Можно умереть от разрыва мочевого пузыря

Содержание статьи

Знаменитости, которые погибли из-за этикета

При каждом королевском дворе существовал свод правил, который регулировал поведение и отношения между королевским домом и подданными. За порядком их соблюдения даже следил специальный человек — церемониймейстер. Однако нередко монаршие особы настолько увлекались процедурами и формальностями, что доводили требования этикета до абсурда. Чаще всего кара за их нарушение ждала придворных, но иногда и сами правители становились жертвами этих норм.

>> Умный дом и другие забытые советские изобретения

Король Филипп III

Строгостью отличался придворный этикет в Испании. Например, к испанской королеве не мог прикоснуться ни один мужчина, кроме короля. Нарушение каралось смертью. Но доставалось и мужчинам. При короле Филиппе III соблюдение обрядов и церемоний было доведено до абсурда.

>> Как фрики стали классиками литературы

Широко распространен исторический анекдот, связанный с трепетным отношением Филиппа к этикету. 22 ноября 1604 года монарх отдыхал у камина, но в нем довольно сильно разгорелось пламя. Однако король не позволил никому из присутствующих в зале затворить заслонку или же отодвинуть кресло Филиппа подальше от огня. Этим, согласно правилам, должен был заниматься специальный дворянин, который в тот момент отсутствовал. Пока бедолагу искали по всему дворцу, чтобы он помог государю, Филипп покорно терпел жар пламени, но не двигался с места, считая это ниже своего достоинства. Результатом стал сильный ожог лица, но король выжил и продолжил царствовать.

Мария-Луиза Орлеанская

Другим примером жестких рамок, регулирующих поведение при испанском дворе, стала история королевы Марии-Луизы, супруги Карла II. Существует легенда, что для одной из конных прогулок королева выбрала себе самую строптивую лошадь. Неожиданно она встала на дыбы и понесла. Мария-Луиза вывалилась из седла, но ее нога запуталась в стременах, и взбешенная лошадь потащила монаршую особу за собой. Все стояли оцепенев и не решаясь помочь королеве, потому что этикет под страхом смерти запрещал дотрагиваться до жены короля. Король в бешенстве и бессилии наблюдал за развернувшейся трагедией с балкона.

Наконец несколько человек, презрев этикет все же решили остановить скакуна, который мог убить Марию-Луизу. Они извлекли ногу королевы из ловушки и, не дожидаясь благодарности или казни, поспешили скрыться. Говорят, им даже пришлось бежать за границу, чтобы избежать наказания. Ведь кроме короля к его жене могли прикасаться лишь придворные дамы. А королеве, если она вдруг оступится и упадет, приходилось лежать и ждать, пока подоспеют фрейлины и помогут ей подняться.

Тихо Браге

Тихо Браге был датским астрономом, алхимиком и астрологом эпохи Возрождения. Он был первым европейским ученым, который стал проводить систематические и высокоточные астрономические наблюдения. На основе его трудов Кеплер вывел законы движения планет и потом в своих трудах подчеркивал, что многим обязан Тихо. В 1601 году они начали совместную работу над новыми астрономическими таблицами, но Браге неожиданно заболел и всего через 11 дней умер. До сих пор ведутся споры вокруг его смерти, есть даже версия, что это Кеплер его отравил. Однако существует и легенда, что знаменитый астроном стал жертвой следования этикету.

Во время обеда при королевском дворе ученому срочно понадобилось выйти, но по правилам он не мог встать из-за стола, за которым сидел сам король. Такого рода «фокусы» и неуважение к монарху могли навлечь беду. Поэтому Браге сидел и терпел, хотя ему, уже больному человеку, делать это было крайне нежелательно. Говорили, что астроном умер от разрыва мочевого пузыря. Однако позднее было установлено, что причина его смерти куда сложнее, однако было вызвано обострением все той же инфекции. Император Рудольф II приказал похоронить ученого с рыцарскими почестями в пражском Тынском соборе.

Юлань

На Востоке к церемониям и обычаям относятся еще более трепетно, чем в Европе. Китайский император династии Цин Гуансюй всю жизнь находился под влиянием своей жестокой и властной тетки Цыси, которая практически узурпировала власть.

