Норма билирубина в анализе мочи моче

Билирубин в моче

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В норме билирубин в моче не определяется, поскольку неконъюгированный билирубин нерастворим вводе и не выделяется почками.

Конъюгированный билирубин через билиарный полюс гепатоцита экскретируется в кишечник, где восстанавливается под действием дегидрогеназ микробной флоры кишечника в уробилиногеновые тела. В кишечнике последовательно образуются Д-уробилиноген, И-уробилиноген и Л-уробилиноген. Большая часть Д- и И-уробилиногена, образовавшаяся в верхних отделах толстой кишки, всасывается кишечной стенкой и по воротной вене вновь попадает в печень, где распадается, а продукты этого распада вновь выделяются в кишечник и, по-видимому, вовлекаются в реакции синтеза гемоглобина. Фракция Л-уробилиногена (стеркобилиноген), образовавшегося в нижних отделах кишечника, частично попадает через нижние геморроидальные вены в общий крут кровообращения и может выделяться с мочой в виде уробилина; большая же часть в виде стеркобилина выделяется с калом, окрашивая его.

У детей первых месяцев жизни в связи с отсутствием гнилостных процессов в толстой кишке стеркобилин не образуется, и конъюгированный билирубин выделяется в неизмененном виде.

Известно, что небольшое количество конъюгированного билирубина в кишечнике под влиянием бета-глюкуронидазы гидролизируется в не конъюгированный и реабсорбируется по кишечно-печеночному пути в печень (enterohepatic circulation).

При высоком уровне свободного билирубина плазмы и низкой почечной экскреции градиент для свободного билирубина, содержащегося в плазме, к его количеству в кишечнике выше, и потому у новорожденных значительное количество свободного билирубина может быть выделено путем диффузии через кишечник.

[1], [2], [3]

Причины появления билирубина в моче

Обструкция внепеченочных желчных путей служит классической причиной билирубинурии. Определение билирубина в моче (наряду суробилиногеном) используется при дифференциальной диагностике желтух. Билирубинурия наблюдается при обструктивной и паренхиматозной желтухе, но отсутствует при гемолитической желтухе. У новорожденных и детей первого года жизни раннее исследование мочи помогает при атрезии желчевыводящих путей и позволяет избежать ранней смерти путем своевременного хирургического вмешательства, в некоторых случаях без трансплантации. При вирусном гепатите билирубин может быть обнаружен в моче до развития желтухи. Экскреция билирубина усиливается при алкалозе,

В настоящее время для качественного определения билирубина в моче чаще используются диагностические полоски. Кроме того, используются методы окисления по Harrison и по Fouchet, основанные на способности билирубина под действием окислителей превращаться в биливердин, имеющий изумрудно-зеленую окраску В норме качественные методы определения билирубина в моче дают отрицательный результат.

Для количественного определения уровня билирубинурии, так же как и для определения уровня билирубина в сыворотке крови, используется диазореакция с последующей спектрофотометрией.

При паренхиматозных желтухах в сыворотке крови увеличивается преимущественно количество конъюгированного (прямого) билирубина. Поскольку конъюгированый билирубин растворим в воде, он легко выделяется почками. Моча при этом окрашивается в темный цвет. Качественные реакции на билирубин резко положительны. Количество стеркобилиногена в кале уменьшается, но полное исчезновение его из кала наблюдается только при механической желтухе. Интенсивность билирубинемии тем выше, чем выше уровень связанного билирубина в крови. При ярко выраженной паренхиматозной желтухе, а также при подпеченочной желтухе количество уробилина в моче уменьшается. Качественные реакции на уробилин могут быть при этом отрицательными. По мере восстановления функциональной способности печени и желчевыделения в сыворотке крови уменьшается содержание конъюгированного билирубина, интенсивность билирубинурии падает, количество стеркобилина в кале увеличивается, а качественные реакции на уробилин снова становятся положительными.

