Операция мочеточника в мочевой пузырь
Содержание статьи
Эндовидеохирургическая пересадка мочеточника внутрипузырным доступом
С. Х. Аль-Шукри, Е. С. Невирович, А. С. Аль-Шукри, Ю. А. Суханов
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
Повышение эффективности хирургического лечения стенозов дистального отдела мочеточника является важной проблемой современной урологии. Это связано как с их высокой частотой, так и с не всегда удовлетворительными результатами операции. Данное клиническое наблюдение посвящено применению трансвезикального эндовидеохирургического доступа для выполнения уретеронеоцистоанастомоза у больной со стенозом нижнего отдела ранее уже оперированного мочеточника.
Ключевые слова: стеноз дистального отдела мочеточника; уретеронеоцистоанастомоз; эндовидеохирургический доступ.
Реконструктивные оперативные вмешательства на дистальном отделе мочеточника широко применяют при многих урологических заболеваниях, сопровождающихся обструкцией верхних мочевых путей. Наиболее частым показанием к таким операциям является стеноз мочеточника. Причинами возникновения стенозов дистального отдела мочеточника являются травмы мочеточника во время хирургических вмешательств на тазовых органах, осложнения лучевой терапии опухолей этой области, аномалии развития мочевой системы [2]. Результаты оперативных вмешательств при стенозах мочеточника не всегда оправдывают ожидания, поскольку часто не удается достичь его удовлетворительной проходимости. Развивающиеся в послеоперационном периоде рубцевание области анастомоза и пузырно-мочеточниковый рефлюкс могут потребовать повторной операции. Каждое последующее вмешательство в области анастомоза изменяет нормальную анатомию мочеточника, затрудняет оперативный доступ и снижает шансы на положительный результат операции. В этой связи весьма актуальным представляется применение альтернативных хирургических методов восстановления проходимости ранее уже оперированного мочеточника.
Одним из таких направлений реконструкции мочеточника является эндовидеохирургическая пересадка мочеточника внутрипузырным доступом. В данной публикации представлено клиническое наблюдение результатов такой операции, проведенной в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
Больная В., 41 год, поступила в клинику в августе 2012 года с жалобами на периодически возникающие тянущие боли в поясничной области слева. В возрасте 7 лет больная перенесла операцию по поводу врожденной стриктуры лоханочномочеточникового отдела (по Хайнцу-Андерсону), а в возрасте 25 лет — уретеролитотомию нижней трети слева доступом по Пирогову. За пять лет до настоящей госпитализация больной по поводу апостематозного пиелонефрита выполнена ревизия левой почки и ее декапсуляция.
На момент поступления по данным УЗИ отмечается умеренное расширение чашечно-лоханочной системы левой почки, паренхима сохранена. Экскреторная урография также показала наличие пиелэктазии слева и расширение дистального отдела левого мочеточника до 1 см (рис. 1). При динамической сцинтиграфии почек выявлено снижение фильтрационной функции левой почки и снижение ее эвакуаторной способности. Правая почка без особенностей. Больной был установлен диагноз «Стеноз нижней трети левого мочеточника» и принято решение о выполнении операции — уретеронеоцистоанастомоза слева.
Выбор метода оперативного лечения определялся основной его целью — восстановлением проходимости левого мочеточника с устранением обструкции верхних мочевых путей. Учитывая перенесенные ранее операции, мы предполагали наличие выраженного рубцового процесса в забрюшинном пространстве слева, что могло значительно затруднить доступ к нижней трети левого мочеточника, уретеролиз и наложение неоанастомоза. По этой же причине весьма вероятен рецидив стриктуры в послеоперационном. Учитывая это, больной было решено выполнить трансвезикальный эндовидеохирургический уретеронеоцистоанастомоз слева.
Под эндотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга при наполненным мочевом пузыре был произведен разрез по средней линии живота под пупком длиной 10 мм. Выделено и фиксировано дно мочевого пузыря, через который установлен 10 мм эндопорт. Под эндовидеохирургическим контролем установлены два 5 мм эндопорта для инструментов (рис. 2). На этом этапе правильная установка и фиксация эндопортов позволяет избежать утечки газа в паравезикальную клетчатку. За этим следует следить на протяжении всей операции.
