Мочевой пузырь после операции по вертгейму
Содержание статьи
Операция Вертгейма
Рак шейки и тела матки относятся к распространенным онкологическим заболеваниям у женщин. Если опухоль удается обнаружить на ранней стадии, возможно минимально инвазивное, органосберегающее лечение.
На если заболевание успело зайти далеко, главной или единственной задачей хирурга становится сохранение и максимальное продление жизни женщины.
Единственная возможность сделать это на поздней стадии рака шейки и тела матки — радикальное удаление этих органов вместе с частью окружающих здоровых тканей — маточными придатками, подкожной клетчаткой, связками, лимфоузлами, верхней третью влагалища.
Такое радикальное хирургическое вмешательство называется операцией Вертгейма.
В клинике «Медицина 24/7» выполняются все модификации этой операции — I, II, III, IV, V, VI. Они различаются техникой проведения и объемом удаляемых тканей.
В выборе тактики хирургического лечения хирург клиники «Медицина 24/7» следует четырем принципам:
- максимальное сбережение органов,
- максимальное сохранение качества жизни,
- безусловно полное удаление опухоли,
- минимизация риска рецидива.
Преимущества операции Вертгейма при лечении рака шейки матки
Главный плюс радикального удаления органов — это возможность излечения или достижения стойкой ремиссии, а главное, сохранения жизни при раке шейки и тела матки.
Ограниченные резекции тканей сохраняют высокий риск рецидивов заболевания и, как правило, не дают удовлетворительных результатов на поздних стадиях онкологического заболевания.
Операция Вертгейма в целом решает эту проблему. Благодаря максимально полному удалению пораженных и окружающих органов удается радикально повысить показатель пятилетней выживаемости (до 90% и выше).
В 96% случаев после операции Вертгейма в течение пяти лет отсутствуют рецидивы опухоли.
Риск рецидивов онкологического заболевания после операции — одна из главных проблем хирургического лечения. Радикальное вмешательство сводит этот риск к минимуму.
Удаление шейки и тела матки с придатками и верхней третью влагалища практически не влияет на трудоспособность и качество жизни. После хирургического лечения сохраняется возможность полноценной сексуальной жизни.
Показания
Операция Вертгейма показана при раке шейки и тела матки, а также при:
- размерах миомы матки более 12 недель и ее быстром росте,
- некротических изменениях в миоматозном узле, маточном кровотечении,
- аденомиозе 3–4 степени,
- выпадении влагалища, матки.
На ранней стадии рака шейки и тела матки радикальная операция Вертгейма — достаточное средство для успешного лечения заболевания. Как правило, после хирургического вмешательства достигается стойкая ремиссия.
На поздних стадиях хирургическое лечение дополнятся химиолучевой терапией.
Противопоказания
Операцию Вертгейма не проводят при наличии отдаленных метастазов опухоли, а также:
- если опухоль имеет гигантские размеры, выявлено масштабное вовлечение кровеносных сосудов, органов малого таза, стенок таза,
- в пожилом возрасте, при наличии ряда серьезных заболеваний.
Подготовка к операции
Если хирург принимает решение о необходимости радикальной операции с удалением шейки и тела матки, придатков, верхней части влагалища и лимфоузлов, пациентка госпитализируется в стационар клиники «Медицина 24/7».
Здесь ей сразу же проводится полный комплекс необходимых обследований включающий:
- коагулограмму (анализ крови на свертываемость),
- общий и биохимический анализы крови,
- общий анализ мочи,
- электрокардиограмму (ЭКГ),
- мазки из уретры, влагалища, шейки матки на микрофлору,
- анализы на ЗППП, сифилис, ВИЧ,
- анализы на группу крови, резус-фактор,
- флюорографию,
- УЗИ малого таза.
В некоторых случаях проведение операции Вертгейма требует предварительного курса консервативной терапии.
Например, при быстром росте миомы матки и больших размерах новообразования перед хирургическим лечением назначается курс гормональной терапии в течение 3 — 6 месяцев.
При варикозной болезни вен нижних конечностей назначается терапия антикоагулянтами, которая должна быть закончена за 10–14 дней до операции.
Хирургическая операция выполняется натощак. Накануне вечером и утром кишечник очищается клизмой.
