Неопластический процесс в мочевом пузыре
Содержание статьи
Доброкачественные опухоли мочевого пузыря
Доброкачественные опухоли мочевого пузыря – это группа эпителиальных и неэпителиальных новообразований, исходящих из различных слоев стенки мочевого пузыря и растущих внутрь его полости. Неоплазии могут проявляться гематурией различной интенсивности, учащенным мочеиспусканием и ложными позывами, болезненностью. Диагностика требует проведения УЗИ, цистоскопии с биопсией, нисходящей цистографии. Лечение при доброкачественных опухолях хирургическое — трансуретральное удаление новообразований, резекция мочевого пузыря.
Общие сведения
Группа доброкачественных опухолей мочевого пузыря включают в себя эпителиальные (полипы, папилломы) и неэпителиальные (фибромы, лейомиомы, рабдомиомы, гемангиомы, невриномы, фибромиксомы) новообразования. Новообразования мочевого пузыря составляют около 4-6% всех опухолевых поражений и 10% среди прочих заболеваний, диагностикой и лечением которых занимаются специалисты в сфере клинической урологии. Опухолевые процессы в мочевом пузыре диагностируются преимущественно у лиц старше 50 лет. У мужчин опухоли мочевого пузыря развиваются в 4 раза чаще, чем у женщин.
Доброкачественные опухоли мочевого пузыря
Причины
Причины развития опухолей мочевого пузыря достоверно не выяснены. Большая значимость в вопросах этиологии отводится воздействию производственных вредностей, в частности, ароматических аминов (бензидина, нафтиламина и др.), поскольку высокий процент новообразований диагностируется у рабочих, занятых в лакокрасочной, бумажной, резиновой, химической промышленности.
Провоцировать образование опухолей может длительный застой (стаз) мочи. Содержащиеся в моче ортоаминофенолы (продукты конечного обмена аминокислоты триптофана) вызывают пролиферацию эпителия (уротелия), выстилающего мочевыводящий тракт. Чем дольше моча задерживается в мочевом пузыре и чем выше ее концентрация, тем более выражено опухолегенное действие содержащихся в ней химических соединений на уротелий. Поэтому в мочевом пузыре, где моча находится сравнительно долго, чаще, чем в почках или мочеточниках, развиваются различного рода опухоли.
У мужчин в связи с анатомическими особенностями строения мочеполового тракта довольно часто возникают заболевания, нарушающие отток мочи (простатит, стриктуры и дивертикулы мочеиспускательного канала, аденома простаты, рак предстательной железы, мочекаменная болезнь) и существует большая вероятность развития опухолей мочевого пузыря. В некоторых случаях возникновению опухолей в мочевом пузыре способствуют циститы вирусной этиологии, трофические, язвенные поражения, паразитарные инфекции (шистосомоз).
Патанатомия
Полипы мочевого пузыря — папиллярные образования на тонком или широком фиброваскулярном основании, покрытые неизмененным уротелием и обращенные в просвет органа. Папилломы мочевого пузыря – зрелые опухоли с экзофитным ростом, развивающиеся из покровного эпителия. Макроскопически папиллома имеет сосочковую бархатистую поверхностью, мягкую консистенцию, розовато-беловатый цвет. Иногда в мочевом пузыре выявляются множественные папилломы, реже — диффузный папилломатоз.
Классификация
По морфологическому критерию все доброкачественные опухоли мочевого пузыря делятся на эпителиальные и неэпителиальные. Подавляющая часть новообразований (95%) — эпителиальные. К доброкачественным эпителиальным неоплазиям относятся папилломы и полипы. Эти типы опухолей имеют много переходных форм и довольно часто малигнизируются. Кроме того, группа доброкачественных неэпителиальных новообразований мочевого пузыря представлена фибромами, миомами, фибромиксомами, гемангиомами, невриномами, которые в урологической практике встречаются относительно редко.
Симптомы
Опухоли мочевого пузыря часто развиваются незаметно. Наиболее характерными клиническими проявлениями служат гематурия и дизурические расстройства. Наличие крови в моче может выявляться лабораторно (микрогематурия) или быть видимым глазом (макрогематурия). Гематурия может быть однократной, периодической или длительной, но всегда должна являться поводом для незамедлительного обращения к урологу.
