Нейрофизиологическое исследование мочевого пузыря
Содержание статьи
Лига нейрогенного мочевого пузыря
Методы диагностики нейрогенного мочевого пузыря
NBSS — шкала симптомов нейрогенного мочевого пузыря (Скачать)
NBSS — заполнить online>>
Дневник мочеиспускания
Дневник мочеиспускания — один из самых простых и самых информативных диагностических методов, который заключается в регистрации обычного для пациента режима мочеиспускания. Заполняется в течение 2-3 суток подряд или с интервалом в несколько дней. В дневнике пациент отмечает: время мочеиспускания, объем выделенной мочи, эпизоды недержания мочи и/или императивные позывы, количество использованных прокладок, а также количество выпитой жидкости.
Врачу анализ дневника мочеиспусканий позволяет оценить:
объем потребляемой пациентом жидкости;
среднесуточное количество мочеиспусканий;
количество дневных и ночных мочеиспусканий;
средний, минимальный и максимальный объемы выделяемой за одно мочеиспускание мочи;
диурез (суточный объем мочи);
распределение диуреза в течение суток (в норме количество мочи, выделенное ночью, не должно превышать 30% от всего суточного объема);
выявить явления гиперактивности мочевого пузыря;
предварительно установить характер недержания мочи: стрессовое, императивное, смешанное.
Нормальным считается количество мочеиспусканий не более 8 за сутки. Для мужчин допускается 1 ночное мочеиспускание. Женщины, как правило, не просыпаются, чтобы сходить в туалет.
Частое безболезненное мочеиспускание маленькими порциями, сопровождающееся повелительными позывами с недержанием мочи или без него, как правило, говорит о наличии у пациента гиперактивности мочевого пузыря.
Если вы собираетесь на прием к нейроурологу, постарайтесь заранее заполнить дневник мочеиспускания, чтобы показать его врачу.
Скачайте бланк дневника, распечатайте и заполните его в течение 2-3 суток.
Прокладочный тест
Проводится в тех случаях, когда необходимо оценить количество теряемой мочи (если есть недержание). Когда выполняется 24-часовой тест, пациента просят в течение суток взвешивать прокладки или памперсы до и после использования, чтобы оценить количество непроизвольно выделенной мочи. Допустимым считается количество жидкости, не превышающее 8 г за сутки.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
Выполняется при наполненном мочевом пузыре и позволяет оценить состояние его стенки, наличие дивертикулов, камней, опухолевых образований. У пациентов с нейрогенными нарушениями мочеиспускания УЗИ мочевого пузыря обязательно должно сочетаться с измерением объема остаточной мочи.
Оценка объема остаточной мочи (ООМ)
Это ультразвуковое исследование мочевого пузыря после мочеиспускания. Не рекомендуется предварительно просить пациента накопить мочу, так как перерастяжение стенки мочевого пузыря физиологически затрудняет последующее мочеиспускание и приводит к ложному увеличению остаточного объема. В норме ООМ, как правило, не превышает 25 мл. Большое количество остаточной мочи свидетельствует о нарушении опорожнения мочевого пузыря по какой-либо причине.
Ультразвуковое исследование почек
Необходимо, чтобы определить состояние верхних мочевых путей, наличие и степень гидронефроза, толщину почечной паренхимы, исключить наличие конкрементов.
Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ простаты)
Выполняется мужчинам, чтобы оценить состояние предстательной железы. В основном, диагностическое значение имеет наличие узлов доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которые могут сдавливать уретру и препятствовать нормальному оттоку мочи.
Лучевые методы исследования
В зависимости от результатов УЗИ для более детальной оценки состояния мочевого пузыря и верхних мочевых путей может потребоваться выполнение внутривенной урографии или компьютерной томографии почек, мочеточников и мочевого пузыря с контрастом.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови может быть изменен при наличии активного воспалительного процесса в почках.
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина) выполняется с целью выявления хронической почечной недостаточности.
Общий анализ мочи позволяет оценить наличие инфекции мочевых путей.
Уродинамические методы исследования
Основополагающими в диагностике нейрогенных нарушений мочеиспускания являются уродинамические методы исследования, самым простым из которых является урофлоуметрия.
Урофлоуметрия заключается в измерении объемной скорости мочеиспускания. Пациента просят помочиться в «электронный горшок», который регистрирует поток мочи. Урофлоуграмма оценивается по следующим показателям:
время мочеиспускания;
максимальная объемная скорость;
средняя скорость мочеиспускания;
время достижения максимальной скорости;
суммарный объем мочеиспускания;
время ожидания начала мочеиспускания.