При желтухах, обусловленных повышением в крови уровня свободного (неконъюгированного) билирубина, качественные реакции на билирубин в моче становятся отрицательными, а на уробилин, наоборот, положительными, количество стеркобилина в кале увеличивается.

Следовательно, определение билирубина в сыворотке крови, а также качественные реакции на билирубин и стеркобилин имеют для дифференцирования паренхиматозных и подпеченочных желтух ограниченное значение. В отдельных случаях может иметь значение тот факт, что при паренхиматозных желтухах, особенно при тяжелых поражениях паренхимы, в сыворотке крови становится больше не только конъюгированного, но и неконъюгированного билирубина, в то время как при подпеченочных желтухах в крови больше исключительно конъюгированного билирубина. Однако следует иметь в виду, что и при паренхиматозных желтухах, протекающих с выраженным холестазом, в крови накапливается почти исключительно конъюгированный билирубин.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Источник

Билирубинурия

Билирубинурия — это патологическое состояние, характеризующееся присутствием в моче билирубина. Причинами выступают заболевания печени и желчевыводящих путей (ЖВП). Высокая концентрация билирубина окрашивает мочу в темно-коричневый цвет. Тест на билирубинурию совместно с тестом на уробилиногенурию (выявление в моче производных билирубина) применяется для дифференциальной диагностики желтух — паренхиматозной, гемолитической, обтурационной. Для коррекции билирубинурии необходима терапия основного заболевания.

Причины билирубинурии

Физиологическая причины

Часто наблюдается физиологическая уробилиногенурия, так как в здоровой моче всегда обнаруживаются небольшие концентрации метаболитов билирубина (до 17 мкмоль/л). Билирубин также присутствует в моче здорового человека (около 7-20 мкмоль/л), однако это количество не определяется стандартными методами. Поэтому обнаружение билирубина в общем анализе мочи всегда свидетельствует о какой-либо патологии.

Прием лекарств

У пациентов, принимающих лекарственные препараты, окрашивающие мочу в красный цвет (аминазин, феназопиридин, медазепам) возможны ложная билирубинурия и уробилиногенурия. Это связано с особенностями химических реакций мочевых тест-полосок. Данный факт всегда следует учитывать при интерпретации результатов анализа мочи.

Заболевания печени

Основная причина билирубинурии. При поражении паренхимы печени из разрушенных клеток высвобождается в кровь билирубин, как непрямой, так и прямой, т.е. связавшийся с глюкуроновой кислотой (конъюгированный). При поступлении с кровотоком в почки, билирубин через почечные фильтры попадает в мочу, так как гломерулярный аппарат почек способен пропускать конъюгированный билирубин.

Уровень билирубинурии незначителен на начальных этапах поражения печени, затем постепенно нарастает параллельно тяжести процесса, достигая максимальных цифр в стадии разгара, после чего начинает снижаться под влиянием терапии. Билирубинурия встречается при следующих болезнях:

• Вирусные гепатиты.
• Токсический гепатит (алкогольный, медикаментозный).
• Аутоиммунный гепатит (АИГ).
• Цирроз печени.
• Поражение печени при тяжелых инфекциях: пневмония, сепсис, инфекционно-токсический шок.
• Поражение печени у пациентов с метаболическими заболеваниями: наследственный или вторичный гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-антитрипсина-1.
• Гепатоцелюллярный рак.
• Паразитарные заболевания: амебный абсцесс печени, эхинококкоз.

Темный цвет мочи — признак билирубинурии

Болезни желчевыводящих путей

Очень часто билирубинурия отмечается при заболеваниях, характеризующихся нарушением оттока желчи (обтурационная, подпеченочная желтуха). Из-за обструкции внутрипеченочных или внепеченочных желчевыводящих путей в их просвете повышается гидростатическое давление. Конъюгированный билирубин начинает диффундировать в кровеносные капилляры, затем через почки фильтруется в мочу.

