Нейрогенный мочевой пузырь лазер

Содержание статьи

Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь – это дисфункция мочевого пузыря, обусловленная врожденной или приобретенной патологией нервной системы. В зависимости от состояния детрузора дифференцируют гипер- и гипорефлекторный тип патологии. Заболевание может проявляться поллакиурией, недержанием мочи или ее патологической задержкой. Диагностика синдрома заключается в полном невролого-урологическом обследовании (анализы, урография, УЗИ почек и мочевого пузыря, урофлоурометрия, цистография и цистоскопия, сфинктерометрия, рентгенография и МРТ позвоночника, МРТ головного мозга и пр.). Лечение может включать немедикаментозную и лекарственную терапию, катетеризацию мочевого пузыря, оперативное вмешательство.

Общие сведения

Нейрогенный мочевой пузырь — достаточно распространенное состояние в клинической урологии, связанное с невозможностью осуществления произвольно-рефлекторного накопления и выделения мочи из-за органического и функционального поражения нервных центров и путей, регулирующих данный процесс. Расстройства мочеиспускания имеют социальный аспект, поскольку могут ограничивать физическую и психическую активность человека, создавать проблему его социальной адаптации в обществе.

Патология часто сопровождается миофасциальным синдромом, синдромом тазовой венозной конгестии (венозного застоя). Более чем в 30% случаев наблюдается развитие вторичных воспалительно-дистрофических изменений со стороны мочевыделительной системы: пузырно-мочеточникового рефлюкса, хронического цистита, пиелонефрита и уретерогидронефроза, приводящих к артериальной гипертензии, нефросклерозу и хронической почечной недостаточности, что может грозить ранней инвалидизацией.

Нейрогенный мочевой пузырь

Причины

Сбой, происходящий на любом этапе сложной многоуровневой регуляции процесса мочеиспускания, может привести к развитию одного из многочисленных клинических вариантов нейрогенного мочевого пузыря. У взрослых синдром связан с повреждением головного и спинного мозга (при инсульте, сдавлении, хирургическом вмешательстве, переломе позвоночника), а также с воспалительно-дегенеративными и опухолевыми заболеваниями нервной системы — энцефалитом, рассеянным энцефаломиелитом, полинейропатией, полирадикулоневритом, туберкуломой, холестеатомой и т. д.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может иметь место при врожденных дефектах развития ЦНС, позвоночника и мочевыделительных органов, после перенесенной родовой травмы. Недержание мочи может быть вызвано снижением растяжимости и емкости мочевого пузыря вследствие цистита или неврологических заболеваний.

Классификация

Выделяют гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь, проявляющийся в фазу накопления гиперактивностью детрузора (при надсегментарных поражениях нервной системы) и гипорефлекторный — со сниженной активностью детрузора в фазу выделения (при поражении сегментарно-периферического аппарата регуляции мочеиспускания). Синдром может иметь в основе рассинхронизацию деятельности детрузора и сфинктера мочевого пузыря (внутренняя и наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия).

Симптомы

Синдром нейрогенного мочевого пузыря может иметь постоянные, периодические или эпизодические проявления, а многообразие его клинических вариантов определяется различием уровня, характера, степени тяжести и стадии поражения нервной системы. Типичными для гиперактивного варианта патологии являются поллакиурия, в т. ч. никтурия, императивные позывы и недержание мочи. Преобладание тонуса детрузора ведет к значительному повышению внутрипузырного давления при малом количестве мочи, что при слабости сфинктеров вызывает императивные позывы и учащенное мочеиспускание.

Гиперактивный тип синдрома характеризуется спастическим состоянием и опорожнением при накоплении менее 250 мл мочи; отсутствием или малым объемом остаточной мочи, затруднением произвольного начала и самого акта мочеиспускания; появлением вегетативных симптомов (потливости, подъема артериального давления, усиления спастики) перед микцией в отсутствии позывов; возможностью спровоцировать мочеиспускание раздражением области бедра и над лобком. При наличии ряда неврологических нарушений может возникать неконтролируемое стремительное выделение большого объема мочи – «церебральный незаторможенный мочевой пузырь».

