Операции на прямой кишке недержание мочи

Faecal and Urinary Incontinence after Multimodality Treatment of Rectal Cancer
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2561075/

Мэрилин Ланге и Корнелис ван де Вельде обсуждают дифференциальную диагностику и лечение недержания после лечения рака прямой кишки.

Во время контрольной проверки после лечения рака прямой кишки 67-летняя женщина сообщила о частых нарушениях кишечника. Пять лет назад ее лечили от опухоли стадии I (T2N0M0), расположенной в 5 см от анального края. Лечение состояло из кратковременной тазовой лучевой терапии (5 × 5 Гр), а затем с низкой передней резекцией (LAR) с прямым колоректальным анастомозом. Послеоперационных осложнений не произошло, и была создана временная колостомия, которая была отменена через четыре месяца. У женщины не было предыдущей истории болезни.

На допросе она сообщила, что страдала от симптомов прямой кишки с тех пор, как колостомия была отменена. Эти симптомы были вполне приемлемыми, особенно потому, что она считала их временными. Однако со временем они со временем ухудшились, и срочность превратилась в непроизвольную утечку стула, требуя, чтобы она постоянно надевала защитную подушку. Кроме того, она указала, что она испытала потерю мочи, особенно во время кашля, смеха или подъема. Она заявила, что мочеиспускание и дефекация были полностью нормальными до лечения рака прямой кишки.

Частое недержание мочи после ректального рака часто происходит, затрагивая почти половину пациентов с нормальным дооперационным функционированием [1]. Недержание может варьироваться от непреднамеренного выделения газа до незначительного загрязнения или полного выхода ректального содержимого. Эти симптомы часто описываются как «синдром передней резекции» [2]. Долгосрочное недержание мочи развивается почти у трети пациентов, а комбинированное недержание мочи и фекалий происходит у 14% пациентов с нормальной предоперационной функцией [3,4]. На рисунке 1 показана частота фекального и недержания мочи через пять лет после лечения рака прямой кишки. Проблемы, связанные с недержанием, приводят к тому, что некоторые виды деятельности, такие как дальние поездки на машине или самолете, не допускаются, во время которых ванная комната не может быть немедленно доступна. Кроме того, сексуальная дисфункция является частым и тревожным осложнением лечения рака прямой кишки. Мужские пациенты могут испытывать проблемы эякуляции и импотенцию. Женские пациенты могут страдать от диспареунии и сухости влагалища [5]. Плохой функциональный результат лечения рака прямой кишки является серьезной проблемой, поскольку дисфункция кишечника и мочи может отрицательно влиять на физическое, психологическое, социальное и эмоциональное функционирование пациента, а также на общее благополучие пациента [6].

Недержание мочи обычно является результатом отказа более чем одного компонента механизма воздержания. Прямая кишка, анальные сфинктеры и мышцы тазового дна необходимы для поддержания фекального воздержания [7]. Прежде всего, прямая кишка действует как резервуар для хранения стула. Меньший неоректум после LAR имеет меньшую емкость, что приводит к уменьшению максимально допустимых объемов. Кроме того, анальный канал содержит богатую сеть нервных окончаний, чувствительную к боли, температуре и прикосновению, которая используется для дифференциации твердого или жидкого стула из флюса и позволяет избирательно проходить прогиб. Пациенты с небольшим неоректумом после резекции низколежащей опухоли, как и в случае с пациентом, поэтому подвержены повышенному риску фекального недержания. Более того, в этом случае пациентке с резекцией прямой кишки предшествовала тазовая лучевая терапия, которая, как известно, увеличивает риск недержания фекалий [8]. Радиотерапия уменьшает соответствие прямой кишки за счет фиброза, что приводит к уменьшению функции пласта. Фиброз, вызванный лучевой терапией myenteric сплетения внутреннего анального сфинктера, может предотвратить адекватное закрытие анального канала в состоянии покоя. Кроме того, как сообщается, фекальное недержание после лечения рака прямой кишки вызвано нарушением движения тазового дна, то есть нарушенным изменением аноректального угла из-за дисфункционального леватора и мышцы [9]. Согласно последнему анатомическому прозрению, мышца levator ani не иннервируется пудендальным нервом, а получает иннервацию от отдельного нерва, который протекает на поверхности тазового дна (трехмерная реконструкция аневризмы леватора может быть полученной онлайн в недавней публикации в Журнале клинической онкологии [4]). Во время хирургического рассечения глубоко внутри таза, особенно в случае низколежащей опухоли, этот нерв может быть нарушен [4].

