Операция келли недержание мочи

Прямая мышечная пластика (direcle musculplastik) предложена Штеккелем. Операция состоит в восстановлении мышечной ткани жома мочевого пузыря и является эффективной при относительном неудержании мочи. После обычной подготовки к влагалищной операции шейку матки захватывают пулевыми щипцами и низводят книзу. По средней линии натянутой передней стенки влагалища производят продольный разрез, начиная его на 1 см ниже паружного отверстия уретры и оканчивая у места прикрепления влагалищного свода к шейке матки. Степку влагалища отсепаровывают в обе стороны с таким расчетом, чтобы широко обнажить мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря.

С помощью крутой иглы проводят шелковые швы слева направо в области уретры и сфинктера, соединяя разорванные и разошедшиеся мышечные волокна. При наличии цистоцеле отдельными швами ушивают пузырно-влагалищную фасцию па всем ее протяжении.

Прямая мышечная пластика.
А — сделан продольный разрез, стенки влагалища отсепарованы вправо и влево. Широко обнажена область шейки мочевого пузыря и прилегающей части мочеиспускательного канала; Б — через мышечные волокна и пузырно-влагалищную фасцию проведены основные шелковые швы

Операция Келли

Операция Келли показана при неудержании мочи, обусловленном простой недостаточностью сфинктера уретры.

Операция Келли может комбинироваться с операциями по поводу опущения влагалища.

Операция Келли.
1 — отсепарованная передняя стенка влагалища; 2 — мочевой пузырь; 3 — баллон катетера Фолея; 4 — матрацный шов на ткани внутреннего сфинктера мочевого пузыря.

Техника операции Келли.

Предоперационная подготовка и положение больной — обычные для производства влагалищных операций. Катетер Фолея вводят в мочевой пузырь. Отступя 1—1,5 см от наружного отверстия уретры, производят продольный разрез передней стенки влагалища до перехода переднего свода на шейку матки. Тупым и острым путем отсепаровывают стенки влагалища широко в стороны и обнажают заднюю половину уретры и шейки мочевого пузыря.

Путем смещения катетера Фолея книзу, пока его баллон не достигнет выхода из мочевого пузыря, определяют область внутреннего сфинктера уретры. На эту область накладывают два или три тонких шелковых или лавсановых матрацных шва для сужения внутреннего сфинктера и сближения тканей шейки мочевого пузыря. Шов должен захватывать достаточное количество ткани. После этого удаляют избыток влагалищной стенки и влагалище зашивают непрерывным или узловатым кетгутовым швом.

В мочевой пузырь на несколько дней можпо ввести топкий резиновый катетер.

Операция Кеннеди.
А — на заднюю часть уретры и основания мочевого пузыря наложены матрацные швы; Б — второй ряд узловатых кетгутовых гивов на ткани пузырных связок.

Операция Кеннеди

Показания к операции Кеннеди: простая недостаточность сфинктера или неудержание мочи, обусловленное сращениями. Это вмешательство может комбинироваться с операциями по поводу опущения матки и влагалища.

Операция Кеннеди.
В — черев стенку влагалища и m. pubococcygeus проведены две прочные гиелкоеые нити (1), которые затягивают после ушивания влагалища.

Техника операции Кеннеди.

Предоперационная подготовка и положение больной — обычные для производства влагалищных операций. Срединным продольным разрезом, отступя 0,5—1 см от наружного отверстия уретры и до передной губы шейки матки, рассекают переднюю стенку влагалища. В обе стороны от разреза стенку влагалища отсепаровывают тупым и острым путем от уретры и мочевого пузыря. Область внутреннего сфинктера уретры тщательно отделяют от окружающих тканей и ветвей лонной кости. Путем смещения пулевыми щипцами шейки матки кзади распрямляют уретру и на ее заднюю часть и основание мочевого пузыря накладывают несколько матрацных швов из кетгута, лавсана или тонкого шелка. Второй ряд матрацных швов из кетгута накладывают на пузырные связки. Если необходимо, для лучшей элевации шейки мочевого пузыря на передние части пузырных связок накладывают дополнительные узловатые кетгутовые швы.

Чтобы создать дополнительную поддержку для уретры, можно сшить узловатыми кетгутовыми швами края m. bulbocavernosus. Избыток слизистой оболочки передней стенки влагалища удаляют. На уровне шейки мочевого пузыря через стенку влагалища с одной стороны на другую проводят две прочные шелковые (или серебряные) нити с прохождением через переднюю часть m. pubococcygeus. Непрерывным или узловатым кетгутовым швом зашивают стенку влагалища и затем завязывают над швом две ранее наложенные шелковые (серебряные) нити. Эти два шва усиливают поддержку шейки мочевого пузыря. В мочевой пузырь вводят тонкий резиновый постоянный катетер и влагалище рыхло заполняют марлевым тампоном, который через сутки удаляют.