В 1898 году она свергла императора при помощи военного генерала и назначила наследником племянника Гуансюя — Пу И. В 1908 году двухлетний мальчик стал императором. Согласно требованиям этикета, с этого момента ребенок практически не мог видеть своих родителей, а воспитывать его должны были чужие люди. Мать мальчика Юлань, дочь манчжурского генерала Жунлу, не могла ни то что прикоснуться к сыну, но и даже увидеться с ним.

Она очень страдала от этого, и однажды нервы Юлань не выдержали. То ли из-за долгой и мучительной разлуки с сыном, то ли из-за того, что ее в очередной раз унизила и прилюдно отчитала вдовствующая супруга Гуансюя за проступок Пу И, Юлань прямо в церемониальном зале приняла смертельную дозу опиума.

Сунанда Кумариратана

19-летняя Сунанда была супругой короля Сиама Рамы V. Она погибла вместе со своей новорожденной дочкой по случайности. Они катались по реке, когда лодка повернула к королевскому дворцу и неожиданно перевернулась. Королева с дочерью стали тонуть, однако никто из многочисленных свидетелей не мог им помочь. Подданные благоговели перед королевой и не могли прикасаться к ней по правилам этикета.

Даже видя, как гибнут невинные, никто из свиты не хотел лишиться жизни. Король, потерявший жену и ребенка, сильно горевал и приказал воздвигнуть в память о них мемориал в одном из дворцов. В тот же 1880 год, когда погибла Сунанда, правило о «касании» королевской особы было упразднено.

Источник

Публикации в СМИ

Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу. Частота. Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря — 5-15% всех травматических повреждений. У детей — 4,4-11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения — более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря.

Классификация • Закрытые, открытые; изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.) • Внутрибрюшинные, внебрюшинные и сочетанные • Непроникающие и проникающие.

Причины • Ранения брюшной стенки (проникающие, непроникающие) • Тупые травмы • Родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре) • Ятрогенные факторы.

Клиническая картина — сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов.

• При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак — гематурия.

• Раннее проявление внебрюшинных повреждений — возникновение ложных позывов на мочеиспускание.

• При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом — боль в животе •• По мере увеличения околопузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает •• Перкуторно — притупление без чётких границ •• Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности •• Симптом ложных позывов на мочеиспускание •• Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника •• Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику.

• При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено.

• Открытое повреждение — выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).

Специальные исследования • Катетеризация мочевого пузыря — моча не выделяется или вытекает слабой струёй и содержит примесь крови; при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое количество мутной кровянистой жидкости (симптом Зольдовича) • Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удаётся наполнить мочевой пузырь для его осмотра • Экскреторная урография и нисходящая цистография • Восходящая цистография • Пробы с красителями (приём внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина) подтверждают выделение мочи из раны при открытых повреждениях мочевого пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — оперативный.

Оперативное лечение. Виды операций: • При закрытых внутрибрюшинных повреждениях — лапаротомия, ревизия органов брюшной полости (ушивают разрывы паренхиматозных органов, затем производят вмешательства на ЖКТ). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Дренируют брюшную полость. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5-7 дней • При закрытых внебрюшинных повреждениях — срединный надлобковый доступ. Опорожняют околопузырную урогематому, удаляют свободно лежащие отломки костей. Ушивают разрывы мочевого пузыря, желательно двухрядным кетгутовым швом. Накладывают эпицистостому. При необходимости дренируют клетчаточные пространства малого таза.

Консервативное лечение показано при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря. В стационарных условиях — полный покой, холод на живот. Назначают гемостатические, противовоспалительные, обезболивающие средства. В редких случаях устанавливают постоянный мочевой катетер на 3-5 дней или выполняют 3-4-разовую периодическую катетеризацию.

Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оперативного лечения. При неполных разрывах мочевого пузыря — благоприятный.

МКБ-10 • S37.2 Травма мочевого пузыря

Код вставки на сайт

• Раннее проявление внебрюшинных повреждений — возникновение ложных позывов на мочеиспускание.

• Открытое повреждение — выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — оперативный.