Последний прием еды разрешается за сутки и предполагает только жидкую или протертую пищу.
Как проводится операция
Радикальное удаление шейки и тела матки с маточными придатками проводится в операционной клиники «Медицина 24/7», оснащенной в соответствии с самыми высоким стандартами европейской и мировой хирургии.
Операция выполняется под общим наркозом.
Пациентка находится в положении лежа с ногами, поднятыми на 30–45%. Доступ может быть создан вертикальным разрезом брюшной стенки с обходом пупка или горизонтальным разрезом с рассечением прямых мышц живота (по Черни).
Далее хирург пересекает связки, поддерживающие матку, отделяет мочевой пузырь, перевязывает и пересекает питающие кровеносные сосуды.
После этого удаляются шейка и тело матки, верхняя треть влагалища, выполняется гомеостаз культи влагалища, иссекаются регионарные лимфоузлы, маточные трубы, яичники. При этом очень важно не повредить мочеточники.
Операция Вертгейма выполняется открытым способом, поскольку врач должен хорошо видеть операционное поле, чтобы не повредить кровеносные сосуды и нервы. Это позволяет свести к минимуму риск осложнений.
После операции разрезы зашиваются швами.
Успешность операции зависит, в первую очередь, от квалификации хирурга. В клинике «Медицина 24/7» хирургическое лечение проводят врачи, имеющие большой опыт проведения подобных вмешательств. Это служит гарантией лучших результатов и минимального риска осложнений.
Мы вам перезвоним
Оставьте свой номер телефона
Реабилитация
После операции пациентка остается под наблюдением врачей в стационаре клиники «Медицина 24/7». Ей назначаются антибактериальные, противовоспалительные и обезболивающие препараты.
Лечебные процедуры и медикаментозная терапия клиники «Медицина 24/7» помогает снизить риск послеоперационных осложнений: образования спаек, хронических болей в животе, нарушения мочеиспускания и дефекации, развития кишечной непроходимости.
Для профилактики образования послеоперационных кист может быть назначено дренирование забрюшинного пространства.
Через 7 — 10 дней швы снимаются. В течение этого времени послеоперационные боли обычно проходят, и необходимость в обезболивающих средствах отпадает.
Для профилактики опущения внутренних органов в течение 2 месяцев после операции рекомендуется ношение бандажа, а также ограничение физических нагрузок, отказ от секса, посещений бани, сауны, бассейна.
Первые сутки после операции прием пищи исключается. Начиная со 2–3 дня, разрешается прием жидких витаминизированных питательных смесей. Еще через 2 дня разрешаются жидкие каши, протертая, легкая пища.
Через неделю можно перейти на полноценное питание с соблюдением правил диеты — отварную рыбу и мясо, кисломолочные продукты, макаронные изделия и другие диетические продукты.
После операции
Удаление яичников приводит к изменению гормонального статуса и наступлению преждевременного климакса.
Для смягчения этого процесса в клинике «Медицина 24/7» назначается заместительная гормональная терапия, которая облегчает симптомы и предупреждает осложнения резкого гормонального дисбаланса.
После удаления шейки и тела матки с придатками невозможно наступление беременности. Если женщина хочет иметь детей после радикального хирургического лечения рака матки, есть возможность заморозить и сохранить яйцеклетки или эмбрионы. В будущем они могут быть использованы для рождения ребенка по программе суррогатного материнства.
Малотравматичные варианты
В клинике «Медицина 24/7» выполняются все модификации операции Вертгейма, с I до VI, включая органосберегающие методики с сохранением придатков матки при плоскоклеточном раке шейки матки, пристеночных лимфоузлов, латеральной трети кардиальных связок, части паравагинальной клетчатки.
В каждом случае объем необходимого хирургического вмешательства определяется индивидуально, чтобы достичь нужных результатов с минимальными последствиями.
Материал подготовлен врачом-гинекологом, онкологом клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Алимардоновым Мурадом Бекмуротовичем.
Источник
Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
«Перечень» ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Васьковская О.В.
1
Асабаева Р.И.
2
Дигай Л.К.
3
Шаназаров Н.А.
4, 1
Кокошко А.И.