Относительное преобладание тонуса сфинктеров при детрузорно-сфинктерной диссинергии выражается полной задержкой мочи, мочеиспусканием при натуживании, наличием остаточной мочи. Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь проявляется снижением или отсутствием сократительной активности и опорожнения при полном и даже переполненном пузыре в фазу выделения.

Из-за гипотонии детрузора нет повышения внутрипузырного давления, необходимого для преодоления сопротивления сфинктера, что ведет к полной задержке или вялому мочеиспусканию, натуживанию во время микции, наличию большого (до 400 мл) объема остаточной мочи и сохранению ощущения наполненности пузыря. При гипотоничном растянутом мочевом пузыре возможно недержание мочи (парадоксальная ишурия), когда при переполнении органа происходит механическое растяжение внутреннего сфинктера и неконтролируемое выделение мочи каплями или небольшими порциями наружу.

Осложнения

Денервация вызывает развитие выраженных трофических нарушений и осложнений в виде интерстициального цистита, приводящего к склерозированию и сморщиванию мочевого пузыря. В мочевыводящих путях могут формироваться камни, нарушающие отток мочи, провоцирующие развитие инфекции. В случае спазма сфинктера может возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи в мочеточники и почки, приводящий к воспалению). Синдром часто сопровождается функциональными невротическими расстройствами, которые в дальнейшем могут стать определяющими.

Диагностика

Для диагностики необходимо провести тщательный сбор анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование. В опросе родителей ребенка с нейрогенным мочевым пузырем выясняют, как протекали роды, имеется ли наследственная предрасположенность к заболеванию. Для исключения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы выполняют анализ крови и мочи — общий, по Нечипоренко, функциональную пробу Зимницкого, биохимическое исследование мочи и крови.

Основными методами инструментальной диагностики синдрома являются УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, МРТ, рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обычная и микционная уретроцистография, экскреторная урография, восходящая пиелография, радиоизотопная ренография), уродинамические исследования (цистометрия, сфинктерометрия, профилометрия, урофлоуметрия).

При отсутствии заболеваний со стороны мочевыделительной системы проводят неврологическое обследование для выявления патологии головного и спинного мозга с применением электроэнцефалографии, КТ, МРТ, рентгенографии черепа и позвоночника. Осуществляется дифференциальная диагностика с гипертрофией простаты, стрессовым недержанием мочи у пожилых людей. При невозможности установить причину заболевания говорят о нейрогенном мочевом пузыре с неясной этиологией (идиопатическом).

Лечение нейрогенного мочевого пузыря

Терапия проводится совместно врачом-урологом и неврологом; ее план зависит от установленной причины, типа, степени выраженности дисфункции мочевого пузыря, сопутствующей патологии (осложнений), эффективности ранее проведенного лечения. Применяют немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение, начиная с менее травматичных и более безопасных лечебных мероприятий.

Гиперактивный вариант лучше поддается лечению. Используют лекарственные средства, снижающие тонус мышц мочевого пузыря, активизирующие органное кровообращение и устраняющие гипоксию: антихолинергические препараты (гиосцин, пропантелин, оксибутинин), трициклические антидепрессанты (имипрамин), антагонисты кальция (нифедипин), альфа-адреноблокаторы (фентоламин, феноксибензамин).

В последнее время довольно перспективным в лечении гиперрефлексии, детрузорно-сфинктерной диссенергии и инфравезикальной обструкции считают применение инъекций ботулотоксина в стенку мочевого пузыря или уретры, внутрипузырное введение капсаицина и резинфератоксина. В дополнение назначают препараты на основе янтарной кислоты, L-карнитин, гопантеновая кислота, N-никотиноил-гамма-аминобутировая кислота, коферментные формы витаминов, обладающие антигипоксическим и антиоксидантным действием.

Параллельно применяют немедикаментозные методы лечения нейрогенного мочевого пузыря: лечебную физкультуру (специальные упражнения для тазовых мышц), физиотерапию (электростимуляцию, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, диадинамотерапию, тепловые аппликации, ультразвук), тренировку мочевого пузыря, нормализацию режима питья и сна, психотерапию.

