Недержание мочи у мужчин после брахитерапии

С начала применения брахитерапии до сегодняшнего дня соотношение радикальной простатэктомии (РПЭ) к брахитерапии в пользу последней увеличилось в десять раз (Tward et al., 2006). Так, в Соединенных Штатах Америки с 1994 по 2003 гг. количество брахитерапий увеличилось с 4 до 52 тыс. в год. Результатами брахитерапии является безрецидивная выживаемость от 66 до 95% при сроках наблюдения 5-12 лет (Beyer,
1997; Ragde, 2000). Это современные результаты применения малоинвазивного способа лечения рака предстательной железы (таблица 1).

Таблица 1. Результаты брахитерапии

Однако при любом способе лечения имеются осложнения. И при брахитерапии эти осложнения связаны с предоперационным наличием обструктивных симптомов и увеличенной предстательной железой, которая приводит к этим симптомам. На основании многоцентровых исследований разработана классификация расстройств мочеиспускания после брахитерапии, которые включают три степени нарушений. Первая степень – это ранняя обструктивная симптоматика, требующая приема альфа-адреноблокаторов. Вторая степень нарушений мочеиспускания требует интермиттирующей катетеризации. При третьей степени – требуется либо оперативное лечение, либо, в меньшей степени, цистостомия и бужирование уретры (Wehle М. et al., 2004).

Патофизиология расстройств мочеиспускания после брахитерапии состоитв повышенной частоте гиперактивности детрузора, высокой частоте склероза простаты (ш ейки мочевого пузыря) и стриктур бульбозно мембранозного отделов уретры (Blaivas J. et al., 2006).

Осложнения брахитерапии и способы их устранения

Патогенез осложнений у пациентов после брахитерапии представляет собой следующее. Ранние осложнения – острая задержка мочи (таблица 2) и хроническая задержка мочи – обусловлены, при отсутствии нарушений показаний к данному методу лечения, отеком предстательной железы, лучевым простатитом и лучевым уретритом, вследствие высокой дозы облучения этих структур. Все это требует катетеризации, а значит, потенциально опасно развитие стриктуры или облитерации уретры. Если после операции наложена эпицистостомия, то есть имеет место пустой мочевой пузырь, это также увеличивает степень лучевого поражения. Ранние осложнения, классифицированные до 12 месяцев – это, в основном, ирритативные расстройства мочеиспускания, острая задержка мочеиспускания (в среднем, 14%), стриктуры уретры, проктит (Stone N, Stock R., 2002). Так, частота острой задержки мочеиспускания после брахитерапии составляет от 5 до 22% случаев по данным разных авторов при достаточном количестве проведенных исследований (Terk, 1998; Vijverberg, 1993).

Частота ОЗМ после брахитерапии

Интересно отметить, что по результатам масштабных исследований выявлена корреляция наступления расстройств мочеиспускания с показателем IPSS, объемом остаточной мочи, размером предстательной железы, Qmax
. При этом никакой корреляции не выявлено с возрастом пациента, со стадией Т, с суммой баллов по Глисону, проводимой неоадъювантной лучевой и гормонотерапией, а также видом вводимого изотопа и количеством зерен (Wehle М. et al., 2004).

В зависимости от исходного IPSS величивается частота острой задержки мочеиспускания после выполнения брахитерапии. Так, при IPSS менее 10 острая задержка мочеиспускания развивается в 2%. Методы коррекции обструктивной осложненной брахитерапии:

1. Интермиттирующая катетеризация, бужирование уретры + α-блокаторы.
2. Троакарная цистостомия.
3. Внутренняя уретротомия.
4. Имплантация простатического стента.
5. Трансуретральная инцизия простаты (шейки мочевого пузыря).
6. Трансуретральная резекция простаты.

Последние два метода лечения являются более радикальными и их выполнение не очень желательно. Это связано с тем, что при удалении тканей удаляются зерна препарата и снижается эффективность самого метода. Также при резекции и коагуляции тканей еще более нарушается их кровоснабжение, что значительно повышает вероятность развития осложнений. И, наконец, заживление так называемой облученной раны значительно затруднено. Отсюда период безопасности выполнения ТУР простаты – не менее 6-8 месяцев после брахитерапии (Stone N., Stock R., 2002).

Что касается имплантации простатического стента при острой задержке мочеиспускания – «идеальная» профилактика нарушения
оттока мочи (рисунок 1). Необходимо добиться отсутствия контакта с внешней средой, а значит, снижения потенциального риска инфекционно воспалительных осложнений. Имплантация простатического стента – довольно простая процедура. Выполняется уретроскопия, имплантируется тот или иной вид стента. В частности, довольно широко применяется биорастворимый полигликолевый стент, который имеет определенную скорость растворения и поддерживает заданный просвет простатической уретры в течение шести месяцев. Имплантация простатического стента – также один из способов лечения поздних осложнений. В данном случае не
удаляются радиоактивные зерна, невысокий риск недержания мочи. Однако вновь возникает проблема неэффективности вследствие наличия средней доли. Также возможен риск миграции протеза в случае короткой задней уретры. Кроме того, подобное лечение достаточно дорогостоящее.

