Опухоль сигмовидной кишки проросла в мочевой пузырь
Содержание статьи
Аденокарцинома сигмовидной кишки
Аденокарцинома — это злокачественное новообразование, которое развивается из клеток железистого эпителия. Из всех раковых опухолей сигмовидной кишки она занимает лидирующие позиции. На ее долю приходится более 90% всех злокачественных новообразований данной локализации.
Причины возникновения аденокарциномы
Аденокарцинома, как и любая злокачественная опухоль, развивается из-за генетических поломок в клетке, в результате которых они начинают бесконтрольно расти и размножаться. Причин возникновения данных мутаций множество. Среди них стоит отметить воздействие некоторых вирусов, химических веществ и др.
В настоящее время принято говорить о факторах риска, при наличии которых увеличивается вероятность развития рака сигмовидной кишки:
- Наличие аденоматозных полипов. В подавляющем большинстве случаев рак развивается из-за малигнизации (злокачественного перерождения) аденоматозных полипов. Чем больше размер полипа, и чем дольше он существует, тем выше вероятность его злокачественной трансформации.
- Особенности питания. Переедание, повышенное содержание в рационе жиров животного происхождения, недостаток растительной пищи — все эти факторы достоверно повышают риск развития аденокарциномы толстого кишечника. Существует мнение о том, что канцерогеном для кишечника является мясо. Однако научных доказательств на сегодняшний день данная теория пока не имеет. Действительно, у вегетарианцев количество случаев рака сигмовидной кишки существенно ниже, чем у мясоедов. Однако это связывают не с отказом от мяса как такового, а с большим количеством пищевых волокон в их рационе. Они как щетка очищают стенку кишки от действия потенциальных канцерогенов, тем самым уменьшая вероятность злокачественной трансформации эпителия.
- Возраст старше 50 лет.
- Генетическая предрасположенность. Приблизительно 5-7% случаев аденокарциномы сигмовидной кишки развивается на фоне семейных заболеваний. Это семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный рак толстой кишки.
- Воспалительные заболевания толстого кишечника: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
- Иммунодефициты.
Группа риска по развитию аденокарциномы сигмовидной кишки
- Возраст старше 50 лет.
- Люди с избытком в рационе питания мяса, маринадов, копченостей, приверженцы блюд с большим количеством специй.
- Лица, злоупотребляющие алкоголем.
Симптомы рака сигмовидной кишки
Коварство аденокарциномы заключается в том, что на первых стадиях она никак себя не проявляет. Проблемы возникают, когда опухоль достигает больших размеров или распространяется на другие органы.
Первые признаки болезни неспецифичны. Это может быть быстрая потеря веса, снижение аппетита, тошнота. Постепенно присоединяются более специфичные симптомы:
- Нарушение стула — запоры, которые сменяются зловонными поносами.
- Боли в животе.
- Наличие в стуле патологических примесей: кровь, слизь.
- На фоне хронических кровотечений из опухоли, развивается анемия.
- При больших размерах первичного опухолевого очага может возникнуть обтурационная кишечная непроходимость.
Методы диагностики аденокарциномы сигмовидной кишки
Главным методом, позволяющим обнаружить опухоль сигмовидной кишки является эндоскопическое исследование толстого кишечника. Это можно сделать во время тотальной колоноскопии (осмотра поверхности всего толстого кишечника), либо сигмоидоскопии — осмотра прямой и сигмовидной кишок.
В некоторых странах колоноскопию рекомендуют делать всем людям старше 50-60 лет, хотя бы один раз в десять лет. Эта процедура позволит вовремя обнаружить полипы и произвести их удаление, тем самым предотвратить возникновение злокачественной опухоли. Или же обнаружить рак на ранней, досимптоматической стадии, когда есть шансы на полное излечение.
Окончательный диагноз аденокарциномы выставляется только после гистологического исследования опухолевого материала. Для этого необходимо провести биопсию — изъятие фрагмента ткани. Она проводится во время колоно- или сигмоидоскопии. Гистологическое исследование позволит идентифицировать тип опухоли и сделать молекулярный профиль. Эти данные необходимы для подбора оптимального лечения.