— Читать далее «Операция Атабекова. Операция пубококцигеальной пластики Ингельман — Зандберга.»

Оглавление темы «Операции при недержании мочи.»:

1. Оперативное лечение неудержания мочи.

2. Прямая мышечная пластика. Операция Келли. Операция Кеннеди.

3. Операция Атабекова. Операция пубококцигеальной пластики Ингельман — Зандберга.

4. Образование искусственного влагалища из сигмовидной кишки по однорукавному методу Гиговского.

5. Операция Маршалла — Марчетти — Крантца. Операция Гобеля — Штеккеля — Мажбица.

6. Операция Олдриджа. Техника операции Олдриджа.

7. Осложнения при операциях по поводу неудержания мочи.

8. Операции при повреждении мочевого пузыря.

9. Операции при повреждении мочеточников.

10. Операции при мочеполовых свищах. Пузырно-влагалищные свищи.

Ниже приведен текст из буклета для родителей от клиники GOSH (Great Ormand Street Hospital), Лондон, Англия. Он посвящен объяснению процедуры Келли, которая направлена на укрепление сфинктера шейки мочевого пузыря при ЭМП и особенностям проведения данной операции в госпитале.

Как работает мочевыделительная система?

Мочевыделительная система состоит из почек, мочевого пузыря и мочеточников. Почки фильтруют кровь для удаления из нее отходов и производят мочу. Моча спускается из почек по мочеточникам вниз в мочевой пузырь. Мочеточники проходят через стенку мочевого пузыря под углом, формируя подобие манжеты, которая действует как клапан (для предотвращения обратного хода мочи из мочевого вверх по мочеточникам – пузырно-мочеточникового рефлюкса).

В месте соединения мочевого пузыря и уретры находится кольцо из мышц – сфинктер мочевого пузыря, который позволяет удерживать мочу в мочевом пузыре между актами мочеиспускания и предотвращает непроизвольное мочеиспускание.

При мочеиспускании мышцы стенки мочевого пузыря сжимаются, выталкивая мочу из мочевого пузыря. В это же время мышцам сфинктера необходимо расслабиться, чтобы дать возможность моче вытекать по мочеиспускательному каналу.

Клапаны между мочеточниками и мочевым пузырем предотвращают движение мочи обратно в мочеточники (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) таким образом, чтобы вся моча за один акт мочеиспускания полностью покинула мочевой пузырь, и ей больше некуда было идти. Таким образом, все содержимое мочевого пузыря под большим давлением покидает мочевой пузырь через уретру, и это давление не сказывается на почках.

Что такое процедура Келли и почему она нужна моему ребенку?

После первичного закрытия экстрофии мочевого пузыря, сфинктер между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом отсутствует. Процедура Келли (еще ее называют реконструкцией мягких тканей шейки мочевого пузыря) использует существующие мышцы и мягкие ткани, чтобы создать кольцо из мышц, которое работало бы как сфинктер. Это позволит моче держаться в мочевом пузыре, за счет чего он растягивается и становится более вместительным, а также позволяет сформировать сильную струю мочи при мочеиспускании.

В ходе этой операции хирург может одновременно сделать пластику пупка.

У мальчиков процедура Келли может также включать в себя реконструкцию мочеиспускательного канала и полового члена, или это может быть сделано в отдельной операции следующим этапом.

Во время этой же операции может быть выполнена реимплантация (пересадка) мочеточников в мочевом пузыре, если они входят в мочевой пузырь в неправильном месте, что обычно при экстрофии. Неправильное положение входа мочеточников в мочевой пузырь приводит к состоянию, которое называется пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). При этом состоянии клапаны не срабатывают, что приводит к течению мочи обратно из мочевого пузыря в сторону почки. В зависимости от тяжести ПМР иногда моча может доходить до самой почки, что приводит к повреждению почек и в конечном итоге к почечной недостаточности. Операция по реимплантации мочеточников означает отсоединение мочеточников от мочевого пузыря и присоединение их в правильном месте и под нужным углом.

Существуют ли какие-либо альтернативы процедуре Келли?

Процедура Келли – узко-специализированная операция, и в настоящее время лондонская клиника Great Ormond Street Hospital – это единственный госпиталь в мире, где предлагают эту процедуру. Другие госпитали могут предложить иные методики реконструкции шейки мочевого пузыря.

Когда врачи предлагают вашему ребенку провести процедуру Келли, они должны объяснить вам альтернативные методы достижения сухости, такие как классическая пластика шейки мочевого пузыря или аугментация мочевого пузыря (увеличивающая цистопластика). Но некоторые процедуры могут не подходить конкретному ребенку. 