В норме максимальная скорость мочеиспускания должна быть больше 15 мл/с, при условии, что объем выделенной мочи находится в пределах 150-400 мл.
Чтобы правильно подготовиться к исследованию, пациента просят за 1 час до процедуры выпить 0,5 литра воды и дождаться нормального позыва на мочеиспускание.
Урофлоуметрия позволяет объективизировать жалобы пациента на затрудненное мочеиспускание. Она отвечает на вопрос о том, насколько плохо мочится человек, но ничего не говорит нам о причине плохого напора мочи. У пациентов с нейрогенным мочевым пузырем затрудненное мочеиспускание может быть связано либо с гипотонией мочевого пузыря (детрузор не может сократиться достаточно сильно, чтобы вытолкнуть мочу), либо с функциональной обструкцией (сфинктер мочевого пузыря не расслабляется в нужное время и не дает моче выйти наружу). Выявить, какой именно механизм обуславливает затрудненное мочеиспускание у конкретного пациента, можно только с помощью комплексного уродинамического исследования (КУДИ).
Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) выявляет характер нейрогенных нарушений мочеиспускания, гиперактивность детрузора, детрузорно-сфинктерную диссинергию, гипотонию мочевого пузыря, позволяет определить функциональную емкость мочевого пузыря, установить причину недержания мочи.
КУДИ включает в себя:
• цистометрию наполнения — измерение давления в мочевом пузыре во время его наполнения жидкостью;
• цистометрию опорожнения — измерение давления в мочевом пузыре в момент мочеиспускания;
• исследование давление/поток — одновременно выполненные цистометрия опорожнения и урофлоуметрия;
• профилометрию уретры — измерение давления в уретре на протяжении;
• электомиографию мышц тазового дна
• измерение абдоминального давления
В фазу наполнения исследование позволяет оценить:
— чувствительность мочевого пузыря;
— стабильность детрузора;
— причину недержания мочи.
В фазу опорожнения:
— сократительную способность детрузора;
— наличие инфравезикальной обструкции;
— риск заброса мочи вверх по мочеточникам в почки
и поражения верхних мочевых путей;
— по ЭМГ — функцию сфинктера.
При профилометрии:
— давление в уретре (спазм или недостаточность сфинктера?)
Подробнее о комплексном уродинамическом исследовании>>
КУДИ в вопросах и ответах>>
Как Бадди Блэддер проходил КУДИ>>
Где сделать КУДИ?>>
Екатерина Филиппова
Эндоскопические методы исследования
В некоторых случаях для уточнения диагноза может потребоваться эндоскопическое исследование мочевого пузыря и уретры — уретроцистоскопия.
В мочевой пузырь вводится цистоскоп с камерой. На экран выводится изображение слизистой мочевого пузыря. Осмотр мочевого пузыря изнутри позволяет оценить состояние его стенки, наличие трабекул, дивертикулов, опухолей, камней. При необходимости может быть взята щипковая биопсия мочевого пузыря.
В ходе уретроскопии врач получает возможность оценить тонус внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря, наличие стриктур уретры, проходимость мочеиспускательного канала.
Источник
Нейрогенный мочевой пузырь
Добро пожаловать на сайт доктора Луткова Алексея
+7(929)262-71-37 drlutkov@mail.ru
Что такое нейрогенная дисфункция мочевого пузыря?
Нарушение согласованности чувствительных и двигательных импульсов как от соматической, так и от вегетативной нервной системы является сутью нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
Это сухое определение не отражает всего комплекса патологических изменений в организме и уровня качества жизни человека чья жизнь так или иначе связана с диагнозом — нейрогенная дисфункция мочевого пузыря или нарушение функции тазовых органов.
Мочевой пузырь — это гладкомышечный полый орган, имеющий две функции, а точнее накопление и эвакуация мочи. У здоровых людей эти функции контролируются центральной нервной системой, то есть здоровый человек волевым усилием может контролировать процесс мочеиспускания и удержания мочи. Потеря контроля, даже частичная, хотя бы над одной из упомянутых функций приводит в лучшем случае к социальной дизадаптации в худшем к инвалидности и потери функции почек.
Как происходит нормальный акт мочеиспускания?