Если диагноз злокачественного новообразования сигмовидной кишки подтверждается, пациенту назначается дальнейшее обследование, которое позволит установить степень распространения рака, его взаимодействие с окружающими тканями и органами, а также позволит обнаружить отдаленные метастазы. С этой целью проводят УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и другие методы, позволяющие визуализировать очаги опухоли. Помимо этого, доктор может назначить определение уровней онкомаркеров (РЭА и СА 19-9). Они помогут отслеживать динамику процесса, держать под контролем ход лечения, возникновение рецидива или прогрессирование заболевания.
Классификация заболевания
Выделяют следующие типы аденокарциномы сигмовидной кишки:
- Высокодифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки. Клетки данной опухоли по строению «похожи» на нормальные и способны выполнять их функции. Такого вида опухоли растут очень медленно (годами), однако их сложно обнаружить на ранних стадиях, поскольку опухоль визуально не отличается от здоровой ткани сигмовидной кишки.
- Умеренно-дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки. Здесь клетки полиморфны, т. е. имеют разный размер, форму и структуру. Такой вид рака является менее благоприятным, поскольку клетки быстро растут и размножаются.
- Низкодифференцированная аденокарцинома — самый агрессивный вариант. Данная опухоль быстро прорастает сквозь стенки кишки и распространяется на соседние ткани, рано дает метастазы.
Стадии заболевания рака сигмовидной кишки
- 0 стадия аденокарциномы — признаки злокачественности обнаруживаются только у клеток слизистого слоя кишечной стенки.
- 1 стадия — рак начинает инфильтрировать кишечную стенку, прорастая сквозь ее подслизистую основу и мышечный слой.
- 2А стадия — рак прорастает сигмовидную кишку по всей толщине ее стенки.
- 2 В — новообразование выходит за пределы кишечной стенки, поражая рядом расположенные ткани, но метастазов в лимфоузлы пока нет.
- 3 стадия — рак начинает давать метастазы, пока они обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах.
- 4 стадия — имеются метастазы в отдаленные группы лимфоузлов или внутренние органы. Если это единичный метастаз во внутренние органы, говорят о 4а стадии, если имеется поражение нескольких отдаленных групп лимфатических узлов, выставляют 4b стадию, и, если злокачественный процесс распространился по поверхности брюшины (канцероматоз), это соответствует 4с стадии.
Осложнения рака сигмовидной кишки
Осложнения аденокарциномы сигмовидной кишки можно условно разделить на три группы:
- Осложнения, связанные с поражением кишечника. Опухоль может вызывать сужение просвета кишки, вплоть до полной обтурации. При этом развиваются симптомы кишечной непроходимости: боль и вздутие живота, отсутствие стула, нарастание симптомов интоксикации. Вторым типом осложнения является распад опухоли, который сопровождается кровотечением и/или перфорацией кишечной стенки с развитием разлитого перитонита. Все эти осложнения являются жизнеугрожающими и требуют немедленного хирургического вмешательства.
- Осложнения, связанные с повреждением опухолью рядом расположенных органов. Рак сигмовидной кишки может прорастать в мочевой пузырь, матку или предстательную железу у мужчин. Нередко образуются свищи между сигмовидной кишкой и прямой кишкой. Может затрагиваться и анальный сфинктер.
- Осложнения, связанные с наличием метастазов во внутренние органы. Чаще всего поражается печень и легкие. Несколько реже — головной мозг.
Лечение рака сигмовидной кишки
Основным методом лечения рака сигмовидной кишки является операция. На ранних стадиях можно ограничиться только ею. В более запущенных случаях требуются дополнительные методы воздействия в виде химиотерапии или таргетной терапии.
Операция
Как мы уже говорили, на ранних стадиях (рак in situ или 1 стадия) опухоль сигмовидной кишки можно удалить во время проведения колоноскопии. Это малоинвазивное вмешательство, которое легко переносится пациентом и не требует длительного восстановления. К сожалению, провести такое лечение не всегда представляется возможным, поскольку рак диагностируется на распространенных стадиях.
