петли;
- попросить медперсонал или хирурга разъяснить все моменты, связанные с TVT операцией и восстановительным периодом.
После установки ТВТ петли женщину для дальнейшего наблюдения переводят в отделение хирургии, где назначают обезболивающие и противовоспалительные средства.
Первые 24 часа важно сохранять постельный режим. Если операция TVT петлей прошла без осложнений, катетер из мочеиспускательного канала через сутки вынимается и пациентка может самостоятельно опорожнять мочевой пузырь.
Улучшения после TVT операции при недержании мочи наступают сразу же. Иногда у женщины может наблюдаться отек в прооперированной зоне, что приводит к затруднениям мочеиспускания. Через несколько дней симптом проходит без последствий.
Побочные эффекты
В лечении недержания мочи у женщин TVT операция петлей считается одной из самых продуктивных и безопасных методик. Согласно статистике, осложнения наблюдаются всего у 1% пациентов.
В первые сутки после TVT операции пациентка может испытывать озноб из-за повышения температуры и болевые ощущения в месте надреза.
В редких случаях из-за неопытности хирурга возможны следующие последствия:
- повреждение мочевого пузыря;
- обильная кровопотеря в ходе ТВТ операции;
- повреждение нервных окончаний и сосудов;
- затруднение мочеиспускания из-за смещения петли.
Чтобы избежать инфицирования раны и ускорить заживление после слинговой операции TVT-O, важно соблюдать рекомендации лечащего врача.
Реабилитация
Перед выпиской врач обязан ознакомить пациентку с послеоперационными ограничениями. К основным рекомендациям, которые нужно соблюдать после установки TVT петли, относится:
- запрет на физическую работу и поднятие тяжестей;
- половой покой;
- отказ от сауны, принятия ванны (разрешен только душ).
Уточните у врача, через какое время после имплантации ТВТ петли можно будет вернуться к обычной активности. Возьмите контактный телефон на случай, если после выписки вас будет что-то беспокоить или вновь вернутся симптомы недержания мочи.
Шов в вагинальном канале заживает в течение двух недель. При зашивании разреза используются саморассасывающиеся нити, поэтому снимать швы не требуется. Для облегчения мочеиспускания в первое время после ТВТ операции назначаются специальные препараты уросептики.
В течение года после слинговой операции TVT необходимо следить за регулярностью вывода мочи и ее цветом. Если наблюдаются какие-либо нарушения (недержание, моча изменила цвет и пр.), срочно сообщите об этом лечащему врачу.
При выписке выдается эпикриз, в котором содержится вся информация о диагнозе и проведенной ТВТ процедуре. Обращаясь к урологу либо гинекологу, обязательно показывайте выписку, чтобы специалист смог изучить предыдущие варианты лечения недержания мочи.
Если после возвращения домой вы испытываете неприятные ощущения и боли в области шва, у вас повысилась температура, появились влагалищные выделения или кровь в моче — незамедлительно свяжитесь с лечащим врачом. Это может быть связано с послеоперационными осложнениями или неправильной установкой ТВТ петли.
Автор статьи:
Климович Элина Валерьевна
врач акушер-гинеколог
Стаж работы более 20 лет
Источник