Нейрогенный мочевой пузырь узи признаки

Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь – это дисфункция мочевого пузыря, обусловленная врожденной или приобретенной патологией нервной системы. В зависимости от состояния детрузора дифференцируют гипер- и гипорефлекторный тип патологии. Заболевание может проявляться поллакиурией, недержанием мочи или ее патологической задержкой. Диагностика синдрома заключается в полном невролого-урологическом обследовании (анализы, урография, УЗИ почек и мочевого пузыря, урофлоурометрия, цистография и цистоскопия, сфинктерометрия, рентгенография и МРТ позвоночника, МРТ головного мозга и пр.). Лечение может включать немедикаментозную и лекарственную терапию, катетеризацию мочевого пузыря, оперативное вмешательство.

Общие сведения

Нейрогенный мочевой пузырь — достаточно распространенное состояние в клинической урологии, связанное с невозможностью осуществления произвольно-рефлекторного накопления и выделения мочи из-за органического и функционального поражения нервных центров и путей, регулирующих данный процесс. Расстройства мочеиспускания имеют социальный аспект, поскольку могут ограничивать физическую и психическую активность человека, создавать проблему его социальной адаптации в обществе.

Патология часто сопровождается миофасциальным синдромом, синдромом тазовой венозной конгестии (венозного застоя). Более чем в 30% случаев наблюдается развитие вторичных воспалительно-дистрофических изменений со стороны мочевыделительной системы: пузырно-мочеточникового рефлюкса, хронического цистита, пиелонефрита и уретерогидронефроза, приводящих к артериальной гипертензии, нефросклерозу и хронической почечной недостаточности, что может грозить ранней инвалидизацией.

Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь

Причины

Сбой, происходящий на любом этапе сложной многоуровневой регуляции процесса мочеиспускания, может привести к развитию одного из многочисленных клинических вариантов нейрогенного мочевого пузыря. У взрослых синдром связан с повреждением головного и спинного мозга (при инсульте, сдавлении, хирургическом вмешательстве, переломе позвоночника), а также с воспалительно-дегенеративными и опухолевыми заболеваниями нервной системы — энцефалитом, рассеянным энцефаломиелитом, полинейропатией, полирадикулоневритом, туберкуломой, холестеатомой и т. д.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может иметь место при врожденных дефектах развития ЦНС, позвоночника и мочевыделительных органов, после перенесенной родовой травмы. Недержание мочи может быть вызвано снижением растяжимости и емкости мочевого пузыря вследствие цистита или неврологических заболеваний.

Классификация

Выделяют гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь, проявляющийся в фазу накопления гиперактивностью детрузора (при надсегментарных поражениях нервной системы) и гипорефлекторный — со сниженной активностью детрузора в фазу выделения (при поражении сегментарно-периферического аппарата регуляции мочеиспускания). Синдром может иметь в основе рассинхронизацию деятельности детрузора и сфинктера мочевого пузыря (внутренняя и наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия).

Симптомы

Синдром нейрогенного мочевого пузыря может иметь постоянные, периодические или эпизодические проявления, а многообразие его клинических вариантов определяется различием уровня, характера, степени тяжести и стадии поражения нервной системы. Типичными для гиперактивного варианта патологии являются поллакиурия, в т. ч. никтурия, императивные позывы и недержание мочи. Преобладание тонуса детрузора ведет к значительному повышению внутрипузырного давления при малом количестве мочи, что при слабости сфинктеров вызывает императивные позывы и учащенное мочеиспускание.

Гиперактивный тип синдрома характеризуется спастическим состоянием и опорожнением при накоплении менее 250 мл мочи; отсутствием или малым объемом остаточной мочи, затруднением произвольного начала и самого акта мочеиспускания; появлением вегетативных симптомов (потливости, подъема артериального давления, усиления спастики) перед микцией в отсутствии позывов; возможностью спровоцировать мочеиспускание раздражением области бедра и над лобком. При наличии ряда неврологических нарушений может возникать неконтролируемое стремительное выделение большого объема мочи – «церебральный незаторможенный мочевой пузырь».