Дизурические явления обычно возникают при присоединении цистита и выражаются в учащении позывов на мочеиспускание, тенезмах, развитии странгурии (затрудненного мочеиспускания), ишурии (острой задержке мочеиспускания). Боли при опухолях мочевого пузыря, как правило, ощущаются над лобком и в промежности и усиливаются в конце мочеиспускания.
Осложнения
Большие опухоли мочевого пузыря или полипы на длинной подвижной ножке, расположенные поблизости от мочеточника или уретры, могут перекрывать их просвет и вызывать нарушение опорожнения мочевых путей. Со временем это может привести к развитию пиелонефрита, гидронефроза, хронической почечной недостаточности, уросепсису, уремии. Полипы и папилломы могут перекручиваться, сопровождаясь острым нарушением кровообращения и инфарктом опухоли. При отрыве опухоли отмечается усиление гематурии.
Новообразования являются фактором, поддерживающим рецидивирующие воспаления мочевых путей – циститы, восходящие уретеро-пиелонефриты. Вероятность озлокачествления папиллом особенно велика у курильщиков. Папилломы мочевого пузыря склонны к рецидивированию через различные периоды времени, при этом рецидивы отличаются большей злокачественностью, чем ранее удаленные эпителиальные неоплазии.
Диагностика
Для выявления и верификации опухолей мочевого пузыря производится цистоскопия, эндоскопическая биопсия с морфологическим исследованием биоптата, цистография, КТ. УЗИ мочевого пузыря является неинвазивным скрининговым методом для диагностики новообразований, выяснения их расположения и размеров. Для уточнения характера процесса эхографические данные целесообразно дополнять компьютерной или магнитно-резонансной томографией органов малого таза с контрастированием.
Основная роль среди визуализирующих исследований мочевого пузыря отводится цистоскопии — эндоскопическому осмотру полости пузыря. Цистоскопия позволяет осмотреть стенки мочевого пузыря изнутри, выявить локализацию опухоли, размеры и распространенность, выполнить трансуретральную биопсию выявленного новообразования. При невозможности забора биоптата прибегают к выполнению цитологического исследования мочи на атипические клетки.
Среди лучевых исследований наибольшее диагностическое значение придается экскреторной урографии с нисходящей цистографией, позволяющим дополнительно оценить состояние верхних мочевыводящих путей. В процессе диагностики опухолевые процессы следует дифференцировать с язвами мочевого пузыря при туберкулезе и сифилисе, эндометриозом, метастазами рака матки и прямой кишки.
Лечение опухолей мочевого пузыря
Лечения бессимптомных неэпителиальных опухолей обычно не требуется. Пациентам рекомендуется наблюдение врача-уролога с выполнением динамического УЗИ и цистоскопии. При полипах и папилломах мочевого пузыря выполняется операционная цистоскопия с трансуретральной электрорезекцией или электрокоагуляцией опухоли. После вмешательства производится катетеризация мочевого пузыря на 1-5 суток в зависимости от обширности операционной травмы, назначение антибиотиков, анальгетиков, спазмолитиков. Современной малоинвазивной методикой является лазерная en-bloc резекция, позволяющая удалять образование с захватом мышечного слоя, что чрезвычайно важно для последующего гистологического исследования.
Реже (при язвах, пограничных новообразованиях) возникает необходимость в трансвезикальной (на открытом мочевом пузыре) электроэксцизии опухоли, частичной цистэктомии (открытой резекции стенки мочевого пузыря) или трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря.
Прогноз и профилактика
После резекции опухолей мочевого пузыря цистоскопический контроль выполняется каждые 3-4 месяца в течение года, в течение последующих 3-х лет – 1 раз в год. Выявление папилломы мочевого пузыря служит противопоказанием к работе во вредных отраслях промышленности. К стандартным мерам профилактики относится соблюдение питьевого режима с употребление не менее 1,5 – 2 л жидкости в сутки; своевременное опорожнение мочевого пузыря при позывах к мочеиспусканию, отказ от курения.