Основная цель процедуры Келли – позволить ребенку оставаться сухим большую часть времени при нормальном мочеиспускании через уретру. После процедуры Келли могут понадобиться другие методы тренировки мочевого пузыря, такие как биологическая обратная связь, которые могут помочь ребенку научиться контролировать мочеиспускание. Это может занять несколько лет.

Предоперационная подготовка

Предоперационный период процедуры Келли обычно начинается за четыре-пять дней до операции.

Тщательная подготовка к запланированной операции, сдача анализов или процедуры перед поступлением в больницу позволяют избежать задержек и уменьшить риск отмены процедуры.

Результаты тестов и анализов доступны всегда и могут быть перепроверены в случае, если они не соответствуют норме. Ваш ребенок пройдет обследование и сдаст анализы крови, чтобы проверить, что он достаточно здоров для операции. Предупредите доктора, если у вашего ребенка есть какие-либо медицинские проблемы, такие как запор или аллергия. Принесите список всех медицинских препаратов, которые принимает ваш ребенок в текущее время, вместе с дозировкой и схемой приема.

Медсестра еще раз объяснит вам операцию и обсудит способы анестезии и обезболивания.  Она ответит на все ваши вопросы относительно операции и о плане послеоперационного выхаживания в стационаре и дома.

Если вашего  ребенка беспокоит какой-либо аспект пребывания в больнице, предупредите своего координатора. Наши детские игровые специалисты и психологи могут помочь подготовить вашего ребенка.

За день до поступления в больницу

За день до операции с вами свяжется ваш координатор, чтобы подтвердить время, когда надо начинать голодание. Очень важно, чтобы ваш ребенок не ел и не пил  за несколько часов до анестезии. Голодание снижает риск того, что содержимое желудка может попасть в легкие во время или после операции, что может нанести очень серьезный и долгосрочный вред здоровью.

Мы настоятельно рекомендуем накормить и напоить вашего ребенка перед началом голодания, даже если для этого необходимо разбудить его ночью. Однако после начала голодания ребенок не должен совершено ничего есть или пить. Вы должны досконально следовать этим инструкциям. В противном случае госпитализация вашего ребенка может быть перенесена или даже отменена.

Ваш ребенок должен принять ванну или душ и помыть волосы в ночь до операции. Это поможет избежать инфекции после операции.

Что происходит перед операцией?

Перед операцией ваш хирург объяснит процедуру во всех деталях и обсудит все вопросы, которые вас волнуют. Хирург также попросит вас дать разрешение на проведение  операции и подписать  соответствующую форму согласия.

Также вас посетит анестезиолог, который расскажет вам об анестезии и методах обезболивания после операции.

После этого медсестра проводит вас и вашего ребенка в операционный зал, где вы можете находиться до момента, пока ваш ребенок не будет под общим наркозом. Затем мы проводим вас обратно в отделение.

Операция может длиться до 8-ми часов, после чего ребенка привезут в отделение. На время операции вы сможете выйти из больницы, чтобы перекусить или подышать свежим воздухом. Об окончании операции вам сообщит на мобильный телефон ваш координатор.

Что происходит во время операции?

Пока ваш ребенок находится под общей анестезией, хирург сделает вертикальный надрез в нижней части брюшной полости вашего ребенка. При возможности, они сделают  надрез на месте шрама от операции по восстановлению мочевого пузыря после экстрофии.

Затем он отсоединит мышечные и мягкие ткани от лонных костей, чтобы обернуть их вокруг шейки мочевого пузыря. Разрез будет закрыт при помощи хирургических саморассасывающихся швов.

У мальчиков пенис разделен на две части. Поэтому хирург отсоединит каждую половину полового члена от костей таза и соединит их вместе. Мышечные и мягкие ткани будут обернуты вокруг основания пениса. Мальчикам наложат губчатую повязку на пенис, чтобы защитить орган во время заживания.

Существует ли какой-либо риск?

Любая процедура несет элемент риска, но необходимо сопоставлять этот риск с уровнем жизни без операции. Все операции несут риск кровотечений во время или после операции. Существует также риск инфекций, но вашему ребенку дадут антибиотики во время операции, чтобы снизить этот риск. Есть также риски повреждения вовлеченных в операцию тканей, например — повреждение ткани кончика полового члена у мальчиков, что может потребовать дополнительной операции.

Любой наркоз несет в себе риски осложнений, но данная опасность очень невелика. Анестезиолог вашего ребенка – очень опытный врач, он знает, как действовать при любых осложнениях. После наркоза ребенок может испытывать тошноту и рвоту. Также могут быть головная боль, боль в горле или головокружение. Эти побочные симптомы обычно не тяжелые и кратковременны.

