Надлобковый доступ к мочевому пузырю

Ушивание раны мочевого пузыря

Оперативные вмешательства на мочевом пузыре

Наиболее часто на мочевом пузыре выполняются следующие оперативные вмешательства:

– ушивание раны мочевого пузыря;

– пункция передней стенки мочевого пузыря;

– цистотомия (рассечение передней станки мочевого пузыря);

– цистостомия (наложение мочевого свища).

Полное проникающее повреждение стенки мочевого пузыря наблюдается от 0,4 до 15 % случаев.

Повреждения мочевого пузыря подразделяются на внебрюшинные и внутрибрюшинные соответственно затеку мочи в околопузырную клетчатку или истечению ее в полость брюшины.

Для обнажения стенки мочевого пузыря в клинической практике обычно применяются следующие разрезы:

1) надлобковый срединный;

2) поперечный, ниже пупка;

3) парамедианный;

4) параректальный.

В зависимости от локализации и характера повреждения стенки мочевого пузыря применяемые доступы могут быть как чрезбрюшинными, так и внебрюшинными.

После выявления дефекта раневое отверстие в стенке мочевого пузыря осторожно растягивается в поперечном направлении с помощью анатомических пинцетов или швов-держалок. При значительной апертуре раны мочевого пузыря необходимо обязательно увидеть устья мочеточников, чтобы не захватить их в шов (в ряде случаев производится предварительная катетеризация мочеточников).

Для восстановления целости стенки мочевого пузыря используется два ряда узловых швов. Первый ряд узловых швов накладывается на мышечную оболочку мочевого пузыря, не захватывая слизистой оболочки. Для этих швов используются (круглые) кишечные иглы и кетгут. Применение нерассасывающегося шовного материала может явиться основой для образования в просвете мочевого пузыря мочевых камней (инкрустация шелковых и синтетических нитей солями).

Узловые швы второго ряда располагаются в промежутке между швами первого этажа. При внебрюшинных повреждениях для этих швов используется кетгут. При внутрибрюшинных разрывах для второго ряда (серо-серозного) допустимо применение нерассасывающихся материалов.

Для проверки герметичности линии швов просвет мочевого пузыря заполняется раствором, окрашенным «метиленовым синим». Во избежание напряжения линии швов через уретру вводят катетер для постоянного оттока мочи.

Показаниями для этой манипуляции являются:

– невозможность катетеризации мочевого пузыря;

– травмы уретры;

– необходимость получения мочи для клинического или бактериологического исследования.

Перед операцией следует убедиться в достаточном наполнении мочевого пузыря мочой, определить (можно перкуторно) высоту стояния мочевого пузыря над лобковым симфизом.

Пункция передней стенки мочевого пузыря через брюшную стенку должна производиться внебрюшинно. Для этого игла проводится ниже поперечной пузырной складки.

Положение больного – на спине с приподнятым тазом.

Для пункции используется игла длиной 150-200 мм и диаметром просвета около 1 мм. На канюлю иглы предварительно надевается стерильная эластичная трубка для регулирования скорости отведения мочи.

Игла вкалывается по срединной линии вертикально на 20-30 мм выше лобкового симфиза.

Прокалываются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, белая линия живота, предпузырная клетчатка и стенка мочевого пузыря. После выведения мочи игла извлекается. Место вкола иглы обрабатывается антисептическим раствором.

Троакарная эпицистостомия

Для этой манипуляции применяются троакары двух видов:

1) троакары, через тубус которых после прокола мочевого пузыря в его просвет вводится дренажная трубка, а тубус удаляется;

2) троакары с дренажной трубкой, зафиксированной поверх колющего стилета-мандрена. После удаления стилета-мандрена конец трубки остается в просвете мочевого пузыря. Показания к троакарной эпицистостомии:

– острая и хроническая задержка мочи без необходимости ревизии просвета мочевого пузыря. Дренирование мочевого пузыря может производиться как на длительное время, так и краткосрочно при подготовке к радикальной операции.

Место введения стилета троакара находится по срединной линии на 20-30 мм выше лобкового симфиза. Перед вколом троакара производится инфильтрирование тканей передней брюшной стенки 20-30 мл 0,5 % раствора новокаина. Кожа на месте предполагаемого вкола рассекается скальпелем на расстоянии 10-15 мм. После пункции передней стенки мочевого пузыря тубус троакара (1-й вариант) или его мандрен-стилет (2-й вариант) удаляется. Дренажная трубка фиксируется шелковым швом к коже.