В этих случаях требуется удаление пораженного сегмента кишечника в пределах здоровых тканей. В идеале удаляется около 20-30 см кишки, т. к. край отсечения должен отступать от границы опухоли на 5 см. Операция может проводиться в один или два этапа:
- При одномоментном лечении после удаления опухоли, в конце операции осуществляют наложение анастомоза — восстановления непрерывности кишечника. Это можно сделать при соблюдении трех условий: соединяемые участки хорошо кровоснабжаются, в месте их соединения нет избыточного натяжения, и риск инфекционных осложнений минимален. Во всех остальных случаях проводятся двухэтапные операции с наложением колостомы.
- Двухэтапные операции. На первом этапе производят резекцию кишки с удалением аденокарциномы и накладывают колостому — отверстие на передней брюшной стенке, через которое будут выводиться каловые массы. Далее проводят необходимое лечение (химиотерапия) и после восстановления, при отсутствии рецидива, можно восстановить целостность кишки.
Одновременно с удалением опухоли сигмовидной кишки проводится и иссечение регионарных лимфатических узлов. Их отправляют на гистологическое исследование и при обнаружении метастазов корректируют схему лечения, добавляя в нее химиопрепараты. Кроме того, лимфодиссекция позволит предотвратить лимфогенное метастазирование аденокарциномы.
Если рак распространился на рядом расположенные ткани, производят и их резекцию, расширяя объем операции. Удаление метастазов внутренних органов производят во время отдельной операции.
Химиотерапия
Химиотерапия является дополнительным методом лечения аденокарциномы сигмовидной кишки. Ее целью является предотвращение рецидива и замедление прогрессирования патологии. Лечение может назначаться на дооперационном и в послеоперационном периоде:
- Дооперационная или неоадъювантная химиотерапия проводится для того, чтобы уменьшить размеры опухоли, сократить объемы операции и провести ее наименее травматичным методом.
- Послеоперационная или адъювантная химиотерапия назначается после операции. Ее целью является предотвращение рецидива и уничтожение возможных микрометастазов.
Как самостоятельный метод лечения, химиотерапия применяется на 4 стадии рака сигмовидной кишки в рамках паллиативной терапии. Она помогает облегчить состояние пациента и улучшить качество его жизни.
Помимо химиотерапии, используется таргетная терапия и иммунотерапия. Их воздействие более прицельно, по сравнению с цитостатиками. Лечение назначается только после проведения молекулярно-генетических тестов, которые подтвердят чувствительность опухоли к данному воздействию.
Рецидив
После проведения хирургической операции, все равно сохраняется вероятность того, что имеются скопления злокачественных клеток, которые успели рассеяться по всему организму. На момент проведения операции они могут иметь микроскопические размеры, что делает невозможным их обнаружение. Через какое-то время они начинают расти, давая рецидив или отдаленные метастазы. Очень важно вовремя обнаруживать возврат болезни, поскольку при своевременно оказанной помощи, пациент имеет более высокие шансы на успешное лечение.
В большинстве случаев они проявляют себя в первые два года после окончания лечения, поэтому на этот период за пациентом устанавливается динамическое наблюдение. После пятилетнего рубежа вероятность возврата болезни сильно снижается.
Восстановление после лечения
Восстановление после операции на кишечнике предполагает комплексный подход, включающий следующие аспекты:
- Обезболивание. Чаще всего с этой целью назначаются медикаментозные препараты, но может приниматься и регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная и др).
- Уход за послеоперационным швом — в первое время перевязки будет делать медперсонал, а затем пациент. Важно следить чтобы в рана не кровоточила и не опухала.
- Диета. В первое время после операции категорически запрещается есть и пить, затем еду и питье вводят маленькими порциями до 6-8 раз в сутки. При этом необходимо соблюдать жесткую диету. Подробнее об этом вам расскажут в клинике.
