Надлобковое внебрюшинное сечение мочевого пузыря

51.Высокое сечение мочевого пузыря.

Нередко при различных патологических процессах (камни, инородные тела, травма уретры, аденома предстательной железы и пр.) возникает необходимость вскрыть мочевой пузырь. В одних случаях в конце операции мочевой пузырь зашивают наглухо (эпицистотомия), в других — для отведения мочи в нем оставляют дренажную трубку (эпицистостомия).

Техника операции.Предварительно мочевой пузырь заполняют кислородом. Больного укладывают на спину с приподнятым тазом. Разрезом длиной 10-12 см по средней линии живота от лобка по направлению к пупку рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Прямые и пирамидальные мышцы живота тупо разводят в стороны и вскрывают предпузырную клетчатку. Тупфером отодвигают к верхушке жировую клетчатку с переходной складкой брюшины.

Для более щадящего и удобного отодвигания складки брюшины следует пересечь поперечную фасцию. На передне-верхнюю стенку мочевого пузыря, не прокалывая слизистой оболочки, накладывают две держалки. Держалки слегка подтягивают и между ними вскрывают стенку пузыря. Рану расширяют и проводят соответствующую манипуляцию. Если нет необходимости оставлять дренажную трубку, на рану мочевого пузыря в два яруса накладывают узловые кетгутовые швы, не захватывая слизистую и послойно зашивают рану брюшной стенки. В нижний угол раны вводят резиновую полоску. При необходимости обеспечить отток мочи через стому мочевого пузыря в пузырь вставляют резиновую трубку, вокруг которой рану зашивают узловыми швами в два этажа. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо до дренажа. Дренажную трубку фиксируют к коже.

52.Пункция суставов — тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого.

Пункция тазобедренного сустава

Пункция тазобедренного сустава может быть затруднена выраженной деформацией или кокс-артрозом. Пункция может производиться подиагностическим причинамили с целью введения в сустав медикаментов или контрастного вещества. В настоящее время пункция тазобедренного сустава облегчается применением усилительного экрана. Пациент помещается на экстензионный стол, на телевизионном экране можно проследить за ходом пункционной иглы. Таким образом игла может быть введена в тазобедренный сустав даже тогда, когда видимая на рентгеновском снимке щель между головкой бедренной кости и суставной впадиной узкая. Тазобедренный сустав может быть пунктирован спереди, сбоку, а у детей также и сзади. Усилительный экран облегчает пункцию спереди и сбоку.

Припункции тазобедедренного сустава спереди,определяя место прокола, следует помнить, что под паховой связкой определяется пульсация бедренной артерии. Латерально от нее на расстоянии в 1смкожа обрабатывается, покрывается салфеткой, и под местной анестезией производится прокол в глубину толстой иглой в сагиттальном направлении. Когда кончик иглы достиг кости, его положение проверяется при помощи усилительного экрана. Как правило, кончик иглы наталкивается на переднюю поверхность головки бедренной кости. Если кончик иглы находится проксимально или дистально от сустава, то место прокола корригируется. В норме сустав содержит несколько миллилитров суставной жидкости. При патологических условиях насасывается эксудат, кровь или гной. Взятая из сустава жидкость исследуется бактериологически.

Пункция коленного сустава

Пункция коленного сустава производится после повреждения или при воспалении для определения невыясненного происхождения эксудата в коленном суставе. Пункция производится уверхнего края коленной чашечки латерально или медиально. После обработки кожи, закрытия ее стерильным бельем и анестезии толстой иглой осуществляется прокол сустава. По причинам асептики рекомендуется произвести пункцию после небольшого разреза кожи острым скальпелем, так как таким образом можно избежать попадания инфекции с кожи в сустав. Когда кончик иглы достигает кости, можно при помощи шприца, соединенного с иглой, отсосать жидкость из сустава.