Высокое сечение мочевого пузыря (цистомия)

Для доступа к мочевому пузырю можно применить и брюшинные, и внебрюшинные разрезы. Однако следует отметить, что чрезбрюшинные доступы используются крайне редко, только при исключительных обстоятельствах, например, при травмах с предполагаемым повреждением других органов таза или брюшной полости. Методом выбора при операциях на мочевом пузыре является внебрюшинный надлобковый разрез по белой линии, так как передняя стенка мочевого пузыря, а тем более наполненного жидкостью или газом выступает над лобком своей внебрюшинной поверхностью и этим устраняется опасность при таком доступе вскрыть брюшную полость. Эта же анатомическая особенность позволяет производить здесь и пункцию мочевого пузыря, без риска занесения инфекции в полость брюшины.

По срединной линии производится разрез передней брюшной стенки от лобкового симфиза вверх, не доходя 3-4 см до пупка.

Послойно рассекаются следующие слои: кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция; белая линия живота;

Брюшными зеркалами Фритча – Дуайена края раны вместе с пирамидальными мышцами разводятся в стороны.

Рассекается внутрибрюшная фасция. Обнажается предпузырное клетчаточное пространство. Тупым способом (с помощью тупфера) предпузырная клетчатка и фасция сдвигаются кверху до обнажения передней стенки мочевого пузыря. В области верхушки мочевого пузыря осторожно отслаивается кверху поперечная пузырная складка передней париетальной брюшины вместе с жировой клетчаткой. Для предотвращения инфицирования краев раны этот участок стенки мочевого пузыря тщательно изолируется марлевыми салфетками.

На переднюю стенку мочевого пузыря накладываются два толстых кетгутовых шва-«держалки», захватывающих только мышечный слой. При натягивании держалок на стенке мочевого пузыря образуется поперечная складка, которая вскрывается небольшим продольным разрезом длиной 1-1,5 см (производится цистотомия).

Цистотомия используется как для выполнения необходимых действий в просвете мочевого пузыря (удаления камней, инородных тел, полипов), так и для наложения мочевого свища – цистостомии.

Для цистостомии в полость мочевого пузыря вводится катетер или дренажная трубка диаметром около 1,5 см с боковыми отверстиями вблизи конца.

Положение дренажной трубки фиксируется узловыми кетгутовыми швами на стенку мочевого пузыря. Через верхний угол раны брюшной стенки дренажная трубка выводится наружу. Остальная часть раны ушивается послойно.

Для предупреждения развития флегмоны или мочевого затека предпузырная клетчатка дренируется ленточным или тонким трубчатым дренажом.

Дренирование клетчаточных пространств таза

Дренирование клетчаточных пространств таза можно производить:

1) через переднюю брюшную стенку;

2) через влагалище;

3) через прямую кишку;

4) через промежность;

5) через запирательное отверстие.

Вскрытие предпузырных флегмон производится надлобковым разрезом по белой линии или через одну из прямых мышц живота (по Рейну). Однако первый из этих способов вскрытия флегмоны таит в себе опасность возникновения послеоперационной грыжи из-за низких пластических свойств апоневрозов, образующих белую линию, что является следствием недостаточного кровоснабжения.

Для вскрытия глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря, передний доступ анатомически не оправдан. Для этой цели прибегают к разрезу в области промежности или через запирательное отверстие (по Буяльскому – Мак-Уортеру).

Что касается дренирования при параметрите, то в этих случаях можно применять два доступа: либо разрезом передней брюшной стенки, либо через свод влагалища.

Как известно, при параметритах гнойный процесс может распространяться от боковой стенки шейки и тела матки, от свода влагалища по направлению к стенке таза между складками широкой связки матки.

В зависимости от преобладания клинических симптомов осуществляют тот или другой разрез.

При наличии инфильтрата на передней стенке живота производят разрез над паховой связкой и проникают, таким образом, в предбрюшинное клетчаточное пространство живота и таза. Если гнойное воспаление околоматочной клетчатки развивается в сторону влагалищного свода, то гнойник вскрывают влагалищным методом, разрезая свод влагалища. В случаях бокового расположения гнойника (боковой параметрит) следует помнить об опасности повреждения маточной артерии и мочеточника.

Пункция заднего свода влагалища

Обязательным условием операции является предварительное опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря.

Перед пункцией задней части свода влагалища больную укладывают на операционный стол так, чтобы ноги ее, согнутые в тазобедренных и коленных суставах, были широко разведены, высоко приподняты и закреплены на ногодержателях. Ягодицы должны быть придвинуты к краю стола так, чтобы было удобно вставить влагалищное зеркало. Руки больной, согнутые в локтевых суставах, располагаются на груди.

Перед проколом заднего свода влагалища тонкой иглой производится инфильтрация тканей 1 % раствором новокаина (вводится приблизительно 10 мл).

