Может ли при грыже позвоночника быть недержание мочи

Нейрогенные расстройства мочеиспускания при травме позвоночника и спинного мозга: взгляд невролога и уролога

Статья посвящена проблеме нейрогенных расстройств мочеиспускания при травме позвоночника и спинного мозга

Путь пациента с осложненной травмой позвоночника, т. е. сопровождающейся повреждением спинного мозга, начинается с нейрохирургического оперативного вмешательства и продолжается многоэтапной реабилитацией, направленной на коррекцию сопутствующих осложнений и восстановление утраченных функций организма [1]. Для таких больных есть специфический термин — «спинальные».

Одним из тяжелейших последствий травмы спинного мозга является расстройство произвольного мочеиспускания, обусловленное нарушением проводимости спинномозговых путей. По данным М.Р. Касаткина, подобное осложнение встречается в 92,1% случаев закрытых повреждений спинного мозга [2]. Патогенез изменений функции нижних мочевых путей при травме спинного мозга, проявляющийся в утрате рефлекторной деятельности, сложен и многообразен [3].

Механизм нормального мочеиспускания и характер его расстройства у спинальных пациентов напрямую связаны с особенностями физиологии этой области. Периферическую иннервацию нижних мочевых путей осуществляют тазовый нерв, представляющий парасимпатическую нервную систему, гипогастральный нерв, реализующий симпатическую регуляцию, и пудендальный соматический нерв. Афферентную информацию несут волокна всех трех нервов — вегетативных от детрузора (гладкой мышцы мочевого пузыря) и уретры и полового нерва от тканей промежности. Первичным анализатором для парасимпатического тазового нерва являются нейроны сакрального центра мочеиспускания, расположенного на уровне S2‒S4 сегментов спинного мозга. Здесь же, в анатомическом соседстве, находится ядро Онуфа, представляющее собой скопление нервных клеток, аксоны которых образуют пудендальный нерв [4]. Симпатическая афферентная иннервация, опосредованная гипогастральным нервом, являющимся частью подчревного и поясничного сплетения, осуществляется через пограничный симпатический ствол и вставочные интернейроны боковых рогов спинного мозга на уровне его Th20‒L2 сегментов. Эти же нервы несут и эфферентные сигналы к иннервируемым органам. Регулирующие структуры спинного мозга связаны с вышерасположенными центрами иннервации проекционно, а также с помощью нейрогуморальных и рефлекторных механизмов [5]. Однако следует отметить, что концепции регуляции функции нижних мочевых путей в норме и патологии являются в большей степени эмпирическими, и единого понимания этого вопроса на сегодняшний день нет.

Клиническая картина

Врачу-неврологу, курирующему пациента с осложненной травмой позвоночника, необходимо оценить уровень и степень повреждения спинного мозга и учесть посттравматические сроки. Клиническая картина в острый и ранний периоды после получения травмы обусловлена спинальным шоком, что проявляется арефлексией и задержкой мочи. По мере восстановления можно наблюдать активизацию рефлекторной деятельности и формирование «в сухом остатке» нейрогенного расстройства мочеиспускания. При повреждении спинного мозга на уровне сакрального центра мочеиспускания и периферических нервных волокон развивается атония или гипотония детрузора, при этом за счет интактности симпатических структур иннервации внутренний уретральный сфинктер сохраняет сократительную способность. Таким образом, нарушается взаимосвязь симпатических и парасимпатических влияний [6]. Клинически наблюдается нейрогенная задержка мочеиспускания с элементами парадоксальной ишурии (выделения мочи по каплям на фоне переполненного мочевого пузыря). При локализации травмы выше сакрального центра и ядра Онуфа повреждаются проводниковые нервные волокна, осуществляющие взаимосвязь регулирующих структур, однако сами центры иннервации могут быть интактны. В этом случае и детрузор, и внутренний сфинктер уретры способны к циклическому сокращению и расслаблению, но рассогласованность в работе приводит не к нормальному акту мочеиспускания, а к детрузорно-сфинктерной диссинергии. Поражение на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника, вовлекающее симпатические регулирующие структуры, вызывает нарушение сократительной способности внутреннего сфинктера уретры и недержание мочи. Травма спинного мозга на уровне шейного и верхнегрудного отделов позвоночника ведет к прерыванию взаимосвязи спинальных и стволовых, а также кортикальных структур регуляции. В ситуации, когда центры иннервации спинного мозга и нервные проводники между ними сохраняют свою анатомическую целостность, клинически может сформироваться автономный процесс мочеиспускания, а также гиперактивность мочевого пузыря. В этом случае накопление и выделение мочи происходят рефлекторно, в т. ч. с участием аксон-рефлексов, без контроля центров, отвечающих за произвольную составляющую физиологического процесса [7].

Описанные клинические нарушения достаточно вариабельны и зависят от характера и тяжести повреждения, а также сроков, прошедших с момента травмы, поэтому можно наблюдать переход одной формы нейрогенного расстройства мочеиспускания в другую.

Невролог, понимая обусловленность клинической картины уровнем поражения спинного мозга, определяет тактику ведения спинального пациента и дальнейший прогноз. Осуществление адекватной коррекции урологических осложнений лежит, несомненно, в междисциплинарной плоскости. В связи с этим нейроурологическая практика, а вернее, четкое и скоординированное взаимодействие невролога и уролога способно обеспечить квалифицированную и своевременную помощь. И если врач-невролог сосредоточен на повреждении спинного мозга и нарушении иннервации, то уролог контролирует непосредственное функциональное состояние нижних мочевых путей и коррекцию сопутствующих воспалительных и нефротических осложнений. Отсюда вытекает необходимость тесной взаимосвязи специалистов для полноценной коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания.

В представлении уролога, оказывающего специализированную помощь пациентам с неврологическими расстройствами, процесс мочеиспускания выглядит несколько сложнее, чем простой циклический акт, состоящий из чередования фаз накопления и выведения мочи, обеспеченный двумя основными функциями мочевого пузыря: резервуарной и эвакуаторной. Функционально этот процесс определяется синергией детрузора с гладкомышечным сфинктером уретры и мышцами тазового дна, включающими наружный уретральный сфинктер.

Читайте также:  Опасна ли операция при недержании мочи

Физиологически мочевой пузырь, природой созданный резервуар для сбора мочи, обладает способностью к полному опорожнению в подходящее время и в удобном для совершения акта мочеиспускания месте согласно социально-поведенческим нормам. Эта крайне важная способность реализуется в результате сложной регуляции с участием центральной и периферической нервных систем. Фундаментально акт мочеиспускания — это спинальный рефлекс, обеспечиваемый работой центров головного мозга, реализация и подавление этого рефлекса находятся под волевым контролем. Возможность произвольного управления делает функцию нижних мочевых путей уникальной по сравнению, например, с сердечно-сосудистой системой, и в то же время более уязвимой при неврологических заболеваниях [8]. Таким образом, основными функциями нижних мочевых путей являются накопление мочи в мочевом пузыре, длящееся относительно продолжительное время, и мочеиспускание, занимающее в норме несколько секунд. Реципрокные отношения — расслабление/напряжение детрузора, закрытие уретрального сфинктера и сокращение/расслабление детрузора, открытие уретрального сфинктера — обеспечивают скоординированность процессов накопления и удаления мочи и находятся под нейромедиаторным контролем [9].

Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей является следствием патологии центральной нервной системы или периферических нервных окончаний ‒ отделов нервной системы, выполняющих контроль над актом мочеиспускания. В этом состоит главное отличие рассматриваемого нарушения от нарушений нижних мочевых путей ненейрогенной этиологии, развивающихся вследствие поражения непосредственно мочеполовой системы.

В урологическом сообществе длительное время основной опорой для определения формы нейрогенного расстройства мочеиспускания являлась классификация, предложенная профессором Г. Мадерсбахером в 1980 г. и рекомендуемая Европейской ассоциацией урологов (рис. 1) [10]. В ней автор выделяет 8 основных форм нейрогенных расстройств мочеиспускания в зависимости от состояния детрузора и внутреннего сфинктера уретры. Подразумевается, что указанные структуры могут быть в гипертонусе, гипотонусе и в нормальном состоянии. Однако сложность в постановке диагноза и категоричность в выборе одной из 8 форм нарушений мочеиспускания сегодня заставляют говорить о пересмотре форм расстройств мочеиспускания. С клинической точки зрения все возможные виды нарушений мочеиспускания рассмотреть в рамках одной из существующих классификаций невозможно. В определении поражения у пациента наиболее часто специалисты основываются на преобладающем нарушении эвакуаторной или резервуарной функции мочевого пузыря, различных видах детрузорно-сфинктерной диссинергии и уродинамических показателях максимального детрузорного давления в точке утечки. При этом важность знания о максимальном детрузорном давлении и максимальном давлении в точке утечки делает необходимым проведение специализированного уродинамического исследования практически каждому пациенту с нарушениями мочеиспускания на фоне неврологического заболевания.

Лечение

Основными задачами урологической помощи на всех этапах нейрореабилитации являются:

1) сохранение и обеспечение функции верхних мочевыводящих путей;

2) независимость регуляции функции нижних мочевыводящих путей;

3) улучшение качества жизни.

С практической точки зрения важны борьба с вторичными осложнениями нейрогенной дисфункции мочеиспускания, а также их профилактика. К таким осложнениям относятся манифестация инфекции мочевыводящих путей (исключая бессимптомную бактериурию), уролитиаз, микроцистис, гидронефротическая трансформация и почечная недостаточность, стриктура уретры и т. д. [11].

Наименьшего риска осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей следует ожидать при сохранении резервуарной функции мочевого пузыря с низким внутрипузырным давлением, например при гипотонии детрузора, его достаточной функциональной емкости и нормальном состоянии поперечно-полосатого сфинктера уретры или его гипотонии. В этом случае к хорошим результатам коррекции, в т. ч. улучшению качества жизни спинального пациента, приводит адекватное дренирование нижних мочевых путей, при этом следует руководствоваться международными стандартами и отечественными клиническими рекомендациями. При нарушении функции опорожнения мочевого пузыря вследствие повреждения позвоночника и спинного мозга методом выбора является асептическая периодическая катетеризация. Она подразумевает использование одноразового стерильного лубрицированного катетера. Процедура выполняется самостоятельно или с посторонней помощью каждые 4‒6 ч [12].

Иные методы дренирования мочевого пузыря, такие как приемы Креде или Вальсальвы, длительное использование постоянного мочевого катетера, должны быть строго обоснованы, т. к. несут значительные риски развития вторичных нейрогенных осложнений работы мочевого пузыря, достигающих 34% [13].

Периодическая катетеризация 4‒6 раз в сутки при условии отсутствия выраженных нарушений со стороны верхних мочевыводящих путей, шокового состояния, гнойно-инфекционных процессов в уретре и мочевом пузыре может быть назначена любым специалистом, курирующим пациента. Вопрос о том, когда переводить пациента на периодическую катетеризацию для постоянного уретрального дренажа, находится в стадии обсуждения сообщества специалистов по нейроурологии [14]. Формальных ограничений и четких рекомендаций по срокам нет, однако считается, что при отсутствии противопоказаний и достаточной укомплектованности отделения средним и младшим медицинским персоналом следует избавлять пациента от постоянных дренажей как можно раньше.

Гиперактивный мочевой пузырь, встречающийся на фоне детрузорно-сфинктерной диссинергии и без нее, является другой формой нейрогенного расстройства мочеиспускания вследствие травмы позвоночника и спинного мозга. Если такой тип нарушения клинически проявляется недержанием мочи, то он не несет значительного риска осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей. К проблемам нейрогенного гиперактивного мочевого пузыря следует отнести снижение качества жизни.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия характеризуется тем, что в момент напряжения мочевого пузыря для его опорожнения происходят различные по силе и продолжительности сокращения внутреннего и наружного сфинктеров уретры, обеспечивающих функцию удержания. В норме сокращения детрузора синхронны с расслаблением этих сфинктеров, что способствует свободному выведению мочи по уретре. Нарушение функции опорожнения в сочетании с высоким внутрипузырным давлением ‒ наиболее опасная форма нейрогенной дисфункции мочеиспускания из-за развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также возможности структурных повреждений самого мочевого пузыря. В этом случае перед урологом стоят две основные задачи: 1) подавление высокого внутрипузырного давления, 2) обеспечение оттока мочи по уретре.

Читайте также:  Травы при недержании мочи у пожилых

Для подавления детрузорной гиперактивности в качестве первой линии терапии применяются антихолинергические средства, в дополнение к которым можно назначать препараты из группы бета-3-адреномиметиков [15]. Вторая линия лечения включает инъекционное введение в стенку мочевого пузыря 200 ЕД ботулинического нейропептида. Надо понимать, что терапия направлена на создание низкого внутрипузырного давления в мочевом пузыре, необходимого для нормальной работы верхних мочевых путей. Одним из результатов купирования гиперактивности, особенно при сохранении нормального или повышенного тонуса поперечно-полосатого сфинктера уретры, будет увеличение количества остаточной мочи или отсутствие мочевыделения. Поэтому крайне важно объяснить пациенту необходимость проведения указанной терапии с назначением периодической катетеризации мочевого пузыря.

При своевременной коррекции нарушений мочеиспускания у спинальных пациентов, применении рекомендованного метода отведения мочи, компенсации избыточного внутрипузырного давления вследствие гиперактивности детрузора или детрузорно-сфинктерной диссинергии удается избежать многих вторичных осложнений.

В комплексной программе реабилитационного лечения пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга используются методики немедикаментозной коррекции, показавшие различный терапевтический потенциал в ходе исследований. В частности, применение электростимуляции мочевого пузыря с помощью имплантируемых электродов в работе А.В. Лившица и соавт. показало, что создать управляемый акт мочеиспускания невозможно, т. к. возбуждение детрузора распространяется на внутренний сфинктер уретры, моделируя детрузорно-сфинктерную диссинергию [16]. Несмотря на то что исследователи представили некоторые положительные результаты, методика не нашла клинического применения в связи с высокой инвазивностью и риском вторичных осложнений.

Применение электростимуляции переменным пульсирующим током по лонно-сакральной методике и электрофореза с прозерином на передней брюшной стенке в проекции мочевого пузыря в настоящий момент представляется несостоятельным вследствие особенностей физиологии нижних мочевых путей и неучастия мышц живота в акте мочеиспускания.

Перспективно использование современных методик: сакральной инвазивной электронейростимуляции с помощью имплантируемых электродов и ритмической периферической магнитной стимуляции в области сакрального центра мочеиспускания и крестцовых корешков [17, 18]. В настоящее время механизм действия магнитной стимуляции на физиологию нижних мочевых путей остается неясным. Многоступенчатость и сложность нервной регуляции процесса удержания мочи и акта мочеиспускания предполагают возможность вовлечения различных структур в ответ на внешнее воздействие. Клинические и уродинамические эффекты магнитной стимуляции, вероятно, связаны с восстановлением интеграции регуляторных рефлексов, при этом наблюдается эффект нейромодуляции, когда происходит изменение активности (торможение или возбуждение) структур центральной, периферической и вегетативной нервных систем [19, 20].

Нейрогенное нарушение мочеиспускания, обусловленное травмой позвоночника и спинного мозга, клинически чрезвычайно гетерогенно вследствие вариабельности уровня и степени тяжести поражения [21, 22]. Этот аспект диктует необходимость индивидуального диагностического подхода, выбора адекватного метода коррекции работы нижних мочевых путей. Реабилитационный путь спинального пациента в настоящее время невозможно представить без тесного сотрудничества невролога и уролога. Совместный современный подход специалистов к проблеме урологических осложнений травмы спинного мозга обеспечивает пациенту верное понимание собственного состояния и адекватную прогностическую оценку, а также возможность социальной адаптации и повышения качества жизни [23, 24].

Источник

Можно ли вылечить грыжу позвоночника без операции?

Можно ли вылечить грыжу позвоночника без операции?

23 декабря 2019 г.

Просмотров: 21356

«У вас грыжа межпозвоночного диска», — многих людей этот диагноз сильно пугает. Воображение сразу рисует картину с операционным столом и наркозным аппаратом. Пациент начинает морально готовиться к сложному хирургическому вмешательству и долгому восстановительному периоду.

На самом деле всё не так страшно. В большинстве случаев все симптомы проходят самостоятельно, с ними удается справиться без операции. Например, проявления радикулита полностью исчезают или становятся намного слабее в течение нескольких недель у 9 из 10 больных. В 2010 году были опубликованы результаты исследования, во время которого врачи наблюдали за 37 пациентами с большими межпозвоночными грыжами. У 83% из них симптомы полностью исчезли. Только четверо нуждались в хирургическом лечении.

Малахов Игорь Юрьевич

Хирургическое лечение нужно далеко не всем людям, у которых обнаружили грыжи позвоночника. Существуют четкие показания к операции.

Когда нужно оперировать?

Согласно общепринятому подходу, с симптомами межпозвоночных грыж можно бороться консервативными методами в течение 6-12 недель. Если за это время состояние больного не улучшается, скорее всего, потребуется хирургическое лечение.

Боль в спине

Вопрос о необходимости операции может встать в следующих случаях:

  • Если человека беспокоят очень сильные боли, такие, что он почти не может стоять, ходить, заниматься привычными делами.
  • Нарастают неврологические расстройства: слабость в определенных группах мышц (например, в ногах), нарушение чувствительности (онемение, которое может сопровождаться неприятным покалыванием, ощущением, как будто по коже «ползают мурашки»).
  • Нарушение контроля над функцией кишечника, мочевого пузыря. Это может проявляться, например, в виде недержания мочи или задержки мочеиспусканий.

Боль в пояснице, седловидная анестезия (онемение в области ануса, внутренней и задней поверхностей бедер), нарушение контроля над мочеиспусканиями и дефекацией, — проявления серьезного состояния, известного как синдром конского хвоста. Это — показание к операции.

Консервативные методы лечения грыжи позвоночника

Несколько уменьшить основной симптом межпозвоночных грыж — боль — можно с помощью простых домашних мер. В первые 48 часов рекомендуется прикладывать к больному месту холодные компрессы — например, пакет со льдом или полотенце, смоченное холодной водой. Это поможет уменьшить воспаление и мышечный спазм. Спустя 48 часов нужно, наоборот, прикладывать тепло, чтобы уменьшить болезненный мышечный спазм. Это может быть грелка, компресс или горячая ванна. Некоторым лучше помогает попеременное прикладывание тепла и холода.

Читайте также:  Народный способ лечения недержания мочи

Постельный режим полезен в течение 2-3 дней. Дольше не стоит, потому что это приведет к скованности в мышцах и усилению боли. Нужно вставать, заниматься делами по дому, периодически отдыхать. Противопоказаны только интенсивные физические нагрузки и поднятие тяжестей.

Лечение грыжи позвоночника

Лекарственные препараты

Против боли при межпозвоночных грыжах помогают препараты из группы НПВС — нестероидных противовоспалительных средств. Чаще всего это хорошо знакомый многим ибупрофен или напроксен. Эти лекарства можно приобрести без рецепта, и они есть во многих домашних аптечках, но лучше перед тем, как их принимать, проконсультироваться с врачом.

Иногда в дополнение к обезболивающим назначают миорелаксанты — эти препараты помогают расслабить спазмированные мышцы. В некоторых случаях врач может порекомендовать эпидуральные инъекции глюкокортикостероидов — введение препаратов в пространство, окружающее спинной мозг.

В клинике Медицина 24/7 применяются наиболее современные методы лечения грыж позвоночника без операции. Помимо медикаментозной терапии, мы используем все доступные возможности, такие как лечебная гимнастика, массаж, физиопроцедуры. Приходите на консультацию к нашим опытным врачам-специалистам и получите индивидуальную программу лечения.

Терпеть боль опасно для жизни!

Берегите себя, запишитесь на консультацию сегодня

Массаж

Лечебный массаж при грыже позвоночника помогает справиться с симптомами заболевания и улучшить состояние пациента за счет некоторых терапевтических эффектов:

  • Усиление притока крови и улучшение оттока лимфы, уменьшение отечности в проблемной области. За счет этих эффектов усиливается приток питательных веществ к тканям, активируются процессы регенерации.
  • Снижение напряжения мышц. Это приводит к уменьшению сдавления нервов. Стихает боль, улучшается общее самочувствие, нормализуется сон.
  • Выделение в тканях биологически активных веществ, которые стимулируют обменные процессы и регенерацию.
  • Выработка эндорфинов — естественных гормонов, которые помогают нормализовать психоэмоциональное состояние, справиться с депрессией, тревожностью, обладают обезболивающим эффектом и ускоряют выздоровление.

Помимо классического лечебного массажа, при грыжах межпозвоночных дисков помогает шведский массаж, который предусматривает длинные скользящие и разминающие движения, нервно-мышечная терапия, японский точечный массаж шиацу.

Также может быть полезна в облегчении симптомов остеопатия и другие мягкие мануальные техники.

Лечебный массаж

Лечебная гимнастика

Комплекс гимнастики при грыже поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника должен подбирать врач. Нужно обязательно учитывать тяжесть симптомов, общее состояние здоровья пациента. Упражнения начинают выполнять, когда острая боль стихает, нагрузки строго дозируют, интенсивность наращивают постепенно. Недопустимы осевые нагрузки на позвоночный столб, резкие, чрезмерно сильные движения.

ЛФК при грыже поясничного отдела позвоночника проводится в положении лежа — поднимания, сгибания, отведения ног; стоя — махи ногами, повороты и наклоны туловища.

Упражнения при шейной грыже позвоночника в основном включают повороты и наклоны головы, различные движения для мышц группы плечевого пояса.

Лечебная физкультура помогает устранить мышечные спазмы и укрепить мышечный корсет, который в норме поддерживает поясничный столб.

Узнайте больше о лечении грыжи позвоночника

Оставьте свой номер телефона

Стоит ли носить ортопедические корсеты и воротники?

Поддерживающие ортопедические устройства могут быть полезны, но ими, как и постельным режимом, не стоит злоупотреблять. Воротник Шанца и корсет для позвоночника при грыже в поясничном отделе помогают зафиксировать позвоночный столб, уменьшить боль. Но при этом мышцы не работают, они становятся еще слабее. Из-за этого состояние может только ухудшиться. Поэтому такие ортопедические устройства стоит использовать лишь в течение коротко времени и только по рекомендации врача.

Помогает ли акупунктура?

Исследования показывают, что иглоукалывание может быть полезно для людей с межпозвоночными грыжами. Например, американское Управление по контролю качества медикаментов и пищевых продуктов (FDA) одобряет применение акупунктуры при болях в спине.

Но проходить такие процедуры стоит только в клиниках, где работают квалифицированные специалисты, используются стерильные иглы.

Рекомендации по поводу образа жизни

Некоторые рекомендации помогут улучшить состояние позвоночника и предотвратить новые обострения, связанные с грыжами дисков:

  • Регулярно выполняйте комплекс упражнений. Лечебная физкультура не должна заканчиваться после того, как стихли симптомы. Полезны занятия в бассейне.
  • Поддерживайте нормальный вес. Это поможет уменьшить нагрузки на позвоночник.
  • Откажитесь от вредных привычек. Курение ухудшает состояние позвоночника, так как никотин нарушает кровоснабжение межпозвоночных дисков, из-за этого в них ускоряются дегенеративные процессы.
  • Старайтесь не поднимать очень тяжелые грузы.
  • Если у вас сидячая работа, или вам постоянно приходится находиться в однообразной напряженной позе, нужно регулярно делать разминки.
  • Если у вас сидячая работа, важно правильно оборудовать рабочее место, чтобы минимизировать напряжение спины и шеи.
  • Правильно поднимайте грузы с земли. Ваша поясница при этом не должна сгибаться, нужно, чтобы работали суставы ног.

Если вас беспокоят боли в шее, спине или пояснице — приходите на прием к опытным врачам в клинике Медицина 24/7. Они осмотрят вас, назначат необходимое обследование, разберутся в причинах ваших симптомов и порекомендуют оптимальные методы лечения. Даже в случаях, когда межпозвоночная грыжа требует хирургического лечения, зачастую можно выполнить малоинвазивную операцию. Ее проводят без наркоза, под спинальной анестезией, через прокол с помощью инструмента толщиной примерно с карандаш. Наши хирурги в совершенстве владеют этой техникой. Пациент уже на следующий день может ходить и быстро возвращается к привычной жизни.

Мы вам перезвоним

Оставьте свой номер телефона

Закажите обратный звонок и наши специалисты оперативно свяжутся с вами!

Источник