Недержание мочи у женщин гормональное

Содержание статьи

Недержание мочи у женщин

Недержание мочи у женщин — это нарушение мочеиспускания, сопровождающееся невозможностью произвольной регуляции опорожнения мочевого пузыря. В зависимости от формы проявляется бесконтрольным подтеканием мочи при напряжении или в покое, внезапными и неудержимыми позывами помочиться, неосознанным недержанием мочи. В рамках диагностики недержания мочи у женщин проводится гинекологический осмотр, УЗИ мочеполовой системы, уродинамические исследования, функциональные тесты, уретроцистоскопия. Методы консервативной терапии могут включать специальные упражнения, фармакотерапию, электростимуляцию. При неэффективности выполняются слинговые и иные операции.

Общие сведения

Недержание мочи у женщин — непроизвольное и неконтролируемое выделение мочи из уретры, обусловленное нарушениями различных механизмов регуляции микции. Согласно имеющимся данным, с непроизвольным выделением мочи в репродуктивном возрасте сталкивается каждая пятая женщина, в перименопаузальном и раннем менопаузальном возрасте — каждая третья, а в пожилом (после 70 лет) — каждая вторая.

Проблема недержания мочи наиболее актуальна для рожавших женщин, особенно имеющих в анамнезе естественные роды. Недержание мочи имеет не только гигиенический, но и медико-социальный аспект, поскольку оказывает выраженное отрицательное влияние на качество жизни, сопровождается вынужденным снижением физической активности, неврозами, депрессиям, сексуальной дисфункцией. Медицинские стороны данного нарушения рассматриваются специалистами в сфере теоретической и клинической урологии, гинекологии, психотерапии.

Недержание мочи у женщин

Причины

Предпосылками для стрессового недержания мочи у женщин могут служить ожирение, запоры, резкое похудение, тяжелый физический труд, лучевая терапия. Известно, что заболеванием чаще страдают рожавшие женщины, при этом не столь важно количество родов, сколько их течение. Рождение крупного плода, узкий таз, эпизиотомия, разрывы мышц тазового дна, использование акушерских щипцов — эти и другие факторы являются предопределяющими для последующего развития инконтиненции.

Непроизвольное мочеиспускание обычно отмечается у пациенток менопаузального возраста, что связано с возрастным дефицитом эстрогена и других половых стероидов и возникающими на этом фоне атрофическими изменениями органов мочеполовой системы. Свою лепту вносят операции на органах малого таза (оофорэктомия, аднексэктомия, гистерэктомия, пангистерэктомия, эндоуретральные вмешательства), опущение и выпадение матки, хронические циститы и уретриты.

Непосредственным производящим фактором стрессового недержания выступает любое напряжение, приводящее к повышению внутрибрюшного давления: кашель, чихание, быстрая ходьба, бег, резкие движения, подъем тяжестей и другое физическое усилие. Предпосылки возникновения ургентных позывов такие же, как при стрессовом недержании, а провоцирующими факторами могут выступать различные внешние раздражители (резкий звук, яркий свет, льющаяся из крана вода).

Рефлекс-недержание может развиваться как следствие повреждений головного и спинного мозга (травм, опухолей, энцефалита, инсульта, рассеянного склероза, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и др.). Ятрогенное недержание возникает как побочный эффект некоторых лекарственных препаратов (мочегонных, седативных, адреноблокаторов, антидепрессантов, колхицина и др.) и исчезает после отмены этих средств.

Патогенез

Механизм возникновения стрессового недержания мочи у женщин связан с недостаточностью уретрального или пузырного сфинктеров и/или слабостью структур тазового дна. Важная роль в регуляции мочеиспускания отводится состоянию сфинктерного аппарата — при изменениях архитектоники (соотношения мышечных и соединительнотканных компонентов) нарушается сократимость и растяжимость сфинктеров, в результате чего последние становятся неспособными регулировать выделение мочи.