Рис. 1. Эскреторная урограмма больной В. до операции. Пиелэктазия слева и расширение дистального отдела левого мочеточника
Рис. 2. Положение эндопортов при трансвезикальном доступе к мочеточнику
Рис. 3. Выделение и мобилизация дистального отдела мочеточника
Рис. 4. Фиксация мочеточника к мочевому пузырю
Рис. 5. Окончание операции. Стентирование левого мочеточника
Основной этап операции был начат с кругового иссечения стенки мочевого пузыря вокруг устья мочеточника. Легкие тракции мочеточника зажимом позволили легче выделить его из окружающих тканей и мобилизовать (рис. 3). Длина выделяемого участка мочеточника зависит от предполагаемой длины подслизистого туннеля. В любом случае мочеточник не должен испытывать натяжения. Мочеточник уложен в подготовленный туннель, фиксирован к мочевому пузырю викриловыми швами № 4 (рис. 4). Слизистая мочевого пузыря ушита, в левую почку установлен мочеточниковый стент (рис. 5). Пациентка выписана на 4 сутки после операции. Мочеточниковый стент удален на 21 сутки после операции.
В описанном клиническом случае трансвезикальный эндовидеохирургический доступ позволил относительно легко выделить и мобилизовать мочеточник, а также избавил от необходимости дренирования забрюшинного пространства. Это способствовало снижению травматичности операции и сокращению длительности пребывания больной в стационаре. Эндовидеохирургический метод удобен для лечения стриктур дистальных 3-4 см мочеточника. Именно здесь возникает большинство сужений вследствие ятрогенной травмы при операциях на органах таза [1]. При более высоких поражениях мочеточника, по нашему мнению, стоит отдавать предпочтения операциям по Боари и методу psoas-hitch.
Существенным преимуществом трансвезикальных операций при стриктурах мочеточника является относительная интактность тканей забрюшинного пространства. Это обстоятельство делает подобные вмешательства привлекательными и для первичных операций на нижней трети мочеточника. Значительное влияние на результат операции оказывает отсутствие натяжения мочеточника при фиксации его в подслизистом туннеле, а также адекватное дренирование.
Трансвезикальные эндовидеохирургические операции успешно применялись и у больных с однодвусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом, в том числе и у детей. Частота рецидивов не превышает 4-8 % [3, 4].
Таким образом, первые результаты применения трансвезикальных эндовидеохирургических вмешательств на мочеточнике весьма обнадеживающие, что указывает на перспективность дальнейших исследований в этом направлении.
Список литературы
1. Elliott S. P., McAninch J. W. Ureteral injuries: external and iatrogenic // Urol Clin North Am. 2006. Vol. 33, N 1. P. 55-66.
2. Lynch T. H., Martínez-Piñeiro L., Plas E. et al. EAU guidelines on urological trauma // Eur Urol. 2005. Vol. 47, N 1. P. 1-15.
3. Valla J. S., Steyaer J. S., Griffin S. J. et al. Transvesicoscopic Cohen ureteric reimplantation for vesicoureteral reflux in children: A -centre 5-year experience // Journal of Pediatric Urology. 2009. Vol. 5, N 6. P. 466-471.
4. Yeung C. K., Sihoe J. D., Borzi P. A. Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insufflations for gross vesicoureteral reflux // BJU Int. 2002. Vol. 89(suppl 2). P. 81.
Transvesical endovideosurgical approach for ureteroneocystostomy
Al-Shukri S. H., Nevirovich E. S., Al-Shukri A. S., Sukhanov Y. A.
Summary. Today the efficiency of the surgical treatment the distal ureteral strictures is an actual problem in urology because of their frequency and high failure rate of operations. This case report is transvesical endovideosurgical approach for the ureteroneocystostomy in patient with distal stenosis of the ureter that have been already operated.
Key words: distal ureteral stricture; ureteroneocystostomy.
Источник
Реконструктивные операции на мочеточниках
Реконструктивные операции на мочеточниках
Часто при раковых заболеваниях органов мочеполовой системы вследствие обширного поражения необходимо проведение реконструктивных операций на мочеточниках:
· воссоединение концов мочеточника выше и ниже области закупорки;
· вживление мочеточника в мочевой пузырь;
· присоединение конца блокированного мочеточника к мочеточнику на другой стороне;
· замена мочеточника по всей длине сегментом кишки (кишечника).
Выбор метода проведения реконструктивной операции на мочеточниках уролог подробно обсуждает с пациентом. Но так как метод проведения операции, который будет оптимальным в каждом конкретном случае, не всегда ясен до начала проведения операции, с пациентом обычно обсуждаются несколько возможных вариантов.
В ходе реконструктивных операций на мочеточниках в обязательном порядке используется эпидуральная или спинальная анестезия. Перед операцией назначаются антибиотики, не вызывающие у пациента аллергию.
Уретеролиз
Уретеролиз представляет собой хирургическую операцию, которая заключается в освобождении двух или одного мочеточника от фиброзной ткани, окружающей и сдавливающей каналы, приводя к развитию их непроходимости.