Положение длинной иглы диаметром не более 2 мм перед пункцией заднего свода влагалища должно быть строго определенным:

1) игла должна располагаться строго по средней линии;

2) ось иглы должна быть ориентирована горизонтально. Конец иглы может быть направлен немного кверху во избежание прокола прямой кишки.

Пункция заднего свода влагалища производится легким, но резким толчком. При растянутом своде тазовая брюшина находится в непосредственной близости к стенке влагалища. Поэтому для получения пунктата обычно достаточно продвинуть иглу на 1-1,5 см. При продвижении иглы должно появиться едва уловимое ощущение «преодоления препятствия». Если продвижение иглы сопровождается сильным сопротивлением, следует изменить направление иглы или отказаться от пункции. Чаще всего причиной такого осложнения является попадание конца иглы в стенку матки.

После пункции заднего свода влагалища с помощью шприца удаляется имеющаяся в прямокишечно-маточном углублении жидкость. При прервавшейся внематочной беременности характерно появление из иглы, введенной в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища, темной крови с мелкими сгустками. Кровь в брюшной полости (прямокишечно-маточном углублении) может быть обнаружена при апоплексии яичника, разрыве кисты. Также она может попасть в полость брюшины через маточные трубы во время менструаций и при выскабливании матки.

При только начавшемся внутрибрюшинном кровотечении полученная кровь быстро свертывается. В большинстве случаев при продолжительном кровотечении в шприце оказывается дефибринированная несвертывающаяся кровь.

Иногда кровь из прямокишечно-маточного углубления не удается получить при пункции из-за присасывания к срезу иглы тканей. В этих случаях в шприц следует набрать несколько миллилитров новокаина или физиологического раствора и ввести в полость брюшины. После этого сразу производится эвакуация жидкости. Если в брюшной полости есть кровь, то отсасываемая жидкость будет содержать кровяные оустки. Гной, хил или экссудат дифференцируются по консистенции.

Что из себя представляет, и что такое цистотомия, знали еще в глубокой древности. Первые упоминания о вскрытии моче-пузырной полости обнаружены учеными в древнеиндийских медицинских трактатах книги жизни и долголетия – Аюрведе. Еще тогда, цистотомия применялась в виде открытого доступа к мочевому пузырю при удалении из его полости конкрементов.

Введение

Цистотомия на латинском – cystotomia расшифровывается по-разному, как полостное вскрытие мочевого пузыря, либо неполное кистозное удаление. Дошедшие до наших времен методики операции совершенствовались на протяжении многих веков. Предложенный А. К. Цельсом промежностный разрез применялся вплоть до XVI столетия.

Весь этот временной промежуток последователи Цельса модернизировали операционный процесс, так как нередко первая версия операции вызывала уретральные травмы и ранения моче-пузырной шейки, отмечались затеки и инконтиненция (неспособность удерживания мочи).

Избежать всего этого помог предложенный французским военно-полевым хирургом Ф. Ледраном в конце XVIII века – метод бокового промежностного доступа. Цистотомия мочевого пузыря у людей сегодня, включает множество методик с различным доступом к мочевому пузырю:

• влагалищный (через влагалищную стенку);
• внебрюшинный – (надлобковый доступ через разрез брюшной стенки);
• промежностный (доступом между прямой кишкой и уретрой);
• чрезбрюшинный – трансабдоминальный (через полость брюшины к верхушке пузыря и его задней стенке. Проводят обычно при повторных оперативных вмешательствах и при злокачественных новообразованиях в МП).

Наиболее часто применяемый в урологии операционный метод – это цистостомия с надлобковым доступом.

Показания к операции

Необходимость во вскрытии моче-пузырного резервуара оправдана наличием различных патологических состояний, требующих непременного оперативного вмешательства, обусловленных:

1. Невозможностью самостоятельного опорожнения при переполненном мочевом резервуаре.
2. Развитием опухолевых процессов в моче-пузырной полости.
3. Язвенными и некротическими процессами в тканевой структуре МП.
4. Одновременным наличием нескольких патологий, при которых малоинвазивные методы лечения несостоятельны (выпячивание пузырных стенок – дивертикулы, увеличение простаты и передавливание ею уретральных путей).
5. Необходимостью электрокоагуляции больших полипозных разрастаний в полости пузыря.
6. Наличием больших конкрементов в пузырной полости или инородных предметов.

В урологической хирургии описано немало курьезных случаев, когда инородные предметы попадали в моче-пузырную полость самым неожиданным способом.

При мастурбации уретры проволокой и глубокого повреждения стенок МП, мастурбации уретры термометром, когда обламывался его конец и стекло вместе со ртутью попадало в пузырную полость.

В таких случаях, цистостомия мочевого пузыря, это своеобразная «скорая помощь» от своевременности которой, зависит здоровье пациента, а порой и сама жизнь.

