Недержание мочи у ребенка при паховой грыже
Содержание статьи
Большая левосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок: диагностика и хирургическое лечение
А.Г. Иванов, Ю.В. Хоронько
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия
Введение
Скользящая паховая грыжа является сложной проблемой, находящейся на стыке современной хирургии и урологии. Риски, связанные со сложностью диагностики, особенностями оперативного вмешательства, вероятностью травмы мочевого пузыря, мочеточников обуславливают интерес к данной проблеме. Цель исследования: описать клинический случай большой скользящей грыжи, этапы диагностики, оперативного лечения и послеоперационные результаты.
Клинический случай
Пациент К., 66 лет. Обратился с жалобами на наличие выпячивания в левой паховой области, боли в проекции данного выпячивания при физических нагрузках, увеличение мошонки слева, затруднения при мочеиспусканиях, отсутствие чувства полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспусканий.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 3 лет, когда после физической нагрузки появилась боль и грыжевое выпячивание в левой паховой области. За медицинской помощью не обращался. В последние несколько недель грыжевое выпячивание увеличилось в размерах, появилась боль в проекции выпячивания, отметил увеличение мошонки слева.
Из анамнеза жизни: в 1970 году аутовенозная пластика левой бедренной артерии вследствие травматического повреждения, в 2008 году — операция по поводу гидрогеле слева, в 2017 году — натяжная герниопластика задней стенки пахового канала слева, рецидив в течение полугода.
us urogenitalis. Почки не пальпируются. Мочеиспускание затруднено, прерывистое, после мочеиспускания чувство полного опорожнения мочевого пузыря отсутствует.
Per rectum: простата значительно увеличена, симметрично уплотнена. Контуры её чёткие, ровные, поверхность гладкая, междолевая борозда не определяется, верхний полюс не достижим. Подвижность сохранена. Болезненность при пальпации умеренная.
us localis: в левой паховой области определяется грыжевое выпячивание размерами 4х5х5 см. В положении лежа выпячивание вправляется в брюшную полость, при пальпации мягко-эластической консистенции, умеренно болезненное. Грыжевые ворота до 2 см в диаметре. Элементы семенного канатика расположены медиально. Кожа над выпячиванием не изменена.
Результаты исследований
УЗИ органов мошонки. Наружное кольцо пахового канала слева при натуживании расширяется до 20 мм. Лоцирован грыжевой мешок 4х5х5 см с неоднородным содержимым. Размеры яичек обычные, контуры их чёткие, ровные. Придатки умерено диффузно неоднородные с двух сторон. Эхографические признаки кист головки правого придатка, умеренного гидроцеле справа, выраженного гидроцеле слева.
УЗИ мочевого пузыря и простаты. Объём мочевого пузыря — 350 мл. Объём простаты — 170 мл. Объём остаточной мочи — более 200 мл.
Урофлуометрия: максимальная скорость потока мочи (Q max) — 12-13 мл/сек.
Оценка качества жизни по I-PSS -21 балл.
PSA — 3,5 нг/мл.
Триплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей. Атеросклеротические изменения стенок артерий. Артерии на бедре и голени с обеих сторон проходимы, УЗ признаков гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей не выявлено.
При спиральной компьютерной томографии (СКТ) таза визуализирован резко деформированный мочевой пузырь, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи слева. Оба мочеточника впадают в типичном месте. Нижняя треть левого мочеточника извита, лежит вне грыжевого мешка (рис. 1).
Рисунок 1. СКТ таза: А — сагиттальный срез; В — компьютерная реконструкция таза. Мочевой пузырь резко деформирован, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи слева
Выполнена уретроцистоскопия. Значительно увеличенная простата обусловила затруднения при поиске устья грыжевого компонента мочевого пузыря, которое с трудом визуализировано при фиброцистоскопии (рис. 2).
Рисунок 2. Фиброуретроцистоскопия. Устье грыжевого компонента
Диагноз: Основной: Большая левосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок.
Сопутствующий: Доброкачественная гиперплазия простаты. Хроническая неполная задержка мочи. Хронический левосторонний эпидидимит. 2-х стороннее гидроцеле.
Операция: Герниотомия слева, герниопластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантом.