Источник
Опухоли мочевого пузыря
Содержание статьи:
Опухоли мочевого пузыря бывают доброкачественные и злокачественные. Так как по всем параметрам это разные новообразования, рассмотрим каждый вид по отдельности.
Злокачественные опухоли (рак мочевого пузыря)
Заболеваемость злокачественными образованиями мочевого пузыря увеличивается с каждым годом. Мужчины подвержены патологии в 3-6 раз больше, чем женщины.
По данным гистологов, эпителиальная форма рака превалирует над всеми остальными. Эпителиальные формы делятся на доброкачественные (папилломы) и злокачественные:
• переходноклеточная,
• сосочковая,
• плоскоклеточная,
• аденокарцинома.
Для развития рака мочевого пузыря отмечена зависимость от возраста: как правило, раковая патология встречается в возрасте от 60 лет, но достаточно случаев рака мочевого пузыря и у людей младше 30 лет.
Летальность (смертность) составляет порядка 18-29 % от всех заболевших. Это можно объяснить тем, что в большинстве случаев диагноз устанавливается на незапущенных стадиях.
Если для выявленной опухоли характерен инфильтративный рост, это признак неблагоприятного прогноза.
Эпидемиология
Злокачественные опухоли мочевого пузыря стоят на 6 позиции по структуре онкопатологии в целом и на 3 позиции по онкоурологическим болезням.
Этиология
Причины, которые способствуют развитию опухоли:
• Экзогенные (курение, злоупотребление спиртными напитками, длительный контакт с анилиновыми красителями, радиация, ионизирующее облучение, хронические воспалительные заболевания).
• Эндогенные (наследственные).
Хроническое воспаление может способствовать возникновению онкопатологии в мочевом пузыре из-за активации условных патогенов, которые по роду своей жизнедеятельности продуцируют нитрозосоединения, которые обладают канцерогенными свойствами. Классическим примером служит шистоматоз, распространенный в тропических странах.
Ятрогенное воздействие обуславливается повреждающими факторами во время лечебно-диагностических манипуляций: катетер, установленный для адекватного отведения мочи из-за повышенной травматизации и инфицирования стенок мочевого пузыря, может привести к развитию онкопатологии.
Физиотерапия на органах малого таза способна увеличивать риск развития онкологических процессов.
Прием некоторых химиопрепаратов, в частности, лечение циклофосфамидами.
Отягощенная наследственность (синдром наследственного рака толстого кишечника в анамнезе).
Гистология рака мочевого пузыря
Известно, опухолевая патология возникает на фоне предраковых изменений.
Опухоли делят на эпителиальные и неэпителиальные.
К доброкачественной патологии неэпителиальной формы относят:
• фибромы,
• миомы,
• гемангиомы,
• фибромиксомы.
К злокачественным неэпителиальным новообразованиям относят одну из самых неблагоприятных форм опухоли — саркому, которую отличает агрессивность течения и раннее метастазирование.
Самые часто встречающиеся по гистологическому признаку неэпителиальные опухоли: папиллома и рак.
Папиллома — доброкачественная ворсинчатая опухоль, но среди папиллом есть формы, которые считаются потенциально злокачественными.
Гистологи утверждают, что 92 % раков мочевого пузыря приходится на переходноклеточную карциному (папиллярную), 3-4 % плоскоклеточные формы, и на долю аденокарциномы приходится всего 2 %.
По виду папиллярный рак схож с папилломой мочевого пузыря, но развивается из ножки с широким основанием, имея некоторое сходство с цветной капустой.
Плоскоклеточный по форме напоминает бляшку с округлыми формами.
Аденокарцинома является инфильтрирующей (проникающей в ткани) опухолью.
Метастазирование
Для злокачественных новообразований мочевого пузыря существует преимущественно лимфогенный путь метастазирования.
Органы мишени:
• печень,
• почки,
• легкие,
• надпочечники.
Органы перечислены в порядке убывания вероятности метастазирования.
Отдаленное метастазирование характерно для инфильтративных новообразований, для поверхностных новообразований практически не встречается.