Степень билирубинурии достаточно высокая с самого начала заболевания, коррелирует с тяжестью обструкции ЖВП и исчезает после ее устранения — при хирургическом лечении практически сразу, при консервативной терапии постепенно. Болезни ЖВП, при которых наблюдается билирубинурия:

• Калькулезный холецистит, желчнокаменная болезнь.
• Гнойный холангит.
• Первичный билиарный цирроз (ПБЦ).
• Первичный склерозирующий холангит (ПСХ).
• Холангиокарционома.
• Рак Фатерова сосочка.

Доброкачественные гипербилирубинемии

Достаточно редкой причиной билирубинурии выступают наследственные нарушения метаболизма билирубина, а именно синдром Дабина-Джонсона и синдром Ротора. Для данных расстройств характерен генетический дефект в системе транспорта органических анионов в желчных канальцах, из-за чего нарушается поступление конъюгированного билирубина в желчь.

Вследствие накопления избытка билирубина в гепатоцитах его часть поступает в кровь, затем в мочу. Билирубинурия незначительна и, так как специфического лечения данных заболеваний на сегодняшний день не существует, наблюдается в течение всей жизни пациента.

Причины уробилиногенурии

Уробилиногены являются производным билирубина. Их обнаружение в моче считается важным диагностическим инструментом. Присутствие уробилиногенов в моче может происходить при усиленном разрушении эритроцитов (гемолитических состояниях), поражениях паренхимы печени, повышенной реабсорбции в дистальном отделе толстого кишечника.

При вирусных гепатитах уробилиногенурия достигает максимальных значений в начале заболевания, далее постепенно снижается и практически не определяется в период разгара болезни и вновь нарастает во время выздоровления. Болезни, при которых встречается уробилиногенурия:

• Заболевания, сопровождающиеся гемолизом: гемолитические анемии, гемоглобинопатии, состояния после переливаний крови.
• Болезни печени: вирусные, токсические гепатиты, рак печени.
• Заболевания кишечника: энтероколиты, длительные запоры, кишечная непроходимость.

Причины уробилиногенурии с билирубинурией

Одновременное присутствие в моче уробилиногенов и билирубина характерно для паренхиматозной желтухи, т.е. заболеваний печени. Обнаружение этих 2-х лабораторных аналитов является важным этапом в дифференциальной диагностике желтух. Сочетание билирубинурии и уробилиногенурии наблюдается в начале острого заболевания печени (например, в дожелтушной стадии острого вирусного гепатита) либо при наличии хронического воспалительного процесса в печеночной ткани (аутоиммунный гепатит, хронический вирусный гепатит).

Диагностика

При обнаружении билирубинурии следует обратиться к врачу-терапевту, чтобы выяснить причины ее появления. Билирубинурия — достаточно ранний признак поражения гепатобилиарной системы, ее возникновение нередко предшествует развитию яркой клинической картины заболевания. На приеме проводится осмотр, при котором обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение печени, симптомы поражения желчного пузыря (симптом Кера, Ортнера).

Уточняют изменение цвета мочи и каловых масс. При сборе анамнестических данных выясняют, какие лекарственные препараты принимает пациент. Уровень билирубина, уробилиногенов исследуется в клиническом анализе мочи с помощью тест-полосок. Возможны ложноотрицательные результаты при длительном нахождении образца мочи на свету (происходит окисление билирубина и уробилиногенов), высокой концентрации аскорбиновой кислоты в моче.