Мочевое недержание мочи после лечения рака прямой кишки может состоять из позывов, переполнений и / или стрессового недержания. Причинение недержания мочи может быть связано с уменьшением емкости мочевого пузыря из-за хирургического нарушения питания симпатического нерва (гипогастральные нервы и тазовое сплетение, рисунок 2) [10]. Недержание мочи при переполнении может быть вызвано хирургическим повреждением сакральных плечевых нервов, что приводит к проблемам с опорожнением мочевого пузыря (рис. 2). Тем не менее, нынешний пациент страдал от непроизвольной потери мочи при увеличении давления в брюшной полости, что является признаком недержания мочи. Недержание мочи при стрессе может быть следствием ослабленной поддержки уретры и шейки мочевого пузыря. Эта поддержка регулируется окружающими структурами, наиболее важными из которых являются пауроуретрально-везические связки, субуретральная вагинальная стенка, леваторная пластинка, мышцы pubococcygeus и соединительная ткань. Эти компоненты могут компенсировать друг друга в случае ненадлежащей функции. У женщин в постклимактерическом периоде многие из этих структур нарушены, потому что на их функцию влияют рецепторы эстрогенов. Дополнительные измененные анатомические связи между мочевым пузырем, уретрой и тазовым полом и, возможно, повреждение иннервации мышц леватора и мышц во время ЛАР, еще больше ухудшат механизм воздержания и приведут к недержанию мочи [11].

Желтый: гипогастральные нервы; зеленый: тазовые нервные нервы; красный: тазовое сплетение; синий: levator ani нерв. Адаптировано из: Lange JF (2002) Хирургическая анатомия живота. Maarssen (Нидерланды): Elsevier. п. 178.

Улучшение аноректальной функции обычно происходит через 6-12 месяцев, что коррелирует с расширением емкости резервуара неорекультата. Послеоперационная оценка функции через один год показала, что многие пациенты достигают стойкости к твердому стулу, но контроль за незначительным окрашиванием, фазой и частотой стула более изменчив [12]. Однако ухудшение фекального недержания во времени обычно наблюдается у пациентов, получавших тазовую лучевую терапию (рис. 3). Это может быть объяснено тем фактом, что повреждение сосудов является долгосрочным эффектом лучевой терапии, компрометируя эндоваскулярные подушки, заполняющие зазор 7-8 мм внутри внутреннего кольца сфинктера, что способствует сохранению покоя [13]. Ухудшение недержания мочи во времени может быть связано со старением и слабостью мускулатуры тазового дна, сопутствующим риском повышенного недержания стресса.

На эту диаграмму были включены только пациенты без предоперационной дисфункции.

Во-первых, функциональные проблемы после хирургии прямой кишки могли быть предотвращены путем особого внимания к сохранению нервов. Несмотря на то, что текущая методика ректальной резекции, описываемая полным мезоректальным иссечением (TME), позволяет сохранить иннервацию органов малого таза, нервная хирургия может быть затруднена. Различия между индивидуумами в ходовых структурах нервов и вариации объемов нервных волокон в каждом регионе таза препятствуют соответствующей идентификации структур. Особенно во время чрезмерной оперативной кровопотери нервы подвергаются риску из-за диатермической коагуляции и многочисленных швов для обеспечения гемостаза. Чтобы избежать чрезмерного кровотечения и случайного нарушения нерва во время операции, важно придерживаться хирургического плана и уменьшить использование тупой диссекции. Кроме того, использование нервно-стимулирующего устройства может способствовать сохранению тазовых вегетативных нервов при рассечении таза [14].

Трудно предотвратить дисфункцию кишечника, вызванную радиотерапией, поскольку лучевая терапия считается важной частью лечения рака прямой кишки, что снижает риск локального рецидива [15,16]. Тем не менее, лечение всех пациентов с раком прямой кишки с лучевой терапией может привести к серьезной переработке. Поэтому очень важно идентифицировать пациентов с низким риском локального рецидива, для которых радиотерапия является избыточной [16]. В настоящее время разрабатываются новые методы визуализации и выявляются молекулярные биомаркеры для прогнозирования прогноза, что в скором времени станет возможным для пациентов.

Альтернативой избежать фекального недержания после лечения рака прямой кишки является создание постоянной стомы путем абдоминальной резекции вместо сохранения сфинктера ЛАР. Традиционно строительство стомы было расценено как неблагоприятный результат, поскольку качество жизни (QOL), испытываемое пациентами стомы, считается более низким по сравнению с пациентами, не страдающими стомой. Однако недавние исследования показали, что QOL после абдоминоперинной резекции может быть не такой плохой, как когда-то считалось, и может быть такой же, как после LAR [17]. Более того, у пациентов с ЛАР с низким анастомозом, как сообщается, были хуже QOL, чем у пациентов со стомой, из-за плохого функционального исхода [18]. Очевидно, что культурные, социальные, религиозные и социально-демографические факторы влияют на то, как пациенты оценивают свою QOL с постоянной стомой. В отдельных случаях абдоминоперинная резекция может быть более удовлетворительным вариантом, чем LAR.

Стандарты управления пациентами с проблемами недержания при лечении рака прямой кишки по-прежнему отсутствуют. Доступны многие методы лечения, но недостаточно доказательств, подтверждающих эффективность любого из них. Прежде всего, могут быть опробованы консервативные меры, направленные на контроль симптомов (например, диетические полки, абсорбирующие подушечки и фармакотерапия, включая гормональные манипуляции, запоры и клизмы). Показано, что колониальное орошение утром для очистки толстой кишки фекалий уменьшает симптомы [19]. Нынешнему пациенту предлагалось орошение кишечника. Через год после контрольной проверки она сообщила о положительном эффекте орошения толстой кишки, улучшив качество своей жизни.