Клинические классификации
Злокачественные новообразования мочевого пузыря классифицируют по международной системе ТNM, которая учитывает все характеристики злокачественной опухоли:
• размер,
• распространение,
• метастазирование в регионарные лимфоузлы,
• отдаленное метастазирование.
Существует еще один вид классификации злокачественных новообразований мочевого пузыря по дифференцировке:
• степень дифференцировки не подлежит определению,
• низкодифференцированная,
• среднедифференцированная,
• высокодифференцированная.
От степени дифференцировки раковых клеток зависит выбор терапии и прогностические признаки. Дополнительно опухоли группируют по стадиям: стадий существует 4.
Клиника
Жалобы больного находятся в прямой зависимости от запущенности ракового процесса.
На стадии развития опухоль может себя никак не проявлять и стать случайной находкой при инструментальных способах обследования.
На более поздних стадиях появляются жалобы на тянущие боли внизу живота, дискомфорт при мочеиспускании, субфебрильную температуру, частые позывы на мочеиспускание. Но ведущим симптомом остается тотальная интермиттирующая гематурия. В ряде случаев примесь крови в моче не сопровождается болевыми ощущениями.
Дифференциальную диагностику проводят с:
• инфекцией мочевыводящих путей,
• геморрагическим циститом,
• мочекаменной болезнью,
• опухолью почки,
• гломерулонефритом с гематурическим синдромом.
Диагностика
Для диагностики используют лабораторные и инструментальные методы обследования.
Лабораторные методы обследования
• ОАК, ОАМ, пр. Нечипоренко,
• биохимия крови: мочевина, креатинин,
• кровь на простатспецифический антиген при подозрении на злокачественную опухоль мочевого пузыря у мужчин.
В анализах мочи эритроциты могут покрывать все поля зрения, присутствие белка в моче.
Если имеет место хронический воспалительный процесс, то в моче присутствуют лейкоциты и бактерии.
Периферическая кровь на начальных стадиях рака мочевого пузыря остается без патологических изменений, при интермиттирующей макрогематурии, в зависимости от интенсивности кровотечения, снижается уровень гемоглобина и количества эритроцитов из-за присоединившейся анемии.
Повышение уровня мочевины и креатинина крови свидетельствует о почечной недостаточности.
Инструментальные методы обследования
• Инструментальный осмотр мочевого пузыря (цистоскопия) с биопсией.
• Ультразвуковое трансабдоминальное обследование мочевого пузыря.
• ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое обследование).
• Трансвагинальное ультразвуковое обследование.
• Магнитно-резонансная томография.
• Экскреторная урография.
• Цистоскопия.
Так выглядит опухоль при цистоскопии.
Цистоскопия позволяет оценить размеры, оценить анатомический рост и определить степень инвазии в соседние органы, локализацию.
Визуализируемые в мочевом пузыре неопластические образования разделяют на:
• экзофитные (растут в полость мочевого пузыря),
• эндофитные (растут в глубину тканей),
• смешанные.
Диагностика опухолей с экзофитным ростом не представляет трудностей, чего нельзя сказать об инфильтративной форме.
При подозрении на мелкий размер опухоли хорошим диагностическим методом является флуоресцентная цистоскопия.
В принцип действия положен механизм избирательного накопления патологическими опухолевыми клетками фотосенсибилизатора, что при просвечивании источником синего света позволяет видеть красное свечение патологических тканей.
Биопсия мочевого пузыря
Цели, стоящие перед биопсией:
• Подтверждение диагноза рака мочевого пузыря с морфологической точки зрения.
• Определение дифференцировки клеток.
• Определение глубины распространения в ткани.
Биопсия проводится с помощью вводимых через цистоскоп щипцов (холодная биопсия) либо посредством получения материала во время трансуретральной резекции (ТУР).
Во время трансуретральной резекции, помимо взятия биопсии, в ряде случаев удается удалить злокачественную опухоль в пределах здоровых тканей, таким образом, процедура из «диагностической «оборачивается «лечебной».
Ультразвуковые методы незаменимы тогда, когда из-за явного кровотечения невозможно добиться прозрачности жидкости при проводимой цистоскопии.