В норме континенция (удержание) мочи обеспечивается положительным градиентом уретрального давления (т. е. давление в уретре выше, чем в мочевом пузыре). Непроизвольное выделение мочи происходит в том случае, если этот градиент изменяется на отрицательный. Непременным условием произвольного мочеиспускания является стабильное анатомическое положение органов малого таза относительно друг друга. При ослаблении миофасциального и связочного аппарата нарушается опорно-фиксационная функция тазового дна, что может сопровождаться опущением мочевого пузыря и уретры.

Патогенез императивного недержания мочи связан с нарушением нервно-мышечной передачи в детрузоре, приводящим к гиперактивности мочевого пузыря. В этом случае при накоплении даже небольшого количества мочи возникает сильный, нестерпимый позыв к микции.

Классификация

По месту выделения мочи различают трансуретральное (истинное) и экстрауретральное (ложное) недержание. При истинной форме моча выделяется по интактной уретре; при ложной — из аномально расположенных или поврежденных мочевых путей (из эктопически расположенных мочеточников, экстрофированного мочевого пузыря, мочевых свищей). В дальнейшем речь пойдет исключительно о случаях истинной инконтитенции. У женщин встречаются следующие разновидности трансуретрального недержания мочи:

Стрессовое — непроизвольное выделение мочи, связанное с несостоятельностью уретрального сфинктера либо слабостью мускулатуры тазового дна.
Императивное (ургентное, гиперактивный мочевой пузырь) — нестерпимые, несдерживаемые позывы, обусловленные повышенной реактивностью мочевого пузыря.
Смешанное — сочетающее в себе признаки стрессового и императивного недержания (внезапная, неудержимая потребность помочиться возникает при физическом напряжении, вслед за чем происходит неконтролируемое мочеиспускание.
Рефлекс-недержание (нейрогенный мочевой пузырь) — самопроизвольное выделение мочи, обусловленное нарушением иннервации мочевого пузыря.
Ятрогенное — вызывается прием некоторых лекарственных веществ.
Прочие (ситуативные) формы — энурез, недержание мочи от переполнения мочевого пузыря (парадоксальная ишурия), при половом акте.

Первые три вида патологии встречаются в большинстве случаев, на все остальные приходится не более 5-10%. Стрессовая инконтиненция классифицируется по степеням: при легкой степени неудержание мочи происходит при физическом усилии, чихании, кашле; при средней — во время резкого вставания, бега; при тяжелой — во время ходьбы или в покое. Иногда в урогинекологии используется классификация, основанная на количестве используемых гигиенических прокладок: I степень — не более одной в сутки; II степень — 2-4; III степень — более 4-х прокладок в сутки.

Симптомы недержания мочи

При стрессовой форме заболевания начинают замечать непроизвольное, без предварительного позыва к мочеиспусканию, подтекание мочи, которое случается при каком-либо физическом напряжении. По мере прогрессирования патологии количество теряемой мочи увеличивается (от нескольких капель до практически всего объема мочевого пузыря), а толерантность к физической нагрузке уменьшается.

Ургентное недержание может сопровождаться целым рядом других симптомов, характерных для гиперактивного мочевого пузыря: поллакиурией (учащением мочеиспускания свыше 8 раз в сутки), ноктурией, императивными позывами. Если инконтиненция сочетается с опущением мочевого пузыря, может отмечаться дискомфорт или боли внизу живота, чувство неполного опорожнения, ощущение инородного тела во влагалище, диспареуния.

Осложнения

Сталкиваясь с неконтролируемым подтеканием мочи, женщина испытывает не только гигиенические проблемы, но и серьезный психологический дискомфорт. Пациентка вынуждена отказываться от привычного образа жизни, ограничивать свою физическую активность, избегать появления в публичных местах и в компании, отказываться от секса.

Постоянное подтекание мочи чревато развитием дерматита в паховой области, рецидивирующих мочеполовых инфекций (вульвовагинита, цистита, пиелонефрита), а также нервно-психических расстройств — неврозов и депрессии. Однако в силу стыдливости или ложного представления о недержании мочи, как о «неизбежном спутнике возраста», женщины крайне редко обращаются с этой проблемой за медицинской помощью, предпочитая мириться с очевидными неудобствами.

