Новое о недержании мочи

Новое в лечении недержания мочи у женщин

В процессе проведения VII Российского Конгресса по эндоурологии и новым технологиям состоялось пленарное заседание, посвященное новым технологиям в сфере андрологии и женской урологии. О новых аспектах лечения недержания мочи (НМ) у женщин доложил аспирант кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Сергей Олегович Сухих.

Докладчик назвал актуальной проблему НМ у женщин, т.к. по разным данным, она знакома от 10 до 40% женской части российского населения. Половина этих женщин страдают стрессовой формой заболевания, а 10% пациенток старше 55 лет сообщают о ежедневных симптомах НМ.

«Субуретральная петлевая пластика является «золотым стандартом» оперативного лечения стрессового НМ, — отметил доктор С.О. Сухих. — Урологи и гинекологи накопили большой опыт выполнения этой операции и сформулировали основные правила имплантации синтетического слинга. Во-первых, это положение синтетического протеза по отношению к длине уретры (т.е. необходимость позиционирования петли в области средней трети уретры). Во-вторых, расстояние между синтетическим протезом и мочеиспускательным каналом, которое должно составлять порядка 3-5 мм (формирование свободного натяжения петли). В третьих, положение синтетического протеза параллельно плоскости уретры. Однако несмотря на все правила и существующий опыт выполнения данной операции, отсутствует единый способ создания контроля натяжения петли в ходе ее установки. С одной стороны, недостаточно плотное прилегание петли зачастую приводит к отсутствию эффекта от операции. С другой — чрезмерное натяжение, оказываемое петлей на уретру, является причиной ятрогенной инфравезикальной обструкции. Поэтому актуальным является внедрение в клиническую практику устройства для контроля натяжения субуретральной петли, а также стандарттизация протокола выполнения операции».

Докладчик сообщил о том, что специалистами кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова разработана синтетическая петля с устройством для контроля натяжения, выполненного в виде саморассасывающейся прокладки между петлей и уретрой. Сергей Олегович продемонстрировал слайд с рисунком такой петли, где были изображены нерастяжимая центральная часть ленты шириной 9 мм и длиной 30 мм, демпферный слой — коллагеновая губка (которая после имплантации петли рассасывается, формируя свободное натяжение петли) и центральная нить, регулирующая натяжение.

«Мы с коллегами провели проспективное рандомизированное сравнительное одноцентровое исследование эффективности и безопасности двух методов оперативного лечения НМ у женщин, которое было зарегистрировано в базе ClinicalTrials gov., — рассказал доктор С.О. Сухих. — Критериями включения в исследование был возраст женщин от 21 года, наличие стрессовой формы НМ, смешанной формы НМ с преобладанием стрессового компонента, а также наличие положительного кашлевого теста. Критериями невключения стали беременность, наличие у пациенток нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, рецидивной формы НМ, а также присутствие в анамнезе операций на органах малого таза, проведения лучевой терапии, смешанной формы НМ с преобладанием ургентной симптоматики. Также в исследование не включались женщины с пролапсом тазовых органов, мочевой инфекцией и обструктивным типом мочеиспускания. Критериями исключения из исследования стали выявленные у пациенток аллергические реакции или побочные эффекты, требующие прекращения исследования, либо отказ по собственному желанию пациентки».

Докладчик сообщил, что в первичной оценке участвовали 163 женщины, однако по вышеозвученным критериям из работы были исключены 38 пациенток и в итоге были рандомизированы 125 пациенток: 50 женщин вошли в основную группу, 75 — в контрольную. Эти группы были однородны по своему составу, статистические различия между ними представлял только индекс массы тела, который в дальнейшем не повлиял на объективную оценку эффективности и безопасности двух видов лечения. Кроме того, были оценены число родов, продолжительность болезни, статус менопаузы, применение заместительной гормональной терапии до операции. Также было отмечено, что пациентки имели императивные позывы на мочеиспускание до операции.