5
1 АО «Республиканский научный Центр неотложной медицинской помощи» г. Астана, Республика Казахстан (010000, Астана, ул.Керей и Жанибек ханов, 3)
2 РГП «Областной онкологический диспансер» г.Шымкент, Республика Казахстан (160000, Шымкент, ул.Байтурсынова)
3 АО «Республиканский диагностический центр» г. Астана, Республика Казахстан (010000, Астана, ул. Сыганак,2)
4 ГБОУ ВПО Челябинская Государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Челябинск (454092, Россия, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)
5 АО «Медицинский университет Астана» г. Астана, Республика Казахстан (010000, Астана, ул. Бейбитшилик,51)
Проведен ретроспективный анализ карт стационарного больного 53 пациенток со злокачественными новообразованиями женской половой сферы, получивших лечение за период с 2009 по 2012 г. в клиниках г. Астана, Чимкента, Челябинска. На основании полученных данных доказано, что у больных раком шейки матки, раком тела матки имеется высокий риск развития послеоперационных осложнений, которые наблюдались почти у половины (49,0 %) больных. Наиболее часто встречающимися осложнениями явились осложнения, повлекшие за собой инфицирование брюшной полости (до 40 % от общего числа побочных явлений), осложнения со стороны органов мочевыделительной системы (более 30 %) и образование лимфокист (более 25 %). Учитывая высокий риска возникновения осложнений при расширенных хирургических вмешательствах в онкогинекологии, необходима тщательная их профилактика и коррекция как в пред-, так и в раннем послеоперационном периоде.
послеоперационные осложнения.
расширенная гистерэктомия
опухоли женской половой сферы
1. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. — Л.: Медицина, 1989.
2. Васьковская О. В., Дигай Л. К., Конурбаева Н. К., Крискус Л. К., Асабаева Р. И. Лечебное аспирационное дренирование послеоперационных серозоцеле под контролем УЗИ после гистерэктомий II типа // Тюменский медицинский журнал. -Тюмень, 2012. — № 4. — С.42.
3. Вернер П., Зедерль Ю. Радикальная операция Вертгейма при раке шейки матки. — М.: Медицина, 1960.
4. Кадрев А. В., Озерская И. А., Митьков В. В. Пункция кистозных образований малого таза под ультразвуковым контролем // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -М., 2006. — №6. — С.18-27.
5. Киселева И. М. Повреждения мочевого пузыря при радикальной операции по поводу рака шейки матки // Травматические повреждения мочевого пузыря, уретры и наружных половых органов: сб. — Челябинск, 1982. — С. 96-100.
6. Кокошко А. И. Применение в онкохирургии модифицированной глюкозо-калий-инсулиновой смеси // Медицинская наука и образование Урала. — Тюмень, 2012. — № 2. — С. 35-38.
7. Хаитов Р. М., Пинегии Б. В. Изменение иммунитета при хирургических вмешательствах // Анналы хирургической гепатологии. — М.,1998. — Т. 3. — № 2. — С.100-110.
8. Чупрынин В. Д., Цыганкова Л. А. Восстановление повреждений органов мочевой системы во время гинекологических операций // Новые технологии в гинекологии: сб. — М., 2003. — С. 216.
9. Fujicawa K., Miyamoto Т., Ihara Y. et al. High incidence of severe urologie complications following radiotherapy for cervical cancer in Japanese women // Gynecol. Oncol. — 2001. — V. 80. — No. 1. — P. 21-23.
10. Kenter G., Heintz A. P. Surgical treatment of cervical carcinoma // Int. J. Gynecol. Cancer. — 2002. — V. 12. — No 5. — P. 429-434.
11. Landoni F., Maneo A., Colombo A. et al. Randomized study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-lla cervical cancer // Lancet. — 1997. — V. 350. — No. 9077. — P. 535 — 540.