Если проводится опорожнение гемартроза, то можно осторожным давлением на область коленной чашечки оптимально отсосать находящуюся в суставе жидкость. После этого на 24 часа накладывается давящая повязка, состоящая из слоя резиновой губки и эластической повязки.

Соседние файлы в папке оперативка от хасана

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

КАМНЕСЕЧЕНИЕ

КАМНЕСЕЧЕНИЕ (lithotomia) — оперативное вскрытие мочевого пузыря для удаления из него камней.

Эта операция известна с древности. А. Цельс в первой половине 1 в. впервые подробно описал промежностное камнесечение, к-рое стали называть способом Цельса. Больному в положении на спине с приведенными к животу и максимально разведенными коленями оператор вводил указательный и средний пальцы левой руки в прямую кишку, нащупывал камень в пузыре и прижимал его к промежности. После этого полулунным разрезом между мошонкой и задним проходом обнажалась, а затем по средней линии рассекалась шейка мочевого пузыря. Камень извлекался через операционную рану. Наряду со срединным рассечением проксимальной части уретры и шейки мочевого пузыря при промежностном доступе предлагалось боковое, двустороннее боковое сечение и прямокишечно-пузырный доступ. Высокое надлобковое сечение мочевого пузыря с целью удаления камня (sectio alta) впервые произвел в 1474 г. Калло (J. Callot), а в России К. Н. Грум-Гржимайло (1823).

Н. П. Венедиктов с 1767 г. произвел св. 4 тыс. промежностных Камнесечений. В 1887 т. Н. В. Склифосовским была высказана идея о возможности удаления камней путем сечения внутрибрюшинного отдела мочевого пузыря. Через год Ридигер (L. Rydygier) успешно произвел такую операцию.

Показания и противопоказания

Показания: большие камни мочевого пузыря, которые невозможно раздробить (см. Камнедробление); камни, сопровождающиеся выраженным воспалением мочевого пузыря, предстательной железы, уретры и наружных половых органов; камни, осложняющие аденому предстательной железы III стадии; камни, образовавшиеся на инородных телах мочевого пузыря или расположенные в его дивертикуле. Посредством К. могут быть удалены любые камни мочевого пузыря. Если камни мочевого пузыря вызывают острую задержку мочи, кровотечение или являются источником уросепсиса, то показано экстренное Камнесечение.

Операция Камнесечения противопоказана в случаях, когда по общему состоянию или вследствие других тяжелых заболеваний больной не в состоянии ее перенести.

Предоперационная подготовка включает промывание мочевого пузыря антисептическими р-рами в течение 3-5 дней, если моча инфицированная, определение чувствительности флоры мочи к антибиотикам и обычные гиг. мероприятия накануне операции.

Методика

Операцию проводят под местной анестезией в сочетании с медикаментозной подготовкой, под наркозом, спинномозговой или перидуральной анестезией.

Наиболее распространенным способом оперативного вмешательства при камнях мочевого пузыря является надлобковое внебрюшинное К. Чрезбрюшинное и подбрюшинное К. применяют крайне редко, а промежностное не применяют.

Надлобковое внебрюшинное камнесечение. На операционном столе больного укладывают в положении Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение). В мочевой пузырь по резиновому катетеру вводят 200-300 мл антисептического р-ра, после чего катетер перекрывают зажимом. Некоторые хирурги заполняют пузырь кислородом.

Схематическое изображение некоторых этапов операции камнесечения: а — отслоение предпузырной клетчатки со складкой брюшины; б — продольное рассечение стенки мочевого пузыря между держалками; в — ушивание двухрядным швом стенки мочевого пузыря, в просвет которого вставлен дренаж; г — положение надлобкового дренажа в просвете мочевого пузыря при высоком сечении; 1 — стенка мочевого пузыря; 2 — держалки на стенке мочевого пузыря; 3 — двухрядный шов; 4 — дренаж; 5 — полость мочевого пузыря.