После иссечения рубцовых тканей визуализированы грыжевые ворота неправильной формы и шейка грыжевого мешка. От окружающих тканей мобилизован тесно спаянный с ними грыжевой мешок, опускающийся в мошонку. Содержимое грыжевого мешка — стенка мочевого пузыря, предбрюшинная жировая клетчатка. В процессе мобилизации стенки мочевого пузыря полного её расправления не достигнуто ввиду наличия выраженных фиброзных и спаечных изменений.
Пластика задней стенки пахового канала произведена с применением сетчатого импланта размерами 10х15см.
Наблюдение 3 месяца. В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, включающая тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки утром.
Пациент отметил значимое уменьшение степени выраженности дизурических расстройств. Оценка качества жизни по I-PSS: 18 баллов. При урофлуометрии Q max — 17,5 мл/сек.
Вместе с тем, обратил внимание на появление и постепенное увеличения овоидного безболезненного образования в левой половине мошонки, прилежащего к яичку.
Выполнено УЗИ нижних мочевых путей и органов мошонки. Объём мочевого пузыря — 360 мл.
Рисунок 3. Урофлуометрия. Значимых обструктивных признаков не отмечено
Объёмпростаты — 170 мл. Объёмостаточноймочи — 140 мл. Отмечено расправление мочевого пузыря (рис. 4-5). Признаки жидкостных образований в области проекции левого придатка. Размеры яичек обычные, контуры чёткие ровные (рис. 6-7).
Рисунок 4. УЗИ мочевого пузыря (через 3 месяца после операции.) Мочевой пузырь несколько деформирован, признаков сохраняющегося изолированного грыжевого компонента не отмечается
Рисунок 5. УЗИ простаты. Объём простаты увеличен до 170 мл
Рисунок 6. УЗИ органов мошонки. Левое яичко без признаков значимой патологии
Рисунок 7. УЗИ органов мошонки. Жидкостное образование в проекции левого придатка яичка
МРТ таза. Визуализированы органы таза, мошонки, паховые области.
Оба яичка расположены в мошонке, правильной формы, нормальных размеров. Структура однородная. Справа придаток яичка, семенной канатик не изменены. Умеренно увеличено количество жидкости между оболочками яичка.
Слева придаток яичка удлинен и деформирован, фиброзно изменен. Сформировано полостное образование размерами 65х49х46 мм с фиброзной капсулой, широким основанием вдоль придатка, от верхнего полюса которого начинается семявыносящий проток. Имеются множественные перегородки, создающие анатомически правильный рисунок, содержимое достаточно однородное, жидкостное, с высоким содержанием белка в жидкости. В проекции головки придатка выявлено полостное образование размерами 17х18х19 мм с перегородками, содержащее простую жидкость.
По ходу семенного канатика и пахового канала в целом выражены фиброзные, спаечные изменения, распространяющиеся на клетчатку паховой области, в меньшей степени — на клетчатку таза. По ходу фиброзных тяжей в паху расположены множественные лимфатические узлы с максимальной осью 15-16 мм.
Предстательная железа увеличена, преимущественно за счет центральной доли, размеры 71 мм (вертикальны) х 77 мм (латеральный) х 63 м (переднезадний). Дифференцировка долей нарушена. Структура паренхимы неоднородная за счет однотипных округлых включений различного диаметра с достаточно четким границами. Капсула железы нормально выражена.
Смененные пузырьки не изменены.
Мочевой пузырь расположен типично, не туго наполнен, стенки с четким контурами, сигнал однородный. Нижние трети обоих мочеточников не расширены.
Прямая кишка без особенностей.
В тазу и в нижних отделах забрюшинного пространства лимфатические узлы не увеличена. Видимые кости без продуктивных и деструктивных изменений.
Заключение: MPT-признаки кисты придатка яичка слева, выраженных фиброзных изменений в паховом канале слева (рис. 8).
Рисунок 8. МРТ таза. Киста придатка левого яичка. Грыжевой компонент не дифференцируется
Выполнена скрототомия. Визуализировано левое яичко, которое несколько уменьшено в размере тургор его несколько снижен, собственная оболочка умеренно гиперемирована, «пёстрая». В области головки придатка — тонкостенное жидкостное образование диаметром до 2 см.