Диагностика

Пациентка, столкнувшаяся с проблемой недержания мочи, должна быть обследована врачом-урологом и гинекологом. Это позволит не только установить причины и форму инконтиненции, но и выбрать оптимальные пути коррекции. При сборе анамнеза врача интересует давность появления недержания, его связь с нагрузкой или другими провоцирующими факторами, наличие императивных позывов и других дизурических симптомов (жжения, резей, болей). При беседе уточняются факторы риска: травматичные роды, хирургические вмешательства, неврологическая патология, особенности профессиональной деятельности.

Обязательно проводится осмотр на гинекологическом кресле; это позволяет выявить пролапс гениталий, уретро-, цисто- и ректоцеле, оценить состояние кожи промежности, обнаружить мочеполовые свищи, провести функциональные пробы (проба с натуживанием, кашлевая проба), провоцирующие непроизвольное мочеотделение. До повторного приема (в течение 3-5 дней) пациентке предлагается вести дневник мочеиспусканий, где отмечается частота микций, объем каждой выделенной порции мочи, количество эпизодов недержания, число использованных прокладок, объем потребляемой в сутки жидкости.

Для оценки анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза проводится гинекологическое УЗИ, УЗИ мочевого пузыря. Из лабораторных методов обследования наибольший интерес представляют общий анализ мочи, бакпосев мочи на флору, обзорная микроскопия мазка. Методы уродинамического исследования включает урофлоуметрию, цистометрию наполнения и опорожнения, профилометрию внутриуретрального давления — эти диагностические процедуры позволяют оценить состояние сфинктеров, дифференцировать стрессовое и ургентное недержание мочи у женщин.

При необходимости функциональное обследование дополняется методами инструментальной оценки анатомического строения мочевыводящих путей: уретроцистографией, уретроскопией и цистоскопией. Итогом обследования становится заключение, отражающее форму, степень и причины недержания.

Лечение недержания мочи у женщин

Консервативное лечение

Если отсутствует какая-либо грубая органическая патология, обусловливающая инконтиненцию, лечение начинают с консервативных мер. Пациентке рекомендуют нормализовать вес (при ожирении), отказаться от курения, провоцирующего хронический кашель, исключить тяжелый физический труд, соблюдать бескофеиновую диету. На начальных стадиях могут быть эффективны упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна (гимнастика Кегеля), электростимуляция мышц промежности, БОС-терапия. При сопутствующих нервно-психических расстройствах может потребоваться помощь психотерапевта.

Фармакологическая поддержка при стрессовой форме инконтиненции может включать назначение антидепрессантов (дулоксетина, имипрамина), эстрогенов местного применения (в виде вагинальных свечей или крема) или системную ЗГТ. Для лечения императивного недержания применяются М-холинолитики (толтеродин, оксибутинин, солифенацин), α-адреноблокаторы (алфузозин, тамсулозин, доксазозин), имипрамин, заместительная гормонотерапия. В некоторых случаях пациентке могут назначаться внутрипузырные инъекции ботулинического токсина типа А, периуретральное введение аутожира, филлеров.

Хирургическое лечение

Хирургия стрессового недержания мочи у женщин насчитывает более 200 различных методик и их модификаций. Наиболее распространенными способами оперативной коррекции стресс-инконтиненции на сегодняшний день являются слинговые операции (ТОТ, TVT, TVT-О, TVT-S). Несмотря на различия в технике исполнения, они базируются на едином общем принципе — фиксации уретры с помощью «петли» из инертного синтетического материала и снижении ее гипермобильности, предотвращающих утечку мочи.

Однако, несмотря на высокую эффективность слинговых операций, у 10-20% женщин развиваются рецидивы. В зависимости от клинических показаний возможно выполнение других видов хирургических вмешательств: уретроцистопексии, передней кольпорафии с репозицией мочевого пузыря, имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря и др.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется причинами развития, тяжестью патологии и своевременностью обращения за медицинской помощью. Профилактика состоит в отказе от вредных привычек и зависимостей, контроле веса, укреплении пресса и мышц тазового дна, контроле за дефекацией. Важным аспектом является бережное ведение родов, адекватное лечение урогенитальных и неврологических заболеваний. Женщинам, столкнувшимся со столь интимной проблемой, как недержание мочи, необходимо преодолеть ложную стыдливость и как можно раньше обратиться за специализированной помощью.