Рентгенологические методы исследования
МРТ позволяет оценить глубину проникновения опухоли в ткани (инфильтрацию). Помимо этого, на ранних стадиях можно рассмотреть метастатическое поражение костей. Экскреторная урография дает оценку выделительной функции почек и позволяет осмотреть ВМП на предмет синхронных опухолей мочеточника и лоханки.
Лечение рака мочевого пузыря
Определяющим фактором при выборе лечения является оценка опухоли: поверхностная или инвазивная и степень дифференцировки клеток.
Лечение рака мочевого пузыря на стадии Та /Т1
Предпочтительным методом является трансуретральная резекция. Во всех случаях после выполненной эндоскопческой резекции показано проведение внутрипузырной химиотерапии, что позволяет уменьшить вероятность рецидива.
Больным из группы низкого риска (с единичной опухолью менее 3 см) без склонности к рецидивированию дополнительная терапия не показана, лицам из средней и высокой группы риска проводят 1-2-месячный курс внутрипузырной БЦЖ или ХТ (химиотерапии). В основе лечения БЦЖ лежит стимуляция местного иммунитета, что снижает вероятность рецидива опухоли и позволяет увеличить продолжительность жизни.
Осложнения после транспузырного применения БЦЖ
К осложнениям относят:
• цистит,
• примесь крови в моче,
• повышение температуры,
• острый простатит,
• пульмонит,
• гепатит.
При осложнениях местных и системных назначают Изониазид.
Внутрипузырная химиотерапия поверхностных опухолей мочевого пузыря
Общепринятой схемой лечения рака на месте является проведение 6 введений (1 раз в неделю) вакцины БЦЖ в мочевой пузырь. Ремиссия устанавливается в 70 % случаев.
Оперативное лечение
При начальных стадиях заболевания выполняется трансуретральная резекция стенки с опухолью мочевого пузыря с установкой катетера Фолея на 3-5 суток.
Для профилактики развития острых воспалительных процессов назначается массивная антибактериальная противовоспалительная терапия с учетом чувствительности к антибиотику. После выполнения эндоскопической резекции возможно кровотечение в послеоперационном периоде, кровопотеря контролируется с помощью установленного катетера, в обязательном порядке назначаются кровоостанавливающие средства. Если имеется подозрение на выраженное кровотечение после удаления опухоли мочевого пузыря, больного повторно берут в операционную и коагулируют кровоточащие сосуды.
Пациентам с доброкачественными опухолями мочевого пузыря показано выполнение трансуретральной резекции для радикального лечения, так как при определенных факторах доброкачественная опухоль может переродиться в злокачественную. Тактика динамического наблюдения в подобных случаях неприемлема.
При инфильтративных опухолевых заболеваниях методом выбора является радикальная цистэктомия с альтернативным отведением мочи.
Показания:
• Инфильтративный рак Т2-4а, N0-х, M0,
• Многократно рецидивирующие множественные злокачественные новообразования, Неэффективность БЦЖ и эндоскопических резекций,
• Рак на месте без эффекта от БЦЖ терапии,
• Прогрессирующие распространенные опухоли мочевого пузыря,
• Распространенные поверхностные образования.
Прогноз для жизни – сомнительный.
Отдаленные результаты
Рецидив онкопроцесса возникает в течение 24 месяцев, 5-летняя выживаемость составляет 50 %, наличие регионарных метастатических поражений ухудшают прогностические признаки, пятилетний рубеж переживает только 6-7 % больных.
Лучевая терапия
Лучевая терапия — альтернативный метод терапии инфильтративного рака пузыря. Эффективность терапии уступает хирургическим вмешательствам. ЛТ проводится больным, у которых имеется наличие выраженной экстрагенитальной патологии, не позволяющей осуществить операцию, либо добровольный отказ пациента от оказания оперативного пособия.
Лучевая терапия считается радикальной на стадиях Т 1-4 Т0М 0.
Противопоказания к лучевой терапии:
• малый объем мочевого пузыря,
• тяжелая сопутствующая воспалительная патологии в мочевыводящих путях,
• оперативные вмешательства на мочевом пузыре в анамнезе, с развитием спаечного процесса.
Чаще всего применяется наружная ДЛТ (дистанционная лучевая терапия).