При микроскопии осадка мочи в некоторых случаях обнаруживаются кристаллы билирубина. Для уточнения этиологического фактора билирубинурии и проведения дифференциальной диагностики назначается следующее обследование:

• Анализы крови. При заболеваниях печени в биохимическом анализе крови отмечается увеличение концентрации билирубина, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), при болезнях ЖВП — повышение маркеров холестаза (щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы), при гемолитических состояниях — лактатдегидрогеназы, непрямого билирубина. У людей с метаболическими расстройствами определяются показатели трансферрина, церулоплазмина, ионов металлов (меди, железа) в крови.
• Иммунологические исследования. При подозрении на вирусный гепатит назначаются ИФА и ПЦР для выявления специфических антител (HBsAg, HCV), обнаружение ДНК и РНК вирусов. При аутоиммунных расстройствах исследуются аутоантитела — антимитохондриальные, антицитоплазматические, антитела к гладкомышечным клеткам.
• Тесты на гемолиз. Для подтверждения гемолиза проводятся определение осмотической резистентности эритроцитов, проба Кумбса, электрофорез белков гемоглобина, проточная цитометрия и пр.
• УЗИ. На УЗИ органов брюшной полости могут выявляться увеличение печени, снижение ее эхогенности, диффузные изменения, утолщение стенок желчного пузыря, наличие конкрементов.
• Генетические исследования. В случае подозрения на доброкачественную гипербилирубинемию как причину билирубинурии назначаются генетические тесты для выявления мутаций методом цитогенетики, полимеразной цепной реакции.

Диагностика билирубинурии

Коррекция

Консервативная терапия

Методов самостоятельной коррекции билирубинурии, как и уробилиногенурии, не существует. Необходимо проведение лечения основного заболевания. При болезнях печени в первую очередь принимаются ограничительные меры — назначение диетического стола №5 по Певзнеру, отказ от употребления алкоголя, отмена лекарственного препарата (в случае медикаментозного гепатита). Также в зависимости от причины используются следующие медикаменты:

• Противовирусные средства. Для лечения вирусных гепатитов применяются пелинированный интерферон, аналоги нуклеозидов (энтекавир, рибавирин), ингибиторы обратной транскриптазы (ламивудин).
• Желчегонные препараты. При болезнях, сопровождающихся холестазом, эффективны препараты, содержащие урсодезоксихолевую кислоту.
• Гепатопротекторы. Для защиты клеток печени от избыточного повреждения, используются адеметионин, глицирризиновую кислоту.
• Глюкокортикоиды. Препараты гормонов коры надпочечников (преднизолон, метилпреднизолон) применяются для подавления аутоиммунного воспаления при АИГ, ПСХ, ПБЦ.
• ЛС для борьбы с гемолизом. Для предупреждения гемолиза назначаются иммуносупрессанты (гидроксимочевина), внутривенный иммуноглобулин. Для купирования кризов прибегают к наркотическим и ненаркотическим анальгетикам.
• Антипаразитарные средства. При амебиазе используется метронидазол, орнидазол, при эхинококкозе — мебендазол.
• Химиотерапия. Больным с гепатоцелюллярным раком или холангиокарциномой назначаются мультикиназные ингибиторы (сорафемиб, ленватиниб).

Хирургическое лечение

Пациентам с калькулезным холециститом и желчнокаменной болезнью показано оперативное удаление желчного пузыря (холецистэктомия). В настоящее время преимущественно выполняются эндоскопические операции с минимальной травматизацией. При эхинококкозе удаляется киста. Наиболее эффективным лечением многих заболеваний, сопровождающихся гемолизом, является спленэктомия (удаление селезенки).

После этой операции для предотвращения инфекционных осложнений, обязательно проведение вакцинации от пневмококка, менингококка, гемофильной палочки. При некоторых заболеваниях, таких как рак печени, холангиокарцинома, склерозирующий холангит, единственный способ продлить жизнь больному — трансплантация печени.

Прогноз

Билирубинурия, так же как и уробилиногенурия, не может выступать предиктором прогноза. Все зависит от основной патологии, на фоне которой возникли данные лабораторные отклонения. Самый благоприятный прогноз при доброкачественных гипербилирубинемиях и вирусном гепатите А. Наиболее неблагоприятные исходы наблюдаются при онкологических заболеваниях, циррозе печени, фульминантном течении острых гепатитов. Поэтому в случае обнаружения билирубинурии необходимо обращаться к специалисту.

Источник