Рисунок 1. Клинический случай: больной С., 68 лет, 3 недели после брахитерапии, ХЗМ, установлен простатический стент «Memokath»

Поздние осложнения после брахитерапии (более 12 месяцев посл еоперации) – это уже более выраженные расстройства мочеиспускания. К ним относятся (Stone N., Stock R., 2002):

• расстройства мочеиспускания 3 степени – 29% к 12 месяцам, 14% – к 24 месяцам;
• недержание мочи – 5-6%;
• недержание мочи после ТУР простаты – 13%;
• гематурия – 1-2%;
• стриктура уретры – 1-2%;
• проктит – 1-3%;
• эректильная дисфункция – 4-14% по классификации, третьей степени.

Частота ТУР после брахитерапии – от нуля и практически до 9% случаев (Storey, 1999; Wallner, 1996).

Трансуретральная резекция после брахитерапии имеет свои особенности. Прежде всего, к ним относятся:

• удаление средней доли, «паллиативная» ТУР;
• щадящее удаление апикальных тканей для профилактики недержания мочи;
• минимальная коагуляция тканей.

Трансуретральная инцизия простаты после брахитерапии является потенциально менее опасным осложнением, так как:

• практически не удаляются зерна;
• практически нет риска недержания мочи.

Однако, возможна неэффективность при формировании клапана в виде средней доли. Но, используя электрохирургию или гольмиевый лазер можно восстановить адекватный отток мочи, не нарушая воздействия интерстициальног о лечения рака предстательной железы.

Одним из самых сложных поздних осложнений брахитерапии являются стриктуры уретры (рисунок 2) и склероз простаты (шейки мочевого пузыря). Это осложнение обычно проявляется сочетанием обструктивной и выраженной ирритативной симптоматики, и вовлечением наружного и внутреннего сфинктера. Все это сопровождается длительной дизурией после эндоскопической коррекции, что обусловлено не самой эндоскопической операцией, а выраженной гиперактивностью детрузора.

При лечении поздних осложнений брахитерапии применяются различные эндоскопические виды лечения:

• внутренняя уретротомия;
• реканализация уретры;
• трансуретральная инцизия простаты (шейки мочевого пузыря);
• трансуретральная резекция простаты (шейки мочевого пузыря);
• эндопротезирование простаты (уретры);
• цистолитотрипсия (рисунок 3);
• эндокоагуляция свищей уретры.

Рисунок 3. Клинический случай: больной П., 72 лет. 6 лет после брахитерапии, склероз шейки мочевого пузыря, камень мочевого пузыря – цистолитотрипсия + лазерная инцизия простаты

Выводы

Данные малоинвазивные операции имеют довольно высокую эффективность и позволяют пациентам с развившимися тяжелыми поздними осложнениями после брахитерапии восстановить нормаль-
ное мочеиспускание, социально их адаптировать и значительно повысить качество жизни.

Ключевые слова: рак предстательной железы, брахитерапия, осложения брахотерапии, эндоскопическое лечение, ТУРП.
Keywords: prostate cancer, brachytherapy, complications of brachytherahy, endoscopic treatment, TURP.

Одним из видов радиотерапии, применяемым для максимально точного введения излучения в поражённую зону органа, является брахитерапия. Брахитерапия при раке простаты используется на начальных этапах заболевания и основывается на индивидуальном подходе к отдельному случаю.

Доброго вам здоровья, уважаемые читатели. Это Александр Бурусов, и в этой статье вы познакомитесь с таким методом терапии при раке простаты как брахитерапия, так же вы узнаете, какие осложнения она может вызывать.

Сразу отмечу, что при назначении этого метода лечения специалисты обращают внимание на возраст пациента, степень заболевания, а также возможность осложнений после лучевой терапии (классификация по степени риска). Важно, что такое лечение переносится гораздо легче, чем операции или дистанционные облучения.

Виды терапии

Брахитерапия при лечении рака предстательной железы (РПЖ) относится к радикальным методам лечения, но даже консервативно настроенные специалисты видят в нём эффективность и безопасность. Ведь главное преимущество заключается в том, что большая доза лучей направлена непосредственно на опухоль, а нежелательное воздействие на не поражённые органы и ткани сведено к минимуму.

Обязательное условие: объём простаты не должен превышать стандартных размеров, иначе вводимая игла не достигнет цели, а риск осложнений может повыситься. Уменьшить объём простаты возможно с помощью гормональной терапии, которая проводится в среднем в течение 5 месяцев. Только после уменьшения объёма железы возможно проведение брахитерапии.

Эффективность лечения рака предстательной железы зависит от своевременного выявления заболевания, поэтому необходимо регулярно проходит медицинские осмотры.

Процедура проведения

Первый этап брахитерапии заключается в планировании. Врач должен на основе показаний УЗИ, МРТ или КТ установить наиболее оптимальные параметры терапии. Сюда входят: дозировка облучения, количество вводимых в простату так называемых «зёрен» с радиоактивным йодом, а также точное место их введения.