Зоны воздействия
Суммарная очаговая доза облучения составляет 60-65 Гр. Длительность лучевой терапии 6-7 недель.
Брахитерапия
Является альтернативным способом лечения относительно ЛТ при единичной опухоли с размерами менее 5 см. Способ позволяет доставить облучающие источники непосредственно к опухоли, что способствует уничтожению только злокачественных клеток с минимальным повреждением окружающих тканей. Осуществляется введение постоянного источника и удаляемых гибких источников.
Осложнения
Осложнением после проведенной ЛТ является развитие лучевого воспаления прямой кишки, кишечника, мочевого пузыря, нарушение потенции. Иногда состояние пациентов улучшается самостоятельно через несколько недель, но иногда требует назначения симптоматической терапии.
Химиотерапия (ХТ)
Химиотерапию разделяют на неоадъювантную и адъювантную.
Неоадъювантная терапия проводится перед оперативным вмешательством и направлена на:
• уменьшение размеров опухоли,
• положительное воздействие на возможные метастазы,
• увеличения продолжительности жизни,
• улучшения возможности иссечения опухоли.
Показания: Т2-4а опухолевого процесса. Если удается добиться хорошего ответа на ХТ, то в дальнейшем возможно выполнение органосохраняющей операции.
Адьювантная ХТ
Обеспечивает отсутствие рецидива в течение 3 лет у 57 % пациентов с раком мочевого пузыря.
Показано для стадий: Т2б-4N0-1M0.
Перед назначением производят оценку по соматическому состоянию пациента, так как необходимо проведение не менее 4 сеансов лечения.
Советы для пациентов, перенесших лечение по поводу рака мочевого пузыря
После выписки из стационара необходимо встать на диспансерный учет у врача онколога.
Даже если у вас подтверждена начальная стадия рака мочевого пузыря и выполнено радикальное лечение, это не означает, что вы выздоровели полностью. Вам теперь предстоит наблюдаться всю жизнь, так как ваша иммунная система уже однажды дала сбой.
Онкологам известны случаи мультиорганного рака, когда раку мочевого пузыря через несколько лет добавляется, например, рак желудка. Но, учитывая то, что пациент находился под постоянным наблюдением врача, рак желудка был диагностирован на ранней стадии, и успешно выполнена операция.
После выписки из стационара необходимо выполнять цистоскопическое исследование в первый год 1 раз в 3 месяца, периодически сдавать общеклинические анализы, проходить УЗИ почек, УЗИ органов брюшной полости, женщинам обязательное посещение гинеколога с выполнением маммографии, а мужчинам консультация уролога с обязательным выполнением ТРУЗИ и исследования крови на ПСА.
Стоит обратить внимание на образ жизни. Не стоит подвергать себя длительному тепловому воздействию (исключить посещение бани, сауны). Запомнить, что любой вид физиотерапии вам противопоказан (не стоит принимать грязевые процедуры, биостимулирующие ванны и т.д.). Не рекомендуется длительная инсоляция (не находиться под южным солнцем в пик его активности).
Обратить внимание на правильное питание.
В восстановительный период вашему организму нужны витамины и микроэлементы, а от раздражающей пищи стоит отказаться.
Хорошим помощником в профилактике инфекций мочевыводящих путей является фитотерапия.
Брусничный лист, урологический сбор, лист толокнянки, семена укропа, полевой хвощ можно принимать по ½ стакана 3 раза в день по 10 дней месяца на голодный желудок. Травы, чтобы не развился эффект привыкания, необходимо чередовать.
Есть готовый пакетированный чай, например, Бруснивер и Фитонефрол. Принимают его по 1 пакетику 3 раза в день 14 дней.
В ранний послеоперационный период ограничить подъем тяжестей до 2-3 кг, придерживаться щадящего режима.
Оградить себя от любого контакта с красками, лаками, и прочей бытовой химией.
Отказаться от курения, спиртных напитков.
Для пациентов, которые имеют хронические заболевания мочеполовой системы, необходимо посещать уролога 1 раз в год и вести здоровый образ жизни.
Всем благоприятного жизненного прогноза!
Автор
Врач-уролог Виктория Мишина
Дата публикации
06.04.2017
Источник