В первую группу вошли женщины, которым была выполнена субуретральная петлевая пластика с контролем натяжения, во вторую — стандартная субуретральная петлевая пластика. Также специалисты провели оценку по объективным и субъективным критериям, которыми стали осмотр в зеркалах, кашлевая проба, комплексное уродинамическое исследование, использование специальных опросников. Такая оценка проводилась через 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Средняя продолжительность операции составила 17 минут в первой группе и 16 минут во второй, а средняя продолжительность госпитализации заняла 3 суток в обеих группах. Субъективная оценка эффективности операции проводилась с помощью опросников, где было очевидным статистически значимое снижение симптомов НМ у пациенток в обеих группах (от 11 до 1 балла по 12-балльной шкале через 7-12 месяцев после выполнения операции). Объективная оценка эффективности операции по результатам осмотра на кресле составила 96% в первой группе и 90,7% — во второй.

«При оценке послеоперационных осложнений урологи в первую очередь оценивали наличие инфравезикальной обструкции у пациенток: в первой группе ее доля составляла 2%, во второй — 12%. В первой группе инфравезикальная обструкция была у одной пациентки, и для решения этой проблемы ей была выполнена ревизия парауретрального пространства.

Делая выводы из представленных данных, доктор С.О. Сухих сообщил: «Разработано устройство для контроля натяжения синтетической петли при выполнении субуретральной петлевой пластики у пациенток с НМ, которое позволяет стандартизировать интраоперационный этап натяжения петли. По результатам анализа послеоперационных осложнений установлено статистически достоверное меньшее число случаев инфравезикальной обструкции в группе с применением устройства для контроля натяжения. Для специалиста с небольшим опытом выполнения слинговых операций показано преимущество субуретральной петлевой пластики с контролем натяжения».

Источник

Недержание мочи

Недержание мочи — это, без преувеличения, самая обескураживающая урологическая проблема, с которой может столкнуться в своей жизни практически каждая женщина. Статистика по распространенности недержания мочи пугает — в развитых странах Европы и в США от 34 до 38% женщин страдают этим недугом.

В этой статье я опишу современные методы лечения недержания мочи у женщин на основании клинических рекомендаций Российского общества урологов и European Association of Urology

Сначала поясню, что недержанием мочи называется любое непроизвольное выделение мочи. Сюда относится и ночное недержание мочи у детей, и нарушения акта мочеиспускания у неврологических больных (например, после инсульта). Однако в этой статье мы рассмотрим недержание мочи у женщин, которое бывает двух основных типов: стрессовое и ургентное.

Стрессовое недержание мочи

Стрессовое недержание мочи(чаще возникает у женщин после 50 лет) — это неконтролируемое выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления (при кашле, смехе, физической нагрузке и т.д.)

Ургентное недержание мочи

Ургентное недержание мочи — это внезапно возникающие трудно сдерживаемые позывы на мочеиспускание, когда человек не успевает «добежать» до унитаза.

Возможен и нередко встречается и смешанный вариант, при котором оба типа сочетаются в разных пропорциях.

Основой стрессового недержания мочи является ослабление замыкательной функции мочевого сфинктера (мышцы, удерживающей мочу). Часто это сочетается с ослаблением и других мышц таза (так называемая слабость мышц тазового дна) и опущением или дислокацией органов (пролапс).

Причина императивного недержания мочи — это повышенная чувствительность (гиперактивность) мышцы (детрузора) мочевого пузыря.

Ясно, что подходы к лечению этих двух форм недержания мочи будут отличаться принципиально.

Далее рассмотрим, что предлагают Российские и Европейские клинические рекомендации по лечению недержания мочи у женщин.

Начнём с наиболее частой формы — стрессового недержания мочи.

Как уже упоминалось, эта форма недержания чаще встречается у женщин после 50 лет и связана с ослаблением мышц тазового дна и, в частности, мочевого сфинктера.