После этого устанавливается метод лечения, их всего 2:

• низкодозная брахитерапия,
• высокодозная брахитерапия.

В первом случае лечение проводится с помощью введения в простату капсул. Длится такая терапия около 2 часов. Заранее очищается кишечник, а во время проведения пациент находится либо под полным наркозом, либо под неполным, который подразумевает обезболивание только нижней части тела.

Пациент располагается на спине в фиксированной позе с согнутыми коленями, а в это время в полость раковой опухоли вводится ультразвуковой прибор для контроля изображения на мониторе.

После этого в простату вводятся «зёрна» через специальные иглы, которые затем вынимаются. Введённые капсулы при использовании постоянной брахитерапии остаются в организме на всю жизнь.

Затем начинается период облучения раковых клеток (в течение 2 месяцев), когда опухоль уменьшается в размерах, а затем совсем исчезает. В этот период не нужно постоянное наблюдение врача, а пациент может быть выписан из больницы в тот же день, как была проведена брахитерапия.

Во втором случае принцип действия тот же, но капсулы находятся в простате в течение 15 минут, а затем удаляются. Концентрация радиоактивности «зёрен» выше, чем при низкодозной брахитерапии, а значит оставлять капсулы на долгое время в организме пациента нельзя во избежание осложнений. Такая лучевая терапия проводится исходя из отмеченных специалистом индивидуальных особенностей случая заболевания.

Плюсы терапии

• малая продолжительность процедуры и восстановительного периода. Если терапия проведена без последующих осложнений, то пациент может заниматься привычной деятельностью уже в последующую неделю после проведения процедуры,
• высокая степень сохранения потенции,
• сведение травматичности к минимуму. После имплантации не наблюдается осложнений ректального характера, а также проблем с мочеиспусканием,
• хорошая переносимость пациентами. Брахитерапия отлично переносится людьми в возрасте, а также теми, кто параллельно болен другими заболеваниями,
• результативность. После применения данного вида лечения сохраняется оптимальное качество жизни пациента.

Возможные осложнения

После процедуры брахитерапии пациент может чувствовать необоснованную утомляемость, аллергические реакции на коже (зуд, покраснение), отмечается воспаление мочевого пузыря (цистит), кровь в моче, а также воспаление пищевого тракта. Возможна диарея, нарушение мочеиспускания, понижение эрекции.

Не исключено сужение мочевого канала, вероятны отёки ног, незначительное выпадение волос в паху. Эти последствия брахитерапии рака простаты могут проявлять себя по отдельности и в разное время, почти никогда в совокупности и одновременно.

Непосредственно после проведения операции в течение нескольких дней ранки от вводимых игл могут кровоточить, а в моче наблюдаться наличие кровяных сгустков. Такая реакция организма приемлема и не стоит бить тревогу.

Нужно употреблять больше жидкости, что бы произошло самоочищение организма, а кровь вышла естественным путём. Ранки же можно обрабатывать антиаллергенными мазями с заживляющим эффектом, но они не приносят особого беспокойства и быстро проходят сами собой.

Проблемы с мочеиспусканием, в частности недержание мочи, встречается крайне редко. Зато проблемы с эрекцией наблюдаются почти у 35% мужчин, что впоследствии может привести к полной импотенции. Не исключены трудности с опорожнением кишечника, может наблюдаться появление слизи в фекалиях.

Такие трудности с испражнениями обычно проходят через несколько недель без вмешательства специалистов или медикаментозного лечения. Не стоит бояться радиоактивности капсул, так как она имеет малый радиус действия на организм человека.

Не исключено, что после методов радикального лечения болезнь может вернуться, что является довольно частым явлением. По статистике биохимический рецидив рака простаты выявляется у одной трети больных РПЖ. Это зависит от этапа и расположения раковой опухоли, а также от показателя уровня простатического специфического антигена (ПСА), который не должен превышать 0,2 нг/мл.

Также в расчёт берётся история изменений и совокупность метастазов в лимфоузлах. Рецидивирование может образоваться как в самой простате, так и в прилегающих к ней тканях. Не исключено и поражение других органов, в первую очередь в группе риска находятся лёгкие и кости.

Вывод

Лечить рецидив нужно в соответствии с проводимой ранее терапией. Цель лечения заключается в устранении новообразования с последующим улучшением состояния пациента, избавлением от симптомов, нежелательных эффектов и избеганием летального исхода. В случае если пациент проходил лучевое лечение, повторное облучение поражённой опухолью зоны не рекомендуется.

Также развитие рецидивирующего рака может быть остановлено на несколько лет с помощью гормональной терапии. Главный минус такого лечения в том, что со временем раковая опухоль начинает расти, что говорит о гормонально-резистивной опухоли. Такая стадия рецидива неизлечима, а пациенты с наблюдаемыми осложнениями живут около года.

Возможно проведение химиотерапии, которая уменьшает интенсивность проявления симптомов, облегчая самочувствие пациента. На протяжении трёх лет отмечается стабилизация и улучшение общего состояния больного. Современными методами терапии рецидива являются криохирургическая и радиочастотная аблация, а также усовершенствованная система применения ультразвука.

Загрузка…