Нейромускулярная диссинергия мочевого пузыря

Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь – это дисфункция мочевого пузыря, обусловленная врожденной или приобретенной патологией нервной системы. В зависимости от состояния детрузора дифференцируют гипер- и гипорефлекторный тип патологии. Заболевание может проявляться поллакиурией, недержанием мочи или ее патологической задержкой. Диагностика синдрома заключается в полном невролого-урологическом обследовании (анализы, урография, УЗИ почек и мочевого пузыря, урофлоурометрия, цистография и цистоскопия, сфинктерометрия, рентгенография и МРТ позвоночника, МРТ головного мозга и пр.). Лечение может включать немедикаментозную и лекарственную терапию, катетеризацию мочевого пузыря, оперативное вмешательство.

Общие сведения

Нейрогенный мочевой пузырь — достаточно распространенное состояние в клинической урологии, связанное с невозможностью осуществления произвольно-рефлекторного накопления и выделения мочи из-за органического и функционального поражения нервных центров и путей, регулирующих данный процесс. Расстройства мочеиспускания имеют социальный аспект, поскольку могут ограничивать физическую и психическую активность человека, создавать проблему его социальной адаптации в обществе.

Патология часто сопровождается миофасциальным синдромом, синдромом тазовой венозной конгестии (венозного застоя). Более чем в 30% случаев наблюдается развитие вторичных воспалительно-дистрофических изменений со стороны мочевыделительной системы: пузырно-мочеточникового рефлюкса, хронического цистита, пиелонефрита и уретерогидронефроза, приводящих к артериальной гипертензии, нефросклерозу и хронической почечной недостаточности, что может грозить ранней инвалидизацией.

Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь

Причины

Сбой, происходящий на любом этапе сложной многоуровневой регуляции процесса мочеиспускания, может привести к развитию одного из многочисленных клинических вариантов нейрогенного мочевого пузыря. У взрослых синдром связан с повреждением головного и спинного мозга (при инсульте, сдавлении, хирургическом вмешательстве, переломе позвоночника), а также с воспалительно-дегенеративными и опухолевыми заболеваниями нервной системы — энцефалитом, рассеянным энцефаломиелитом, полинейропатией, полирадикулоневритом, туберкуломой, холестеатомой и т. д.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может иметь место при врожденных дефектах развития ЦНС, позвоночника и мочевыделительных органов, после перенесенной родовой травмы. Недержание мочи может быть вызвано снижением растяжимости и емкости мочевого пузыря вследствие цистита или неврологических заболеваний.

Классификация

Выделяют гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь, проявляющийся в фазу накопления гиперактивностью детрузора (при надсегментарных поражениях нервной системы) и гипорефлекторный — со сниженной активностью детрузора в фазу выделения (при поражении сегментарно-периферического аппарата регуляции мочеиспускания). Синдром может иметь в основе рассинхронизацию деятельности детрузора и сфинктера мочевого пузыря (внутренняя и наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия).

Симптомы

Синдром нейрогенного мочевого пузыря может иметь постоянные, периодические или эпизодические проявления, а многообразие его клинических вариантов определяется различием уровня, характера, степени тяжести и стадии поражения нервной системы. Типичными для гиперактивного варианта патологии являются поллакиурия, в т. ч. никтурия, императивные позывы и недержание мочи. Преобладание тонуса детрузора ведет к значительному повышению внутрипузырного давления при малом количестве мочи, что при слабости сфинктеров вызывает императивные позывы и учащенное мочеиспускание.

Гиперактивный тип синдрома характеризуется спастическим состоянием и опорожнением при накоплении менее 250 мл мочи; отсутствием или малым объемом остаточной мочи, затруднением произвольного начала и самого акта мочеиспускания; появлением вегетативных симптомов (потливости, подъема артериального давления, усиления спастики) перед микцией в отсутствии позывов; возможностью спровоцировать мочеиспускание раздражением области бедра и над лобком. При наличии ряда неврологических нарушений может возникать неконтролируемое стремительное выделение большого объема мочи – «церебральный незаторможенный мочевой пузырь».

Относительное преобладание тонуса сфинктеров при детрузорно-сфинктерной диссинергии выражается полной задержкой мочи, мочеиспусканием при натуживании, наличием остаточной мочи. Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь проявляется снижением или отсутствием сократительной активности и опорожнения при полном и даже переполненном пузыре в фазу выделения.