Актуальность проблемы. Во время любой хирургической операции, даже самой безобидной, вне зависимости от метода проведения операции, возможно травматическое повреждение ближайших тканей. К послеоперационным осложнениям относят лишь те патологические состояния, которые возникли в послеоперационный период и не являются ни продолжением основного заболевания, ни характерными симптомами для течения послеоперационного периода после каждой конкретной операции. Не всегда послеоперационные осложнения возникают сразу же после операции, нередко наблюдается развитие поздних операционных осложнений. Чаще всего встречаются гнойно-септические осложнения, вызванные не только течением восстановительного процесса, но и связанные с самой операцией и инфицированием во время неё, а также при использовании шовного материала низкого качества, либо оставлением инородных предметов в области малого таза. При хирургических вмешательствах на органах малого таза велик риск развития воспалительных процессов в органах репродуктивной системы [1]. По данным различных авторов, в структуре различных послеоперационных осложнений у больных со злокачественными новообразованиями женской половой сферы после расширенных хирургических вмешательств преобладают раневые инфекции и инфекции мочевыводящих путей, частота которых, по данным различных авторов, колеблется от 46 % до 77,5 % [10]. Основным методом хирургического лечения больных РШМ lb — II, а часто и III (pTNM) стадий, является операция Вертгейма — Мейгса (по терминологии ряда западных авторов -радикальная гистерэктомия), которая, без преувеличения, является наиболее сложной операцией в онкогинекологии [3]. Поэтому количество осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, при раке шейки матки (РШМ) значительно превосходит этот показатель среди больных опухолями женской половой сферы других локализаций [1,11]. Операция Вертгейма является довольно травматичным оперативным вмешательством, при котором помимо матки с придатками из забрюшинных пространств малого таза удаляется клетчатка с заключенными в ней лимфатическими узлами. В результате этой операции образуется обширная раневая поверхность и в забрюшинных пространствах малого таза скапливается в большом количестве раневой экссудат, что нередко является причиной таких осложнений, как воспалительные инфильтраты и даже абсцессы забрюшинных пространств таза (чаще в параметриях), а также лимфатические кисты, требующие длительного лечения и делающие невозможным своевременное проведение у больных послеоперационной лучевой терапии, что сказывается и на прогнозе у них [1,3,10]. Последствия же этих осложнений угрожают здоровью и даже жизни больных — слоновость нижних конечностей в результате лимфатических кист, формирование абсцесса забрюшинного пространства с возможностью прорыва его в брюшную полость и развития перитонита, возникновение аррозионного кровотечения из магистральных сосудов малого таза. Наиболее частыми интраоперационными осложнениями при выполнении расширенной гистерэктомии являются ранение мочевого пузыря (<1 %), мочеточников (<2 %), крупных сосудов (<2 %) и повреждение тонкой и толстой кишки (<1 %), которые устраняются во время операции. В раннем послеоперационном периоде самые грозные осложнения — кровотечения (1 %), эмболия легочной артерии (<2 %) и спаечная кишечная непроходимость (1 %). Характерными отсроченными осложнениями операции Вертгейма являются образование мочеточниково-влагалищных и пузырно-влагалищных свищей (1-2 %), гипо- и атония мочевого пузыря и мочеточников (10 %) с развитием восходящей инфекции (30-50 %) и образование ложных забрюшинных лимфатических кист (5-10 %) [9,10,11].
Цель исследования. Провести комплексный анализ осложнений, возникающих после расширенных хирургических вмешательств у больных со злокачественными новообразованиями женской половой сферы.
Материалы и методы. Материалом для исследования послужили данные о 53 больных со злокачественными новообразованиями женской половой сферы, получивших лечение за период с 2009 по 2012 г. в городском онкологическом диспансере, в Республиканском диагностическом центре г. Астана, Областном онкологическом диспансере г. Чимкент, в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере, поликлиниках г. Астаны, г. Чимкент, г. Челябинск. Из них 41 пациентка была с диагнозом рак шейки матки I — IIa стадии, 12 больных с диагнозом рак тела матки II стадии. Всем больным выполнено оперативное вмешательство — расширенная гистерэктомия II типа. Средний возраст больных составил 46,4 ± 5,1 лет. Согласно дизайну исследования данная работа явилась обсервационным описательным исследованием, сообщением о случае. С целью определения спектра, частоты, тяжести осложнений был проведен ретроспективный анализ карт стационарного больного, амбулаторных карт. При обработке полученного материала использовалась программа ПК «Biostat».