МКБ-10 • S37.2 Травма мочевого пузыря

Источник

Травма мочеполовых органов

Травматизм по-прежнему доминирует среди внешних причин смертности населения, особенно у людей трудоспособного возраста (15-45 лет). Травма почки по распространенности занимает до 5% в составе сочетанной травмы и порядка 65% в числе повреждений всех органов мочеполовой системы.

И.Э. Мамаев

К.м.н., заведующий отделением урологии ГКБ им. В.М. Буянова, доцент кафедры урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (г. Москва)

Поэтому в программу «Час с ведущим урологом» мы пригласили к.м.н., заведующего отделением урологии ГКБ им. В.М. Буянова (Москва), доцента кафедры урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Ибрагима Энверовича Мамаева, с которым обсудили актуальные сегодня подходы ведения травмы почек и мочевого пузыря.

Травма почек. Как правильно вести пациента в 2020 году?

Современная классификация

Наиболее полная классификация травмы почки представлена в клинических рекомендациях Американской ассоциации хирургической травмы (AAST) от 2014 г. В ней выделены несколько групп по степени тяжести:

субкапсулярная гематома;
паранефральная гематома с разрывом паренхимы глубиной не более 1 см;
паранефральная гематома с разрывом паренхимы глубиной более 1 см;
разрыв паренхимы, проникающий в ЧЛС и сочетающийся с разрывом или тромбозом сегментарной артерии или сегментарного почечного сосуда;
размозжение паренхимы либо тотальный отрыв почечной ножки.

Существует ряд факторов и симптомов, на основании которых можно заподозрить у пациента почечную травму:

макрогематурия;
микрогематурия + гипотензия;
любая травма, связанная со значимым замедлением (на транспортных средствах);
проникающие повреждения;
клинические признаки травмы почки.

УЗИ, Рентген, КТ

При наличии этих признаков для диагностики используются УЗИ и КТ с контрастированием, полностью вытеснившие экскреторную урографию, ранее применявшуюся при травмах. Как подчеркнул Ибрагим Энверович, УЗИ сегодня имеет в большей степени скрининговое значение и вряд ли позволяет оценить травму с достаточной степенью точности.

Ведущим в мире при сочетанной травме с подозрением на травму брюшной полости является алгоритм УЗИ FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma). Он определяет необходимость исследования трех серозных полостей — полости перикарда, грудной и брюшной — на предмет наличия свободной жидкости. На это, согласно протоколу, у врача должно уходить 3,5 мин. При объеме жидкости, превышающем 500 мл, показано хирургическое вмешательство.

Наиболее чувствительный и специфичный метод диагностики травмы — компьютерная томография (чувствительность — 96-98%). При этом необходима оценка всех фаз исследования. Также важно отметить, что КТ является «золотым стандартом» для обследования гемодинамически стабильных пациентов. Нестабильной гемодинамика считается при уровне сАД < 90 мм Hg и ЧСС > 110-130 уд/мин [Loggers SAI et al. Eur J Traum Emerg Surg, 2017].

Важнейшей с точки зрения оценки характера травмы является артериальная фаза КТ. Наибольшую информативность обеспечивает болюсное введение контрастного препарата. Паренхиматозная фаза хороша для того, чтобы дифференцировать, соответственно, паренхиматозные аспекты. Выделительная фаза, когда контрастный препарат поступает в собирательную систему и далее эвакуируется из лоханки по мочеточнику вниз, позволяет заметить, не стекает ли моча за пределы мочевых путей. Важно отметить, что для повреждений 4-5 группы КТ необходимо повторить через 2-4 дня, если почка не была удалена.

Ведение пациента с травмой почки

Важнейшими факторами при выборе тактики являются степень повреждения по AAST, гемодинамическая стабильность и тяжесть смежной травмы. Как правило, при повреждениях первой и второй степени выбирается тактика наблюдения. На третьей степени к наблюдению присоединятся ангиография, на четвертой — также эндоскопия и ревизия. На пятой степени можно выбирать только между ангиографией и ревизией.

Таким образом, подавляющее большинство пациентов с травмой почки (более 90%) нуждаются лишь в наблюдении. Оно проводится в условиях отделения интенсивной терапии и должно продолжаться не менее 24-48 ч. Не менее двух раз в сутки производится контроль гемоглобина. Также проводятся контрольные УЗИ и КТ для более четкого понимания перспективы.