На первом этапе всем женщинам со стрессовым недержанием даются простые, но эффективные рекомендации, как вылечить недержание мочи без лекарств и без операции. К таким рекомендациям относятся:

• снижение и контроль массы тела;
• контроль регулярности стула (избегать запоров);
• не поднимать тяжестей, избегать тяжёлой физической нагрузки;
• лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц таза (упражнения Кегеля, тренировка с вагинальными шариками или конусами);

Из перечисленных мероприятий я подробнее расскажу о тренировке мышц промежности и тазового дна. Дело в том, что это действительно достаточно эффективный способ вылечить недержание мочи без операции. Американский гинеколог Арнольд Кегель в середине прошлого века предложил упражнение, заключающееся в ритмичном сокращении мышц, окружающих мочеиспускательный канал, и в последующем получившее его имя.

Упражнение Кегеля

Как правильно выполнять упражнение Кегеля? Сначала нужно почувствовать мышцы, участвующие в удержании мочи. Для этого попробуйте на несколько секунд задержать мочу во время мочеиспускания. Когда вы почувствуете, какие мышцы нужно для этого сокращать, пробуйте это делать уже без мочеиспускания, сначала в положении лежа, а затем и в любом положении тела. Три секунды напряжение, три секунды расслабление. Для усиления эффекта применяйте специальные приспособления — вагинальные шарики или грузики, а также тренажеры. Эти устройства широко доступны в интернете. Повторяйте упражнения Кегеля минимум трижды в день по 15-30 повторений. Эффект можно ожидать через 2-3 месяца, но не прекращайте тренировку для достижения максимального результата. Помимо устранения (или предотвращения) стрессового недержания мочи, упражнения Кегеля устраняют опущение матки и влагалища, улучшают кровообращение в органах малого таза, улучшают сексуальные ощущения.

Операции при недержании мочи. Установка сетки (слинга).

В случае недостаточного эффекта от вышеописанных мероприятий требуется более радикальное лечение. Здесь уместно отметить, что эффективных лекарственных препаратов для лечения стрессового недержания мочи не существует. И отечественные, и зарубежные клинические рекомендации единодушно признают методом выбора в лечении этой формы недержания мочи у женщин слинговые операции. Суть этих вмешательств состоит в имплантации под нижнюю стенку мочеиспускательного канала синтетической петли (сетки), обеспечивающей поддержку и компенсирующей ослабление мышечно-фасциального аппарата промежности.

Как устанавливается уретральный слинг (TVT-O, TOT)? Эта операция представляет собой современное высокотехнологичное миниинвазивное вмешательство. Уретропексия (еще одно название этой манипуляции) выполняется под общей или спинальной анестезией. Петля устанавливается через минимальный (около 1 см) разрез передней стенки влагалища, который сразу ушивается косметическим саморассасывающимся швом. Длительность процедуры составляет не более 30 минут. Уже на следующий день, после контрольного осмотра, женщина выписывается домой. Эффект от операции возникает сразу, недержание прекращается. Некоторые модели сетчатых имплантов допускают небольшую корректировку в первые сутки после имплантации, для более точной регулировки степени натяжения петли. Таким образом, послеоперационный период протекает легко и безболезненно. Основным ограничением является необходимость сексуального воздержания в течение месяца. Эффект от установки петли сохраняется много лет.

В то же время, неправильная имплантация уретрального слинга чревата неприятными осложнениями. К ним относятся: повреждение стенки влагалища, повреждение уретры и мочевого пузыря, кровотечение, задержка мочи. Осложнения встречаются крайне редко и, в основном, связаны с нарушением техники операции. Поэтому опыт хирурга является решающим фактором в успешности и безопасности слинговых операций. Обращаясь ко мне, вы можете быть уверены в результате.