Кожный разрез длиной 6-8 см проводят по средней линии живота от лобка к пупку. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз. Прямые и пирамидальные мышцы раздвигают тупым путем. Предпузырную клетчатку марлевой салфеткой или шариком на зажиме после поперечного надсечения вместе со складкой брюшины отслаивают кверху и удерживают в этом положении (рис., а). Отделять стенку мочевого пузыря от лобковых костей нельзя. На стенку пузыря у его верхушки накладывают две шелковые держалки на расстоянии 2 см друг от друга. Снимают зажим с катетера и промывную жидкость или кислород ив пузыря выпускают. Между держалками продольно рассекают стенку мочевого пузыря (рис., б); разрез должен соответствовать размерам камня. Если предполагают произвести поперечный разрез стенки пузыря, то держалки следует накладывать у его верхушки, но продольно кожному разрезу. Выбор направления разреза стенки пузыря (продольный, поперечный, косой) зависит от расположения сосудов, к-рое на внутренней стенке определяют при цистоскопии, а на наружной — во время операции. Камень из пузыря удаляют щипцами, ложками, окончатыми зажимами и т. п. После удаления камня пузырь ушивают двухрядными кетгутовыми швами наглухо (рис., в). При выраженной подкожной жировой клетчатке или большом разрезе мочевого пузыря в нижний угол раны на 1-е сут. вставляют резиновый выпускник. Если стенка мочевого пузыря истончена, при умеренном воспалении слизистой оболочки и большом разрезе пузыря целесообразно на 1-2 сут. поставить в него постоянный катетер. При гнойном цистите, атоничном мочевом пузыре, а также после экстренного удаления камней и тяжелом общем состоянии больного целесообразно закончить операцию надлобковым дренированием мочевого пузыря (рис., г).

Наиболее частые ошибки надлобкового внебрюшинного К.: отслоение пузыря от лобковых костей; разрез стенки пузыря у симфиза, а не у верхушки; недостаточная ревизия полости мочевого пузыря; фиксация мочепузырного дренажа у лобковых костей, а не у верхушки пузыря. Редкой, но наиболее грозной ошибкой, если она не замечена, является повреждение брюшины.

Подбрюшинное камнесечение. Его особенностью является то, что брюшную складку отслаивают от пузыря настолько, чтобы можно было вскрыть пузырь в месте, отслоенном от брюшины. После удаления камня и ушивания пузыря место разреза вновь покрывается брюшиной.

Чрезбрюшинное камнесечение. Брюшную стенку рассекают по средней линии над лобком. Париетальную брюшину рассекают не доходя на 2-3 см до переходной складки. На верхушку пузыря над камнем в продольном направлении накладывают две держалки. Между ними в поперечном направлении рассекают верхушку пузыря. Камень удаляют, а верхушку пузыря держалками удерживают над раной. Затем производят ревизию полости мочевого пузыря. На рану пузыря накладывают первый ряд узловатых кетгутовых швов, проходящих через серозно-мышечный слой. Второй ряд швов (серо-серозный) накладывают непрерывным шелком. Рану брюшной стенки послойно ушивают. Если пузырь был инфицирован или после операции у больного нарушено мочеиспускание, то на 2-3 дня оставляют постоянный катетер.

Осложнения

Нагноение раны, расхождение краев раны, образование мочепузырного свища (см. Мочевой пузырь), мочевого затека (см.), перитонита (см.), остеита лобковых костей.

Послеоперационный период

Независимо от оперативного доступа после К. необходимо продолжить противовоспалительное лечение, наблюдать за регулярностью мочеиспускания и суточным диурезом, за функцией кишечника, состоянием раны.

Исходы после К. удовлетворительные. Рецидивы камнеобразования наблюдаются чаще всего при аденоме предстательной железы (см.) и неврогенном мочевом пузыре соответственно до 25 и 40% случаев.

Летальность после К. менее 0,5%.

См. также Камнедробление.