Доминирующим из инвазивных способов лечения на сегодня становится ангиография. Главным показаниям к ее применению является продолжающееся кровотечение. К другим показаниям относятся большие размеры гематомы, артериовенозная фистула, псевдоаневризма, диссекция или тромбоз артерии.

В случае проведения ангиографии эффективность эмболизации составляет до 95% при повреждениях 3 степени тяжести, 89% — 4 степени и 52% — 5 степени. Эндоскопия может применяться при установке дренажа в случае персистирования затека мочи на 2-4 сутки по данным КТ.

При более жестких показаниях проводится ревизия почки. Прежде всего, к ним относятся отрыв сосудов, нестабильная гемодинамика и увеличивающаяся гематома. При этом более половины случаев ревизии заканчиваются нефрэктомией. Оптимальный вариант выполнения ревизии — с ранним контролем почечной ножки и вертикальным вскрытием почечной фасции, причем необходимо начинать с сохранных сегментов и избегать слепого выделения.

В последующем стандартное наблюдение за такими пациентами проводится в течение трех месяцев и включает физикальный осмотр, анализ мочи и оценку почечной функции. Также требуется постоянный контроль артериального давления.

Как заметил Ибрагим Энверович, в числе ключевых изменений в области ведения травмы почки за последние годы можно выделить как диагностические, так и лечебные моменты. К примеру, в диагностике экскреторная урография, ранее широко применявшаяся, сегодня становится историей. Также сейчас номинальна роль УЗИ, в то время как рутинно применяется компьютерная томография.

В области лечебных тактик можно отметить широкое использование возможностей забрюшинного пространства, применение эндоваскулярных методов при кровотечениях средней интенсивности, а также рентгенинтервенционные методы при затеке мочи, которые ранее означали необходимость ревизии.

Вместе с тем, как рассказал Ибрагим Энверович, остаются нерешенными несколько вопросов относительно травмы почки.

Первый из них: когда можно активизировать подавляющее большинство пациентов, наблюдаемых консервативно, и на какой срок они должны оставаться в постели?
Второй: каким образом предупреждать тромбоэмболические осложнения у иммобилизованных больных?
Третий вопрос: какую тактику выбрать при отсутствии интервенционного радиолога? По словам доктора, в таких случаях, вероятнее всего, должно проводиться вмешательство без ангиографии, которое, к сожалению, сопряжено с более высоким риском потери органа.
Наконец, четвертый вопрос: что делать, если уролога приглашает в операционную хирург и указывает на забрюшинную гематому? В таких случаях невозможно определить степень тяжести повреждения и характер травмы. Здесь, как отметил Ибрагим Энверович, нужно оценить объем хирургического вмешательства, объем кровопотери, давность травмы, анестезиологические показатели и гемодинамическую стабильность, чтобы понять, какой тактике отдать предпочтение.

Травматическое повреждение мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря в 90-95% случаев наблюдается при внебрюшинных травмах с переломом таза, в 7-12% — при переломе таза, а в 10-20% случаев сочетается с травмой уретры.

Подавляющее большинство пациентов — до 80% — имеют закрытую травму. Обычно это наблюдается при ДТП или падениях с высоты. Остальные 20% случаев представляют собой проникающие ранения: ятрогенные, огнестрельные и др.

Часто наблюдается повреждение мочевого пузыря при трансуретральной резекции, однако обычно врач идет на это намеренно, так что в подобном случае не вполне корректно говорить о ятрогенной травме. Что касается непреднамеренного повреждения, часто травмами сопровождаются гистерэктомии и установка позадилонных слингов.

При оценке травм используются три вида классификации: традиционная, классификация AAST (Американской ассоциации хирургической травмы) и рентгенологическая.

По традиционной классификации выделяется экстраперитонеальная, интраперитонеальная и сочетанная травма.