Источник

Влияние женской андрогенной недостаточности и ее коррекции на нарушение мочеиспускания у женщин в постменопаузе

У мужчин и у женщин по мере старения происходит изменение функциональной активности многих систем организма, среди которых эндокринная система не является исключением. Наиболее значимые изменение касаются снижения секреции половых гормонов — как у мужчин, так и у женщин происходит снижение как эстрогенов, так и андрогенов. С возрастом у женщин происходит значительное снижение всех андрогенов. Так, уровень общего и свободного тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в 45-летнем возрасте составляет в среднем 50%, в 60-летнем — около 30%, в 70-летнем — 10% от уровня этих гормонов у 20-летних женщин [1, 2]. Дефицит андрогенов, которому у женщин практически не уделяется внимания, оказывает негативное влияние на все органы и системы организма, в том числе и на мочеполовую систему. Снижение андрогенов, также как и возрастной дефицит эстрогенов, коррелирует с развитием симптоматики цистоуретральной и вагинальной атрофии.

Рецепторы к андрогенам присутствуют практически во всех органах и тканях в женском организме: центральной нервной системе, коже, костной ткани, сосудах, жировой ткани, в гладкой и поперечно-полосатой мускулатуре (в том числе и в мышцах тазового дна), а также в нижних отделах урогенитального тракта [3].

В последнее десятилетие в научном мире постоянно растет интерес к изучению роли дефицита андрогенов и его коррекции у женщин. Андрогены могут оказывать воздействие на слизистую влагалища как через эстрогенные рецепторы путем ароматизации в эстрогены, так и непосредственно через андрогенные рецепторы, эффективно облегчая симптомы вагинальной атрофии, что было показано в исследовании у женщин, перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы и получавших вагинально крем с тестостероном в сочетании с ингибиторами ароматазы, полностью исключающими ароматизацию тестостерона в эстрадиол [4].

Ранее нами было продемонстрировано положительное влияние коррекции андрогенного дефицита на нарушения мочеиспускания у мужчин, у которых классическая терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы, с которой связывали нарушения мочеиспускания, не оказывала эффективного действия [5].

В настоящее время общепринятой считается точка зрения, что причиной развития урогенитальных нарушений в пери- и постменопаузе является прогрессирующий дефицит эстрогенов. Рецепторы к эстрогенам широко представлены в нижних отделах мочеполового тракта. Эстрогены оказывают трофическое действие на эти ткани, главным образом, за счет активации синтеза синтазы оксида азота (NO-синтазы) — основного эндогенного вазодилататора [6].

Несмотря на то, что эстрогензаместительная терапия оказывает выраженное положительное влияние на клинические проявления урогенитальных атрофических изменений, у достаточно большой (30-40%) части таких больных системная заместительная гормональная терапия (ЗГТ) неэффективна [7, 8], что требует поиска новых методов лечения нарушений мочеиспускания у женщин в постменопаузе, поскольку нарушения мочеиспускания — серьезная клиническая проблема и важная причина, приводящяя к потере трудоспособности. При неэффективности системной ЗГТ обычно назначают дополнительную местную терапию эстриолом, основным биологическим эффектом которого является трофическое воздействие на нижние отделы урогенитального тракта, однако даже при таком подходе у значительной части пациенток проблемы сохраняются.

Ряд пилотных и экспериментальных исследований показали эффективность применения андрогенных препаратов — ДГЭА (Прастерон) и тестостерона у постменопаузальных пациенток с сексуальными нарушениями и урогенитальными расстройствами [4, 9-11]. Кроме того, по мнению H. Maia и соавт., терапия тестостероном может быть эффективна для профилактики пролапса гениталий у женщин в постменопаузе за счет увеличения мышечной массы и силы мышц тазового дна и замедления деградации коллагена в связочном аппарате органов малого таза [12].