Относительное преобладание тонуса сфинктеров при детрузорно-сфинктерной диссинергии выражается полной задержкой мочи, мочеиспусканием при натуживании, наличием остаточной мочи. Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь проявляется снижением или отсутствием сократительной активности и опорожнения при полном и даже переполненном пузыре в фазу выделения.

Из-за гипотонии детрузора нет повышения внутрипузырного давления, необходимого для преодоления сопротивления сфинктера, что ведет к полной задержке или вялому мочеиспусканию, натуживанию во время микции, наличию большого (до 400 мл) объема остаточной мочи и сохранению ощущения наполненности пузыря. При гипотоничном растянутом мочевом пузыре возможно недержание мочи (парадоксальная ишурия), когда при переполнении органа происходит механическое растяжение внутреннего сфинктера и неконтролируемое выделение мочи каплями или небольшими порциями наружу.

Читайте также:  Анатомия мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

Осложнения

Денервация вызывает развитие выраженных трофических нарушений и осложнений в виде интерстициального цистита, приводящего к склерозированию и сморщиванию мочевого пузыря. В мочевыводящих путях могут формироваться камни, нарушающие отток мочи, провоцирующие развитие инфекции. В случае спазма сфинктера может возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи в мочеточники и почки, приводящий к воспалению). Синдром часто сопровождается функциональными невротическими расстройствами, которые в дальнейшем могут стать определяющими.

Диагностика

Для диагностики необходимо провести тщательный сбор анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование. В опросе родителей ребенка с нейрогенным мочевым пузырем выясняют, как протекали роды, имеется ли наследственная предрасположенность к заболеванию. Для исключения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы выполняют анализ крови и мочи — общий, по Нечипоренко, функциональную пробу Зимницкого, биохимическое исследование мочи и крови.

Основными методами инструментальной диагностики синдрома являются УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, МРТ, рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обычная и микционная уретроцистография, экскреторная урография, восходящая пиелография, радиоизотопная ренография), уродинамические исследования (цистометрия, сфинктерометрия, профилометрия, урофлоуметрия).

При отсутствии заболеваний со стороны мочевыделительной системы проводят неврологическое обследование для выявления патологии головного и спинного мозга с применением электроэнцефалографии, КТ, МРТ, рентгенографии черепа и позвоночника. Осуществляется дифференциальная диагностика с гипертрофией простаты, стрессовым недержанием мочи у пожилых людей. При невозможности установить причину заболевания говорят о нейрогенном мочевом пузыре с неясной этиологией (идиопатическом).

Лечение нейрогенного мочевого пузыря

Терапия проводится совместно врачом-урологом и неврологом; ее план зависит от установленной причины, типа, степени выраженности дисфункции мочевого пузыря, сопутствующей патологии (осложнений), эффективности ранее проведенного лечения. Применяют немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение, начиная с менее травматичных и более безопасных лечебных мероприятий.

Гиперактивный вариант лучше поддается лечению. Используют лекарственные средства, снижающие тонус мышц мочевого пузыря, активизирующие органное кровообращение и устраняющие гипоксию: антихолинергические препараты (гиосцин, пропантелин, оксибутинин), трициклические антидепрессанты (имипрамин), антагонисты кальция (нифедипин), альфа-адреноблокаторы (фентоламин, феноксибензамин).

В последнее время довольно перспективным в лечении гиперрефлексии, детрузорно-сфинктерной диссенергии и инфравезикальной обструкции считают применение инъекций ботулотоксина в стенку мочевого пузыря или уретры, внутрипузырное введение капсаицина и резинфератоксина. В дополнение назначают препараты на основе янтарной кислоты, L-карнитин, гопантеновая кислота, N-никотиноил-гамма-аминобутировая кислота, коферментные формы витаминов, обладающие антигипоксическим и антиоксидантным действием.