Во время роботизированной процедуры уретеролиза камера и миниатюрные инструменты вставляются через несколько небольших разрезов в брюшной полости пациента. Затем хирург вырезает рубцовую ткань и высвобождает мочеточник, после этого оборачивает его лоскутом жировой ткани. Это позволяет увеличить приток крови к мочеточнику и возобновить его нормальное функционирование. Жировой лоскут образует защитный слой вокруг мочеточника, поэтому при образовании новой рубцовой ткани она будет расти вокруг жирового слоя, и не будет влиять на мочеточник.
Кишечная пластика мочеточника
Кишечная пластика мочеточника представляет собой операцию по замене области мочевыводящего канала трубкой, выполненной из части стенки кишечника. Операция показана при наличии опухолевых поражений или повреждений мочеточников на длительном участке протяжения.
Хирург резецирует небольшой участок кишечника и делает из него трубку нужного диаметра и дины. После этого полученный аутотрансплантат подшивается к концам мочеточника, тем самым происходит возмещение недостающей части мочевыводящего канала.
Кишечная пластика мочеточника — это сложная операция, требующая длительного времени. Операция противопоказана при остром послетравматическом периоде, а также слабым и находящимся в тяжелом состоянии пациентам.
Операция Боари
Обычно операция Боари назначается в тех случаях, когда участок повреждения мочевыводящих каналов распространяется почти на всю тазовую область. Противопоказанием к проведению хирургии является сморщенный мочевой пузырь и серьезные поражения дистального отдела мочевыводящего канала, составляющие более 14 см.
В ходе операции Боари сначала осуществляется мобилизация канала, затем врач проводит иссечение лоскута ткани мочевого пузыря. После этого происходит формирование искусственного отдела мочевыводящего канала и мочеточниково-пузырного анастомоза.
Хирургия проводится методом трансперитонеального доступа, при котором врач выделяет мочеточник и делает разрез над областью обструкции. Мочевой пузырь обнажается, и его передняя стенка захватывается специальными инструментами, после рассечения определенных тяжей соединения ткани втягиваются в рану. После этого врач выделяет боковую и переднюю стенку пузыря и иссекает лоскут размером 2,5х12 см. После проверки отсутствия натянутости анамостоза из лоскута формируется трубка, диаметр которой больше диаметра мочеточника. Слизистая оболочка при этом располагается внутри смоделированной трубки.
В случае если травма мочеточника распространена на всю область тазового отдела, то операция Боари может быть проведена другим методом. В ходе операции мочевой пузырь разрезается по наружному краю с противоположной поврежденному каналу стороны, при этом разрез направлен по косой линии вверх по задней и передней стенкам. После проведения разреза получается обширный стебель, захватывающий почти половину мочевого пузыря. После того, как края раны сшиваются, мочеточник имплантируется в получившийся стебель.
Реконструктивные операции на мочеточниках проводят опытные хирурги, имеющие успешный опыт проведения подобных хирургических вмешательств.
Источник
Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей: наболевшие вопросы
Столкнувшись с диагнозом «пузырно-мочеточниковый рефлюкс», многие родители пугаются. Неужели выход один: операция? Справиться консервативно с этой патологией невозможно, за исключением тех случаев, когда рефлюкс уходит самостоятельно. Какие хирургические вмешательства практикуют сегодня?
Какие действия в отношении пузырно-мочеточникового рефлюкса ребенку предложат в первую очередь?
Если рефлюкс невысокий, терапия начинается с консервативных методов. Ребенку назначают медикаменты, чтобы устранить инфекцию. После курса лечения пациент проходит повторное обследование — никто не спешит отправлять его на операционный стол, тем более что сегодня уже есть гораздо более щадящие методики. Одна из них — введение инъекции объемообразующего уроимпланта — геля DAM+.
Хирургия — последний шаг в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса
Какие операции сегодня наиболее предпочтительны при ПМР?
Сегодня чаще всего урологи предлагают пациентам уколы объемообразующих препаратов под устье мочеточника. Они проводятся у совсем маленьких детей не сразу, а примерно через год-полтора после обнаружения патологии, чтобы мочеточник мог дозреть. Главное при этом — не допустить ситуацию до пиелонефрита, представляющего особую опасность для почек.
В отличие от геля «Дэм Плюс», который склонен к биодеградации и рассасывается со временем, препараты предыдущего поколения не рассасывались, мигрировали и вызывали рубцовые изменения в устье. К счастью, сейчас эта проблема успешно решена.
Каков механизм эндоскопической операции по введению уроимпланта «Дэм Плюс»?
С помощью препарата создают искусственный клапан, который изначально физиологически отсутствует. Ребенок погружается во внутривенный или масочный наркоз (чаще используется их комбинация). В мочевой пузырь вводят цистоскоп, через который выполняют инъекцию препарата под устье мочеточника. Гель создает подушку и зауживает устье до нужного размера. За счет этого рефлюкс практически сразу исчезает.
