Можно загорать при раке мочевого пузыря

оветы при раке мочевого пузыря

Советы при раке мочевого пузыря

1. Какова заболеваемость раком мочевого пузыря?

В 2016 году заболеваемость раком мочевого пузыря в США составила около 54 000 случаев. Мужчины поражаются в 3 раза чаще, чем женщины.

2. Каковы факторы риска развития рака мочевого пузыря?

Риск развития рака мочевого пузыря повышает курение сигарет, контакт с анилиновыми красителями или ароматическими аминами, злоупотребление фенацетином и химиотерапия циклофосфамидом.

3. Каковы клинические проявления рака мочевого пузыря?

Для рака мочевого пузыря характерна безболевая макро- или микрогематурия. Возможно также появление дизурии — учащенного мочеиспускания, императивных позывов на мочеиспускание. Эти симптомы часто встречаются при раке in situ.

4. Какой гистологический тип рака мочевого пузыря встречается чаще всего?

Более чем у 90% больных выявляется переходноклеточный рак мочевого пузыря. К другим гистологическим типам относятся аденокарцинома, плоскоклеточный рак и рак урахуса.

5. Какие методы лечения применяют при переходноклеточном раке мочевого пузыря?

Основной метод лечения таких больных — трансуретральная резекция мочевого пузыря с опухолью. Дальнейшая тактика зависит от результатов гистологического исследования: степени дифференцировки рака и определения глубины опухолевой инвазии (лечение рака in situ и рака, прорастающего мышечный слой, различается).

6. Можно ли считать рак in situ менее злокачественной опухолью мочевого пузыря?

Нет. Несмотря па отсутствие инвазии в стенку мочевого пузыря, переходноклеточный рак in situ, — как правило, низкодифференцированная опухоль, которая со временем может метасгазировать. Поэтому ее следует лечить как злокачественное новообразование.

7. Каково лечение рака in situ?

В настоящее время основным методом лечения рака in situ считается иммунотерапия — внутрипузырное введение вакцины БЦЖ (Кальметта-Герена). Эффективность БЦЖ-терапии составляет около 70%. Применяют также внутрииузырное введение других препаратов, таких как митомицин С. Однако в целом они менее эффективны, чем БЦЖ.

8. Каковы побочные эффекты БЦЖ-терапии?

БЦЖ-терапия часто приводит к появлению незначительной дизурии — учащенного болезненного мочеиспускания и императивных позывов на мочеиспускание. Возможны также миалгия и субфебрильная лихорадка (гриппоподобные симптомы). Высокая или длительная лихорадка указывает па развитие более серьезного осложнения, требующего назначения противотуберкулезной терапии.

Имеются данные о смертельных исходах, обусловленных БЦЖ-терапией. Обычно они наступали в случае введения вакцины БЦЖ после травматичной катетеризации мочевого пузыря.

9. Каково лечение рака мочевого пузыря с инвазией мышечного слоя?

При раке мочевого пузыря с инвазией мышечного слоя обычно выполняют радикальную цистэктомию (или цистопростатэктомию у мужчин) с отведением мочи тем или иным способом.

На рисунке представлены стадии развития рака мочевого пузыря по критерию Т.

Tis, карцинома in situ;

Та, инвазивная папиллярная карцинома;

Т1, карцинома, не выходящая за пределы lamina propria;

Т2, поражение поверхностного мышечного слоя;

Т3а, поражение глубинного мышечного слоя;

Т3в, поражение всей пузырной стенки;

Т4а, инвазивное поражение соседних органов (предстательная железа, влагалище);

Т4в, поражение прямой кишки; прикрепление опухоли к стенке таза

10. Какие способы отведения мочи используют при радикальной цистэктомии?

У больных, перенесших радикальную цистэктомию, возможно отведение мочи без формирования механизма удержания или с созданием резервуара и формированием механизма удержания. В первом случае наиболее часто используют петлю подвздошной кишки. Данный способ отведения мочи требует применения наружных мочеприемников. Резервуар с механизмом удержания формируется из петель толстой и тонкой кишки и может опорожняться через мочеиспускательный канал или удерживающую стому.