Вплотную к яичку прилежит округлое плотноэластическое образование диаметром до 3 см. Образование отделено от левого яичка. Отмечена интимная связь образования с элементами семенного канатика. При пункции образования эвакуировано до 50 мл геморрагической жидкости. Внешние стенки образования белесоватого цвета, плотные, толщиной до 1 мм, Образование отсечено от семенного канатика острым путём.
Произведено вскрытие кисты придатка левого яичка. Содержимое — прозрачная жидкость жёлтого цвета. Выполнено иссечение оболочек кисты.
Гистоисследование: Кистозная лимфангиома с хроническим воспалением, геморрагиями, гемосидерозом и склерозом стенки.
Послеоперационный период протекал стандартно.
Результаты лечения. Ликвидирована большая скользящая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок. Сохраняется аденома простаты значительных размеров. В послеоперационном периоде отмечено уменьшение степени выраженности дизурических расстройств. Перемещённый из мошонки мочевой пузырь полностью расправлен. Однако, неясной остается функциональная возможность той зоны мочевого пузыря, которая находилась в грыжевом мешке. Следовательно, в генезе дизурических расстройств имеет значение не только обструктивный фактор, обусловленный значительным увеличением простаты. Нельзя исключить роль «грыжевой» части мочевого пузыря в генезе дизурических расстройств. В связи с сохраняющимися дизурическими расстройствами планируется дообследование.
Обсуждение
Своевременное распознавание скользящей паховой грыжи при вовлечении мочевого пузыря в медиальную стенку грыжевого мешка у ряда пациентов может быть затруднительным [1, 2]. Длительное существование пахово-мошоночной грыжи приводит к развитию выраженного рубцово-спаечного процесса и зачастую сопровождается формированием грыжевого мешка большой длиныпо оси. В более редких случаях вовлечение стенки мочевого пузыря осложняется формированием мешковидного резервуара значительных размеров [3, 4]. Выполнение хирургического пособия в подобной ситуации требует принятия двух ключевых решений. Первое касается проведения наиболее эффективного и безопасного хирургического пособия в отношении сформированного дивертикула. Второе — заключается в выборе надёжного варианта герниопластики. Отсутствие однозначного решения в вопросе выбора оптимальной хирургической тактики требует углубленного изучения.
Литература
- Волков С.В., Еремеев А.Г., Карташов И.Н., Воронов С.П., Голубев А.А., Башар Якуб. Редкое наблюдение рецидивной скользящей паховой грыжи, содержащей мочеточник, с развитием гидронефроза. Верхневолжский медицинский журнал. 2015;14(2): 48-52. eLIBRARY ID: 35379345
- Samra NS, Ballard DH, Doumite DF, Griff en FD. Repair of Large Sliding Inguinal Hernias. Am Surg. 2015; 81(12):1204- 1208. PMID: 26736154
- Komorowski AL, Moran-Rodrigues J, Kazi R, Wysocki WM. Sliding inguinal hernias. Int J Surg. 2012; 10(4):206-208. DOI:10.1016/j.ijsu.2012.03.002
- Wang P, Huang Y, Ye J, Gao G, Zhang F, Wu H. Large sliding inguinal-scrotal hernia of the urinary bladder: A case report and literature review. Medicine (BalƟ more). 2018; 97(13):e9998. DOI:10.1097/MD.0000000000009998
Статья опубликована в журнале «Вестник урологии» № 1 2019, стр. 53-58
Источник
Энурез
Энурез — стойкое поведенческое расстройство, определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание ночью во сне, не соответствующее психологическому возрасту ребенка. Согласно определению, энурез — это недержание мочи в ночное время (во сне) продолжительностью не менее 3 месяцев у ребенка старше 5 лет чаще 1 раза в месяц.
Актуальность проблемы энуреза обусловлена в первую очередь его высокой распространенностью.
Принято различать:
- Первичный энурез — ребенку не удалось достигнуть контроля за нормальным опорожнением мочевого пузыря.
- Вторичный энурез — обретенный ранее контроль за мочеиспусканием по какой-либо причине был утрачен.