Альтернативно, существует ряд мер, направленных на устранение основной причины, включая как хирургические, так и хирургические методы. Нехирургические процедуры включают в себя биологическую обратную связь и тренировку мышц тазового дна. Часто рекомендуется рекомендовать биологическую обратную терапию, показывающую пациентам, как правильно использовать мышцы тазового дна, и может состоять из ректальной чувствительности, силы и координации [20]. Обучение мышцам тазового дна улучшает поддержку тазового дна. Он считается первым методом лечения недержания мочи и используется для улучшения недержания фекалий. Тренировка мышц тазового дна может быть ограниченным использованием у пациентов, у которых иннервация тазового дна была повреждена во время операции.

Если консервативное управление не удастся, можно рассмотреть хирургическое вмешательство. Во-первых, должна быть проведена соответствующая оценка для характеристики основной причины. Аноректальная физиология может быть оценена с помощью манометрии, а механическое повреждение мышцы сфинктера может быть обнаружено с помощью эндоанального ультразвука. Если сфинктер не поврежден, стимуляция сакрального нерва, при котором электроды вводятся через сакральную фораминию под общим обезболивающим средством для стимуляции сакральных нервов, может быть эффективным как при недержании мочи, так и при фекалии. Несколько исследований показали многообещающие результаты; однако, опыт стимуляции сакрального нерва для фекального недержания после ректальной резекции все еще ограничен [21]. В случае дефекта мышц сфинктера можно построить искусственный кишечный сфинктер. Это не было бы вариантом в данном случае, поскольку сообщалось о серьезных осложнениях после постройки сфинктера искусственного кишечника в радиационно-поврежденной аноректной [22]. Конструкция колостомии считается опцией, когда все остальное не удалось, но также связано со значительной частотой осложнений у облученных пациентов [23]. Неопределенность остается в том, что любое хирургическое вмешательство делает больше пользы, чем вреда.

Проблемы недержания после лечения рака прямой кишки являются общими и могут оказывать значительное влияние на QOL. Тем не менее, эта проблема часто остается нерассмотренной в клинической практике. Пациентам следует заранее проинформировать о возможном развитии аноректальной и урогенитальной дисфункции и повышенном риске в случае низколежащей опухоли и лучевой терапии. Различные хирургические варианты, LAR и абдоминоперинная резекция и их потенциальные результаты должны обсуждаться с пациентом, так как индивидуальное предпочтение пациента имеет большое значение в этой ситуации [24]. Образование в современной помощи стоме может уменьшить недоразумения в отношении постоянной стомы у пациентов. В настоящее время существует постоянный проект, касающийся предполагаемых затрат и преимуществ дооперационной лучевой терапии при лечении рака прямой кишки, который исследует, в какой степени пациенты и онкологи считают, что пациенты также должны участвовать в принятии решений относительно дооперационной лучевой терапии.

Послеоперационная оценка функционального исхода пациента должна быть стандартной процедурой при каждом последующем назначении. Пациенты вряд ли сами справятся с проблемами недержания, из-за стыда или из-за того, что они не относятся к лечению рака прямой кишки, особенно если проблемы с недержанием возникают через несколько лет после лечения. В случае необходимости следует предлагать терапию, в первую очередь консервативные полки.

Хотя точная этиология проблем с недержанием при многомерном лечении рака прямой кишки неизвестна, важную роль играют конкретные технические аспекты хирургической процедуры. Особое внимание к тазовым вегетативным нервам, резкому рассечению, соблюдению хирургического плана и уменьшению использования тупого рассечения может снизить риск возникновения недержания мочи и фекалий [4]. Кроме того, для предотвращения чрезмерной обработки лучевой терапией индивидуальный подход для каждого пациента с ректальным раком, основанный на предоперационном прогнозировании риска локального рецидива, кажется благоприятным. В настоящее время разрабатываются новые методы визуализации, и были определены молекулярные биомаркеры, которые прогнозируют прогноз, позволяя в скором времени проводить лечение с учетом пациента [25,26]. Это уменьшит количество пациентов с плохим функциональным исходом после лечения рака прямой кишки.

Проблемы недержания после лечения рака прямой кишки являются общими и могут оказывать значительное влияние на QOL.

Пациенты должны быть проинформированы о хирургических вариантах, LAR и абдоминоперинной резекции, а также об их потенциальных результатах.

Хирургическое повреждение нерва может играть важную роль в развитии фекального и мочевого недержания, с дополнительным эффектом лучевой терапии.

В случае лучевой терапии фекальное недержание может ухудшаться с течением времени.

Существует несколько нехирургических и хирургических методов лечения проблем, связанных с недержанием; консервативная терапия должна стать первым выбором линии.

Мэрилин М. Ланге и Корнелис Х. ван де Вельде находятся в Отделе хирургии, Медицинский центр Лейденского университета, Лейден, Нидерланды.

Финансирование: авторы не получили специального финансирования для этой статьи.

Конкурирующие интересы: авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Происхождение: введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка

низкая передняя резекция

качество жизни

полное удаление мезоректального