Получив в нервную систему сигнал о наполнении мочевого пузыря происходит целый каскад изменений в работе мышц тазового дна, детрузора и сфинктеров. В начале происходит расслабление мышц тазового дна и сфинктеров. Это приводит к тому, что увеличивается просвет мочеиспускательного канала, а дно мочевого пузыря опускается. После этого происходит сокращение мышц треугольника Льето, что приводит к закрытию пузырно-мочеточникового сегмента и предотвращению рефлюкса мочи в почку. Только после этого мышца мочевого пузыря сокращается и эвакуирует урину, нормальное внутрипузырное давление при этом достигает 30-40 см вод. Ст.), детрузор сокращается до полного опорожнения мочевого пузыря. После чего мочевой пузырь расслабляется, а шейка мочевого пузыря смыкается.
Как часто встречается нейрогенная дисфункция мочевого пузыря?
Спинальный мочевой пузырь или иначе нарушение функции тазовых органов, а точнее, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря — это часто встречающееся заболевание. К его возникновению приводят ряд нервных заболеваний: рассеянный склероз, миеломенингоцеле или спинномозговая грыжа, травма спинного мозга, сахарный диабет, паркинсонизм, повреждение поясничных корешков при грыже межпозвоночных дисков, операция на позвоночнике или органах малого таза ( экстирпация прямой кишки, экстирпация матки), возрастные дегенеративные изменения в тканях или нервных окончаниях. Тревожные расстройства так же являются частой причиной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей.
Механизм произвольного мочеиспускания и удержания мочи контролируется головным мозгом благодаря тому, что здоровый человек может сознательно расслаблять сфинктер, который обычно находится в состоянии тонического напряжения, и активировать мышцы мочевого пузыря (детрузор) опорожняющие мочевой пузырь. Этот процесс может происходить и самостоятельно, без контроля головного мозга (у маленьких детей это физиологичный процесс до момента созревания центров, регулирующих мочеиспускание), благодаря спинальным нервным центрам расположенном на уровне S2-S4.
Какие виды нарушения функции мочевого пузыря бывают?
В условиях автономной работы спинальные центры регулируют функцию накопления благодаря рецепторам давления расположенным в основном в области шейки мочевого пузыря, при повреждении спинного мозга выше уровня спинальных центров либо при поражении головного мозга (инсульт , энцефалит, менингит, опухоли, рассеянный склероз и т.д.) мочеиспускание происходит часто и малыми порциями. Это так называемый гиперрефлекторный мочевой пузырь (рефлекторный нейрогенный мочевой пузырь). Спинальный шок при тяжелой травме спинного мозга вначале характеризуется явлением паралича детрузора, перерастяжением мочевого пузыря, а затем появляется его гиперрефлексия.
Кроме нарушения мочеиспускания в данном случае наблюдается и паралич, а также нарушение чувствительности. Врачи невропатологи, а также нейроурологи, могут установить уровень расстройств, оценив потерю чувствительности, а также исследовав бульбокавернозный, анальный, коленный рефлексы. Емкость мочевого пузыря при этом обычно снижена и редко превышает 300 мл. Так же часто происходит нарушение координированной работы сфинктера и детрузора мочевого пузыря.
Основные жалобы при гиперрефлекторном мочевом пузыре это учащенное мочеиспускание, неудержание мочи, затрудненное начало мочеиспускания и прерывистое мочеиспускание. При этом нарушение мочеиспускания может быть не сопоставимым с тяжестью неврологических нарушений.
Повреждение спинного мозга на уровне упомянутых спинальных центров приводят к развитию гипорефлекторного и арефлекторного мочевого пузыря. Наиболее часто к этому приводит врожденная спиномозговая грыжа у детей (менингомиелоцеле). Ниже уровня повреждения у таких больных возникает вялый паралич снижение или исчезновение чувствительности в соответствующих дерматомах. Больные предъявляют жалобы на задержку мочи недержание мочи при перенаполнении мочевого пузыря. У мужчин часто наблюдается импотенция. Недержание мочи у таких пациентов менее выражено чем у пациентов с гиперрефлекторным мочевым пузырем, так как в мочевом пузыре не создается высокого давления и тонуса сфинктеров достаточно для удержания мочи.
Как установить диагноз нейрогенной дисфункции мочевого пузыря?