Библиография: Оденов Б. С. Клиническое обоснование чрезбрюшинного камнесечения, М., 1963, библиогр.; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, с. 62 и др., М., 1970; Склифосовский Н. В. Шов мочевого пузыря при надлобковом сечении, Труды 2-го съезда рус. врач., т. 1, с. 1, М., 1887; Цулукидзе А. П. Основы урологической хирургии, с. 253, Тбилиси, 1962; Mayor G. u. Zingg E. J. Urologische Operationen, S. 234, Stuttgart, 1973, Bibliogr.; Urolithiasis re, ed. by H. Pleisch a. o., N. Y., 1976, bibliogr.; Urologische Operationslehre, hrsg. v. G. W. Heise u. E. Hienzsch, S. 127, Lpz., 1970, Bibliogr.

И. П. Шевцов.

Источник

Цистостома: установка, уход, прогноз

Сергей Валентинович Шкодкин рассказал «Дайджесту урологии» о техниках надлобкового дренирования мочевых путей и случаях, когда оно может рассматриваться как опция.

Под эпицистостомией подразумевается надлобковое дренирование мочевого пузыря, промежностная и влагалищная цистостомия представляют на сегодня лишь исторический интерес.

Надлобковая пункция

Надлобковая пункция мочевого пузыря является вариантом временного дренирования, но может быть удобной опцией оказания экстренной помощи пациентам на догоспитальном этапе, особенно когда требуется транспортировка больного. К данной категории могут быть отнесеныпациентыс острой задержкой мочеиспускания вследствие гиперплазии предстательной железы при невозможности трансуретрального дренирования, а также при онкологических заболеваниях полового члена, мочеиспускательного тракта или предстательной железы. Эпицистостомия — безопасный метод временного отведения мочи, чаще всего применяемый однократно — на период транспортировки пациента в стационар.

Троакарная эпицистостомия наиболее популярна, учитывая наличие одноразовых наборов со всем необходимым для процедуры набором инструментов и расходных материалов. В ряде случаев также может применяться операционная цистостомия с высоким сечением мочевого пузыря.

Дренирование мочевого пузыря, в частности, надлобковое, применяется прежде всего в случае задержки мочеиспускания — острой или хронической — при полной, неполной или парадоксальной способности к опорожнению.

Показания для надлобкового дренирования

Причины нарушения оттока мочи, когда может применяться дренирование, подразделяются на несколько категорий:

Механические:

• доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ);
• рак предстательной железы;
• гнойные формы острого простатита;
• склероз шейки мочевого пузыря;
• камни мочевого пузыря или уретры;
• сгустки крови;
• разрывы уретры;
• новообразования мочевого пузыря, уретры или полового члена;
• стриктуры уретры;
• фимоз, меастостеноз;
• распространенные опухоли колоректальной зоны, матки и вульвы;
• выпадение матки и передней стенки влагалища;
• попадание инородных тел.

Органические заболевания нервной системы:

• травмы головного и спинного мозга;
• опухоли ЦНС;
• сухотка спинного мозга;
• инфекционные миелиты;
• рассеянный склероз;
• демиелинизирующие заболевания

Другие причины:

• рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря;
• фармакологически обусловленная задержка мочеиспускания

У пациентов с органическими заболеваниями предпочтительна интермиттирующая катетеризация. В то же время у больных с механической обструкцией эпицистостомию стоит рассматривать как вариант дренирования нижних мочевых путей.

Абсолютными показаниями к эпицистостомии при ишурии являются:

• подготовка к оперативному вмешательству (мочевые свищи у мужчин);
• аденома предстательной железы(ложный ход, полученный при катетеризации);
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• разрывы уретры;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена;
• наличие острого уретрита или простатита;
• повреждения мочевого пузыря — как этап оперативного лечения

Относительным показанием к эпицистостомии можно считать необходимость использования постоянного катетера. В таких случаях эта мера способна снизить частоту катетеризационной травмы и риск воспалительных стриктур мочеиспускательного канала. Установка постоянного катетера сегодня не имеет преимуществ перед троакарной эпицистостомией.