Учитывая однотипность обусловленных гипогонадизмом нарушений мочеиспусканий у мужчин и женщин и выраженный положительный эффект андрогенотерапии у мужчин на нарушения мочеиспускания [5], мы предположили возможность положительного влияния коррекции андрогенного дефицита на нарушение мочеиспускания у женщин, у которых недостаточная эффективность лечения нарушений мочеиспускания была связана с недооценкой роли возрастного дефицита андрогенов.

Целью данной работы явилось изучение влияния женского возрастного андрогенного дефицита и андрогенотерапии на нарушение мочеиспускания у женщин.

Материалы и методы

В исследование было включено 26 пациенток в постменопаузе в возрасте 49-67 лет (средний возраст составил 57,2 ± 2,4 года) с гормонально и клинически подтвержденным андрогенным дефицитом и нарушением мочеиспускания, в том числе у ряда пациенток на фоне классической системной ЗГТ. У всех пациенток отмечалось провисание мышц спины — ламбрекены Пальковой (разработанный нами клинический признак андрогенного дефицита). Обследование больных включало в себя сбор анамнеза, объективный и гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза и мочевого пузыря, общеклиническое лабораторное обследование, а также гормональное исследование, включающее в себя определение помимо фолликулостимулирующего гормона, общего тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), также тиреотропного гормона, пролактина — для исключения гипотиреоза и гиперпролактинемии. Гормональное исследование производилось иммунохемилюминесцентным методом на аппарате Immulite 2000. Кроме того, определяли уровень гликированного гемоглобина для исключения сахарного диабета, который также может вносить вклад в нарушение мочеиспускания.

Помимо проведения указанных исследований, больные были консультированы урологом для исключения хронического цистита и неврологом для исключения заболеваний центральной и периферической нервной системы, которые также могут приводить к нарушениям мочеиспускания. Все пациентки заполняли дневник мочеиспускания. Тяжесть урогенитальных расстройств оценивали по классификации Балан В. Е., а интенсивность — по шкале D. Barlow [13, 14].

Согласно классификации климактерических расстройств, предложенной В. П. Сметник в 1997 г., урогенитальные расстройства (УГР) относятся к средневременным нарушениям, то есть они развиваются, как правило, спустя 5-7 лет после прекращения менструаций и частота их увеличивается с возрастом. Среди атрофических изменений урогенитального тракта у женщин принято выделять симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии. К симптомам цистоуретральной атрофии относятся частые дневные мочеиспускания (поллакиурия), ночные мочеиспускания (ноктурия), императивные позывы к мочеиспусканию, императивное недержание мочи, стрессовое недержание мочи, смешанное недержание мочи. Вагинальная атрофия проявляется сухостью и зудом во влагалище, опущением стенок влагалища, диспареунией и другими сексуальными нарушениями, однако следует отметить, что у большинства больных цистоуретральные и вагинальные атрофические изменения носят сочетанный характер [7].

Единой международной классификации УГР у женщин в постменопаузе до настоящего времени нет. В нашей стране традиционно используется классификация, предложенная Балан В. Е. [13]. Согласно данной классификации, к легким урогенитальным расстройствам относятся симптомы атрофического вагинита в сочетании с цисталгией, поллакиурией и ноктурией. К УГР средней степени тяжести относятся те же симптомы в сочетании с недержанием мочи при напряжении. Для тяжелых УГР характерны симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии, стрессового недержания мочи в сочетании с императивными нарушениями мочеиспускания.

Интенсивность урогенитальных расстройств оценивается по шкале D. Barlow [14] от 1 до 5 баллов:

1 балл — минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь;

2 балла — дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;

3 балла — умеренные нарушения;

4 балла — выраженные нарушения;

5 баллов — крайне выраженные нарушения, влияющие на повседневную жизнь.

Следует отметить, что данная оценка носит скорее субъективный характер, так как оценивается самими пациентами.