Параллельно применяют немедикаментозные методы лечения нейрогенного мочевого пузыря: лечебную физкультуру (специальные упражнения для тазовых мышц), физиотерапию (электростимуляцию, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, диадинамотерапию, тепловые аппликации, ультразвук), тренировку мочевого пузыря, нормализацию режима питья и сна, психотерапию.

Гипоактивный вариант болезни труднее поддается терапии. Имеющиеся застойные явления в мочевом пузыре создают риск присоединения инфекции, развития вторичных поражений мочевой системы. В лечении нейрогенного синдрома с признаками гипотонии важно обеспечение регулярного и полного опорожнения мочевого пузыря (с помощью принудительных мочеиспусканий, наружной компрессии (прием Креде), методами физиотерапии, тренировки мышц мочевого пузыря и тазового дна, периодической или постоянной катетеризацией).

В качестве медикаментозной терапии применяют непрямые и М-холиномиметики (бетанехол хлорид, дистигмина бромид, ацеклидин, галантамин), позволяющие усиливать моторику мочевого пузыря, снижать его эффективный объем и количество остаточной мочи. Индивидуально назначают альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин — при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии, диазепам и баклофен — при внешней детрузорно-сфинктерной диссинергии), альфа-симпатомиметики (мидодрин и имипрамин — в случае недержания мочи при напряжении).

При медикаментозной терапии нейрогенного мочевого пузыря для профилактики мочевых инфекций необходимы контроль количества остаточной мочи и прием антибактериальных препаратов (нитрофуранов, сульфаниламидов), особенно пациентам с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Хирургическое эндоскопическое вмешательство при гипотонии органа заключается в трансуретральной воронкообразной резекции шейки мочевого пузыря, обеспечивающей в дальнейшем возможность опорожнения слабым нажатием снаружи. При гиперрефлекторном варианте (со спастикой тазового дна и детрузорно-сфинктерной диссинергией) проводят надрез наружного сфинктера, что снижает напор мочеиспускания, а в последующем — гиперреактивность детрузора, увеличивая вместимость пузыря.

Читайте также:  Залил воду в мочевой пузырь

Также возможно оперативное увеличение мочевого пузыря (с использованием пластики тканей), ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса, постановка цистостомического дренажа для опорожнения мочевого пузыря. Патогенетическое лечение синдрома нейрогенного мочевого пузыря позволяет уменьшить риск повреждения мочевыделительных органов и необходимость оперативного вмешательства в будущем.

Источник

учевая диагностика нейрогенного мочевого пузыря

Лучевая диагностика нейрогенного мочевого пузыря

а) Определение:

• Дисфункция мочевого пузыря вызваная неврологическим дефицитом:

о Классификация, основанная на уровне поражения нервной системы включает следующие типы: супрапонтинный, спинальный (супрасакральный, эпиконусный), периферический и чувствительный

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Сокращение или растяжение мочевого пузыря

2. Рентгенологические признаки нейрогенного мочевого пузыря:

• Цистоуретерографические или на цистографические признаки:

о Супрапонтинные (центр выше моста) поражения — гиперрефлексия детрузора:

— Форма мочевого пузыря становится более округлой и наблюдается зубчатость слизистой выше треугольника (из-за сжатия детрузора)

— ± образование трабекул и ↑ толщины стенки

о Супрасакральные (выше S2-4) поражения — гиперрефлексия детрузора с детрузорно-сфинктерной диссинергией:

— Контрастирование в виде клюва (слегка открытый задний отдел уретры)

— Контраст распространяется до наружного сфинктера/моче-половой диафрагмы (расширение заднего отдела уретры)

— Форма еловой или сосновой шишки (в тяжелых случаях): удлиненный и остроконечный мочевой пузырь с псевдодивертикулом