Уродинамические исследования, а именно КУДИ (урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия, ЭМГ) позволяют получить сведения о работе мочевого пузыря, сфинктера мочевого пузыря, мышц тазового дна.
Определение высокой скорости потока мочи более 25 мл/сек у мужчин и более 30 мл/сек у женщин может свидетельствовать о гиперрефлексии детрузора, а фиксация прерывистости мочеиспускания по данным урофлоуметрии, о спазме сфинктера или инфравезикальной обструкции. Цистометрия точно определяет резервуарную функцию мочевого пузыря. Профилометрия оценивает состояние уретры и сфинктеров. ЭМГ при четком соблюдении методики позволяет выявить даже незначительные нарушения функции сфинктеров и мышц тазового дна. Рентгенологическое исследование позволяет выявить менингомиелоцеле. МРТ позволяет определить уровень причину поражения центральной нервной системы. Микционная цистография и экскреторная урография выявляет органические осложнения верхних мочевых путей при нейрогенной дисфункции. Но основным, для установления причины нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, является внимательный осмотр и беседа с пациентом.
Осложнения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
При нарушении эвакуации мочи, внутрипузырное давление может в четыре раза превышать нормальные значения (около 30 мм водного столба). Это приводит к тому, что слизистая мочевого пузыря погружается между гипертрофированными пучками гладких мышц, образуя углубления, так называемые трабекулы.
Дальнейшее погружение слизистой приводит к тому, что она внедряется в мышечную оболочку, проходит сквозь нее и оказывается в околопузырной клетчатке — образуется дивертикул. Дивертикулы лишены мышечной оболочки, поэтому не способны опорожняться даже после устранения обструкции. В описанных мешкообразных структурах сохраняется остаточная моча, которая приводит к рецидивному течению хронического цистита. Этому так же способствует нарушение крово и лимфообращения в стенке нейрогенного мочевого пузыря. Кроме хронического воспалительного процесса в дивертикулах образуются конкременты.
Перерастянутый, с большим количеством резидуальной мочи или же наоборот находящийся в гипертонусе мочевой пузырь приводит к нарушению функции пузырно-мочеточникового сегмента и в итоге к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Хронический часто рецидивирующий пиелонефрит на фоне нарушения функции тазовых органов, протекает особенно агрессивно. Консервативные методы лечения: антибиотики, уроспептики если и обеспечивают санацию мочи, то ремиссия крайне непродолжительна. В результате хронического бактериального воспаления в почках формируется нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.
Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Учитывая тяжесть осложнений нарушения функции тазовых органов лечение должно быть начато как можно раньше. Суть лечения заключается в нормализации эвакуаторной функции мочевого пузыря и социальной адаптации пациента страдающего от осложнений нарушения функции тазовых органов. В ряде случаев эффективны методы консервативной терапии использующие стимуляторы М2 холинорецепторов или ингибиторы холинэстеразы. Либо наоборот использование холиноблокаторов при гиперрефлексии детрузора мочевого пузыря. Холиноблокаторы весьма эффективны при тревожных состояниях у детей и эффект от их применения становится очевидным спустя два дня от начала приема. Однако, побочные эффекты, связанные с их применением, вынуждают прекратить лечение. Кроме того, ряд эффективных препаратов, надёжно блокирующих патологическую импульсацию от мочевого пузыря, официально не разрешены для применения у детей. Для решения этой проблемы мы активно используем введение препаратов ботулотоксина в мышечный слой мочевого пузыря. На практике, внутрипузырное введение ботулотоксина оказывает отчетливый терапевтический эффект при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и у пациентов с ДЦП (детский церебральный паралич и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).
Однако при серьезном нарушении иннервации тазовых органов и связанном с этим нарушении эвакуации мочи которые характерны для менингомиелоцеле либо травмы позвоночника и спинного мозга, консервативные методы не эффективны. Наиболее часто с целью эвакуации мочи и профилактики нарушения функции почек в отечественной практике применяются дренирующие операции. Это такие операции как цистостомия, нефростомия или уретерокутанеостомия. Будучи технически несложными для выполнения, они, к сожалению, имеют один существенный недостаток. Все вышеперечисленные операции значительно снижают качество жизни пациента. Кроме того, наличие дренирующих трубок в организме пациента способствуют хронической мочевой инфекции, а в случае с цистостомией вызывают серьезные болевые ощущения.
