Не можем выявить причину атопического дерматита

Одно из возможных проявлений атопического дерматита

Знаете, чему учат студентов-медиков, когда они в первый раз попадают на курацию по кожно-венерологическим заболеваниям? Правильно общаться с пациентом и корректно его осматривать. Типичный студент, увидевший кожу с неприглядными корочками или покраснениями, сразу отодвигается на полтора метра и делает круглые глаза. А потом чуть ли не палочкой пытается тыкать в пациента, стараясь не приближаться. Людей это расстраивает, особенно с учётом того, что большинство пациентов там вовсе не болеет чем-то страшным и заразным.

Часто попадаются довольно неприятно выглядящие хронические заболевания, которые радикально не лечатся, но поддаются контролю при правильном подходе. Псориаз или атопический дерматит очень сложно лечить из-за двух причин:

1. Базовая причина связана с генетическими дефектами, которые мы пока не можем чинить, несмотря на все успехи генотерапии.
2. Есть куча непонятных факторов, которые могут запускать этот процесс.

В итоге можно попытаться загнать заболевание в постоянную ремиссию. Сегодня мы поговорим:

1. Что это за патология, с которой сталкивается около 20 % людей.
2. Что ломается в организме у атопиков.
3. Как это связано с аллергией.
4. Что лучше мазать на кожу.
5. Почему антидепрессанты могут сильно помочь.

Под катом будет несколько фотографий повреждённой кожи, но не ужас-ужас, как вы и просили.

Что такое атопический дерматит?

К сожалению, это заболевание — одно из самых распространённых поражений кожи в развитых странах. Не то чтобы в бедных этот вид дерматита отсутствовал, но там на статистику влияют другие патологии вроде фрамбезии. Это такой тропический родственник сифилиса, который передаётся бытовым путем. В Европе или США подобные заболевания с кожными проявлениями почти невозможно встретить, потому что они чаще всего лечатся за пару недель обычными антибиотиками.

А ещё есть много свидетельств того, что подобные заболевания аллергической природы как-то связаны с уровнем благосостояния страны. Если вы живёте в хижине из палок и соломы, то, скорее всего, будете страдать от малярии, но атопический дерматит и поллиноз вам, вероятно, не светят. А вот в развитых странах, например в России, почти каждый десятый взрослый сталкивается с этой патологией.

Атопический дерматит у ребёнка

Атопический дерматит, он же — атопическая экзема, или нейродермит, относится к иммунным заболеваниям аллергической природы. Оно незаразное, но выглядит обычно довольно неприятно. Кожа трескается, воспаляется, легко травмируется при расчёсывании и может осложняться бактериальной инфекцией.

Стартует обычно в детском возрасте. Очень часто сочетается одновременно с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и пищевой аллергией. Собственно, именно аллергический компонент и лежит в основе этого заболевания.

Начнём с генетики

Благодаря прогрессу в медицине мы постепенно накапливаем всё больше негативных мутаций в нашей популяции. Почему у людей возникает такая проблема с кожей — до конца непонятно. Но точно ясно, что наследственный фактор является одним из ключевых. Например, если у одного из пары близнецов появился атопический дерматит, то у второго он проявится рано или поздно в 85 % случаев. Большинство генетических дефектов вовсе не означает, что вы гарантированно получите проблему. Это похоже скорее на снижение «прочности» организма в том или ином виде. Если человек с идеальным генотипом может довольно безнаказанно вести нездоровый образ жизни, то другой, с врождёнными дефектами генома, рискует заболеть даже при минимальном воздействии повреждающего фактора.

Атопический дерматит провоцирует не какая-то конкретная мутация, а скорее неудачное их сочетание. Немного дефектная структура кожи, немного более нервные и агрессивные Т-лимфоциты, и вот уже человек непрерывно поливается увлажняющими кремами и питается одной диетической гречкой. Одна из самых распространённых групп мутаций связана с нарушением синтеза филаггрина.

Эпидермис такой плоский в верхних слоях из-за филаггрина

Филаггрин — это ключевой структурный белок кожи, в задачу которого входит связывание другого структурного белка — кератина. Филаггрин в виде мономера связывается с ним в единую структуру, сшивая отдельные волокна между собой в прочный каркас. В результате клетка уплощается и превращается в своеобразный щит, которым организм прикрывает от голодных бактерий и грибов вкусные и питательные глубокие слои кожи. Именно филаггрин во многом обеспечивает защитную функцию верхнего, рогового слоя эпидермиса. Иногда в первой паре хромосом возникает дефект, например, мутации R501X или 2284del4, носителями которых являются порядка 10 % европеоидов. В результате белок синтезируется, но некорректно. Мутация не является смертельной и успешно передаётся детям в следующем поколении. Из-за неправильной структуры филаггрина защитный барьер получается неполноценным, способствуя лёгкому повреждению кожи от самых обычных факторов, например, от хлорки в бассейне или грубой мочалки. Также эта мутантная форма этого белка, по-видимому, приводит к нарушению структуры лёгочной ткани. Так, исследования показывают значительное увеличение риска развития бронхиальной астмы у носителей этой мутации и её более тяжёлое течение.