11. Каково лечение метастазирующего рака мочевого пузыря?

Метастазирующий рак мочевого пузыря требует проведения химиотерапии. Большинство схем лечения включает производные платины.

12. Возможно ли излечение инвазивного рака мочевого пузыря без выполнения цистэктомии?

Данные на этот счет противоречивы. В некоторых случаях возможна резекция мочевого пузыря (например, при опухолях, расположенных в области его верхушки). Проводятся исследования, в которых оценивается эффективность применения трансуретральной резекции мочевого пузыря с опухолью в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией. Данный метод позволяет сохранить мочевой пузырь больным с инвазивным раком.

13. В некоторых странах переходноклеточный рак не относится к основному гистологическому типу рака мочевого пузыря. Какой тип рака преобладает в этих странах и почему?

В некоторых странах, например, в Египте, широко распространен шистосомиаз, который повышает риск развития плоскоклеточного рака мочевого пузыря. Этим обусловлена большая распространенность плоскоклеточного, а не переходноклеточного рака.

14. Существуют ли маркеры, позволяющие прогнозировать клинические исходы при переходноклеточном раке мочевого пузыря?

Белок опухолевой супрессии р53 позволяет не только прогнозировать прогрессирование опухолевого процесса, но и, возможно, определять наиболее эффективную тактику лечения больных. В настоящее время исследования по данной проблеме продолжаются.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»

Оглавление темы «Советы хирургам»:

1. Советы при кисте и свище шеи
2. Советы по трансплантации печени
3. Советы по пересадке почки
4. Советы по трансплантации поджелудочной железы
5. Советы по трансплантации сердца
6. Советы по трансплантации легких
7. Советы при бесплодии у мужчины
8. Советы при мочекаменной болезни (нефролитиазе)
9. Советы при раке почки (почечно-клеточном раке)
10. Советы при раке мочевого пузыря

Источник

Почему онкологи не справляются с раком мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря входит в десятку наиболее распространенных в мире онкологических заболеваний, да и по частоте возникновения рецидивов — в 70-75% случаев — злокачественные новообразования этой локализации превосходят почти все прочие разновидности. Каждый год в России от этой болезни умирают более 8 тысяч онкоурологических пациентов. Vademecum разбирался, почему рак мочевого пузыря, уверенно диагностировать который клиницисты давно научились, по-прежнему остается фатальным для пациентов и дорогим для системы здравоохранения заболеванием.

По данным European Association of Urology, в мире насчитывается 2,7 млн человек, страдающих раком мочевого пузыря. Ежегодно онкологи и урологи впервые диагностируют около 430 тысяч новых случаев этого заболевания, каждый год рак мочевого пузыря уносит 165 тысяч жизней. В России в 2016 году было зарегистрировано 15 924 новых случая болезни (подробнее — в инфографике «Сфера внимания»), в общей сложности на учете по итогам прошлого года состояли 104 401 человек. «В структуре всех злокачественных новообразований рак мочевого пузыря занимает девятое место, он встречается чаще меланомы и рака печени, — замечает замдиректора по науке Национального медицинского исследовательского радиологического центра Борис Алексеев. — Но эта очень мучительная патология оказалась, если можно так выразиться, «на обочине» онкологии».

Низкую осведомленность о самом факте существования рака мочевого пузыря иллюстрирует резюме соцопроса, проведенного в январе 2017 года The European Cancer Patient Coalition в партнерстве с фармкомпанией Roche. В исследовании приняли участие 9 629 респондентов из шести стран. Результаты оказались плачевными: каждый десятый опрошенный в принципе не знал о существовании этого онкозаболевания, 62% респондентов не имели представления о признаках или симптомах заболевания. При этом 10% опрошенных сталкивались с наличием крови в моче; 20%, по их признанию, ощущали в течение трех или более месяцев абдоминальные боли; еще 25% на протяжении трех или более месяцев испытывали учащенные позывы к мочеиспусканию; 33% опрошенных в течение того же временного отрезка беспокоили боли в нижней части спины. Таким образом, у 88% участников опроса были зафиксированы симптомы, характерные в том числе и для рака мочевого пузыря. Но более половины респондентов (52%)при этом не обратились к врачу, поскольку «решили посмотреть, пройдут ли эти проявления сами по себе». В мае 2017‑го Roche опросила 466 российских онкологов и урологов, также подтвердивших низкую осведомленность граждан об этом заболевании: около 34% россиян с установленным диагнозом «рак мочевого пузыря» впервые обратились к врачу по прошествии более чем полугода с момента появления первых симптомов.