Эвакуация мочи при помощи самокатетеризации это еще один метод паллиативного лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Метод относительно прост для использования пациентом (если пациент в состоянии выполнить данную манипуляцию в связи с основным заболеванием), но также не лишен ряда недостатков. Эту процедуру сложно выполнить безболезненно, быстро и в положении стоя. Кроме того, у мужчин, самокатетеризация мочевого пузыря может вызвать воспалительные осложнения в виде простатита, эпидидимита, уретрита и стриктуры уретры. У молодых мужчин, трансуретральная самокатетеризация может привести к бесплодию.
Какие современные методы лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря существуют?
Учитывая все недостатки вышеописанных методов в 1980 г, французский хирург Поль Митрофанов предложил использовать аппендикс для создания сухой стомы и периодической самокатетеризации и отведения мочи.
Преимущество использования аппендикса в качестве катетеризируемого канала — его диаметр и длина, минимальное участие в пищеварении с отсутствием негативного эффекта на метаболизм.
Механизм основан на накоплении жидкости в мочевом пузыре и увеличения давления на стенку , приводит к сжатию просвета канала, за счет чего нет обратного заброса мочи, и пациент может жить обычной жизнью без обязательного ношения на себе мочеприемников и трубок. Может заниматься даже спортом, по мере возможности, в связи с основным заболеванием.
Операция может быть выполнена открыто, лапароскопически или роботизированным способом. Техника имплантации может происходить как экстра- так и интравезикально по методикам Политано-Лидбеттера, Глена-Андерсона, Коэна, Лича-Грегуара.
Конец аппендикса укладывается, по мере возможности, в доступную для пациента область или ухаживающим за ним лицом. Наиболее часто применяется пупок, так как малое количество подкожно-жировой клетчатки в этой области, делает ее, наиболее выгодной для наложения стомы.
Частота удержания мочи составляет свыше 95%, отрицательный результат связан чаще всего с недостаточной длинной подслизистого тоннеля или повышенным давлением в мочевом пузыре. Сложности с катетеризацией могут быть вызваны стенозом канала, его извитостью.
Эта операция требует от хирурга гибкости, мастерства и опыта. Так как во время операции план может измениться, из-за предшествующей операции на органах брюшной полости или из-за короткого аппендикса. Если во время операции хирург обнаруживает факт невозможности использования аппендикса в качестве дренирующей трубки, то при достаточном опыте, можно выполнить операцию Монти.
Реконфигурация отрезка подвздошной кишки или операция Янг — Монти была предложена впервые в 1993 году и является наиболее подходящей при отсутствии или непригодности аппендикса. Суть метода заключается в использовании участка подвздошной кишки длиной 2 см. Кишку детубуляризируют, затем вновь тубуляризируют поперек, для формирования более длинного сегмента. Если требуется создать ещё более длинный сегмент, то используют 4-х см участок кишки для формирования двух детубуляризированных участков для их последующего анастомозирования (двойной Монти). Как и при операции Митрофанова положительный результат составляет около 95%, но при этом частота стеноза стомы ниже и составляет 5-10%.
Лапароскопическая операция выглядит привлекательнее из-за удовлетворительных результатов, быстрому восстановлению после операции, хорошему косметическому эффекту.
Мы используем операцию Митрофанова и Монти более десяти лет. Технически операция Митрофанова проще и течение послеоперационного периода легче. Обычная продолжительность госпитализации не превышает одной недели. Следует заметить, что подобный метод дренирования мочевого пузыря очень удобен для пациентов, перенесших радикальную простатэктомию осложненную стенозом пузырноуретрального сегмента или у пациентов с протяженной стриктурой мембранозного либо простатического отдела уретры.
Возможна ли дистанционная консультация по поводу нейрогенного мочевого пузыря?
Дистанционное, заочное консультирование пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, мы считаем целесообразным и весьма эффективным методом. Для проведения качественной консультации нам необходимы данные рентгеновского исследования (микционная цистография, экскреторная урография), ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением количества резидуальной мочи, данные лабораторного исследования (ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, результат посева мочи на стерильность). Результат осмотра врача-невролога является обязательным для проведения консультации. Результат уродинамического обследования так же необходим в 100 процентах случаев.
Возможно, не все из этого списка обследований у вас имеется, возможно, для постановки диагноза и рекомендаций по тактике лечения, что-то и вовсе не понадобиться. Все это можно легко скорректировать дистанционно по мере поступления вопросов и информации от вас.
© 2020 Все права защищены
Источник