о Эпиконусные (S2-4) поражения — вялая гиперрефлексия детрузора (накопление мочи), арефлексия детрузора (опустошение мочевого пузыря), детрузорно-сфинктерная диссинергия:

— Признаки поражения центрального и периферического мотонейрона; форма сосновой шишки

о Периферические (ниже S2-4) поражения — арефлексия детрузора:

— Большой атоничный мочевой пузырь: отсутствуют признаки сокращения детрузора во время мочеиспускания и плохое опустошение мочевого пузыря

— Нисходящее смещение основания мочевого пузыря и влагалища → инфравезикальная обструкция функциональной природы (у женщин)

о Чувствительные поражения — отсутствие чувства наполнения мочевого пузыря:

— Раннее опорожнение мочевого пузыря

— Форма мочевого пузыря становится более округлой и наблюдается зубчатость слизистой

— Большой атоничный мочевой пузырь с гладкими краями: невозможно отличить от поражений периферического нерва (хроническое поражение)

о Вторичные аномалии мочевого пузыря и верхних отделов мочевыводящих путей:

— Образование трабекул, расширение верхних отделов мочевыводящих путей, псевдодивертикулы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс

— Невозможно отличить детрузорно-сфинктерную диссинер-гию и инфравезикальную обструкцию функциональной природы

3. КТ при нейрогенном мочевом пузыре:

• Утолщение стенки мочевого пузыря, образование трабекул и наличие псевдодивертикула

• Гидроуретер/гидронефроз и атрофия почки наблюдаются при тяжелом хроническом течении заболевания

4. УЗИ при нейрогенном мочевом пузыре:

• В-режим:

о Признаки варьируют в зависимости от типа и уровня неврологического дефицита

о Маленький сокращенный или большой атоничный мочевой пузырь; утолщение стенок; пузырно-мочеточниковый рефлюкс при опорожнении; увеличение объема остаточной мочи

КТ, цистография при нейрогенном мочевом пузыре
(Слева) КТ с контрастированием в урографическую фазу, сагиттальный срез: у этого пациента с нейрогенным мочевым пузырем в анамнезе, возникшего вследствие травматического повреждения спинного мозга, определяется заметное утолщение и образование трабекул в мочевом пузыре. Обратите внимание на компрессионный перелом первого поясничного позвонка.

(Справа) Ретроградная цистографи я: у этого же пациента лучше визуализируются трабекулы. Такую картину также можно наблюдать при хронической обструкции выходного отверстия мочевого пузыря.

КТ, цистография при нейрогенном мочевом пузыре
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с врожденным расщеплением позвоночника определяется растянутый нейрогенный мочевой пузырь и переднее менингоцеле.

(Справа) Цистография в прямой проекции: заметное образование трабекул в мочевом пузыре, похожее на еловую шишку. Такая картина часто наблюдается при гиперрефлексии детрузора, которая обусловлена супрасакральными поражениями.

КТ, цистография при нейрогенном мочевом пузыре
(Слева) КТ, аксиальный срез: у пациента с инсультом в анамнезе определяется заметное утолщение стенки мочевого пузыря и образование трабекул.

(Справа) На другой томограмме у этого же пациента лучше визуализируется крупный дивертикул вдоль задней стенки мочевого пузыря. Такие признаки характерны для супрапонтинного типа нейрогенного мочевого пузыря.

