Нейрогенный мочевой пузырь у детей история болезни
Содержание статьи
VIII Международная студенческая научная конференция
Студенческий научный форум — 2016
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке «Файлы работы» в формате PDF
В работе представлен клинический случай неврогенного энуреза, который был пролечен в отделении нефрологии, совместной работой нефролога, педиатра, невропатолога и детского психолога в областной детской клинической больницы г.Караганды.
Расстройства мочеиспускания — патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является, несомненно, социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющему его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье. [1]
Распространенность энуреза у детей в возрасте 4-15 лет по данным разных авторов колеблется от 2,3% до 30%. 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой, а 1/3 из них наказывают детей за это. [2]
Нейрогенный энурез — развившийся вследствие нарушения контроля функций мочевого пузыря со стороны нервной системы. Нейрогенный мочевой пузырь у детей — резервуарная и эвакуаторная дисфункция мочевого пузыря, обусловленная нарушением нервной регуляции мочеиспускания на центральном или периферическом уровне. Актуальность проблемы нейрогенного мочевого пузыря в педиатрии и детской урологии обусловлена высокой распространенностью заболевания в детском возрасте (около 10%) и риском развития вторичных изменений мочевыводящих органов.[3]
В основе нейрогенного мочевого пузыря у детей лежат неврологические нарушения разного уровня, приводящие к недостаточной координации активности детрузора и/или наружного сфинктера мочевого пузыря при накоплении и выделении мочи.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей может развиваться при органическом поражении ЦНС вследствие врожденных пороков (миелодисплазии), травм, опухолевых и воспалительно-дегенеративных заболеваний позвоночника, головного и спинного мозга (родовой травме, ДЦП, спинномозговой грыже, агенезии и дисгенезии крестца и копчика и др.), приводящих к частичному или полному разобщению супраспинальных и спинальных нервных центров с мочевым пузырем.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей может быть обусловлен неустойчивостью и функциональной слабостью сформировавшегося рефлекса управляемого мочеиспускания, а также нарушением его нейрогуморальной регуляции, связанным с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, задержкой созревания микционных центров, дисфункцией вегетативной нервной системы, изменением чувствительности рецепторов и растяжимости мышечной стенки мочевого пузыря. Основное значение имеет характер, уровень и степень поражения нервной системы.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей характеризуется различными расстройствами акта мочеиспускания, тяжесть и частота проявлений которого определяется уровнем поражения нервной системы. При нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, преобладающей у детей раннего возраста, отмечаются учащенные (> 8 раз/сутки) мочеиспускания малыми порциями, ургентные (императивные) позывы, энурез.
При наличии расстройств мочеиспускания у ребенка необходимо проведение комплексного обследования с участие педиатра, детского уролога, детского нефролога, детского нефролога и детского психолога.[4]
Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей включает сбор анамнеза (семейная отягощенность, травмы, патология нервной системы и др.), оценку результатов лабораторных и инструментальных методов исследования мочевой и нервной системы. Для выявления ИМП и функциональных нарушений со стороны почек при нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют общий и биохимический анализ крови и мочи, пробу Зимницкого, бактериологическое исследование мочи. Урологическое обследование при нейрогенном мочевом пузыре включают УЗИ почек и мочевого пузыря детям (с определением остаточной мочи); рентгенологическое исследование (микционную цистографию, обзорную и экскреторную урографию); КТ и МРТ почек; эндоскопию (уректроскопию и цистоскопию), радиотопное сканирование почек (сцинтиграфию), урофлоуметрию, измерение внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрия, профилометрия уретры и электромиография. При подозрении на патологию ЦНС показано проведение ЭЭГ и Эхо-ЭГ, рентгенография черепа и позвоночника, МРТ головного мозга ребенку.[5]
Лечение: при любой форме энуреза показаны диетические и санитарно гигиенические мероприятия. Показано соблюдение охранительного режима (дополнительный сон, прогулки на свежем воздухе, исключение психотравмирующих ситуаций), прохождение курсов ЛФК, физиотерапии (лекарственного электрофореза, магнитотерапии, электростимуляции мочевого пузыря, ультразвука) и психотерапии [6]
Приведем клиническую историю болезни пациента с диагнозом « Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ночной энурез», которая очень типична и показательна.