Гипоактивный вариант болезни труднее поддается терапии. Имеющиеся застойные явления в мочевом пузыре создают риск присоединения инфекции, развития вторичных поражений мочевой системы. В лечении нейрогенного синдрома с признаками гипотонии важно обеспечение регулярного и полного опорожнения мочевого пузыря (с помощью принудительных мочеиспусканий, наружной компрессии (прием Креде), методами физиотерапии, тренировки мышц мочевого пузыря и тазового дна, периодической или постоянной катетеризацией).

В качестве медикаментозной терапии применяют непрямые и М-холиномиметики (бетанехол хлорид, дистигмина бромид, ацеклидин, галантамин), позволяющие усиливать моторику мочевого пузыря, снижать его эффективный объем и количество остаточной мочи. Индивидуально назначают альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин — при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии, диазепам и баклофен — при внешней детрузорно-сфинктерной диссинергии), альфа-симпатомиметики (мидодрин и имипрамин — в случае недержания мочи при напряжении).

При медикаментозной терапии нейрогенного мочевого пузыря для профилактики мочевых инфекций необходимы контроль количества остаточной мочи и прием антибактериальных препаратов (нитрофуранов, сульфаниламидов), особенно пациентам с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Хирургическое эндоскопическое вмешательство при гипотонии органа заключается в трансуретральной воронкообразной резекции шейки мочевого пузыря, обеспечивающей в дальнейшем возможность опорожнения слабым нажатием снаружи. При гиперрефлекторном варианте (со спастикой тазового дна и детрузорно-сфинктерной диссинергией) проводят надрез наружного сфинктера, что снижает напор мочеиспускания, а в последующем — гиперреактивность детрузора, увеличивая вместимость пузыря.

Также возможно оперативное увеличение мочевого пузыря (с использованием пластики тканей), ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса, постановка цистостомического дренажа для опорожнения мочевого пузыря. Патогенетическое лечение синдрома нейрогенного мочевого пузыря позволяет уменьшить риск повреждения мочевыделительных органов и необходимость оперативного вмешательства в будущем.

Источник

Применение внутрипузырной лазерной терапии в комплексном лечении хронического цистита

М. Н. Слесаревская, А. В. Соколов, А. В. Жарких, И. В. Кузьмин

Кафедра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
имени акад. И. П. Павлова

Цель исследования. Оценка эффективности применения внутрипузырной лазерной терапии
в комплексном лечении хронического цистита.

Пациенты и методы. 76 женщинам с хроническим
рецидивирующим циститом назначали стандартную антибактериальную совместно с внутрипузырной лазерной терапией (10 сеансов). Параметры лазерного излучения подбирались индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома. Длительность лазерного облучения
составляла от 3 до 5 минут.

Результаты. Частота мочеиспускания и интенсивность болевого
синдрома снизились в 1,8 раза и 2,2 раза к 3-му месяцу и в 2 раза и 2,4 раза к 6-му месяцу после окончания лечения, соответственно. За время наблюдения рецидивы хронического цистита развились
только у 3 (3,9 %) из 76 пролеченных больных.

Заключение. Результаты исследования показали
возможность и целесообразность включения внутрипузырной лазерной терапии в комплексное лечение больных с хроническим рецидивирующим циститом.

Ключевые слова: хронический цистит; лазеротерапия.

ВВЕДЕНИЕ

Неосложненные инфекции мочевых путей
(НИМП) являются одними из самых частых заболеваний женщин репродуктивного возраста [1]. Значимость НИМП обусловлена не только их высокой
частотой, но и склонностью к рецидивированию.
На сегодняшний день определение «рецидивирующий» присваивается инфекции мочевых путей,
проявляющейся 2 обострениями цистита в течение
6 месяцев или 3 обострениями в течение года [2].
К таковым можно отнести инфекции мочевого пузыря у более чем 50 % больных [3]. Причиной рецидивирования НИМП в подавляющем (90 %) большинстве случаев является реинфекция.