Гиалуроновая кислота при недержании мочи

Еще одним современным атравматичным методом лечения стрессового недержания мочи является введение объемообразующих средств в ткани вокруг мочеиспускательного канала. Из препаратов чаще всего используется гель гиалуроновой кислоты. Эта методика отличается еще меньшей инвазивностью, а значит и меньшим риском нежелательных последствий, не требует анестезии и госпитализации. Но при этом имеет вполне сопоставимую со слинговыми операциями эффективность. Недостатком периуретрального введения гиалуроновой кислоты при недержании мочи является временный эффект (6-12 месяцев) и, соответственно, необходимость повторять эти процедуры ежегодно.

Теперь рассмотрим другую частую форму недержания мочи — ургентную. Как уже упоминалось, причиной ургентного недержания мочи является внезапное повышение давления в мочевом пузыре за счет неконтролируемого сокращения его стенки. Соответственно, лечебное воздействие направлено на снижение сократимости и возбудимости мышцы мочевого пузыря (детрузора). Это достигается, чаще всего, с помощью лекарственных препаратов. Соответственно, хирургическое лечение недержания мочи этого типа не используется.

Препараты для лечения недержания мочи

Для лечения этой формы недержания мочи применяются две группы лекарств. Первая, традиционно применяемая группа, в настоящее время включает четыре основных препарата: Толтеродин (Детрузитол), Солифенацин (Везикар), Оксибутинин (Дриптан) и Троспия хлорид (Спазмекс). Все перечисленные препараты высокоэффективны и безопасны, и являются первой линией терапии ургентного недержания мочи. К нежелательным эффектам их применения относится сухость во рту, склонность к запорам. Реже встречаются другие побочные эффекты. Имеются и противопоказания, о которых обязательно должен предупредить врач.

Вторая группа относительно новая и пока состоит из единственного препарата — Мирабегрона (Бетмига). Он назначается как препарат второй линии, при недостаточной эффективности препаратов первой группы.

Возможно и сочетание препаратов обеих групп. Длительность медикаментозной терапии недержания мочи, обычно, не бывает меньше трех месяцев, а зачастую проводится месяцами и годами.

Как альтернатива постоянному приему препаратов, а также при недостаточной их эффективности может использоваться внутрипузырная ботулинотерапия. При ургентном недержании мочи Ботулотоксин вводится непосредственно в стенку мочевого пузыря (детрузор). Эта манипуляция проводится под анестезией («во сне»), с помощью цистоскопа. Эффект от ботулинотерапии при ургентном недержании мочи сохраняется до 6 месяцев, после чего необходимо повторное введение.

Если у вас недержание мочи — с чего начать?

Если вы или ваши близкие впервые столкнулись с этой проблемой, то приведенный ниже алгоритм действий поможет быстрее прийти к правильному решению проблемы.

• Отметьте факторы, провоцирующие недержание (при каких обстоятельствах оно возникает). Это может быть кашель, смех, изменение положения тела (например, вставание), подъем тяжестей, употребление острой пищи, алкоголя, кофеин-содержащих напитков.
• Ведите дневник мочеиспусканий, то есть записывайте время, объем порции мочи. Отмечайте все эпизоды недержания, а также моменты, когда вы с трудом сдержали мочу. Для достоверности запись ведите на протяжении 2-3 суток (включая ночные часы).
• С этой информацией запишитесь на прием к специалисту, занимающемуся лечением недержания мочи. Например, ко мне, позвонив по телефону 8-903-964-03-01 или заполнив электронную форму по ссылке

Чем быстрее вы начнете действовать, тем раньше вернетесь к привычной комфортной «сухой» жизни.

Факторы риска развития недержания мочи у женщин

Здесь я перечислю несколько факторов, увеличивающих вероятность возникновения недержания мочи (речь, преимущественно, о стрессовой форме):

• Множественные и/ или травматичные роды;
• Работа, связанная с подъемом тяжестей;
• Избыточная масса тела;
• Запоры;
• Бронхиальная астма;
• Малоподвижный образ жизни;
• Профилактикой недержания мочи будет регулярная физическая активность, контроль массы тела, ежедневный стул.

Источник