Читайте также:  У кошки растянут мочевой пузырь

Из-за гипотонии детрузора нет повышения внутрипузырного давления, необходимого для преодоления сопротивления сфинктера, что ведет к полной задержке или вялому мочеиспусканию, натуживанию во время микции, наличию большого (до 400 мл) объема остаточной мочи и сохранению ощущения наполненности пузыря. При гипотоничном растянутом мочевом пузыре возможно недержание мочи (парадоксальная ишурия), когда при переполнении органа происходит механическое растяжение внутреннего сфинктера и неконтролируемое выделение мочи каплями или небольшими порциями наружу.

Осложнения

Денервация вызывает развитие выраженных трофических нарушений и осложнений в виде интерстициального цистита, приводящего к склерозированию и сморщиванию мочевого пузыря. В мочевыводящих путях могут формироваться камни, нарушающие отток мочи, провоцирующие развитие инфекции. В случае спазма сфинктера может возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи в мочеточники и почки, приводящий к воспалению). Синдром часто сопровождается функциональными невротическими расстройствами, которые в дальнейшем могут стать определяющими.

Диагностика

Для диагностики необходимо провести тщательный сбор анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование. В опросе родителей ребенка с нейрогенным мочевым пузырем выясняют, как протекали роды, имеется ли наследственная предрасположенность к заболеванию. Для исключения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы выполняют анализ крови и мочи — общий, по Нечипоренко, функциональную пробу Зимницкого, биохимическое исследование мочи и крови.

Основными методами инструментальной диагностики синдрома являются УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, МРТ, рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обычная и микционная уретроцистография, экскреторная урография, восходящая пиелография, радиоизотопная ренография), уродинамические исследования (цистометрия, сфинктерометрия, профилометрия, урофлоуметрия).

При отсутствии заболеваний со стороны мочевыделительной системы проводят неврологическое обследование для выявления патологии головного и спинного мозга с применением электроэнцефалографии, КТ, МРТ, рентгенографии черепа и позвоночника. Осуществляется дифференциальная диагностика с гипертрофией простаты, стрессовым недержанием мочи у пожилых людей. При невозможности установить причину заболевания говорят о нейрогенном мочевом пузыре с неясной этиологией (идиопатическом).

Лечение нейрогенного мочевого пузыря

Терапия проводится совместно врачом-урологом и неврологом; ее план зависит от установленной причины, типа, степени выраженности дисфункции мочевого пузыря, сопутствующей патологии (осложнений), эффективности ранее проведенного лечения. Применяют немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение, начиная с менее травматичных и более безопасных лечебных мероприятий.

Гиперактивный вариант лучше поддается лечению. Используют лекарственные средства, снижающие тонус мышц мочевого пузыря, активизирующие органное кровообращение и устраняющие гипоксию: антихолинергические препараты (гиосцин, пропантелин, оксибутинин), трициклические антидепрессанты (имипрамин), антагонисты кальция (нифедипин), альфа-адреноблокаторы (фентоламин, феноксибензамин).

В последнее время довольно перспективным в лечении гиперрефлексии, детрузорно-сфинктерной диссенергии и инфравезикальной обструкции считают применение инъекций ботулотоксина в стенку мочевого пузыря или уретры, внутрипузырное введение капсаицина и резинфератоксина. В дополнение назначают препараты на основе янтарной кислоты, L-карнитин, гопантеновая кислота, N-никотиноил-гамма-аминобутировая кислота, коферментные формы витаминов, обладающие антигипоксическим и антиоксидантным действием.

Параллельно применяют немедикаментозные методы лечения нейрогенного мочевого пузыря: лечебную физкультуру (специальные упражнения для тазовых мышц), физиотерапию (электростимуляцию, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, диадинамотерапию, тепловые аппликации, ультразвук), тренировку мочевого пузыря, нормализацию режима питья и сна, психотерапию.

Гипоактивный вариант болезни труднее поддается терапии. Имеющиеся застойные явления в мочевом пузыре создают риск присоединения инфекции, развития вторичных поражений мочевой системы. В лечении нейрогенного синдрома с признаками гипотонии важно обеспечение регулярного и полного опорожнения мочевого пузыря (с помощью принудительных мочеиспусканий, наружной компрессии (прием Креде), методами физиотерапии, тренировки мышц мочевого пузыря и тазового дна, периодической или постоянной катетеризацией).