Развитию и поддержанию воспалительного процесса в мочевом пузыре способствуют нарушения
уродинамики нижних мочевых путей, микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря и повышенная
патогенность бактериального агента [4, 5, 6].

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению хронических рецидивирующих циститов, результаты их лечения нельзя считать удовлетворительными. В связи с этим разработка новых методов
лечения заболевания являются весьма актуальной.

Лазерная терапия в последние годы широко используется в клинической практике. В большой
мере это связано с получением данных о высокой
терапевтической эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) при различных
заболеваниях. Показано, что НИЛИ характеризуется отсутствием значительных побочных эффектов,
возможностью сочетанного применения с другими
лечебными средствами, положительным влиянием
на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных препаратов [7, 8, 9].

На сегодняшний день собран достаточный объем сведений о механизмах действия НИЛИ. Доказано, что НИЛИ обладает высокой биологической
активностью, а глубина проникновения варьирует
от нескольких миллиметров до 4–8 см в зависимости
от длины излучаемой волны [10, 11]. Под влиянием
НИЛИ изменяются биофизические параметры клеточных мембран, повышается активность митохондрий, при нарушении трофики усиливается доставка
и скорость потребления тканями кислорода. Кроме
того, отмечено увеличение активности каталазы,
стимуляция выработки митохондриями АТФ, улучшение васкуляризация тканей. НИЛИ способствует
повышению неспецифических гуморальных факторов защиты, усилению фагоцитарной активности
микрои макрофагальной системы, что выражается
в противовоспалительном, антиаллергическом, противоотечном и анальгетическом эффектах.

Целью настоящей работы явилось исследование
эффективности применения лазеротерапии в комплексном лечении хронического цистита у женщин.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В клинике урологии Первого Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова обследовано 76 женщин с диагнозом хронический цистит. Средний
возраст больных составил 35,8 ± 15,6 лет и варьировал в диапазоне от 20 до 84 лет. Продолжительность
заболевания составляла от 1 года до 20 лет. Критериями включения в исследование были рецидивирующее течение хронического цистита, наличие которого мы определяли в соответствии с критериями
Европейской ассоциации урологов как проявляющейся 2 обострениями цистита в течение 6 месяцев
или 3 обострениями в течение года [2] и наличие
лейкоцитурии на момент первого обследования.
Среднее число рецидивов инфекции мочевого пузыря у наблюдаемых нами больных составило 3,6 ± 0,4.
Мы не включали в исследование женщин, у которых
имелись другие, помимо хронического цистита, заболевания, влияющие на функцию нижних мочевых
путей. Так, критериями исключения явились опухоли тазовых органов в настоящее время или в анамнезе, камни мочевого пузыря и дистального отдела
мочеточника, специфическими инфекции мочевой
и половой системы, аномалии нижних мочевых путей, выраженный пролапс тазовых органов, а также
подозрение на нейрогенный характер дисфункции
нижних мочевых путей.

Всем больным до начала лечения и через 1,
3 и 6 месяцев после его окончания выполняли общий, бактериологический и цитологический анализы мочи, клинический и биохимический анализы
крови, урофлоуметрию, УЗИ мочевого пузыря, цистоскопию. Оценку интенсивности симптоматики
проводили на основании результатов анализа заполняемых пациентами анкет «Шкала симптомов тазовой боли, императивного/учащенного мочеиспускания» (Pelvic Pain and urgency/frequency patient
symptom score) [12] и дневников мочеиспускания.

Критериями эффективности лечения больных
являлись элиминация патогенных микроорганизмов
в моче, субъективное уменьшение дизурических
и болевых ощущений, данные дневников мочеиспускания и опросников пациентов, а также результаты
цистоскопического и урофлоуметрических исследований.

Всем наблюдаемым больным наряду со стандартным медикаментозным антибактериальным
лечением хронического цистита проводили внутрипузырную лазерную терапию, которую начинали
с 3‑го дня от начала антибактериальной терапии.