При сборе анамнеза было установлено, что 11 из 26 пациенток получали системную эстроген-гестагенную терапию в монофазном режиме. Длительность ЗГТ у этих пациенток, в зависимости от сроков наступления менопаузы, составляла 3-8 лет. При этом, несмотря на уменьшение менопаузального индекса Куппермана на фоне такой терапии, дискомфорт в нижних отделах мочеполового тракта и нарушения мочеиспускания (императивные позывы и ноктурия) у них не купировались. Частота ноктурии составляла 2-4 эпизода за ночь и не зависела от возраста больных и длительности постменопаузы. У 1 пациентки в возрасте 58 лет частота ночных эпизодов мочеиспускания достигала 8, делая практически невозможным ночной сон и значительно ухудшая качество жизни. При оценке тяжести урогенитальных расстройств было выявлено, что у 16 пациенток отмечались урогенитальные расстройства легкой степени, у 6 — средней, а у 4 — тяжелой степени. Интенсивность УГР по шкале Barlow составила 1-2 балла у 11 пациенток, 3-4 балла — у 9 и 5 баллов у 6 больных. При проведении общеклинических лабораторных исследований данных за воспалительные изменения в мочевыделительной системе получено не было.

При анализе гормональных показателей было выявлено, что уровни ТТГ и пролактина у обследованных были в пределах референсных значений, концентрация общего тестостерона составляла менее 0,69 нмоль/л, при референсных значениях для данного метода 1,7-3,4 нмоль/л. Концентрации ГСПГ были в пределах референсных значений у 15 женщин, не получавших ЗГТ, составляя 64,3 ± 2,6 нмоль/л, в то время как у женщин, получавших ЗГТ, концентрации ГСПГ составляли 124,0 ± 6,7 нмоль/л, превышая верхнюю границу референсных значений 18-114 нмоль/л. Всем пациенткам был назначен тестостерона ундеканоат перорально в дозе 40 мг в сутки в непрерывном режиме. Контрольное обследование производилось через 3 и 6 месяцев от начала терапии.

Результаты терапии представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Тяжесть урогенитальных расстройств на фоне терапии тестостероном

Тяжесть симптомов	До лечения (кол-во больных)	3 месяца терапии (кол-во больных)	6 месяцев терапии (кол-во больных)
Слабые	16	8	5
Средней тяжести	6	4	4
Тяжелые	4	—	—

Таблица 2. Выраженность урогенитальных симптомов по Barlow

Выраженность, баллы	До лечения (кол-во больных)	3 месяца терапии (кол-во больных)	6 месяцев терапии (кол-во больных)
1-2	11	6	4
3-4	9	5	4
5	6	—	—

На фоне проводимой терапии в течение 3 месяцев 24 из 26 пациенток отметили улучшение симптомов нарушения мочеиспускания, что проявилось в виде уменьшения эпизодов ночных мочеиспусканий до 1-2, а также в виде уменьшения дневных императивных позывов. При этом у 12 пациенток эпизоды ноктурии полностью купировались. У 2 пациенток не было отмечено никаких изменений в динамике. У пациенток со стрессовым недержанием мочи также не было отмечено клинически значимого улучшения. При оценке тяжести УГР у 8 пациенток отмечались УГР легкой степени, а у 4 — средней тяжести. Тяжелая степень УГР не определялась ни у одной пациентки. По шкале Barlow у 6 пациенток было 1-2 балла, у 5 — 3-4 балла. Пяти баллов, что соответствует максимальной выраженности симптомов, не было ни у одной пациентки. При оценке лабораторных показателей отмечалось повышение концентрации общего тестостерона в сыворотке крови до 2,5 ± 0,6 нмоль/л, при этом значимого снижения ГСПГ не отмечалось ни у одной пациентки.

Через 6 месяцев от начала лечения лишь 2 пациентки по-прежнему предъявляли жалобы на ночные мочеиспускания, при этом частота ночных эпизодов снизилась до 1 за ночь. Пациентки с недержанием мочи при напряжении по-прежнему предъявляли соответствующие жалобы. Существенных изменений гормонального статуса через 6 месяцев терапии отмечено не было.