Цель работы: представить клинический случай неврогенного энуреза у ребенка, который пролечен в отделении нефрологии, совместной работой нефролога, педиатра, невропатолога и детского психолога.
Из анамнеза: Пациент Г.А, 24.09.2009 поступил в нефрологическое отделение Областной детской клинической больницы 22.12.2015 года.
Жалобы больного: на недержание мочи в ночное время суток.
История развития настоящего заболевания: Вышеуказанные жалобы в течение всей жизни, наблюдается у психоневролога. При очередном обследовании выявлена пилоэктазия, ввиду чего рекомендовано стационарное уронефрологическое обследование в плановом порядке.
История жизни пациента: Ребенок от 2, нормально протекавшей беременности, от 2 срочных родов, путем кесарево сечения из-за ВПГ у матери. Родился доношенным, с весом 3300 г, ростом- 52 см. Закричал сразу. В период новорожденности не болел. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по календарю. Из перенесенных заболевания ОРВИ, ангина, бронхит, в.оспа (5 лет). Наблюдается у хирурга с долисигмой. Контакт с туберкулезными, инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность энуреза в семье по линии матери.
Состояние относительно удовлетворительное. Ребенок активен. Правильного телосложения, удовлетворительного питания.
Рост- 108 см, вес- 18 кг, Т-36,8 , ЧД-20, ЧСС- 88уд/мин, АД- 90/60 мм.рт.ст.
Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца возрастные. Сердечные тоны ясные, ритмичные, систолический шум функционального характера на верхушке и в 5 точке. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обех сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча желтая, прозрачная. Стул регулярный, задерживает на 2 дня.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
Общий анализ крови: Нв — 126 гл, эр.- 4,1х1 л, ЦП-0,9, лейкоциты-8,4 хл, М-5%, увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов -65%, лимфоцитов -30%, СОЭ- 15 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет сж, прозрачная, лейкоциты — ед. в п.зр., пл.эпителий — ед. в п.зр., увеличение относительной плотности -1030, белка -0,1г/л.
Б/х крови: креатинин — 44 мкмольл, СКФ — 98 млмин.
Проба Зимницкого: удельный вес- 1028, сут.диурез — 500мл, ночн.диурез — 225 мл, днев.диурез- 275 мл.
Бак/посев мочи: Выделен-Pseudomonas aerogenosa КОЕ=103 мл, чувствителен стрептомицин, канамицин; устойчив- цефазолин, левомицетин.
Узи почек: Правая почка 35*70мм, контур ровный четкий. Паренхима однородная. ЧЛС уплотнена. Соотношение ½. Паренхима уплотнена. Левая почка 35*70 мм, контур ровный четкий. Паренхима однородная. ЧЛС уплотнена. Соотношений1/2. Паренхима уплотнена. Лоханка слева 12 мм.
УЗИ: Мочевой пузырь достаточного наполнения, стенки ровные, четкие 3мм. V мочевого пузыря-110 см3, объем остаточной мочи-10 см3..
Микционная цистография: ПМР активный справа.
Экскреторная урография (6,,15, стоя и лежа) форма, размеры, расположение почек обычное, контуры ровные, четкие. Через 6 мин с начала введения ультрависта определяется нефрофаза, через 15 мин хорошо законтрастировалась ЧЛС с обеих сторон. Обе лоханки не увеличены, контуры ровные, четские, слева несколько снижен тонус лоханки. Чашечки не изменены, форниксы не деформированы. Оба мочеточника визуализируются в виде цистоид, не изменены. Мочевой пузырь не изменен. Подвижность почек физиологическая. Spina bifida L5. данные о ПМР активный справа — не подтвердились.
Rn черепа в боковой проекции: признаки в/черепной гипертензии
РЭГ: в каротидном бассейне гипотонус мелких сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока. В вертебральном бассейне: гипотонус средних и мелких сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока.
Консультация окулиста: ДЗН бледно-розовое, границы четкие, сосуды извиты, спазм артерий, вены расширены, полнокровны.
Заключение: Ангиопатия сетчатки. AsT OU.
Консультация невропатолога: Резидуальная энцефалопатия, гипертензионный синдром. Неврогенный энурез.