Эффект от введения уроимпланта «Дэм Плюс» заметен сразу и сохраняется на много лет
Сколько времени ребенок проводит в стационаре при проведении такой операции?
Многие специалисты выполняют такое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-3 степени у детей в рамках одного дня, но для этого необходимо обладать достаточной квалификацией. Важно ввести такое количество препарата, чтобы устье не замкнулось целиком, и моча оттекала в соответствии с физиологическими нормами. Поэтому юного пациента наблюдают какое-то время, а иногда устанавливают короткий стенд для дренирования мочевых путей.
Какова эффективность лечения ПМР уроимплантами?
В зависимости от препарата необходимого результата удается достичь в 30-95 %. Иногда лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у ребенка 3 степени требует двух подколок. После первой рефлюкс уменьшается с третьей степени до первой. Бывают случаи, когда он возвращается. При использовании препарата геля «Дэм Плюс» вероятность положительного исхода максимальная.
Эффективность эндоскопической коррекции рефлюкса зависит от выбора уроимпланта и составляет от 30 до 95 %
Какой сегодня золотой стандарт лечения ПМР?
На начальном этапе необходимо вылечить инфекцию, если она есть. Затем подключают консервативные методы — физиотерапию, интермиттирующую катетеризацию (периодическое введение уретрального катетера). Следующий шаг — введение уроимпланта. Если эндоскопическая коррекция не помогла, остается большая реконструктивная пластическая операция.
Как проводится реконструктивная пластическая операция при ПМР?
Разрез выполняют на животе и на мочевом пузыре. С помощью специальной оптики с увеличением в 2,5 раза и более выделяют патологический мочеточник и удаляют этот сегмент. Мочеточник пересаживают в мочевой пузырь пациента, создавая таким образом под определенным углом клапанный механизм. Операция очень сложная и относится к разряду высокотехнологичных.
С помощью хирургии врачи создают то, чего ребенку не дала природа. Сегодня существуют две методики — операция Коэна, к которой склоняются чаще, и операция Лидбеттера-Политано.
Реконструктивная пластика — сложная открытая операция с длительным восстановлением
Что такое операция Коэна и почему детям ее делают чаще?
Операция предполагает пересадку и выделение мочеточника, иссечение патологической зоны, рассечение слизистой мочевого пузыря и укладывание мочеточника. Сверху под слизистой мочевого пузыря формируют косметический шов. После такого вмешательства моча в мочевой пузыре давит на мочеточник и не оттекает обратно.
После операции мочеточники накладываются как бы крест-накрест, что не физиологично. В будущем это может привести к камням в мочевой системе, а у девушек — к пиелонефриту беременных. Однако, несмотря на это, именно такую операцию практикует большинство хирургов у детей, поскольку она дает эпизодические, крайне редкие побочные эффекты и хороший результат.
Что такое операция Лидбеттера-Политано?
Операция Лидбеттера-Политано представляет собой более сложное хирургическое вмешательство. В нем есть «слепой» этап, что повышает риски: мочеточник проводят за мочевым пузырем, не видя траектории его движения. Опытные хирурги рекомендуют осваивать другие методики.
Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс и чего стоит опасаться молодым родителям? Подробно и основательно — в видео ниже:
Сколько времени длится операция в каждом случае?
Непосредственно эндоскопическое введение уроимпланта геля DAM+ занимает очень мало времени. Ребенок находится под наркозом 10-15 минут, а попасть домой может уже на следующий день. При открытых операциях пациенту необходимо провести в стационаре около 10 дней. Операция длится не менее двух часов. Вставать разрешают, только когда будут сняты все катетеры. Если вмешательство проводилось лапароскопическим методом, вставать можно на второй или третий день после исчезновения болевого синдрома.
Эндоскопическая коррекция рефлюкса длится всего несколько минут
Как проходит послеоперационный период и как часто нужно обследоваться?
В послеоперационном периоде ребенка обследуют, делают УЗИ, чтобы убедиться в эффективности терапии и отсутствии осложнений. Еще через полгода он проходит полноценное обследование в стационаре, а затем наблюдается у уролога раз в год. Если лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у ребенка оказалось успешным, в зоне операции нет рубцевания, в течение ближайших пяти лет пациент наблюдается в таком же режиме, а затем живет обычной жизнью.
Если вашему ребенку настоятельно рекомендуют хирургическую операцию по поводу ПМР, уточните, насколько эффективна в его случае эндоскопическая коррекция с помощью уроимпланта. «Дэм Плюс» — гипоаллергенный препарат, который не дает побочных эффектов, обеспечивает продолжительный многолетний результат, а главное — ребенок не подвергнется стрессу, поскольку операция проходит быстро и безболезненно.
Источник