Результаты исследования и их обсуждение. Из 53 оперированных больных различные виды ранних послеоперационных осложнений выявлены в 26 (49,0 %) случаях.
Нами отмечены следующие осложнения, повлекшие за собой инфицирование брюшной полости, мягких тканей малого таза и передней брюшной стенки — флегмона и абсцессы клетчатки малого таза выявлены в 9 случаях, что составило 34,6 % в структуре осложнений, разлитой перитонит — 2 (7,7 %), нагноение лапаротомной раны — 1 пациентка (3,8 %). Очевидно, что послеоперационная инфекция никогда не возникает случайно, а ее развитие зависит не только от присутствия патогенной микрофлоры, но и от состояния иммунного статуса больной. Любое хирургическое вмешательство оказывает неблагоприятный эффект на систему иммунитета и вызывает развитие вторичного иммунодефицита. Продолжительность иммунодефицита может варьировать от 7 до 28 дней и определяется характером оперативного вмешательства и исходным состоянием иммунитета [7].
В группу осложнений мочевыделительной системы вошли 8 больных, что составило 30,7 % от общего количества выявленных осложнений. У данной категории пациенток имело место наличие явлений гидронефроза и восходящего пиелонефрита. Достаточно часто после гинекологических вмешательств возникает атония мочевого пузыря (10 %) с развитием восходящей инфекции мочевых путей (30-50 %) [9]. В связи с техникой выполнения операции, включающей выделение мочеточников от уровня бифуркации подвздошных сосудов до мочевого пузыря и отслоения мочевого пузыря от шейки матки, существует риск ранения мочеточников и мочевого пузыря, а также его дисфункции в послеоперационном периоде вследствие пересечения тазовых нервов [5]. Так, по некоторым литературным данным, количество повреждений мочеточников при операции Вертгейма доходит до 8 % (Rolf М., Bang Т. etal., 2006). Японские авторы Tsursaki Т., Hoshino К. (2004) отмечают наличие гидронефроза той или иной степени выраженности у 68,1 % женщин, подвергнутых радикальной гистерэктомии, причем у 59,1 % в течение года отмечено его исчезновение как при проведении специального лечения (мочеточниковый стент, нефростомия), так и без него. У 3-х больных по прошествии года явления гидронефроза сохранялись в связи с рубцово-спаечным процессом. Во всех случаях антибактериальная терапия была успешной, одной больной произведена чрезкожная нефростомия под контролем рентген-телевидения по поводу стриктуры мочеточникового анастомоза.
Характерными осложнениями явились развитие мочеполовых свищей, их частота составила 5,3 % (3 пациентки) от общего количества оперированных больных, и 11,5 % в структуре осложнений. При всех видах чревосечений есть опасность ранения верхушки мочевого пузыря, особенно при высокостоящем или фиксированном спайками мочевом пузыре. Повреждение мочевого пузыря возможно также при неанатомичном отделении мочевого пузыря от шейки матки, а также при наличии спаек, инфильтратов или узлов опухоли между маткой и мочевым пузырём. Обычно при рассечении тканей, близких к мочевому пузырю, или собственно мочевого пузыря возникает кровотечение из множества мелких сосудов. Мышца мочевого пузыря имеет свои особенности, слизистая мочевого пузыря также имеет характерный вид (тонкая, бледного цвета, иногда через слизистую просвечивает жидкость — моча). Дальнейшее рассечение слизистой приводит к истечению мочи в рану, если пузырь катетеризирован, в ране может быть обнаружен катетер. Повреждение мочевого пузыря возможно также при пересечении маточных сосудов, кардинальных связок без предварительной мобилизации мочевого пузыря, грубом отсечении влагалища от шейки матки без визуального контроля и отведения зеркалом мочевого пузыря травмируют заднюю стенку. Диагностированное повреждение мочевого пузыря — неприятное, но достаточно легко устранимое осложнение. В таких случаях проводят зашивание мочевого пузыря, вводят катетер Фолея на 7 сут. В случае недиагностированного повреждения мочевого пузыря в последующем формируются пузырновлагалищные свищи, которые требуют реконструктивной операции. Самостоятельно могут регенерировать лишь небольшие повреждения мочевого пузыря в области его верхушки при условии отведения мочи постоянным катетером. Профилактикой этого осложнения могут служить обязательное выведение мочи перед операцией и тщательный визуальный контроль при рассечении париетальной брюшины [5,8].