Для проведения лазеротерапии использовали
терапевтический лазерный аппарат «SL 202‑U»
на основе диодного лазера с длиной волны 0,87 мкм,
мощностью излучения в диапазоне от 3 до 60 мВТ
и возможностью прямоугольной модуляции излучения в диапазоне от 1 Гц до 990 кГц. Излучение
подводилось в полость мочевого пузыря через уретру с помощью прямой оптико-волоконной насадки
с кварцевым рассеивателем на дистальном конце,
формирующим цилиндрическую диаграмму излучения. Проводился индивидуальный подбор параметров излучения (мощность от 8 до 25 мВт на выходе световода, модуляция излучения варьировала
от 990 Гц на остроте болевого синдрома до 80 Гц
при затихании воспалительного процесса). Длительность облучения составляла от 3 до 5 минут,
а курс лечения — 10 сеансов. Абсолютным противопоказанием для проведения внутрипузырной лазерной терапии было наличие гематурии и период
менструаций.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Частота рецидивов инфекции мочевого пузыря у наблюдаемых нами больных составила
3,6 ± 0,4 и находилась в диапазоне от 3 до 9. Бактериурию мы выявили у 54 (71,1 %) женщин. Среди инфекционных агентов преобладала Escherichia coli —
77,2 %, реже выявляли Enterococcus faecalis — 9,4 %,
К. pneumonia — 3,5 %, Staph. epidermididis — 4,8 %
и Staph. saprophyticus — 5,1 %. При ультразвуковом
исследовании мочевого пузыря при наполнении
до 120 мл у 56 (73,7 %) женщин отмечено умеренное (до 6 мм) утолщение стенки мочевого пузыря.
Оценка показателей урофлоуметрии показала нормальный тип мочеиспускания у 49 (64,5 %) больных
и признаки нарушение оттока мочи у 27 (35,5 %)
больных. У женщин с хроническим циститом выявлено уменьшение среднеэффективного объема
мочевого пузыря относительно нормальных показателей.

При цистоскопии определялись патологические
изменения слизистой оболочки мочевого пузыря,
чаще локализовавшиеся в области мочепузырного
треугольника и шейки мочевого пузыря, в виде гиперемии, отека и разрыхленности слизистой, участков буллезного отека, венозного кровенаполнения,
инъекции сосудов, а также псевдополипозных разрастаний.

В таблице 1 приведены клинические показатели
до и после комбинированного лечения хронического цистита. Через 1 месяц после проведенного
лечения, дополненного внутриполостной лазеротерапией, 90,8 % женщин отметили значительное
субъективное улучшение. Также отмечено улучшение уродинамических показателей: увеличивались
эффективный объем мочевого пузыря (в 1,6 раза),
максимальная объемная скорость потока мочи
(в 1,3 раза). Бактериологическое исследование выявило снижение абсолютного числа штаммов (как
грамположительных, так и грамотрицательных
микроорганизмов) в моче. Применение внутриполостного лазера обеспечивало высокую степень
стерильности бактериологического исследования
после лечения. У 88,2 % больных после лечения
были стерильные посевы. Помимо того что после
лечения резко снижалось абсолютное количество
штаммов грамположительной микрофлоры, также
она теряла способность к образованию ассоциаций.
Грамотрицательная же микрофлора полностью элиминировалась из мочи.

Через 3 месяца после лечения частота мочеиспускания снизилась в 1,8 раза, а через 6 месяцев
практически в 2 раза по сравнению с исходными
данными. Интенсивность болевого синдрома стала
в 2,2 раза и в 2,4 раза соответственно через 3 и 6 месяцев (табл. 1).

При контрольной цистоскопии через 1 месяц
после проведенного лечения у 10 (13,2 %) женщин
выявлена гиперемия и умеренно выраженный отек
слизистой в области мочепузырного треугольника,
через 6 месяцев подобные явления были выявлены у 17,1 % больных. Процедура внутрипузырной
лазерной терапии хорошо переносилась больным,
побочных эффектов не наблюдалось ни у одного
пациента.