Уролог: На микционной цистографии — данных за ПМР нет
На основании жалоб, собранного анамнеза, данных лабораторно-интсрументальных данных был выставлен диагноз: Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ночной энурез.
Сопутствующий: Резидуальная энцефалопатия, гипертензионный синдром. Неврогенный энурез.
Проведенные лечения:
— диета 5, режим 4/1
-электрофорез с магнезией на ОМП № 7
— Дриптан 2,5 мг х 3р/день- 1 месяц
Лечение назначенное невропатологом:
— Пантокальцин 0,25 х 2 р/день ( до 16 часов в день) — 1 месяц
— Фенибут 250 мг,1/2 таб х 2 р/ день — 1 месяц
— Массаж головы, воротниковой зоны № 10
— ЛРТ № 10/1 раз/3 мес
На фоне проводимого лечения состояние с положительной динамикой: в отделении эпизодов энуреза не было, данных за уронефрологическую патологию не выявлено. В удовлетворительном состоянии выписывается под наблюдением участкового врача.
Рекомендации:
— диета стол №5 исключить острое, соленые, экстрактивные блюда, консерванты, стабилизаторы.
— режим охранительный (избегать переохлаждений, ОРЗ), время сна и бодрствования, ограничить просмотр телепередач и пребывание у компьютера.
Таким образом, исходя из исследуемых литературных данных и предложенного клинического случая, можно с уверенностью говорить о том, что для полного и правильного лечения энуреза нейрогенного происхождения у детей, необходима совместная работа как педиатра, нефролога, невропатолога, так и детского психолога .
Список литературы:
1. Журнал « Педиатрия им.Сперанского» 2015/ Том 94 №3, стр158
2. Т. В. Отпущенникова, И.В Казанская «Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей»
2. Журнал « Педиатрия им. Сперанского» 2014/ Том 93 №2, стр.24
4. Журнал «Практика педиатра», урология. Январь,2008г.
5. Казанская И.В., Отпущенникова Т.В. Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение. Вопросы современной педиатрии. 2003; 2[6], С. 58-64.
6. Цыган А.Н., Устинова Т.С., Филатов М.В. и др. Лечение первичного ночного энуреза в амбулаторных условиях. Вопросы современной педиатрии. 2002. 1[3]. С. 82-84.
Источник
Нейрогенный мочевой пузырь у детей
Нейрогенный мочевой пузырь у детей — функциональные расстройства наполнения и опорожнения мочевого пузыря, связанные с нарушением механизмов нервной регуляции. Нейрогенный мочевой пузырь у детей может проявляться неконтролируемыми, учащенными или редкими мочеиспусканиями, ургентными позывами, недержанием или задержкой мочи, инфекциями мочевых путей. Диагноз нейрогенного мочевого пузыря у детей ставится по данным лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, радиоизотопных и уродинамических исследований. Нейрогенный мочевой пузырь у детей требует комплексного лечения, включающего медикаментозную терапию, физиопроцедуры, ЛФК, хирургическую коррекцию.
Общие сведения
Нейрогенный мочевой пузырь у детей — резервуарная и эвакуаторная дисфункция мочевого пузыря, обусловленная нарушением нервной регуляции мочеиспускания на центральном или периферическом уровне. Актуальность проблемы нейрогенного мочевого пузыря в педиатрии и детской урологии обусловлена высокой распространенностью заболевания в детском возрасте (около 10%) и риском развития вторичных изменений мочевыводящих органов.