Кроме того, у пациентов с атопическим дерматитом снижается количество церамидов в роговом слое эпидермиса. Церамиды — это жиры из класса сфинголипидов. Они являются важным компонентом клеточной мембраны во всех клетках. В коже представлены особые разновидности этих молекул, которые играют ключевую роль в формировании защитного слоя. Нарушение их синтеза и количественного соотношения является дополнительным фактором для начала атопического дерматита.

Аллергия

Мало просто сломать кожу. Это неприятно, она будет подвержена травмам, но настоящее комбо получается в ситуации, когда у человека есть генетические дефекты, связанные с иммунной системой. В норме организм должен реагировать на прилетевшие споры плесени, бактерий и другие патогены, которые только спят и видят, как бы вырастить мицелий у вас где-нибудь в теплой и влажной гайморовой пазухе. В норме такого не происходит из-за того, что иммунные реакции активно сопротивляются подобным вторжениям. Это очень сложный механизм, в который вовлекается огромное количество разных иммунокомпетентных клеток, химических маркеров и других механизмов. И всё хорошо ровно до тех пор, пока что-то не ломается в иммунном балансе. Если иммунные реакции недостаточно сильны, то мы получаем иммунодефицит с тем самым мицелием, который бодро начинает расти где-то в лёгких, и тяжелейшее течение любых инфекционных заболеваний. Но есть и обратный вариант, когда организм похож на нервного психопата с крупнокалиберным оружием. И тогда с криком: «Пыльца упала!» — высаживается целый десант из иммунных клеток, начинается выброс гистаминов, иммуноглобулинов класса E, и в итоге расстреливается куча непричастных клеток и тканей, которым не повезло оказаться рядом с севшей на эпителий частицей пыльцы. Тогда и возникает состояние, которое называют аллергией.

В научной классификации этот тип реакции относится к гиперчувствительности немедленного типа (I типа). Он тесно завязан на уже упомянутый IgE, который немедленно связывается с чужеродным антигеном и вызывает выброс множества медиаторов воспаления в кровь. Именно по такому типу работают аллергическая астма, атопический дерматит, пищевая аллергия и поллинозы. К сожалению, более опасные формы вроде отёка Квинке и анафилактического шока имеют ту же самую природу.

EMSY — белок, ассоциированный с высокими рисками аллергических реакций

Ключевой фактор тут всё тот же — накопление генетических дефектов и аномалий. Там, где болезненного подростка уже съели бы гиены, мы получаем взрослого человека, который постоянно принимает антигистаминные препараты, довольно успешно заводит детей и передаёт аномалии дальше. В 11-й хромосоме есть локус C11orf30. В случае с повышением экспрессии этого участка, например, при мутации C11orf30‐rs2155219, увеличивается синтез EMSY-протеина. Это в итоге удваивает риски полисенсибилизации. В тяжёлом варианте получаются люди с «аллергией на жизнь», которые не могут использовать косметику, почти все типы перчаток, должны носить только определённые виды тканей, а при стирке вынуждены многократно полоскать бельё перед ношением. Кроме этого гена, также отметились STAT6, SLC25A46, HLA-DQB1, IL1RL1/IL18R1, TLR1/TLR6/TLR10, LPP, MYC/PVT1, IL2/ADAD1, HLA-B/MICA, хотя именно C11orf30 относится к ключевым.

Сложный комплекс причин

В итоге атопический дерматит — это заболевание, которое возникает на стыке трёх факторов: генетических дефектов, иммунологических проблем и недружелюбной окружающей среды. Например, если вы каждый день моете свою кожу жёсткой мочалкой и брусками хозяйственного мыла, ящик которого хранится на антресолях со времен СССР, то кожа не скажет вам спасибо за нарушение защитного липидного слоя. Аналогичными негативными факторами будут контакт с хлоркой, агрессивными моющими средствами, синтетическое бельё, в котором вы постоянно потеете, и тому подобное. Могут быть и менее очевидные факторы вроде употребления жёсткой воды с повышенной концентрацией карбоната кальция. Причина непонятна, но корреляция есть. Причём в разных странах, где проводилось исследование: Японии, Великобритании и Испании.

Что делать с кожей?

Пациенты с атопическим дерматитом не могут нормально жить без эмолиентов (эмолентов). Это такой тип гелей и кремов, в задачу которых входят насыщение кожи влагой и её смягчение. Чтобы обеспечить нужный уровень защиты, пациентам требуется много таких препаратов. Очень много. Расход может достигать 600 граммов в неделю для взрослого человека во время обострения. В ремиссию количество может немного уменьшаться, но всё равно препараты требуется наносить не менее двух раз в сутки.