Нажмите, чтобы увеличить

КАНЦЕРОГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ

Онкозаболевания этой локализации в три раза чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, рост заболеваемости в популяции начинается в среднем с 50 лет, но именно эта аудитория, по оценкам клиницистов, уделяет своему здоровью преступно незначительное внимание. «Основной симптом — наличие крови в моче, и, к счастью, он бывает и в самом начале — когда опухоль может быть поверхностной, излечиваемой. Любая примесь крови в моче — абсолютное показание к тщательному обследованию, проведению цистоскопии, если исключаются другие причины гематурии, например, мочекаменная болезнь, — объясняет Борис Алексеев. — Но мужчины не всегда настороженно относятся к этому симптому — могут мочиться кровью месяц, три и не ходить к урологу. Существенную роль играют психологические причины — люди просто стесняются обратиться к врачу».

Гематурия может быть симптомом цистита или аденомы простаты, но дифференцировать диагноз урологи способны очень быстро. «Уровень подготовки врачей первого звена определяет, насколько быстро будет поставлен диагноз. Часто путают рак мочевого пузыря с циститом — частые позывы к мочеиспусканию, рези. Но для профильных специалистов это не составляет труда, — считает заведующий урологическим отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Всеволод Матвеев. — Самый быстрый, неинвазивный и относительно дешевый метод — УЗИ, после необходимо сделать цитологическое исследование мочи. Самый надежный метод, если он выполняется опытным урологом, — цистоскопия, но, поскольку процедура не очень приятная и инвазивная, начинают, как правило, с УЗИ». Впрочем, к услугам врачей — и возможности КТ, МРТ, последняя, по сути, позволяет поставить диагноз до гистологии и биопсии. «Самый точный метод — эндоскопический, плюс взятие биопсии с мышечным слоем, что дает правильную стадию заболевания, — подтверждает заведующий урологическим отделением ГКБ им. Д.Д. Плетнева, завкафедрой урологии и андрологии ИППОФМБЦ им. Бурназяна ФМБА Алексей Мартов. — С помощью эндоскопического же вмешательства, через уретру, лечатся и все поверхностные формы рака мочевого пузыря, кроме наивысшей степени злокачественности».

У этой коварной во многих смыслах болезни есть характерная особенность: онкологи и урологи, с которыми беседовал Vademecum, говоря о раке мочевого пузыря, замечают, что речь, по сути, идет о двух различных заболеваниях — поверхностном и инвазивном. Разница — в тактике лечения.

При поверхностных опухолях стандартом считается резекция опухоли и в дальнейшем, как правило, внутрипузырная химио- или иммунотерапия. «При поверхностном раке, когда поражается слизистая и максимум подслизистая, основной метод лечения — трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря и введение каких‑либо лекарств непосредственно в мочевой пузырь», — поясняет главный уролог Минздрава РФ, руководитель Клиники урологии МГМСУ Дмитрий Пушкарь. Впрочем, по поводу основного метода лечения — резекции — идут дискуссии. «Я сторонник того, чтобы людям молодым, не отягощенным сопутствующей выраженной патологией, проводить открытые резекции, на Западе называемые парциальными цистэктомиями. Поскольку это уменьшает количество рецидивов, что доказано мировой статистикой, — говорит заведующий урологическим отделением МГОБ №62 Валерий Широкорад. — Почему? Потому что, когда мы делаем трансуретральную резекцию, мы дробно срезаем опухоль, получая в итоге «фарш», изучив который, морфологи должны сказать, есть или нет прорастание в мышечный слой. Даже при трансуретральных резекциях en block при средних и крупных размерах опухоли удалить ее через уретру без дробления невозможно. Но у меня всегда возникает вопрос: а можно ли в таком случае адекватно оценить наличие этого мышечного слоя и глубину инвазии опухоли в него? При открытых же резекциях мы удаляем все единым комплексом, на всю толщину стенки, и морфолог сам вырезает себе материал».