Классификация ААST выделяет пять градаций травмы:

Гематома, контузия стенки.
Экстраперитонеальный разрыв стенки мочевого пузыря < 2 см.
Экстраперитонеальный разрыв стенки мочевого пузыря > 2 см или интраперитонеальный < 2 см.
Интраперитонеальный разрыв стенки мочевого пузыря > 2 см.
Экстраперитонеальный или интраперитонеальный разрыв стенки с распространением на шейку мочевого пузыря или отверстие мочеточника.

Вместе с тем, как подчеркнул Ибрагим Энверович, достоверно определить размер разрыва на дооперационном этапе на сегодня невозможно.

Рентгенологическая классификация также выделяет пять видов травмы:

Контузия мочевого пузыря с утолщением стенки.
Внутрибрюшинный разрыв.
Травма, сопровождающаяся небольшим внебрюшинным затеком контраста за пределы контура мочевого пузыря, не выходящим массивно в паравезикальные ткани.
Полноценный разрыв со внебрюшинным распространением контраста.
Сочетанный вариант разрыва.

По словам Ибрагима Энверовича, на основании этой классификации тактику выстраивать гораздо проще.

Золотым стандартом в диагностике травмы мочевого пузыря являются цистография и КТ-цистография. Для их применения существуют как немедленные, так и отсроченные показания.

Немедленные:

макрогематурия + анамнез;
макрогематурия + перелом таза;
макрогематурия + перелом таза «высокого риска» (> 1 см);
проникающая рана в проекции мочевого пузыря.

Отсроченные:

снижение диуреза + анамнез;
вздутие живота, асцит + анамнез;
уремия + анамнез.

Прочие возможные методы диагностики — УЗИ, нисходящая цистография, цистоскопия и проба Зельдовича. Ибрагим Энверович, однако, подчеркнул, что не нужно опираться на нисходящую цистографию в рамках мероприятий по исключению разрыва мочевого пузыря из-за ее низкой информативности и обычно шокового состояния пациентов. Ниша УЗИ — поиск отрыва мочевого пузыря, сохранившего свою целостность, или оценка количества жидкости в брюшной полости.

Цистоскопия не противопоказана, но выполняется редко за счет сомнительной информативности. Всегда нужно отдавать предпочтение максимально точным и юридически корректным методам диагностики.

Что касается лечения, Ибрагим Энверович подчеркнул, что при внутрибрюшинных разрывах сегодня более широко должна применяться лапароскопия. Мировая литература допускает консервативное лечение в неосложненных случаях: при небольших разрывах без вовлечения шейки и треугольника, при отсутствии костных обломков, сгустков и повреждения кишки или влагалища. При этом обычно используется катетер 22 Fr. Однако, как заметил доктор, при современных доступных методах диагностики нельзя быть уверенным в том, что разрыв действительно небольшой.

В большинстве случаев лечение должно быть оперативным. Прежде всего, оно применяется, когда консервативное лечение не показано или планируется ревизия по смежной патологии.

При планировании ревизии мочевого пузыря следует учитывать один важный аспект — кровотечение при переломе таза. При множественных повреждениях оно может достигать скорости до 800-1000 мл/час и продолжаться до 7 суток. У 10-20% пациентов случается артериальное кровотечение. Объем кровопотери достигает 500-3500 мл.

При проведении ревизии, как подчеркнул Ибрагим Энверович, следует придерживаться ряда главных правил:

отделять смежные структуры по минимуму;
вскрывать поперечно;
не вскрывать ретциево пространство;
зашивать только изнутри;
катетеризировать устья в зоне разрыва.

Через 10-14 дней после вмешательства производится контрольная цистография. Только после этого возможно восстановление самостоятельного мочеиспускания у пациента.

В клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов от 2020 г. говорится, что травмы — шестая по значимости причина смерти во всем мире, на которую приходится 10% всех смертей. Каждый год от них умирает около 5 млн. человек, а еще миллионы людей умирают от последствий травм.

В гайдлайнах ЕАУ в 2020 г. были обновлены рекомендации по лечению частичных и полных тупых повреждений передней уретры, а также обновлены и дополнены методы ведения пациентов с другими видами травм мочеполовых органов.

Подробно прочитать рекомендации ЕАУ можно по нижеследующей ссылке .

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева

Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии» №4 2020, стр. 2-8

Источник