в) Дифференциальная диагностика нейрогенного мочевого пузыря:

1. Обструкция выходного отверстия:

• Вследствие стриктур уретры, доброкачественного или злокачественного увеличения предстательной железы, врожденные уретральные клапаны

• Образование трабекул в детрузоре и задержка мочи

• Гиперрефлексия детрузора (на ранней стадии) — арефлексия (при хроническом течении)

2. Рак мочевого пузыря:

• Утолщение стенки мочевого пузыря при раке носит очаговый и эксцентричный характер

г) Патофизиология. Общая характеристика:

• Этиология:

о Супрапонтинные: инсульт, артериосклероз, опухоль головного мозга, болезнь Паркинсона, синдром Шай-Дрегера, рассеянный склероз

о Супрасакральные: травма, опухоль или рассеянный склероз

о Эпиконусные: миеломенингоцеле, опухоль или травма

о Периферические (тазовые ± срамной нервы): оперативное вмешательство на тазу, поражение конского хвоста

о Чувствительные: Сахарный диабет, пернициозная анемия или спинная сухотка

КТ, цистография при нейрогенном мочевом пузыре
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у пациента с огнестрельным ранением нижних грудных позвонков в анамнезе определяется растянутый мочевой пузырь с установленным надлобковым катетером. Обратите внимание на пролежни у этого парализованного пациента, которые распространяются до седалищной кости.

(Справа) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у пациента с нейрогенным мочевым пузырем определяется двустороння корковая атрофия почек и наличие па-ренхимальных кальцификатов, вследствие хронического рефлюкса мочи.

КТ, цистография при нейрогенном мочевом пузыре
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с нейрогенным пузырем в анамнезе, возникшим вследствие опухоли позвоночника, определяется заметное утолщение стенки мочевого пузыря и крупный дивертикул вдоль задней его стенки .

(Справа) КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются послеоперационные изменения протеза мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки.

КТ, цистография при нейрогенном мочевом пузыре
(Слева) КТ без контрастирования, корональный срез: у пациента с нейрогенным мочевым пузырем в анамнезе определяется протезированный мочевой пузырь. Обратите внимание на отложение жировой клетчатки в подслизистом слое петли подвздошной кишки, которая была использована для протезирования. В мочевом пузыре с малой емкостью определяется эксркеция контраста.

(Справа) Ретроградная цистография в прямой проекции: у пациента с рассеянным склерозом в анамнезе определяется трабекулярность мочевого пузыря.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Учащенное мочеиспускание, ноктурия, ургентное недержание, задержка мочи, недержание

о Гипер- или гипорефлексия; императивные позывы на мочеиспускание или отсутствие чувствительности

2. Течение и прогноз:

• Осложнения: инфицирование, рефлюкс, гидронефроз, уролитиаз, половая дисфункция, автономная дисрефлексия

• Благоприятный прогноз при лечении на ранних стадиях

• Неблагоприятный прогноз при отсутствии лечения на ранних стадиях; приводит к постоянному повреждению почек

3. Лечение нейрогенного мочевого пузыря:

• Гиперрефлексия:

о Увеличение объема мочевого пузыря: пластика мочевого пузыря с формированием искусственного резервуара, мышечные или фасциальные слинги, ганглиоблокаторы, ботулотоксин типа А

о Увеличение частоты мочеиспускания: катетеризация, трансуретральная сфинктеротомия

• Гипорефлексия:

о Тренировка мочевого пузыря, катетеризация, резекция/денервация шейки мочевого пузыря, ганглиомиметики

е) Список использованной литературы:

1. Jung JH et al: Establishment of the novel cystoscopic classification for bladder trabeculation of neurogenic bladder. Urology. 84(3):515—9, 2014

2. Zawin JK et al: Neurogenic dysfunction of the bladder in infants and children: recent advances and the role of radiology. Radiology. 182(2):297-304, 1992

3. Ruutu M et al: The value of urethrocystography in the investigation of patients with spinal cord injury. Clin Radiol. 35(6):485-9, 1984

4. Shapeero LG et al: Transrectal sonographic voiding cystourethrography: studies in neuromuscular bladder dysfunction. AJR Am J Roentgenol. 141 (1):83-90, 1983

— Также рекомендуем «КТ, цистография при травме мочевого пузыря»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.10.2019

Источник

Читайте также:  Какая группа инвалидности положена при раке мочевого пузыря