- Лечебная физкультура. Для того чтобы восстановление прошло быстрее, важно соблюдать хотя бы минимальную физическую активность. Даже если пациенту предписан постельный режим, ему покажут несколько упражнений, которые следует неукоснительно выполнять. Комплекс упражнений обязательно будет включать дыхательную гимнастику, она позволит тонизировать организм и предотвратить развитие послеоперационной пневмонии.
Иногда операции при аденокарциноме сигмовидной кишки носят калечащий характер, поскольку требуется наложение колостомы. Это тяжело воспринимается пациентами. Некоторым из них может понадобиться консультация психолога. Однако стоит помнить, что современные методы ухода позволяют добиться хорошего качества жизни, без существенных ограничений. Обучение по уходу за колостомой проводится на базе клиники, в которой делается операция.
Прогноз и профилактика злокачественных опухолей сигмовидной кишки
Прогноз при аденокарциноме зависит от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость при начальных этапах (1-2 стадия) стремиться достигает 90%, на 3 стадии — около 70%, и на 4 — 11-14%.
Следует отметить, что рак сигмовидной кишки можно предотвратить. Для этого необходимо придерживаться принципов рационального питания (достаточное количество пищевых волокон, витаминов, отказ от переедания) и своевременно удалять кишечные полипы. С этой целью рекомендуется раз в десятилетие проходить тотальную колоноскопию пациентам из группы риска.
Источник
Рак сигмовидной кишки
Сигмовидная кишка — это конечный отдел ободочной кишки, который переходит в прямую кишку. В онкологии злокачественные новообразования данной локализации называют раком ректосигмоидного соединения. Вместе с раком ободочной кишки их объединяют под общим названием колоректальный рак.
В подавляющем большинстве случаев, злокачественная опухоль сигмовидной кишки представлена аденокарциномой. На ее долю приходится 90-95% всех выявленных злокачественных новообразований. Остальные опухоли представлены следующими вариантами:
- Перстневидно-клеточный.
- Мелкоклеточный.
- Плоскоклеточный.
- Медуллярный.
- Недифференцированный.
Группа риска
В настоящее время выделено несколько факторов риска, наличие который увеличивает вероятность развития рака злокачественных новообразований в сигмовидной кишке. Сюда относят:
Особенности питания
Увеличивают вероятность развития колоректального рака следующие особенности питания:
- Чрезмерное употребление жиров животного происхождения и красного мяса.
- Недостаточное содержание в рационе растительной клетчатки.
- Регулярное употребление алкоголя.
- Избыточное питание.
Доказано, что у вегетарианцев колоректальный рак диагностируется на порядок реже, чем у людей со стандартным пищевым рационом. Некоторое время даже было принято считать, то именно мясо является главным канцерогеном для кишечника и приводит к образованию злокачественных опухолей. Современная теория базируется на том, что растительные волокна, коими богат рацион вегетарианцев, очищают кишечник и не дают застаиваться его содержимому. Это уменьшает контакт кишечного эпителия с канцерогенами и предупреждает его злокачественную трансформацию.
Вторым фактором риска является наличие полипов. В подавляющем большинстве случаев рак кишечника развивается в результате малигнизации аденоматозных полипов. Причем, чем дольше он существует и чем больше его размеры, тем более вероятно его злокачественное перерождение.
Наследственность. Роль наследственной предрасположенности доказана в отношении двух синдромов: семейный аденоматозный полипоз (САП) и синдром Линча — наследственный неполипозный рак кишки. На долю наследственного рака приходится 5-7% случаев злокачественных опухолей рака данной локализации.
Другие факторы риска:
- Воспалительные заболевания толстого кишечника — неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
- Рак груди и рак яичников в анамнезе.
- Иммунодефицитные заболевания.
Симптоматика
Коварство злокачественных опухолей сигмовидной кишки заключается в том, что на начальных стадиях нет никаких признаков болезни. Клиническая картина разворачивается, когда процесс переходит в 3-4 стадию.
При этом выделяют общие и локальные симптомы. Из общих отмечают похудание, хроническую усталость, повышенную утомляемость, бледность и пастозность кожных покровов (на фоне хронической железодефицитной анемии).