Обсуждение

Результаты проведенного пилотного исследования наглядно демонстрируют, что нормализация тестостерона у женщин ведет не только к улучшению общего состояния, что было показано в наших предыдущих работах, но и к уменьшению клинических проявлений нарушений мочеиспускания по шкале Barlow.

Механизм действия андрогенов на нижние отделы урогенитального тракта у женщин до настоящего времени окончательно не изучен. В доступной литературе нам не встретились такие исследования у людей. В исследованиях на животных были получены противоречивые данные. Pessina et al. установили, что кровоснабжение влагалища у крыс значительно улучшалось после введения эстрадиола, но не тестостерона, в то время как под действием тестостерона происходили значительное восстановление и миелинизация атрофированных нервных волокон, чего не отмечалось в ответ на введение эстрадиола [15]. В противоположность этому Traish et al. установили, что назначение тестостерона крысам после овариоэктомии приводило к улучшению кровоснабжения влагалища, при этом уровень эстрадиола не увеличивался даже при супрафизиологических концентрациях, что свидетельствовало об отсутствии ароматизации тестостерона и воздействии его непосредственно на андрогенные рецепторы слизистой нижних отделов урогенитального тракта [16].

Одной из ключевых теорий возникновения возрастных нарушений мочеиспускания у мужчин и женщин является теория ишемической гипоксии, ведущей к снижению резервуарной функции мочевого пузыря [17].

Параллельно с этим существуют клинические исследования, которые указывают на релаксирующее действие тестостерона на кровеносные сосуды у женщин в постменопаузе, при этом показано, что тестостерон может влиять на вазодилатацию как эндотелий-зависимым (опосредованно, через увеличение синтеза/выброса окиси азота), так и эндотелий-независимым путем [18].

Работы на животных также подтверждают, что окись азота препятствует сокращению мочевого пузыря, приводящего к его гиперактивности [19, 20]. Таким образом, нарушение функционирования эндотелия сосудов ведет к возрастным нарушениям мочеиспускания.

В другом исследовании показана роль тестостерона и его метаболитов на поддержание рефлекторных путей тазовой части автономной нервной системы [21], в частности, ответственных за накопление мочи в мочевом пузыре. В этой же работе предполагается прямое влияние тестостерона на экспрессию генов в нейронах. В своей работе Hall и соавт. предположили возможное влияние тестостерона на постсинаптические негеномные рецепторы, подавляющие сокращение детрузора [22].

Таким образом, дефицит тестостерона оказывает влияние на нарушения мочеиспускания через целый ряд патогенетических механизмов, что требует не только проведения дальнейших исследований в этой области, но и определения уровня тестостерона у всех женщин с нарушением мочеиспускания.

Выводы

Применение тестостерона у женщин в постменопаузе может быть эффективным средством терапии ноктурии и гиперактивного мочевого пузыря как на фоне применения системной ЗГТ эстроген-гестагенными препаратами, так и без нее. У пациенток со стрессовым недержанием мочи терапия андрогенами может незначительно уменьшать частоту эпизодов, но в целом существенно не влияет на проявления этого заболевания. Кроме нормализации функций мочеиспускания, тестостерона ундеканоат положительно влияет на настроение и работоспособность пациенток, значительно улучшая качество жизни.