И тут есть нюансы, разделяющие клиницистов на два противоборствующих лагеря. После трансуретральной резекции больные находятся в отделении куда меньше, да и само вмешательство — эндоскопическое, несравнимое с открытым по степени травматичности. При открытой резекции пациенту на протяжении 8-10 дней приходится ходить с катетером, пока срастается место разреза мочевого пузыря. «Да, трансуретральные резекции, безусловно, нужны, особенно при рецидивных опухолях. Но и на Западе все чаще говорят, что при первичной опухоли правильнее делать открытые резекции и отходить от принятых ранее стандартов», — добавляет Широкорад.

Другая особенность болезни — анатомическая. Поскольку слизистая мочевого пузыря практически не имеет сосудов, всасываемость препаратов настолько низкая, что их дозировки, по определению самих врачей, «бешеные». «Если для внутривенных введений доза Митомицина‑С не превышает 12 мг, то для внутрипузырного введения мы используем дозу 40-50 мг. То же самое для вакцины БЦЖ: при реакции Манту вводится 2 мг полуживой вакцины, а в мочевой пузырь — шесть введений 150 мг, а затем — восемь введений 120 мг», — описывает медикаментозные схемы Валерий Широкорад. К счастью, химиотерапия рака мочевого пузыря — тот случай, когда препараты относительно недороги.

Но и здесь не обходится без проблем, если не финансовых, то административных. Туберкулезная вакцина применяется в терапии рака мочевого пузыря с конца 70‑х годов, но документального разрешения от санитарно‑эпидемиологической службы на ее использование фактически нет. «В Европе разрешено сливать в унитаз и смывать полуживую вакцину туберкулеза — там доказанным фактом считается, что канализационные системы, водоканалы и очистные сооружения совершенно спокойно с этим справляются. В России это официально не разрешено, но во многих центрах делается. Когда используется такая вакцина, в медучреждении должны применяться специальные емкости для противотуберкулезной обработки, куда больные должны мочиться, все эти склянки нужно обрабатывать и так далее, — поясняет на условиях анонимности интригу один из интервьюируемых Vademecum онкологов. — Лет семь назад немецкая компания Medac [производитель препарата для внутрипузырной БЦЖ‑терапии. — Vademecum] пыталась продавить этот вопрос в России, но с нашим тогда главным санитарным врачом господином Онищенко у них ничего не получилось».

Еще одна характерная черта рака мочевого пузыря — «привычка возвращаться»: до 70-75% больных сталкиваются с болезнью повторно. «Наверное, ни одна злокачественная опухоль в мире не имеет такого количества местных рецидивов, — рассказывает Валерий Широкорад из МГОБ №62. — Опухоль располагается на какой‑то стенке мочевого пузыря, когда человек мочится, пузырь сокращается — и все стенки «обнимают» эту опухоль. И так происходит пять — семь раз в день. То есть опухоль контактирует практически со всей слизистой и дает отсевы на любую другую стенку».