Необходимо отметить, что за время наблюдения
(6 месяцев) рецидивы хронического цистита развились только у 3 (3,9 %) из 76 наблюдаемых больных.

Таким образом, полученные результаты исследования показали возможность и целесообразность
включения НИЛИ в комплексное лечение больных
с хроническим рецидивирующим циститом. Необходимы дополнительные сравнительные исследования эффективности такого комплексного лечения
по сравнению с традиционными методами терапии.
Весьма перспективным представляются исследования эффективности применения НИЛИ у пациентов с антибиотикорезистентными штаммами возбудителей мочевой инфекции, а также совместного
использования НИЛИ с иммунотропными препаратами, средствами, улучщающими гемодинамику
мочевого пузыря и другими препаратами, влияющими на функцию нижних мочевых путей.

Таблица 1.
Клинические показатели до и после комбинированного лечения хронического цистита (n = 76)

Показатель	Результаты (М ± σ)
Показатель	До лечения	Через 1 месяц	Через 3 месяца	Через 6 месяцев
«Шкала симптомов тазовой боли, императивного/ учащенного мочеиспускания», баллы	20,4 ± 3,2	10,1 ± 3,4	9,3 ± 3,7	8,7 ± 4,2
Количество мочеиспусканий за сутки	12,5 ± 2,8	7,2 ± 1,3	6,9 ± 2,6	6,3 ± 1,8
Количество ночных мочеиспусканий	2,1 ± 1,3	1,3 ± 0,6	1,1 ± 0,8	1,2 ± 0,7
Среднеэффективный объем мочевого пузыря, мл	132,6 ± 10,2	212,8 ± 18,6	224,5 ± 22,6	228,7 ± 28,3
Максимальная скорость потока мочи, мл/с	15,6 ± 2,3	19,8 ± 2,6	20,3 ± 3,2	21,2 ± 4,1
Бактериурия, %	71,1	11,8	13,2	14,5

Список литературы

Лопаткин Н. А., Деревянко И. И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // РМЖ. 1997. № 24. С. 1579–1588.
Grabe M., Bjerklund-Johansen T. E., Botto H. et al. Guidelines on
Urological Infections / European Association of Urology, 2012.
Durier J. L. Anti-anaerobic antibiotic use in chronic inflammation,
urgency, frequency, urge-incontinence and in interstitial cystitis /
Interstitial Cystitis symposium. National Institutes of Health,
Bethesda, US. 1995. P. 112.
Неймарк Б. А. Роль микроциркуляторных и уродинамических
нарушений в генезе стойкой дизурии у женщин: Автореф.
дис… канд. мед. наук. Барнаул, 2001. С. 24.
Лоран О. Б. Хронический цистит у женщин // Врач. 1996. № 8.
С. 6–9.
Джумалиев С. Н. Новые подходы в лечении больных с урогенитальной инфекцией // Лазерная медицина. 2000. Т. 4,
Вып. 1. С. 16–18.
Чичук Т. В., Сташкевич И. А., Клебанов Г. И. Свободнорадикальные механизмы стимулирующего действия низкоинтенсивного лазерного излучения // Вестник РАМН. 1999. № 2.
С. 27–32.
Никитин А. В., Есауленко И. Э., Васильева Л. В. Низкоинтенсивное лазерное излучение в практической медицине. Воронеж, 2000. С. 192.
Москвин С. В. Эффективность лазерной терапии. М., 2003.
С. 256.
Скобелкин O. K. Лазеры в хирургии. М., Медицина. 1989.
С. 89–100.
Родоман В. Е., Авдошин В. П. Внутрисосудистое лазерное
облучение
крови в комплексном лечении больных острым
пиелонефритом / Тез. докл. Межд. конф.: Новое в лазерной
медицине и хирургии. М., 1990. С. 217–219.
Parsons C. L., Dell J., Stanford E. J. et al. Increased prevalence
of interstitial cystitis: previously unrecognized urologic and gynecologic cases identified using a new symptom questionnaire
and intravesical potassium sensitivity // Urology. 2002. Vol. 60 (4).
P. 573–578.

Источник