Читайте также:  Чем может быть вызвано воспаление мочевого пузыря

В качестве медикаментозной терапии применяют непрямые и М-холиномиметики (бетанехол хлорид, дистигмина бромид, ацеклидин, галантамин), позволяющие усиливать моторику мочевого пузыря, снижать его эффективный объем и количество остаточной мочи. Индивидуально назначают альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин — при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии, диазепам и баклофен — при внешней детрузорно-сфинктерной диссинергии), альфа-симпатомиметики (мидодрин и имипрамин — в случае недержания мочи при напряжении).

При медикаментозной терапии нейрогенного мочевого пузыря для профилактики мочевых инфекций необходимы контроль количества остаточной мочи и прием антибактериальных препаратов (нитрофуранов, сульфаниламидов), особенно пациентам с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Хирургическое эндоскопическое вмешательство при гипотонии органа заключается в трансуретральной воронкообразной резекции шейки мочевого пузыря, обеспечивающей в дальнейшем возможность опорожнения слабым нажатием снаружи. При гиперрефлекторном варианте (со спастикой тазового дна и детрузорно-сфинктерной диссинергией) проводят надрез наружного сфинктера, что снижает напор мочеиспускания, а в последующем — гиперреактивность детрузора, увеличивая вместимость пузыря.

Также возможно оперативное увеличение мочевого пузыря (с использованием пластики тканей), ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса, постановка цистостомического дренажа для опорожнения мочевого пузыря. Патогенетическое лечение синдрома нейрогенного мочевого пузыря позволяет уменьшить риск повреждения мочевыделительных органов и необходимость оперативного вмешательства в будущем.

Источник

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря: причины, диагностика, лечение

Как было показано в предыдущей статье, регуляция наполнения мочевого пузыря и мочеиспускания требует отлаженного взаимодействия множества анатомических образований, некоторые из которых значительно удалены друг от друга. Таким образом, поражение центральной и периферической нервной системы в различных местах может вызывать нарушение функции мочевого пузыря различной степени выраженности.

Нарушение функции мочевого пузыря может быть обусловлено анатомическим повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала (опухоль мочевого пузыря, внутрипузырная обструкция из-за стриктуры мочевого пузыря или гипертрофии предстательной железы) или может произойти из-за повреждения структур нервной системы, иннервирующих мочевой пузырь (неирогенная дисфункция мочевого пузыря).

В основе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря может лежать поражение периферических нервов, вегетативных нервных сплетений, спинного мозга или высших нервных центров.

Нарушение механизмов надсегментарного контроля часто оказывается причиной дисфункции мочевого пузыря, например, у больных рассеянным склерозом. Нарушение взаимодействия между мостовым центром мочеиспускания и другими высшими центрами, регулирующими его деятельность, играет важную роль в развитии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря при дегенеративных заболеваниях нервной системы, в том числе при болезни Паркинсона.

иннервация мочевого пузыря

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Типичными проявлениями нейрогенной дисфункции мочевого пузыря являются изменение частоты мочеиспускания и позывов на мочеиспускание, недержание, затруднение и неполное опорожнение мочевого пузыря и рецидивирующие инфекции мочевыделительной системы.

Первым этапом успешного лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является правильная диагностика. Необходимо учитывать различные стороны функционирования мочевого пузыря, в том числе необходимо получить ответы на ряд вопросов. Когда и как часто опорожняется мочевой пузырь? Полностью ли опорожняется мочевой пузырь? Можно ли считать позывы на мочеиспускание нормальными либо они ослаблены, либо слишком усилены? Нет ли инфекции мочевых путей? Способен ли больной произвольно удерживать мочу? (Нет ли недержания мочи?)

Нестабильность детрузора и гиперрефлексия детрузора. Эти состояния характеризуются преждевременным сокращением детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря. Термин «нестабильность» относится к нарушению нормального тормозящего влияния на сокращение детрузора; термин «гиперрефлексия» предполагает, что нарушение опорожнения мочевого пузыря вызвано заболеванием нервной системы. К этиологическим факторам гиперрефлексии детрузора относят такие клинические синдромы как гиперактивный нейрогенный мочевой пузырь, автоматический мочевой пузырь и нестабильность мочевого пузыря.

В этих случаях очаг поражения расположен выше крестцовых сегментов спинного мозга и повреждает волокна, оказывающих тормозящее влияние на детрузор. Основными симптомами изолированной гиперрефлексии детрузора служат императивные позывы на мочеиспускание в сочетании с императивным недержанием мочи и небольшим объемом остаточной мочи в мочевом пузыре.