Процедура Келли – серьезное хирургическое вмешательство, и ваш ребенок может испытывать дискомфорт несколько дней после операции. Медсестры будут следить за уровнем боли и давать ребенку обезболивающие препараты, чтобы ему было комфортно.

Что происходит после операции?

Ребенок вернется в палату для выздоровления. Первый день или чуть дольше у него будет установлена внутривенная капельница с физраствором и медикаментами, пока мочевой пузырь не начнет восстанавливаться.

После операции вашему ребенку будет необходимо регулярно принимать обезболивающие. Первое время обезболивающие препараты будут поступать в организм эпидурально. В зависимости от возраста ребенка у него есть возможность саморегулировать поступление обезболивающего через инфузионную помпу (контролируемая пациентом анальгезия).

Также будет установлены уретральные стенты – тонкие трубки, помещенные через живот ребенка  и мочеточники в мочевой пузырь. Это позволяет опорожнять мочевой пузырь, пока мочевой заживает после операции. Также уретральный стент будет установлен в мочеиспускательный канал, чтобы держать его открытым, пока он заживает.

У ребенка также будет установлен надлобковый катетер ненадолго, пока мочевой пузырь заживает. Катетер будет присоединен к мочеприемнику,  куда свободно будет сливаться моча из мочевого пузыря. У детей младшего возраста вместо мочеприемника можно использовать комбинацию из двух подгузников, так чтобы моча выливалась во второй подгузник (внешний).

Часто после такой операции у детей могут случаться спазмы мочевого пузыря. Это вполне нормально. Мы будем давать ребенку лекарства, чтобы уменьшить  спазмы, но, если вас это беспокоит, скажите нам. Спазмы мочевого пузыря могут ощущаться как боль в  животе или дискомфорт в половом члене или в нижней области. Запоры могут усугубить спазмы, поэтому мы рекомендуем сбалансированную диету и обильное питье. Когда ребенок начнет вставать с постели и двигаться, запоры должны прекратиться, но при необходимости врач может прописать слабительное.

Через неделю некоторые трубки будут убраны. Когда ребенок начнет самостоятельно пить и есть, убирают капельницу. Эпидуральную анестезию обычно отключают через 3-5 дней после операции.  Через 7 дней после операции медсестры уберут уретральные стенты, если они были установлены. Ребенку дадут обезболивающее, но тем не менее этот процесс может быть неприятным. После этого проведут ультразвуковое исследование области, чтобы убедиться, что все заживает так, как должно. У мальчиков снимут повязку с пениса под краткосрочным общим наркозом.

Вы с ребенком сможете отправиться домой (в аппартаменты), когда ребенок начнет восстанавливаться и после обследования врачом.

Когда вы вернетесь на квартиру

Когда вы выпишитесь из больницы, у вашего ребенка все еще будет установлен надлобковый катетер. Перед выпиской вам покажут, как промывать его. Катетер должен оставаться на месте до тех пор, пока ваш ребенок не пройдет постоперационный осмотр в Уродинамическом отделении госпиталя. При выписке вам сообщат дату, когда вы должны пройти  этот осмотр.

Уретральный стент безболезненно выпадет сам через несколько недель после операции. Оставлять уретральный стент не нужно. Если он не отошел самостоятельно, его вынут на  очередном  постоперационном осмотре.

Постоперационный осмотр

Мы назначим осмотр перед тем, как вы покинете госпиталь после операции.

Примерно через 3-4 недели мы пригласим вас в Отель для пациентов, чтобы вы могли каждый день посещать Уродинамическое отделение в течении 3 дней. Медсестра перекроет надлобковый катетер, чтобы ваш ребенок начал писать через уретру естественным путем. Поначалу это может быть сложно, но со временем ситуация улучшится. Когда ребенок сможет спокойно писать сам, надлобковый катетер будет удален.

Каждые 3-6  месяцев ребенку будет необходимо приходить в больницу для проведения УЗИ  почек и для оценки работы мочевого пузыря. С возрастом такие визиты понадобятся вашему ребенку реже – раз в год. Их нужно будет делать все детство и юношество, а позже нужно будет посещать врачей для взрослых пациентов.

Какой прогноз у детей после процедуры Келли?

Мы мониторим результаты процедуры Келли у всех детей, чтобы постоянно иметь возможность совершенствовать эту процедуру, которую мы предлагаем детям и их семьям. 

По нашему опыту больше половины детей могут оставаться сухими в течение дня после 3-5 лет со дня операции, и этот показатель увеличивается до 85% через 10 лет после операции.

Примерно 1/3 детей остаются сухими в течение дня и ночи через 3-5 лет после операции, и этот показатель увеличивается до 60% через 10 лет после операции.

Есть еще много путей, как мы можем помочь детям контролировать функцию мочевого пузыря, пожалуйста, спрашивайте детали.