Причины энуреза:
- Инфекции
- Разнообразные пороки развития и нарушения функции почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей
- Поражения нервной системы (включая эпилепсию, неврозы, расстройства психики)
- Психологические стрессы
- Снижение уровня вазопрессина
План обследования ребенка с энурезом:
1. Ведение календаря мокрых ночей
2. Ритм спонтанных мочеиспусканий и дефекаций за 72 часа
3. Общий анализ мочи
4. УЗИ почек и мочевыводящих путей с определением уровня остаточной мочи
5. Анализ мочи по Зимницкому
6. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой проекции
7. Функциональное исследование мочевого пузыря включающее в себя урофлоуметрию и цистометрию
8. Консультация невролога
9. Консультация отолоринголога. По данным некоторых исследователей, прослеживается связь возникновения энуреза с длительным нарушением проходимости верхних дыхательных путей, поэтому следует обратить внимание на наличие аденоидов у ребенка, уточнить, не храпит ли он во сне, нет ли ночного апноэ.
Оценив результаты представленных исследований можно четко дифференцировать больных с моносимптомным энурезом (МНЭ). Только «мокрые ночи», в анамнезе — ночное недержание мочи у ближайших родственников, анализы мочи без патологии, результаты регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий, соответствующие зрелому типу мочеиспускания, а также отсутствие нарушений акта дефекации (запоров, каломазания). Моносимптосный ночной энурез может пройти спонтанно, но в 2% случаев сохраняется и у взрослых.
Немоносимптомный энурез (НМНЭ) — недержание мочи во время сна сочетается с дневным, а по результатам дневника мочеиспусканий и дефекаций отмечается поллакиурия, уменьшение или увеличение порций мочи по сравнению с возрастными объемами, имеются хронические запоры или энкопрез.
При составлении плана лечения МНЭ следует придерживаться соблюдения четкой последовательности, основанной на рекомендациях Международного общества по проблемам недержания мочи у детей (ICCS):
1. Уротерапия — система когнитивных методов. Информирование семьи и самого ребенка о соблюдении режима дня и особенно, питьевого режима и режима опорожнения мочевого пузыря перед сном. Этап уротерапии длится 4-6 месяцев.
2. Аlarm-терапия — ночной будильник с датчиками влаги. Этот метод помогает ребенку проснуться в момент промокания белья мочой. Если при проведении этого метода лечения в течение месяца не наступает улучшение, его следует прекратить и переходить на фармакотерапию.
3. БОС-терапия — это способ лечения, основанный на использовании принципов Функционального Биологического Управления (ФБУ). ФБУ-терапия «МИО» — это тренировка мышц промежности по индивидуально подобранной программе, которая проводится в игровой форме под контролем сертифицированного аппаратно-компьютерного комплекса.
Фотография. Один из элементов сеанса ФБУ-терапии «МИО»
«Заколдованный замок», за счёт сокращения мышц, лисёнок спешит на помощь кролику.
Фотография. Один из элементов сеанса ФБУ-терапии «МИО»
«Трудная дорожка», сокращая мышцы промежности ребёнок «заставляет» лисёнка перепрыгивать через препятствия, от сеанса к сеансу количество препятствий увеличивается
На базе КДЦ МДГКБ предварительное консультирование ведет заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий кабинетом ФБУ-терапии Морозовской ДГКБ Моисеев Анатолий Борисович.
4. Фармакотерапия. В основе базовой терапии МНЭ лежит десмопрессин — аналог антидиуретического гормона (АДГ). Причиной благоприятного эффекта десмопрессина является его антидиуретическая активность. Десмопрессин является препаратом с различными сторонами действия и низким риском осложнений.
Ноотропы широко используются при лечении различных видов недержания мочи, но их действие не является специфическим.
Тактика применения антидепрессантов на сегодняшний день выглядит устаревшей, хотя и не исключается полностью.
Таким образом, лечение МНЭ следует начинать у детей с 5 лет. Дети с энурезом, у которых вышеперечисленные методы оказались неэффективными в течение 3-6 месяцев, должны быть обследованы более углубленно в условиях урологического отделения. Необходимо также обратить внимание на тот факт, что терапевтически устойчивые случаи часто сочетаются с психоневрологическими расстройствами, поэтому многие из этих детей нуждаются в обследовании у психоневролога.