К локальным симптомам относят:
- Абдоминальные боли. Боль может иметь различные причины, от нарушения перистальтики кишечника, до прорастания опухоли в смежные ткани и органы.
- Нарушение регулярности стула. Пациентов беспокоят хронические запоры, которые сменяются зловонными поносами. Это происходит из-за того, что каловые массы скапливаются выше места расположения опухоли, что, в свою очередь, приводит к усилению процессов брожения и гниения, кишечное содержимое разжижается, и запор сменяется диареей. Из-за воспаления кишечной стенки и травмирования опухоли, в стуле могут быть прожилки крови. При обтурации (закупорке) просвета кишки опухолью, развивается кишечная непроходимость, которая сопровождается схваткообразными болями, вздутием живота, нарастанием симптомов интоксикации, тошнотой и рвотой. Такое состояние требует экстренной госпитализации с хирургический стационар для немедленного оказания медпомощи.
Помимо этого, признаками рака сигмовидной кишки могут быть:
- Повышенное газообразование.
- Тошнота и вздутие живота.
- Выделение из заднего прохода слизи, крови или гноя.
Стадирование и классификация рака сигмовидной кишки
По типу опухолевого роста различают экзофитный и эндофитный рак. Экзофитные опухоли растут в просвет кишечника и имеют вид узлового образования или нароста. При чрезмерном разрастании, они могут обтурировать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость.
Эндофитная, или инфильтративная форма рака характеризуется тем, что растет в толще кишечной стенки. Опухоль может циркулярно охватывать стенку кишки, сужая ее просвет, что также вызывает кишечную непроходимость.
Стадирование заболевания осуществляется на основании данных о степени распространения опухоли:
- рак in situ — злокачественные клетки обнаруживаются только в поверхностном слое слизистой оболочки кишки.
- 1 стадия — опухоль прорастает слизистую оболочку кишечника и достигает подслизистой основы и мышечного слоя.
- 2 стадия — рак инфильтрирует всю стенку кишки и может выходить за ее пределы, но метастазов пока не дает.
- 3 стадия — появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Опухоль может быть любых размеров.
- 4 стадия — имеются отдаленные метастазы, либо опухоль распространяется по брюшине (канцероматоз брюшины).
Метастазирование
Для злокачественных опухолей сигмовидной кишки характерны следующие способы метастазирования:
- Лимфогенный — по лимфатическим сосудам злокачественные клетки достигают сначала регионарных лимфатических узлов, а потом распространяются дальше, на более отдаленные группы. Например, могут поражаться надключичные узлы.
- Гематогенный путь — злокачественные клетки распространяются по кровеносным сосудам. Первыми поражаются печень и легкие. Если у пациента недифференцированный рак, могут возникнуть метастазы в костный мозг.
- Имплантационное метастазирование — при выходе опухоли за пределы кишечной стенки могут поражаться рядом расположенные органы и ткани. Таким способом образуются множественные метастазы брюшины, или канцероматоз брюшины.
Диагностика рака сигмовидной кишки
Наиболее информативным методом диагностики рака сигмовидной кишки является колоноскопия с биопсией. Процедура подразумевает полный осмотр всей поверхности толстой кишки с помощью специальной эндоскопической техники.
Сокращенным вариантом колоноскопии является ректосигмоидоскопия, при которой осматривается только конечный этап толстого кишечника — прямая и сигмовидная кишка.
Оба метода диагностики позволяют обнаружить опухоль сигмовидной кишки, оценить ее размеры, вероятность развития осложнений и произвести забор кусочка ткани для последующего гистологического исследования. Чтобы получить достаточно материала для верификации опухоли, биопсию производят из нескольких точек. Полученные результаты необходимы для планирования лечения.
Если на диагностическом этапе произвести тотальную колоноскопию невозможно, ее необходимо сделать в течение 3-6 месяцев после операции, поскольку есть риск синхронных злокачественных новообразований, которые локализуются в недоступных при ректосигмоскопии отделах. Если и после операции тотальная колоноскопия невозможна, проводят КТ-колонографию или ирригоскопию.