ТРУДОВЫЕ РЕЗЕРВУАРЫ

Если смотреть онкологическую статистику, то данные по злокачественным новообразованиям мочевого пузыря в сравнении с другими локализациями, на первый взгляд, выглядят очень даже неплохо. На больных с опухолевым процессом I‑II стадий пришлось 74% от общего числа впервые установленных в 2016 году диагнозов. Доля пациентов с заболеванием I стадии достигла почти 47%. Но у остальных пациентов, говорят онкоурологи, будут инвазивные раки, распространившиеся в мышечный слой и требующие иного — комбинированного, сочетающего внутривенную терапию с хирургией, — лечения. «Когда рак представлен инвазивной опухолью, речь идет не о трансуретральной резекции, а, к сожалению, об удалении мочевого пузыря. Пациент будет жить с выведенными в кожу мочеточниками или с искусственным мочевым пузырем. Эта ситуация более сложная, но и эти пациенты тоже имеют достойное качество жизни», — считает Дмитрий Пушкарь. После органоуносящего вмешательства таким больным формируют искусственные резервуары, сделанные из части тонкого кишечника, а затем системы отведения мочи — адаптация организма ко всем этим изменениям весьма продолжительна и мучительна. Кроме этого, у большинства пациентов после выполненной кишечной пластики начинаются проблемы с водно‑электролитным балансом. «Я уже не говорю об объеме и тяжести операции, о сложностях послеоперационного периода, но у пациентов начинается повышение шлаков в крови и пиелонефриты. Кишка же как вырабатывала свой сок, так и вырабатывает, а сок — это раздражитель, он все равно забрасывается в мочеточники, в лоханку, — объясняет Валерий Широкорад. — Основная причина смерти больных в течение первого года после удаления мочевого пузыря и формирования кишечных резервуаров — это не прогрессирование рака, а нарушения и воспалительные осложнения со стороны верхних мочевыводящих путей — мочеточников, лоханки, почек». По оценкам онкологов, на адаптацию пациента уходит от шести до 12 месяцев. В течение этого периода больным необходимы реабилитационные мероприятия — от инфузионной терапии и обучения использованию вновь сформированного мочевого резервуара до тщательных регулярных обследований, цель которых — удостовериться, что заболевание не прогрессировало и пациент не нуждается в химиотерапии. Очень долгое время пациенты с распространенным раком мочевого пузыря были лишены возможности получать комбинированную терапию. «Лет 30 в области лечения этой патологии фактически был застой — не было новых методов. Пятилетняя выживаемость при распространенном раке мочевого пузыря не превышала 6% случаев, — рассказывает Борис Алексеев. — Химиотерапия традиционно проводится на основе препаратов платины, а они очень токсичны в отношении почек. И половину больных — 48,4% — мы фактически ничем не могли лечить из‑за того, что у них почечная недостаточность, электролитные нарушения. Поэтому появление иммунотерапевтических препаратов стало определенным окном возможностей для этой группы больных». С тезисом о перспективе для пациентов, у которых невозможно проведение химиотерапии или переставших на нее отвечать, соглашается и Всеволод Матвеев из НМИЦ онкологии: «Это не универсальное лечение. Мы не знаем, сколько нужно проводить иммунотерапию и когда ее прекращать, подобных вопросов очень много, но очевидно, что это лечение — прорыв». Беда в том, что в России препараты для иммунотерапии рака мочевого пузыря пока не зарегистрированы, впрочем, и в США иммунотерапия для лечения этого онкозаболевания была одобрена FDA лишь в 2016 году.