Читайте также:  Что такое электростимуляция мочевого пузыря

Основными причинами этого состояния являются рассеянный склероз, цереброваскулярные заболевания, нормотензивная гидроцефалия, болезнь Паркинсона, травма спинного мозга, а также травма или опухоль лобных долей.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия — это непроизвольное сокращение детрузора без расслабления наружного сфинктера мочеиспускательного канала. Очаг поражения расположен между крестцовыми сегментами спинного мозга и мостовым центром мочеиспускания. Основными симптомами служат императивные позывы на мочеиспускание в сочетании с неполным опорожнением мочевого пузыря.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия нередко сопровождается осложнениями, особенно восходящими инфекциями мочевыводящих путей, которые встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, так как женщинам присуща меньшая резистентность выходного отдела мочевого пузыря. Наиболее распространенными причинами этого состояния являются рассеянный склероз, шейная миелопатия, опухоли спинного мозга, сосудистые мальформации и травмы. Это состояние следует отличать от редко встречающейся функциональной обструкции шейки мочевого пузыря — заболевания неизвестной этиологии, которое сопровождается большим остаточным объемом мочи и может вызвать нарушение функции почек.

Арефлексия детрузора. Это состояние возникает в результате нарушения афферентной или эфферентной иннервации мышцы-детрузора. В редких случаях наблюдается изолированное нарушение афферентной или эфферентной иннервации, так как афферентные и эфферентные импульсы вместе проходят через тазовые парасимпатические нервы и крестцовые сегменты спинного мозга. Таким образом, любой очаг, повреждающий один тип волокон, неизбежно также вызовет повреждение волокон второго типа. Клиническими проявлениями арефлексии детрузора служат уменьшение позывов на мочеиспускание, невозможность начать мочеиспускание и недержание мочи, вызванное переполнением мочевого пузыря (парадоксальная ишурия), при котором объем мочи в мочевом пузыре может достигать 2000 мл.

Очаг поражения располагается в крестцовом от деле спинного мозга или в направляющихся к нему (выходящих из него) периферических нервах. Причиной могут быть опухоли, поражающие мозговой конус и/или конский хвост, стеноз позвоночного канала на уровне поясничного отдела и грыжа диска, полирадикулит (в том числе синдром Гийена—Барре), диабетическая или алкогольная полирадикулонейропатия, спинная сухотка, последствия хирургии и лучевой терапии патологических процессов в тазовых органах, миелодисплазия и синдром фиксированного спинного мозга.

Арефлексия детрузора вследствие дисфункции крестцовых сегментов спинного мозга выявляется у 20—30% больных рассеянным склерозом. У большинства указанных больных объем остаточной мочи значительно увеличен. Это связано с тем, что попытки опорожнения мочевого пузыря часто малопродуктивны ввиду нарушения расслабления наружного сфинктера мочеиспускательного канала.

Истинное недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи) диагностируется при нормальной функции детрузора и обусловлено исключительно нарушением функции наружного сфинктера уретры. Истинное недержание мочи при напряжении — наиболее распространенный тип нарушения опорожнения мочевого пузыря у женщин, возникающий преимущественно после гистерэктомии, а также у многорожавших женщин с пролапсом матки. Частота этого состояния повышается с возрастом. Истинное недержание мочи при напряжении также может быть проявлением различных нейрогенных нарушений опорожнения мочевого пузыря, включая гиперрефлексию детрузора и детрузорно-сфинктерную диссинергию.

— Читать «Ненейрогенная дисфункция мочевого пузыря: причины, диагностика»

Оглавление темы «Вегетативная иннервация»:

  1. Симпатическая нервная система: анатомия, топография, иннервация
  2. Причины синдрома Горнера. Диагностика
  3. Парасимпатическая нервная система: анатомия, топография, иннервация
  4. Иннервация мочевого пузыря. Схема
  5. Регуляция функции мочевого пузыря. Механизмы
  6. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря: причины, диагностика, лечение
  7. Ненейрогенная дисфункция мочевого пузыря: причины, диагностика
  8. Иннервация прямой кишки. Нарушения
  9. Иннервация половых органов у мужчин. Нарушения
  10. Висцеральная и отраженная боль: причины, диагностика. Зоны Захарьина—Геда

Источник