В рамках уточняющей диагностики проводится КТ органов брюшной полости и грудной клетки. Данное исследование позволит дифференцировать стадию заболевания и обнаружить регионарные и/или отдаленные метастазы. КТ может быть частично заменено УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Лечение
Ключевым методом лечения злокачественных опухолей сигмовидной кишки является радикальное хирургическое удаление. На ранних этапах (1-2 стадии) рекомендуется отдавать предпочтение щадящим малоинвазивным эндоскопическим операциям. В остальных случаях показана резекция сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей, отступя от края опухоли минимум на 5 см. Также единым блоком удаляются пораженные опухолью ткани, в частности, регионарные лимфатические узлы. Радикальность операции должна быть подтверждена срочным гистологическим исследованием на предмет наличия опухолевых клеток в краях отсечения.
Радикальное хирургическое лечение может осуществляться в 1 или 2 этапа. При одноэтапной операции производят удаление опухоли с восстановлением целостности кишечника посредством наложения анастомоза.
Если это невозможно, проводят двухэтапные операции. После удаления опухоли, на переднюю брюшную стенку выводят приводящий отдел кишки (формируют колостому, через которую будет осуществляться опорожнение кишечника), и через несколько месяцев, после окончания лечения, проводят реконструктивные операции и убирают колостому.
Если радикальное иссечение опухоли невозможно, рассматривают вариант периоперационной химиотерапии, которая призвана уменьшить размеры опухоли и сделать ее резектабельной. Если этого не происходит, проводятся паллиативные операции, а основное лечение пациента осуществляется посредством химиотерапии.
При наличии отдаленных метастазов, их также рекомендуется удалять хирургическим путем. Предпочтение отдается одномоментным операциям, когда во время одной операции удаляется первичный очаг и метастазы. Если метастазы нерезектабельны, проводят химиотерапию и после этого повторно рассматривают вариант их оперативного удаления.
Химиотерапевтическое лечение рака сигмовидной кишки
Химиотерапия рака сигмовидной кишки может применяться в рамках комбинированного лечения. Кроме того, может использоваться как самостоятельный метод терапии при нерезектабельных опухолях или при невозможности провести операцию из-за наличия общих противопоказаний.
В рамках комбинированного лечения проводится адъювантная химиотерапия. Целесообразность ее назначения определяется исходя из стадии опухоли и результатов срочного интраоперационного исследования удаленного фрагмента кишки на предмет наличия злокачественных клеток.
В рамках адъювантной ХТ применяется терапия фторпиримидинами (5-фторурацил, далее 5 ФУ) совместно с препаратами платины 3 поколения (оксалиплатин). Если у пациента развились тяжелые осложнения на двухкомпонентные схемы, терапию продолжают фторпиримидинами в монорежиме. Целью адъювантной химиотерапии является уничтожение оставшихся опухолевых клеток и предотвращение развития рецидивов заболевания.
Самостоятельная химиотерапия носит паллиативный характер и направлена на сдерживание опухолевого процесса, продление жизни больного и улучшение ее качества.
Помимо схем с оксалиплатином и 5-ФУ, применяются схемы с иринотеканом. Лечение может дополняться таргетными препаратами. При отсутствии мутации BRAF и RAS применяются цетуксимаб и панитумумаб. Бевацизумаб может назначаться вне зависимости от наличия мутаций, но он эффективен только совместно с терапией цитостатиками. Цетуксимаб и панитумумаб могут применяться в рамках монотерапии 3 линии.
Прогноз при раке сигмовидной кишки
Прогноз рака сигмовидной кишки определяется стадией опухоли. На 1-2 стадии возможно полное излечение, 5-летняя выживаемость достигает 90%. При третьей стадии она снижается до 50%. Прогноз 4 стадии зависит от возможности радикального удаления метастазов, но количество пациентов, переживших пятилетний рубеж, находится в пределах 14%.
Источник