Противопоказания

Как и любое оперативное вмешательство, цистотомия мочевого пузыря имеет свои ограничения и противопоказания. Она не рекомендована при наличии у пациентов:

• неорганических сердечно-сосудистых патологий;
• психоневрологических расстройств;
• нарушений в системе гомеостаза;
• признаков заболевания крови;
• обострений инфекционных патологий;
• опухолей злокачественного характера;
• 1 или 2 тип диабета.

Исключением могут быть неотложные урологические состояния, когда от экстренной цистотомии зависит жизнь человека в реальном времени (интенсивные моче-пузырные кровотечения, наличие множественных папиллом, препятствующих оттоку урины, доброкачественная гиперплазия шейки пузыря, тампонада МП кровавыми сгустками и др.). В таких случаях, пациента знакомят с возможными рисками операции и проводят ее только при его согласии.

Рекомендуем ознакомиться:

• Эпицистостомия мочевого пузыря.
• Цистэктомия.
• Цистостомия мочевого пузыря.

Подготовка к операции

Не считая экстренных ситуаций, когда подготовка к операции ограничивается минимальным сбором необходимых данных, при проведении плановых операций подготовка пациента основана на индивидуальных показаниях общего состояния пациента, характера заболевания и объема необходимых оперативных действий. Она включает:

1. Мониторинг всех лабораторных показателей мочи и крови (общий и биохимию).
2. Определение группы и степень коагуляции крови.
3. Рентгенологическое обследование легких.
4. Выявление антител к различным формам гепатита, сифилису и ВИЧ инфекциям.
5. Консультативный осмотр узкими специалистами, при наличии сопутствующих хронических патологий.

За неделю до операции рекомендуется отказаться от курения, а за 6 часов до ее непосредственного проведения, прекратить прием пищи и питье, сбрить растительность в области паха.

Как проводится цистотомия МП

В зависимости от тяжести патологического процесса и состояния пациента операция цистостомия может проходить под местной, общей или перидуральной анестезией.

Пациента укладывают на операционный стол, придавая столу положение «Тренделенбурга» — головной конец стола приспущен книзу, тазовый конец слегка приподнят.

Операция начинается с послойного рассечения тканей по срединной линии в надлобковой зоне. Размером до 8 см рассекается кожа, подкожная клетчатка и передняя влагалищная стенка. По срединной белой линии брюшины раздвигаются в стороны прямые лентовидные мышцы брюшины и рассекается поперек поперечная фасция живота.

При помощи катетера в моче-пузырный резервуар нагнетается до 250 мл кислорода, либо его полость заполняется стерильной жидкостью, что дает возможность заполненному моче-пузырному органу отчетливо определится над лобковой зоной в глубине разреза.

Раздвигая разрез, хирург вскрывает околопузырную часть клетчатки. Поперечно расположенную брюшную складку осторожно сдвигает кверху, что дает ему возможность обнажить переднюю стенку пузыря и наложить на неё две вспомогательные лигатуры (держалки).

Моче-пузырный резервуар опорожняют посредством катетеризации, поднимают лигатурами стенку пузыря и делают на ней поперечное рассечение. При помощи введенного через разрез зеркала проводится визуальная ревизия состояния слизистой выстилки пузыря.

После чего, выполняются основные действия, согласно диагностическому выявлению (удаляются новообразования, конкременты, инородные тела или проводится электрокоагуляция полипозных разрастаний).

Конечный этап операции – послойное закрытие раны методом двухрядного, двухъярусного шва рассасывающимися кетгутовыми нитями. В ткань клетчатки устанавливают выпускной дренаж (резиновую трубку или оставляют операционную перчатку), чтобы рана преждевременно не затянулась. В передней стенке брюшины осуществляется полное послойное закрытие операционной раны.

Если возникает потребность в дренировании моче-пузырной полости после цистотомии методом высокого сечения МП – устанавливается цистостома (надлобковый дренаж).

Послеоперационный период

В последующие сутки околопузырную клетчатку освобождают от резинового выпускника. Рекомендован ранний подъем и активация пациента, что предупреждает возможность ретроградного заброса урины в мочеточник и появление инфекций восходящего типа, а также способствует восстановительным процессам уродинамики.

Отвод урины на протяжении 1-1,5 недель осуществляется при помощи катетеризации МП, установки постоянной дренажной системы, либо цистостомы. На протяжении всего восстановительного периода проводится курс антибактериальной терапии.

В наши дни цистотомия широко применяется в урологической практике, военно-полевой хирургии при ранениях и травмах органов таза, в стоматологической хирургии — ороназальная цистотомия (удаление верхнечелюстных кист), а также в ветеринарной хирургии для лечения животных. При своевременной диагностике и соблюдении всех врачебных рекомендаций, осложнения отмечаются довольно редко.