Зрелый, полностью контролируемый днем и ночью, режим мочеиспускания формируется у ребенка к 3-4 годам, прогрессируя от безусловного спинального рефлекса до сложного произвольно-рефлекторного акта. В его регуляции принимают участие кортикальные и субкортикальные центры головного мозга, центры спинальной иннервации пояснично-крестцового отдела спинного мозга, периферические нервные сплетения. Нарушение иннервации при нейрогенном мочевом пузыре у детей сопровождается расстройствами его резервуарно-эвакуаторной функции и может стать причиной развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, мегауретера, гидронефроза, цистита, пиелонефрита, хронической почечной недостаточности. Нейрогенный мочевой пузырь значительно снижает качество жизни, формирует физический и психологический дискомфорт и социальную дезадаптацию ребенка.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей
Причины нейрогенного мочевого пузыря у детей
В основе нейрогенного мочевого пузыря у детей лежат неврологические нарушения разного уровня, приводящие к недостаточной координации активности детрузора и/или наружного сфинктера мочевого пузыря при накоплении и выделении мочи.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей может развиваться при органическом поражении ЦНС вследствие врожденных пороков (миелодисплазии), травм, опухолевых и воспалительно-дегенеративных заболеваний позвоночника, головного и спинного мозга (родовой травме, ДЦП, спинномозговой грыже, агенезии и дисгенезии крестца и копчика и др.), приводящих к частичному или полному разобщению супраспинальных и спинальных нервных центров с мочевым пузырем.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей может быть обусловлен неустойчивостью и функциональной слабостью сформировавшегося рефлекса управляемого мочеиспускания, а также нарушением его нейрогуморальной регуляции, связанным с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, задержкой созревания микционных центров, дисфункцией вегетативной нервной системы, изменением чувствительности рецепторов и растяжимости мышечной стенки мочевого пузыря. Основное значение имеет характер, уровень и степень поражения нервной системы.
Нейрогенный мочевой пузырь чаще встречается у девочек, что связано с более высокой эстрогенной насыщенностью, повышающей чувствительность рецепторов детрузора.
Классификация нейрогенного мочевого пузыря у детей
По изменению пузырного рефлекса различают гиперрефлекторный мочевой пузырь (спастическое состояние детрузора в фазу накопления), норморефлекторный и гипорефлекторный (гипотония детрузора в фазу выделения). В случае гипорефлексии детрузора рефлекс на мочеиспускание возникает при функциональном объеме мочевого пузыря, значительно превышающем возрастную норму, в случае гиперрефлексии — задолго до накопления нормального возрастного объема мочи. Наиболее тяжелой является арефлекторная форма нейрогенного мочевого пузыря у детей с невозможностью самостоятельного сокращения полного и переполненного мочевого пузыря и непроизвольным мочеиспусканием.
По приспособленности детрузора к нарастающему объему мочи нейрогенный мочевой пузырь у детей может быть адаптированный и неадаптированный (незаторможенный).
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей может протекать в легких формах (синдром дневного частого мочеиспускания, энурез, стрессовое недержание мочи); среднетяжелых (синдром ленивого мочевого пузыря и нестабильного мочевого пузыря); тяжелых (синдром Хинмана — детрузорно-сфинктерная диссенергия, синдром Очоа — урофациальный синдром).
Симптомы нейрогенного мочевого пузыря у детей
Нейрогенный мочевой пузырь у детей характеризуется различными расстройствами акта мочеиспускания, тяжесть и частота проявлений которого определяется уровнем поражения нервной системы.
При нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, преобладающей у детей раннего возраста, отмечаются учащенные (> 8 раз/сутки) мочеиспускания малыми порциями, ургентные (императивные) позывы, недержание мочи, энурез.
Постуральный нейрогенный мочевой пузырь у детей проявляется только при переходе тела из горизонтального положения в вертикальное и характеризуется дневной поллакиурией, ненарушенным ночным накоплением мочи с нормальным объемом ее утренней порции.
Стрессовое недержание мочи у девочек пубертатного возраста может возникать при физической нагрузке в виде упускания небольших порций мочи. Для детрузорно-сфинктерной диссинергии характерны полная задержка мочеиспускания, микции при натуживании, неполное опорожнение мочевого пузыря.
Нейрогенная гипотония мочевого пузыря у детей проявляется отсутствующими или редкими (до 3-х раз) мочеиспусканиями при полном и переполненном (до 1500 мл) мочевом пузыре, вялым мочеиспусканием с напряжением брюшной стенки, ощущением неполного опорожнения из-за большого объема (до 400 мл) остаточной мочи. Возможна парадоксальная ишурия с неконтролируемым выделением мочи вследствие зияния наружного сфинктера, растянутого под давлением переполненного мочевого пузыря. При ленивом мочевом пузыре редкие мочеиспускания сочетаются с недержанием мочи, запорами, инфекциями мочевыводящих путей (ИМП).