Для операций, во время которых удаляются лимфатические узлы, специфично образование забрюшинных серозоцеле. В нашем наблюдении данное осложнение выявлено у 7 (26,9 % в структуре осложнений) пациенток. Гистерэктомия II типа является довольно травматичным оперативным вмешательством, при котором помимо матки с придатками из забрюшинных пространств малого таза удаляется клетчатка с заключенными в ней лимфатическими узлами. В результате этой операции образуется обширная раневая поверхность, и в забрюшинных пространствах малого таза скапливается в большом количестве раневой экссудат. К сожалению, предотвратить это осложнение практически невозможно. Во всех случаях проведено лечебное аспирационное дренирование послеоперационных серозоцеле под эхографическим контролем [2]. Все образования были эвакуированы, осложнений процедуры не выявлено. С целью предупреждения рецидивов различными авторами предлагается введение в полость перитонеальной кисты этанола, повидон-иодина или хирургического крахмала в сочетании с физраствором [4]. Нами склерозирующие растворы не использовались. Повторного возникновения кисты не выявлено.
Послеоперационный парез кишечника характерен для всех операций в брюшной полости, в связи с этим нами данная патология фиксировалась как осложнение лишь в том случае, если имело место объективное проявление пареза кишечника в виде ослабления кишечных шумов, задержки отхождения газов, более или менее выраженного вздутия живота в период более чем 72 часа после выполнения оперативного вмешательства. Данная патология в нашем наблюдении отмечалась лишь в 3 (11,5 % в структуре осложнений) случаях. При этом следует отметить, что нами профилактически использовалась мягкая стимуляция кишечника за счёт применения, в первую очередь, эпидуральной блокады, адекватной инфузионной терапии в объёме нормо или незначительной гиперволемии и преимущественного использования препаратов метоклопрамида, оказывающих регулирующее влияние на моторику ЖКТ. Также считаем, что в профилактике этого осложнения немаловажную роль сыграла коррекция гипокалиемии с использованием модифицированной гиперинсулярной поляризующей смеси [6].
Развитие кровотечения в раннем послеоперационном периоде отмечено в 2 (7,6 % в структуре осложнений) случаях. Данное осложнение развилось через 6 часов после выполнения «задней» эвисцерации таза. Источником кровотечение явилось крестцовое венозное сплетение. Выполнена экстренная релапаротомия. Выявлен дефект вен крестцового сплетения. Попытки ушить дефект не увенчались успехом. Кровотечение остановлено с помощью танталовой скрепки Амелиной. Больная выписалась из стационара через 32 дня после операции в удовлетворительном состоянии.
Послеоперационная летальность составила 1,8 % — одна больная умерла от тромбоэмболии легочной артерии через 7 суток после выполнения операции.
Таким образом, на основании полученных нами данных можно сделать следующие выводы:
1. Больные раком шейки матки, раком тела матки, являющимися одними из наиболее распространенных онкологических заболеваний женской репродуктивной системы, имеют высокий риск развития послеоперационных осложнений, которые наблюдались почти у половины (49,0 %) больных.
2. Наиболее часто встречающимися осложнениями явились осложнения, повлекшие за собой инфицирование брюшной полости (до 40 % от общего числа побочных явлений), осложнения со стороны органов мочевыделительной системы (более 30 %) и образование лимфокист (более 25 %).
3. Учитывая высокий риска возникновения осложнений при расширенных хирургических вмешательствах в онкогинекологии, необходима тщательная их профилактика и коррекция как в пред-, так и в раннем послеоперационном периоде.
Рецензенты:
Важенин А. В., д-р мед. наук, профессор, главный врач ЧООД, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, г. Челябинск.
Макишев А. К., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и радиологии АО «Медицинский университет Астана», г. Астана.
Библиографическая ссылка
Васьковская О.В., Асабаева Р.И., Дигай Л.К., Шаназаров Н.А., Кокошко А.И., Шаназаров Н.А. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РАСШИРЕННЫХ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=8691 (дата обращения: 15.03.2021).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник