Мочевой пузырь при раке предстательной железы

Рак предстательной железы

Это означает, что каждый год как минимум 1,5 тыс. петербуржцев получают неприятное известие, вносящее значительные коррективы в их жизнь. Не менее половины заболевших страдают запущенными формами рака простаты и практически не имеют шансов на полное излечение (только на продление жизни, и то — при условии непрерывной терапии).

В США рак предстательной железы выявляется значительно чаще: заболеваемость в среднем превышает 150 человек на 100 тыс. мужского населения (имеет выраженные расовые отличия: у афроамериканцев — более 200, у китайцев — менее 50). При этом местно-распространенные и метастатические формы рака простаты встречаются не более чем у 25% пациентов. Остальные же 75% могут быть избавлены от недуга после адекватного радикального лечения.

Причины рака предстательной железы

В чем причина столь очевидных и неутешительных отличий?

Дело в том, что в развитых странах практически все мужское население старше 45-50 лет ежегодно сдает анализ крови на ПСА (простат-специфический антиген) и проходит ПРИ (пальцевое ректальное исследование простаты). Эти нехитрые и недорогие меры позволяют спасать миллионы жизней и экономить миллиарды долларов (лечить больных с ранними формами рака простаты не только эффективнее, но и значительно дешевле).

В связи с вышесказанным, сразу хочется призвать читателя, если ему уже исполнилось 45-50 лет, пойти в сертифицированную лабораторию и сдать анализ крови на ПСА, после чего обратиться к грамотному урологу за консультацией.

Доказанным фактором риска возникновения рака предстательной железы является наследственность. Если у отца обнаружен рак простаты, то у сына вероятность заболевания повышается в несколько раз по сравнению с общей популяцией. Также факторами риска рака простаты считаются особенности питания (преобладание животных жиров в рационе) и хронический воспалительный процесс в предстательной железе (хронический простатит).

Диагностика рака предстательной железы

На ранних стадиях (которые можно вылечить радикально) рак простаты чаще всего клинически не проявляется — никаких жалоб нет! В дальнейшем больные могут жаловаться на нарушения мочеиспускания (вялая струя мочи, ночные мочеиспускания, учащенные мочеиспускания и др.), боли в промежности, надлобковой области, в костях, пояснице, появление крови в моче, в сперме, отеки конечностей, слабость, быструю утомляемость и др.

Основным методом ранней диагностики рака простаты является анализ крови на ПСА. Ранее «нормальным» считался уровень ПСА — 4 нг/мл. Сегодня «тревожная граница» ПСА находится в среднем на уровне 2,5 нг/мл. Важно отметить, что ПСА может повышаться также при аденоме простаты, простатите и после различных манипуляций с органом (катетеризация уретры, биопсия, массаж и др.), поэтому каждый случай повышения ПСА надо рассматривать индивидуально.

После анализа ПСА больному выполняется пальцевое ректальное исследование — простата ощупывается доктором через прямую кишку пациента. Это исследование несложное и недорогое, но весьма информативное — пренебрегать им ни в коем случае не следует!

Следующим в алгоритме диагностики рака простаты обычно следует УЗИ или ТРУЗИ (трансректальное УЗИ — с использованием специального датчика, устанавливаемого в прямую кишку). При этом исследовании можно установить объем и конфигурацию простаты, изучить эхоструктуру органа (выявить «подозрительные» участки), оценить состояние верхних и нижних мочевых путей.

Обязательным исследованием в алгоритме диагностики рака простаты является трансректальная мультифокальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем. Эта манипуляция позволяет забрать из предстательной железы пациента тонкие столбики ткани для последующего гистологического исследования. Значение биопсии простаты трудно переоценить: от результатов данного исследования зависит вся дальнейшая тактика лечения пациента! В результате изучения биопсийного материала врач-патологоанатом устанавливает наличие/отсутствие злокачественных клеток в ткани простаты (подтверждение/опровержение диагноза), протяженность поражения органа, степень дифференцировки опухоли (насколько рак «злой») и многие другие параметры. В связи с этим к биопсии предъявляется ряд требований, вот основные из них:

• манипуляция должна выполняться с использованием специального оборудования (трансректальный биопсийный датчик и соответствующее программное обеспечение ультразвукового аппарата);
• забор тканей должен производиться современными атравматичными биопсийными иглами (с применением биопсийных пистолетов или одноразовых устройств) — это сделает манипуляцию минимально болезненной и максимально эффективной;
• количество биопсийных вколов должно быть не меньше 6 (оптимальное количество — не менее 10-14, но могут быть и исключения) — от этого зависит вероятность обнаружения рака;
• полученные столбики тканей должны быть отправлены на исследование к квалифицированному патологоанатому, выполняющему исследования биопсийного материала простаты регулярно и в соответствии с современными международными требованиями.

В зависимости от конкретной клинической ситуации дополнительно (по показаниям) могут быть использованы МРТ (в том числе с эндоректальной катушкой), КТ, ПЭТ, радиоизотопное исследование костей скелета и др.

Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. В действительности заболевание может протекать по другому. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.

Запись на консультацию к урологу

Методы лечения рака предстательной железы

Рак предстательной железы можно разделить на три формы, принципиально отличающиеся по степени распространенности опухолевого процесса, методам лечения и прогнозу: локализованный, местно-распространенный и генерализованный (метастатический) рак простаты.

Локализованный рак простаты не выходит за границы капсулы органа и не имеет метастазов.

Международным «золотым стандартом» лечения этой формы рака предстательной железы, обеспечивающим самую высокую онкоспецифическую выживаемость (около 90%), является радикальная простатэктомия (РПЭ). При этой операции происходит удаление всей простаты с семенными пузырьками и регионарными лимфатическими узлами (по показаниям). Все принципиальные этапы РПЭ четко сформулированы и выверены десятилетиями. Еще 15 лет назад РПЭ выполнялась практически только через открытые доступы: позадилонный и промежностный. Сегодня удаление простаты осуществляется также с помощью лапароскопии и предбрюшинно (эндоскопически) — с использованием лапароскопического оборудования, а также с применением робототехники (например, DaVinci). Необходимо еще раз отметить, что никаких ПРИНЦИПИАЛЬНЫХ отличий в технике операций, выполняемых тем или иным доступом нет — преимущество современных методик (удаление простаты с помощью лапароскопии) заключается в основном в уменьшении послеоперационных болей и более ранней активизации больного. Существует мнение, что эндоскопические методики позволяют более точно (прецизионно) выполнять манипуляции, что обеспечивает профилактику многих осложнений. Это утверждение верно только при условии весьма высокого уровня навыков оперирующего хирурга.

Наиболее частые и весьма неприятные осложнения РПЭ: эректильная дисфункция (40-90%) и недержание мочи (1-20%).

Первое осложнение далеко не всегда «актуально» для пациентов старшей возрастной группы. Проблемы с эрекцией после РПЭ в части случаев поддаются терапии препаратами группы ингибиторов ФДЭ-5 (виагра, сиалис, левитра). При неэффективности лекарственного лечения отличные результаты, как правило, обеспечивает имплантация современных протезов полового члена.

Актуальность так называемого «постпростатэктомического недержания мочи» очевидна для пациентов любой возрастной группы. Ранее эффективное лечение этого досадного осложнения обеспечивала только имплантация искусственного сфинктера уретры (AMS-800). Недостатками такой тактики являются: немалая стоимость эндопротеза (более 5 тыс. долларов), высокая вероятность возникновения дисфункции имплантата и/или развития реакций его отторжения (инфекционные осложнения, индивидуальная непереносимость полимера) — от 15-20 до 50-60% (по данным разных авторов). Кроме того, искусственный сфинктер — это устройство, которым надо адекватно управлять (помпа расположена в мошонке), а это бывает по силам не всем пациентам. Трудности возникают и в случае попадания пациента с имплантированным AMS-800, например, в реанимацию, где ему «насильно» устанавливают катетер, не зная о функционирующей манжете сфинктера. Это приводит к крайне серьезным осложнениям — некрозу стенки уретры с последующим образованием стриктур (сужений просвета мочеиспускательного канала).