Литература

Panzer C., Guay A. Testosterone replacement therapy in naturally and surgically menopausal women // J Sex Med. 2009, vol. 6, p. 8-18.
Davison S. L., Bell R., Donath S., Montalto J. G., Davis S. R. Androgen levels in adult females: Changes with age, menopause, and oophorectomy // J Clin Endocrinol b. 2005; 90: 3847-3853.
Davis S. R. Androgen treatment in woman // Medical journal of Australia. 1999, 170: 545-549.
Witherby S. Efficacy and safety of topical testosterone for atrophic vaginitis in breast cancer patients on aromatase inhibitors: a pilot study // Breast Canser Res Treat. 2007, 106: abstract 6086.
Kalinchenko S., Vishnevskiy E. L., Koval A. N., Mskhalaya G. J., Saad F. Beneficial effects of testosterone administration on symptoms of the lower urinary tract in men with late-onset hypogonadism: A pilot study // The Aging Male. 2008, vol. 11, Iss. 2: 57-61.
Musicki B., Liu T., Lagoda G. A., Bivalacqua T. J., Strong T. D., Burnett A. L. Endothelial nitric oxide synthase regulation in female genital tract structures // J Sex Med. 2009, 6, suppl 3: 247-253.
Тихомиров А. Л., Олейник Ч. Г. Урогенитальные расстройства в постменопаузе и заместительная гормонотерапия // Акушерство, гинекология, репродуктология. 2010, 317, тематический номер, лекция.
Sylvestre C., Buckett’ W. Is there a role for androgens in premenopausal women? In: Tularidi T, Gelfand M, editors. Androgens and reproductive aging. London: Taylor & Francis; 2006. p. 93-97.
Melisko M., Rugo H., DeLuca A. A phase II study of vaginal testosterone cream vs Estring for vaginal dryness or decreased libido in woman with early stage breast cancer treated with aromatase inhibitors // Cancer Res. 2009; 69: 5038.
Witherby S., Johnson J., Demers L., Mount Sh., Littenberg B., Maclean Ch. D., Wood M., Muss H. Topical testosterone for breast cancer patients with vaginal atrophy to aromatase inhibitors: a phase I/II study // The Oncologist. 2011, 16 (12): 424.
Panjari M., Davis S. R. Vaginal DHEA to treat menopause atrophy: a review of the evidence // Maturitas. 2011, Sep 70 (1): 22-25.
Maia H., Casoy J., Valente J. Testosterone replacement therapy in climacteric: benefits beyond sexuality // Gynecol. Endocrin. 2009; vol. 25 (1), 12-20.
Балан В. Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис. … д-ра мед. наук. М., 1998.
Barlow D. H., Samsioe G., van Geelen I. M. A study of European women experience of the problems of urogenital aging and its management // Maturitas. 1997, 27 (3): 239-247.
Pessina M. A., Hoyt Jr. R. F., Goldstein I., Traish A. M. Differential effects of estradiol, progesterone, and testosterone on vaginal structural intergrity // Endocrinology. 2006, vol. 147, № 1: 61-69.
Traish A. M., Kim S. W., Stancovic M., Goldstein I., Kim N. N. Testosterone increase blood flow and expression of androgen and estrogen receptors in the rat vagina // J Sex Med. 2007; 4: 609-619.
Вишневский А. Е. Роль гипоксии детрузора в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и обоснование методов их консервативного лечения. Автореф. дис. к.м.н. М., 1998.
Worboys S., Kostopoulos D., Teede H., McGrath B., Davis S. Evidence that parenteral testosterone therapy may improve endothelium-dependend and endothelium-independend vasodilatation in postmenopausal women already receiving estrogen // Journ Clin Endocr Met. 2001, vol. 86, № 1: 158-161.
Mevorach R. A., Bogaert G. A., Kogan B. A. Role of nitric oxide in fetal lower urinary tract // J Urol. 1994; 152: 510-514.
Peon K., Igawa Y., Mattiasson A., Andeon K. E. Effects of inhibition of the L-arginine/nitric oxide pathway in the rat lower urinary tract in vivo and in vitro // Br J Pharmacol. 1992; 107: 178-184.
Keast J. R. The autonomic nerve supply of male sex organs — an important target of circulating androgens // Behav Brain Res. 1999, Nov 1; 105 (1): 81-92.
Hall R., Andrews P. L. R., Hoyle C. H. V. Effects of testosterone on neuromuscular transmission in rat isolated urinary bladder // Eur J Pharmacol. 2002, 449: 301-309.

С. Ю. Калинченко, доктор медицинских наук, профессор

С. С. Апетов, кандидат медицинских наук, доцент

Е. А. Греков

Ю. А. Тишова, кандидат медицинских наук

РУДН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: apetov@rambler.ru

Источник