Лаазишвилли М.Н.
Морозовская детская клиническая больница, Москва, 2015
Источник
Паховая грыжа
Что такое паховая грыжа?
Паховая грыжа — это выпадение тканей или органа из брюшной полости (сальник, петля кишки, яичник у девочек) через широкий паховый канал.
Паховые грыжи у детей врожденные. Основную роль в формировании паховых грыж у детей играет «вагинальный отросток». Это выпячивание брюшины, которое во время внутриутробного развития участвует в процессе опускания яичка из забрюшинного пространства в мошонку. Именно нарушение процесса облитерации (заращения) вагинального отростка создает предпосылки для образования водянки яичка, паховой грыжи или кисты семенного канатика у мальчиков. У девочек паховая грыжа может образоваться в процессе опускания матки в малый таз.
Паховые грыжи встречаются примерно у 5% новорожденных детей. У недоношенных гораздо чаще, чем у доношенных младенцев. У мальчиков чаще чем у девочек. Бывают двусторонние грыжи.
- 1) Водянка оболочек яичка
- 2) Паховая грыжа
- 3) Киста семенного канатика
Как выглядит паховая грыжа?
Обычно у маленького ребенка появляется «припухлость» (выпячивание), которое увеличивается при плаче и беспокойстве и может исчезать в спокойном состоянии.
У детей старшего возраста грыжа может появляться при кашле или физической нагрузке.
Ущемленная паховая грыжа.
Ущемление — это сдавление содержимого грыжевого мешка, которое ведет к нарушению кровообращения и некрозу (омертвению) тканей.
У мальчиков наиболее часто ущемляется петля кишки, а у девочек ячник с маточной трубой.
Грыжевое выпячивание становится плотным, болезненным, не вправляется в брюшную полость. Ребенок становится беспокойным, отказывается от еды, может быть рвота и повышение температуры. В этом случае необходима срочная операция.
Промедление в обращении за медицинской помощью грозит серьезными осложнениями.
Лечение паховых грыж.
Единственно радикальный метод лечения паховой грыжи — операция. Современные способы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте. Откладывать лечение паховой грыжи не стоит, так как самостоятельно она не исчезнет, а со временем меняются ткани пахового канала и требуют более сложной пластики. Но существуют относительные противопоказания (недоношенность, тяжелые сопутствующие заболевания — кардиологическиен, неврологические и т.д.). В этих случаях операцию переносят на более старший возраст (6-12 мес).
Способы оперативного лечения:
1) Открытая операция.
Выполняют маленький разрез (1-2) см в паховой области и перевязывают грыжевой мещок. Операция выполняется под общим обезболиванием (масочный наркоз) и длится примерно 15 мин. Сложная пластика пахового канала не требуется. Это уменьшает травматичность операции и через 3-4 часа ребенок может быть выписан домой. Накладывают атравматичные, внутрикожные швы саморассасывающейся нитью.
2) Лапароскопическая операция.
Лапароскопия — одно из новых и передовых направлений в хирургии.Это хирургический метод, позволяющий врачу проводить оперативное вмешательство без большого разреза, используя маленькие по 3-5 мм проколы брюшной стенки. Вмешательство проводится при помощи специальной медицинской техники, позволяющей на цветном экране под большим увеличением видеть органы и ткани, а через дополнительные проколы проводить оперативное вмешательство специальными изящными инструментами.
Преимущества лапароскопии:
- идеальный косметический результат (без разреза)
- исключает операционную травму элементов семенного канатика
- лапароскопический доступ позволяет выявить незаращение вагинального отростка с другой стороны и произвести герниорафию (ушивание грыжи) с двух сторон
3) Видеоассистированная герниорафия — относительно новый способ хирургического лечения паховой грыжи, совмещающий в себе преимущества открытой и лапароскопической методики:
- требует минимальных временных затрат,
- малотравматичен,
- хороший косметический результат,
- эффективность высокая.
По нашим данным (около 60 операций) частота рецидивов не превышает показатели открытой и лапароскопической герниорафии.
Источник