К счастью, в последние годы появились действительно безопасные и эффективные технологии лечения легких и средних форм недержания мочи у мужчин — операции по имплантации под уретру синтетических слингов (лент). Этот подход совсем не нов, однако только недавно, благодаря совместным усилиям фирм-производителей и клиницистов, он приобрел конкретные, стандартизованные очертания. Наиболее известные слинговые системы для мужчин: InVance, AdVance, Argus, Remeex, I-Stop T.O.M.S. Настоящим прорывом в хирургическом лечении недержания мочи у мужчин можно назвать появление на рынке эндопротеза УроСлинг мужской (UroSling male). Этот эндопротез имеет уникальную макропористую структуру, устойчивую к растяжению и атравматичную для окружающих тканей. Кроме того, имплантат без применения дополнительных устройств надежно и безопасно фиксируется к нижним ветвям лонных костей, что обеспечивает ему высокую и стабильную эффективность. Немаловажным преимуществом УроСлинга мужского, разработанного российскими учеными и выпускающегося предприятием Линтекс (г. Санкт-Петербург), является доступная цена — не более 20 тыс. рублей. В то время как импортные аналоги, зачастую проигрывающие в качестве, стоят не менее 100 тыс. рублей.

Для минимизации вероятности возникновения недержания мочи и сохранения потенции в определенных клинических ситуациях возможно выполнение особой модификации РПЭ — так называемой «нервосберегающей» операции. Это подход статистически достоверно обеспечивает намного лучшие функциональные результаты, чем традиционный.

Кроме проблем с эрекцией и недержания мочи после РПЭ могут развиваться (со значительно меньшей частотой) стриктуры анастомоза (соединения) мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, сердечно-сосудистые осложнения, массивное лимфоцеле (скопление лимфы в забрюшинном пространстве) и др.

Альтернативные (дополнительные) методы лечения локализованного рака предстательной железы:

• лучевая терапия,
• терапия высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком,
• гормональная терапия.

Лучевая терапия принципиально подразделяется на дистанционную и внутритканевую.

Дистанционная терапия осуществляется из источников радиации, располагающихся вне тела пациента. Она может быть выполнена в стандартном варианте (конвенциальная) и 3D-конформном (позволяет более точно концентрировать пучки радиации на простате с минимальным воздействием на окружающие структуры). Лучевая терапия может быть использована как самостоятельный и дополнительный метод лечения. При использовании лучевой терапии как самостоятельного метода возможно полное излечение локализованного рака простаты без операции (результаты экспертных центров лишь незначительно уступают таковым при радикальной простатэктомии), при меньшей частоте развития недержания мочи и сопоставимой частоте эректильной дисфункции. Но, к сожалению, имеется немало «подводных» камней, ограничивающих широкое применение данной методики, среди них:

• длительность курса терапии (до 2 месяцев);
• невозможность точного стадирования опухолевого процесса и определения радикальности лечения (отсутствует удаленный препарат простаты и лимфатических узлов);
• трудно поддающиеся лечению специфические осложнения, связанные с воздействием радиации на мочевой пузырь и прямую кишку (лучевой цистит, лучевой проктит) и др.

Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) заключается во введении в ткань предстательной железы радиоактивных зерен. Благодаря этому удается создать высокую очаговую дозу ионизирующего излучения на ткань простаты. В экспертных центрах метод позволяет достичь результатов, практических сопоставимых с радикальной простатэктомией. При этом, в отличие от дистанционной лучевой терапии, требуется лишь однократная процедура имплантации радиоактивных зерен через промежность специальной тонкой иглой под ультразвуковым наведением. Брахитерапия позволяет у большинства пациентов сохранить потенцию и обеспечивает достаточно низкий риск недержания мочи. Но, опять же, есть ряд нюансов, не позволяющих сделать брахитерапию «золотым стандартом», вот некоторые из них:

• невозможность точного стадирования опухолевого процесса и определения радикальности лечения (отсутствует удаленный препарат простаты и лимфатических узлов);
• метод подходит только для пациентов с минимальной распространенностью опухолевого процесса (далеко не все случаи даже локализованного рака простаты);
• ограничения по объему предстательной железы — <50 мл;
• процедура не подходит для пациентов, имеющих выраженные расстройства мочеиспускания (затрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи, частые мочеиспускания, выраженные позывы, многократные ночные походы в туалет, недержание мочи и т.д.);
• послеоперационный период нередко осложняется такими проблемами, как острая задержка мочеиспускания, что требует дополнительных лечебных мероприятий.

HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) — высокоинтенсивный фокусированный ультразвук — одна из относительно новых методик лечения локализованного рака простаты. Суть метода заключается в том, что через датчик, распложенный в прямой кишке пациента, под ультразвуковым контролем на ткань простаты осуществляется прицельное термическое воздействие, что приводит к гибели опухолевых клеток. Несмотря на свою «молодость», данный подход получил достаточно широкое распространение в мире. Причина тому — самая минимальная инвазивность (травматичность) из всех методов лечения рака предстательной железы при достаточно высокой эффективности (в опытных руках). Необходимо отметить, что HIFU — процедура достаточно «капризная» и требует очень тщательного отбора «подходящих» для нее пациентов. От этого выбора во многом зависит, будет ли процедура эффективна (подходят только пациенты с очень ранними формами рака простаты), и насколько высока будет вероятность осложнений, которых, к сожалению, не так уж мало (острая задержка мочи, стриктуры простатического отдела уретры, недержание мочи и др.). В любом случае — методика многообещающая, но однозначно говорить о ее месте в лечении рака простаты пока преждевременно.

Рак предстательной железы — заболевание, развитие которого зависит от уровня мужских половых гормонов (андрогенов) в крови. Чем их уровень ниже — тем медленнее развивается опухоль. Поэтому еще одним методом лечения рака предстательной железы является гормональная терапия, которая сводится к максимальной андрогенной «блокаде». Этот подход при локализованном раке применяется только как дополнение к основному лечению рака простаты. Самый простой, дешевый и относительно безопасный метод снижения уровня половых гормонов — двустороннее удаление ткани яичек (хирургическая кастрация). На сегодняшний день — это «золотой стандарт» антиандрогенной терапии. Понятно, что данный подход весьма неприятен для многих пациентов, так как, по их мнению, они «лишаются мужского достоинства». Есть и другой способ лечения — медикаментозная «кастрация», когда назначаются препараты, блокрующие выработку андрогенов. Современные препараты этой группы по эффективности и уровню безопасности приближаются к удалению ткани яичек.

Местно-распространенный рак простаты выходит за пределы органа, но не поражает прилежащие структуры и не имеет метастазов. Лечение этой формы рака простаты — проблема достаточно сложная и дискутабельная. Решение о методе лечения должно приниматься строго индивидуально и на основании всестороннего обследования. В любом случае, лечение пациентов с местно-распространенным раком простаты должно быть комплексным. Для потенциально «операбельных» пациентов это может быть комбинация радикальной простатэктомии с последующей (адъювантной) лучевой терапией и/или гормональной терапией. Либо самостоятельное применение лучевой терапии с последующей гормональной и т.д. Использование современных методов лечения данной категории пациентов позволяет обеспечить 5-ти летнюю выживаемость на уровне 70-80%.

Метастатический (генерализованный) рак предстательной железы, несмотря на 21 век, наступивший в нашей стране уже достаточно давно, к сожалению, не является редкостью. Очень часто запущенная злокачественная опухоль простаты — следствие несовершенства системы здравоохранения, безграмотности конкретного доктора и беспечности пациента. От многих больных приходится слышать, что они обратились к врачу с симптомами «простатита» или «аденомы» еще «лет 5 назад» и с тех пор упорно (и не очень) лечились. А когда задаешь такому пациенту вопрос: «Вы сдавали кровь на ПСА?». Получаешь традиционный ответ: «А что это такое?». Пока данная ситуация не изменится в корне, онкоурологам только и остается, что выставлять диагнозы-приговоры каждому четвертому пациенту.

Основная особенность генерализованного рака предстательной железы — наличие метастазов в лимфоузлах, костях, легких, печени и других органах. При этой форме заболевания удаление простаты или воздействие на ее радиацией — дело бесполезное. Грамотный доктор может сделать только две вещи (не считая моральной поддержки):

1. Замедлить развитие опухолевого процесса и тем самым продлить жизнь пациента (гормональная, а при ее неэффективности — цитотоксическая терапия);
2. Улучшить качество жизни пациента и/или бороться с угрожающими жизни осложнениями РПЖ (налаживание оттока мочи, остановка кровотечений, обезболивание, предотвращение переломов костей из-за метастазов и др.).

Обобщая вышесказанное, можно с уверенностью утверждать, что лечение локализованного и метастатического рака простаты, это «две большие разницы». Если Вы фаталист — ежегодная сдача ПСА после 45-50 лет — конечно, не для Вас. Во всех остальных случаях — на сегодня это единственный способ выявить рак предстательной железы на ранней, потенциально излечимой, стадии.

Будьте здоровы!

Источник