Троакарная или операционная эпицистостома?

В ряде случаев возникает вопрос, каким образом предпочтительно проводить надлобковое отведение мочи: путем троакарной или операционной эпицистостомии.

Троакарный метод имеет преимущества в ряде случаев, среди которых:

• ДГПЖ, если есть вероятность восстановления мочеиспускания;
• острый уретрит или простатит у пациентов на периодической катетеризации;
• мочевые свищи у мужчин;
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена при прогнозе на радикальный метод лечения

Операционная эпицистостомия предпочтительна в следующих случаях:

ДГПЖ при наличии камней и плохом прогнозе;

• разрывы уретры;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена в случае оказания паллиативной помощи;
• при повреждениях мочевого пузыря — как этап оперативного лечения;
• гемотампонада мочевого пузыря;
• тучность пациента.

Существуют некоторые частные случаи, когда может рассматриваться выполнение операционной эпицистостомии. Среди них — травмы мочевого пузыря, ранения кишки при уретральной хирургии, а также пузырно-влагалищные свищи. В последнем случае, однако, дренирование не способствует заживлению свища и, как отметил Сергей Валентинович, его применение обычно неоправданно. Во всех перечисленных случаях необходимость эпицистостомии должна тщательно взвешиваться.

Лектор также подчеркнул, что закрытие надлобкового свища возможно только после хирургического восстановления проходимости пузырно-уретрального сегмента, при этом не требуется никакой фистулорафии. Незаживающий надлобковый свищ обычно связан с механической или функциональной обструкцией пузырно-уретрального сегмента или атонией детрузора.

Системы для троакарных дренажей

Главные хирургические принципы эпицистостомии — адекватность диаметра дренажа, максимально краниальное его проведение через стенку мочевого пузыря в области дна и отсутствие контакта с шейкой пузыря.

Системы, используемые для троакарных дренажей, подразделяются на несколько видов по методу установки — с внутренним стилетом и проведением по внешнему кожуху, а также по способу фиксации — баллонные катетеры и катетеры «pig tail». К возможным недостаткам одноразовых систем относятся диаметр дренажа до 14 Ch, что может привести к обструкции и необходимости частой замены; возможность миграции «pig tail» катетеров или ирритативная симптоматика при их использовании; риск кровотечения в системах с кожухом, а также высокая стоимость конструкций.

Реальной альтернативой выступает использование лапароскопического троакара 12-15 мм с насечкой. Его преимущества — наличие атравматического ножа, который убирается при попадании в просвет полового органа, и насечки, обеспечивающей надежную фиксацию у передней стенки мочевого пузыря.

Сергей Валентинович еще раз подчеркнул, что при проведении операционной эпицистостомии важны адекватный диаметр дренажа, максимально краниальное проведение через стенку мочевого пузыря в области дна, отсутствие контакта с шейкой пузыря, избежание излишней герметизации с наложением лишних швов и фиксация стенки пузыря к апоневрозу прямой мышцы живота.

Кроме катетера Фолея, чаще всего используемого сейчас при троакарной эпицистостомии, доступны катетеры Пеццера и Малеко. Их применение лучше рассматривать при операционной цистостомии.

Уход за дренажами

Сергей Валентинович также перечислил основные принципы ухода за дренажами после их установки:

• обработка раны — сухая повязка;
• отказ от промывания дренажа;
• закрытая дренажная система в отсутствие позывов для сохранения емкости мочевого пузыря;
• своевременная замена дренажа;
• отказ от необоснованной антибактериальной терапии.

В заключение Сергей Валентинович заметил, что часть больных социально дезадаптирована или не имеет нужных мануальных навыков, потому лишена возможности проводить интермиттирующую катетеризацию. В таких случаях эпицистостомия может использоваться как опция для повышения качества жизни пациентов.

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева

Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии» №4-2019

Источник