Нейрогенная гипотония мочевого пузыря у детей предрасполагает к развитию хронического воспаления мочевых путей, нарушению почечного кровотока, рубцеванию почечной паренхимы и формированию вторичного сморщивания почки, нефросклероза и ХПН.
Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей
При наличии расстройств мочеиспускания у ребенка необходимо проведение комплексного обследования с участием педиатра, детского уролога, детского нефролога, детского невролога и детского психолога.
Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей включает сбор анамнеза (семейная отягощенность, травмы, патология нервной системы и др.), оценку результатов лабораторных и инструментальных методов исследования мочевой и нервной системы.
Для выявления ИМП и функциональных нарушений со стороны почек при нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют общий и биохимический анализ мочи и крови, пробу Зимницкого, Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи.
Урологическое обследование при нейрогенном мочевом пузыре включают УЗИ почек и мочевого пузыря ребенку (с определением остаточной мочи); рентгенологическое исследование (микционную цистографию, обзорную и экскреторную урографию); КТ и МРТ почек; эндоскопию (уретроскопию, цистоскопию), радиоизотопное сканирование почек (сцинтиграфию).
Для оценки состояния мочевого пузыря у ребенка отслеживают суточный ритм (количество, время) и объем спонтанных мочеиспусканий при нормальном питьевом и температурном режиме. Высокую диагностическую значимость при нейрогенном мочевом пузыре у детей имеют уродинамическое исследование функционального состояния нижних мочевых путей: урофлоуметрия, измерение внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрия, профилометрия уретры и электромиография.
При подозрении на патологию ЦНС показано проведение ЭЭГ и Эхо-ЭГ, рентгенографии черепа и позвоночника, МРТ головного мозга ребенку.
Лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей
В зависимости от типа, тяжести нарушений и сопутствующих заболеваний при нейрогенном мочевом пузыре у детей используют дифференцированную лечебную тактику, включающую немедикаментозную и медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство. Показано соблюдение охранительного режима (дополнительный сон, прогулки на свежем воздухе, исключение психотравмирующих ситуаций), прохождение курсов ЛФК, физиотерапии (лекарственного электрофореза, магнитотерапии, электростимуляции мочевого пузыря, ультразвука) и психотерапии.
При гипертонусе детрузора назначают М-холиноблокаторы (атропин, детям старше 5 лет — оксибутинин), трициклические антидепрессанты (имипрамин), антагонисты Ca+ (теродилин, нифедипин), фитопрепараты (валерианы, пустырника), ноотропы (гопантеновая кислота, пикамилон). Для лечения нейрогенного мочевого пузыря с ночным энурезом у детей старше 5 лет применяют аналог антидиуретического гормона нейрогипофиза — десмопрессин.
При гипотонии мочевого пузыря рекомендованы принудительные мочеиспускания по графику (каждые 2-3 часа), периодические катетеризации, прием холиномиметиков (ацеклидин), антихолинэстеразных средств ( дистигмин), адаптогенов (элеутерококк, лимонник), глицина, лечебные ванны с морской солью.
В целях профилактики ИМП у детей с нейрогенной гипотонией мочевого пузыря назначают уросептики в малых дозах: нитрофураны (фуразидин), оксихинолоны (нитроксолин), фторхинолоны (налидиксовая кислота), иммунокорригирующую терапию (левамизол), фитосборы.
При нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют внутридетрузорные и внутриуретральные инъекции ботулотоксина, эндоскопические хирургические вмешательства (трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря, имплантацию коллагена в устье мочеточника, операции на нервных ганглиях, ответственных за мочеиспускание), проводят увеличение объема мочевого пузыря с помощью кишечной цистопластики.
Прогноз и профилактика нейрогенного мочевого пузыря у детей
При правильной лечебной и поведенческой тактике прогноз нейрогенного мочевого пузыря у детей наиболее благоприятен в случае гиперактивности детрузора. Наличие остаточной мочи при нейрогенном мочевом пузыре у детей увеличивает риск развития ИМП и функциональных нарушений почек, вплоть до ХПН.
Для профилактики осложнений важно раннее выявление и своевременное лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей. Детям с нейрогенным мочевым пузырем необходимо диспансерное наблюдение и периодическое исследование уродинамики.
Источник