Другая проблема, связанная с комбинированным лечением онкобольных, — междисциплинарная, состоящая в нарушении так называемой онкологической преемственности. Пациенты с онкоурологическими патологиями лечатся как в общих урологических отделениях, так и в онкоурологических. И такая схема частью профсообщества оценивается резко негативно. «Онкологических больных сейчас оперируют практически все, не имея при этом в штате ни химиотерапевтов, ни лучевых терапевтов. Но мочевой пузырь — одна из тех локализаций, при которых практически всегда, рано или поздно, мы применяем комбинированное лечение. Когда больных оперируют в урологических стационарах, им делают трансуретральные резекции и «пинают» -а теперь идите к онкологам по месту жительства, -описывает традиционную для страны практику Валерий Широкорад. — Но у поликлиник нет возможности делать какие‑то функциональные исследования, измерять давление в резервуаре, смотреть МРТ, КТ, цистоскопии, тем более прокапывать. Поэтому если вы прооперировали, то, пожалуйста, ведите этого больного до конца, выполняйте обследования с определенной регулярностью — проводите диспансерное наблюдение и адекватную реабилитацию». Еще один пример приводит Борис Алексеев: «Больных могут долго лечить эндоскопическими методами, невзирая на то, что им необходима радикальная цистэктомия. Это разные подходы — урологов и онкологов. Урологам важнее сохранить больному мочевой пузырь, и иногда они запускают пациентов, онкоурологи же подходят к делу более агрессивно, поэтому результаты лечения в специализированных онкоцентрах существенно лучше». Но контраргументы — как программные, таки лежащие исключительно в практической плоскости, — находятся и у второй стороны. «Споров здесь быть не может. Неважно, куда попадает пациент — большинство урологических отделений сегодня занимаются онкологией», — настаивает Дмитрий Пушкарь. Единственное, что тревожит в этом смысле урологов, так это нехватка в их клиниках онкологических коек. В возглавляемом Алексеем Мартовым урологическом отделении ГКБ им. Д.Д. Плетнева ежегодно проводится порядка 2 500 операций, около 25% из них — по онкопрофилю. «И слава богу, что сейчас больные могут попадать в общие урологические отделения, потому что если бы они не были распределены таким образом по больницам — все бы задохнулись, — убежден Мартов. — Должен быть системный подход, кто возражает? Онкозаболевания действительно требуют лучевой и химиотерапии. Но если госпитализация связана с экстренной ситуацией или «случайной находкой», то возможность для пациента получать адекватное лечение в урологических отделениях, имеющих высокие эндоскопические технологии и соответствующую компетенцию врачей, будет только в плюс. Мы применяем все это на потоке, а после операции оформляем больного в онкодиспансер, как и положено. Конечно, мы должны, кроме прочего, иметь сертификат онкологов». В пользу «урологической» схемы маршрутизации больных раком мочевого пузыря говорит тот факт, что онкоурологические подразделения (несмотря на то, что на онкоурологию приходится 15-20%всех злокачественных новообразований) организованы далеко не во всех диспансерах или крупных профильных больницах. «В Новосибирске, городе‑миллионнике, онкоурологии нет вообще. В Нижнем Новгороде только в прошлом году стали планировать открытие такого отделения на базе онкодиспансера, да и то — после войны и скандалов», — утверждает один из собеседников Vademecum.

УПАЛ-СЖАЛСЯ

Мерящиеся компетенциями урологи и онкологи мгновенно забывают о распрях, как только речь заходит о тарифах на терапию пациента с раком мочевого пузыря. Это заболевание, уступая по распространенности опухолям других локализаций, находится в группе лидеров по затратам на профильную помощь. «Это одно из самых дорогих заболеваний как в диагностике, так и в лечении, — говорит Алексей Мартов. — В первый год пациент должен быть обследован с помощью эндоскопии четыре раза: по меньшей мере это амбулаторный прием, а правильнее — стационар и наркоз. Во второй год — тоже не менее четырех раз. И если не будет рецидива, то затем раз в полгода на протяжении трех лет, затем — пожизненно раз в год. Все это — эндоскопические осмотры, что дорого, а у мужчин требует еще и наркоза, плюс химиотерапия и иммунотерапия». По оценкам клиницистов, открытая операция при неосложненном течении заболевания обходится как минимум в 350 тысяч рублей, к этой сумме нужно прибавить затраты на проведение исследований, количество которых переваливает за два десятка. Если говорить о лапароскопических операциях, то к цене прибавляются затраты на закупку используемых расходников и амортизацию оборудования. Действующие тарифы, даже на высокотехнологичную медпомощь вне базовой программы ОМС, и близко не покрывают расходы на операции — ни по профилю «Онкология», ни по профилю «Урология» (подробнее — в таблице «Ложные позывы»).«У онкологов, если метод идет с низкоинтенсивным лазерным облучением, которое у нас тоже есть, это еще как‑то оплачивается, а в обычных урологических отделениях за все эти продвинутые способы диагностики как за ВМП не платят, хотя это реально высокие технологии, — сокрушается Алексей Мартов. — У нас вообще перверсия с тарифами ВМП. Банальнейшая операция по установке петли при недержании мочи у женщин, которую у меня проводит ординатор второго года, включена в перечень, а тяжелейшее вмешательство по удалению коралловидных камней, когда нельзя сделать эндоскопическую операцию, а нужно делать о