В первую очередь нужно защищать участки тела, подверженные повреждениям. Больше всего страдают открытые участки тела — руки и лицо, так как сильнее других подвергаются воздействию погодных факторов. Кроме того, руки ещё страдают из-за мытья. Оно необходимо с гигиенической точки зрения, но кожа атопиков плохо переносит любые детергенты, которые смывают её защитный слой. Поэтому общая обработка должна быть сразу же после обычного купания под душем со щадящими средствами, перед плаванием в бассейнах с хлорированной водой и после каждого мытья рук. При необходимости частота нанесения может возрастать до семи раз в сутки.

Естественно, мы не могли пройти мимо такого рынка, тем более что увлажнение и трансдермальный транспорт — это специализация нашей лаборатории. У нас были и увлажняющий крем, и заживляющее средство «Интенсив-регенерация», которое когда-то хотелось положить чуть ли не в аптечку МКС. Но «Интенсив-регенерация» получился удельно дорогим, и мы искали другие рыночные ниши. А есть такие агрессивные к коже процедуры вроде химических пилингов. В первую фазу задача — снять воспалительный процесс и «покормить» клетки кожи, чтобы помочь процессу регенерации. Кожа требует солей гиалуроновой кислоты для нормальной эпителизации и гидрофильных составов. Любые гидрофобные масляные текстуры тут будут только мешать.

Соли гиалуроновой кислоты приносят на своих огромных молекулах связанную влагу. Где-то на третьи–пятые сутки после агрессивного пилинга кожа эпителизируется, но начинает походить на потрескавшуюся пустыню.

Глинистая засолённая пустыня с характерным растрескиванием.

Люди при этом начинают чесаться, причём чаще всего далеко не стерильными ногтями. На фоне таких процедур может прилететь золотистый стафилококк. Кожу нужно как-то увлажнить, размягчить корочки и прикрыть защитным слоем. Если всё сделать правильно, то через какое-то время корочки отпадают, и под ними будет новая симпатичная кожа, которую мы и хотели получить после пилинга. Если же отправить пациента просто брызгать в лицо Д-пантенолом, то велик риск, что он всё равно всё расчешет, и в итоге получит мелкие дефекты в виде шрамов и пигментных пятен. Помните, как при ветрянке запрещали сдирать корочки? Вот тут что-то похожее.

Специально под это дело мы разработали формулу Ceramide SkinSaver. Самое важное — полное отсутствие воды в составе. Вместо воды — устойчивая эмульсия низкомолекулярного силикона и липидов. В качестве липидной фракции выступают церамиды — сфинголипиды, которые важны для образования защитного слоя. Мы их добавили в состав вместе с жирными кислотами и фитостеролами.

В результате исследований неожиданно оказалось, что этот состав просто отлично ложится на проблему атопического дерматита, хотя разрабатывали мы его для других целей. Но для начала расскажу, что его отличает от других эмолентов.

Что мы положили внутрь

Как я уже говорила, кожа с генетическими дефектами изначально имеет несостоятельную барьерную функцию и нуждается в непрерывной защите. Эмоленты первого поколения решали это за счёт создания гидрофобной плёнки на базе вазелина, парафинов и восков, которая по факту пытается имитировать естественный барьер, чтобы не выпускать влагу наружу и не пускать злые бактерии внутрь. Проблема применения таких препаратов, особенно на лице, заключается в том, что они закупоривают протоки сальных желёз и провоцируют образование комедонов. В результате мы вроде как решаем одну проблему, но параллельно получаем массовое размножение анаэробных Cutibacterium acnes, которые только рады отсутствию кислорода и могут вызывать акне, если сильно расплодятся в протоках сальных желёз.

Мы избежали этой проблемы за счёт того, что в качестве базовой основы взяли два полисилоксана — циклопентасилоксан и диметиконол. Первый за счёт малого размера молекулы довольно летучий и может испаряться, а второй формирует газопроницаемый защитный барьер, выступая в роли текстурообразователя. При этом диметиконол позволяет коже дышать, но снижает потерю влаги. В итоге средство при нанесении имеет характерный маслянистый блеск, но очень быстро основная часть силиконовой основы испаряется, и кожа становится матовой без ощущения жирности. Cutibacterium acnes тоже не пытаются размножиться сверх разумных пределов, так как кислород продолжает проникать и сдерживает их размножение и образование комедонов. Бонусом такой лёгкой текстуры стал низкий расход. Вместо 600 граммов в неделю людям с атопическим дерматитом хватает дозировки в 2–2,5 раза ниже.

Кроме того, мы не стали добавлять мочевину, которую содержат многие средства для атопичной кожи, так как при частом применении она разрыхляет эпидермис и, наоборот, провоцирует зуд.

Цветы ромашки аптечной.