Мочевой пузырь по бриккеру

Отведение мочи после удаления мочевого пузыря

После удаления мочевого пузыря необходимо обеспечить отведение мочи.

В настоящее время разработано множество методик отведения мочи после удаления мочевого пузыря. Каждая обладает своими показаниями и противопоказаниями, преимуществами и недостатками, и нам сложно со стопроцентной уверенностью сказать, что тот или иной метод является лучше или хуже других. Выбор метода отведения мочи зависит от многих факторов: возраста пациента, навыков хирурга, предпочтений пациента, состояния внутренних органов после радикальной цистэктомии, предшествующей радио- или химиотерапии, прогноза рака и др.

В настоящее время наиболее широко применяются следующие две методики отведения мочи поле удаления мочевого пузыря:

• Отведение мочи по Штудеру — создание искусственного мочевого пузыря;
• Отведение мочи по Брикеру — создание уростомы, или илеального кондуита.

Преимущества отведения мочи по Брикеру

• Относительно простая техника отведения мочи;
• Сокращение продолжительности хирургического вмешательства;
• Относительная простота ухода после операции без необходимости катетеризации;

Недостатки отведения мочи по Брикеру

• Косметический и физический дефект, приносящий психологический дискомфорт пациенту;
• Для сбора мочи используется наружный накопитель, который может протекать или издавать неприятные запахи;
• Моча может забрасываться в почки, вызывая инфекцию пиелонефрит или формирование почечных камней.

Преимущества отведения мочи по Штудеру

• Процесс мочеиспускания максимально приближен к нормальному;
• Не требуется стома, что позволяет сохранить привычный образ жизни;
• Не происходит обратного заброса мочи и негативного влияния на почки.

Недостатки отведения мочи по Штудеру:

• Большая длительность хирургического вмешательства;
• Недержание мочи первые месяцы после операции. Восстановление контроля над мочеиспусканием может занимать до 6-12 месяцев. Кроме того у 20% пациентов длительно наблюдается ночное недержание мочи, а у 5-10% — дневное.
• Нередко для опорожнения требуется самокатетеризация искусственного мочевого пузыря — т.е. введение мочевого катетера для обеспечения оттока мочи.

С момента разработки техники формирования искусственного мочевого пузыря, парадигма по выбору метода отведения мочи значительно изменилась. Многих пациентов пугает будущая жизнь со стомой и они отдают предпочтение операции по созданию искусственного мочевого пузыря. Согласно данным Европейской ассоциации урологов лишь одно исследование подтверждает тот факт, что у пациентов после операции Штудера качество жизни выше, чем у людей с уростомой. Множество других исследований не выявляет разницы в качестве жизни пациентов с искусственным мочевым пузырем и илеальным кондуитом. Тем не менее, в настоящее время создание искусственного мочевого пузыря является методом выбора отведения мочи. С другой стороны, операция Штудера подходит не всем пациентам и существует ряд противопоказаний к ее выполнению.

Противопоказания к операции создания искусственного мочевого пузыря:

• Нарушение функции почек из-за длительно сохраняющейся обструкции или хронической почечной недостаточности;
• Тяжелая печеночная недостаточность;
• Заболевания и нарушения функции кишечника;
• Повреждение сфинктера мочеиспускательного канала, удаление уретры или ее части;
• Недостаточность анального сфинктера;
• Нарушение интеллектуальных способностей;
• Облучение области таза перед операцией;
• Неврологические и психологические заболевания и др.

В этих случаях, операция Брикера является хорошей альтернативой отведения мочи после удаления мочевого пузыря. Также согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов создание искусственного мочевого пузыря не показано пациентам старше 70 лет из-за слабости сфинктеров мочевого пузыря и связанной с этим высокой вероятностью недержания мочи. У женщин во время радикальной цистэктомии удаляется уретра, поэтому создание искусственного мочевого резервуара затруднительно. Помимо этого у женщин отведение мочи по Брикеру ассоциировано с меньшей частотой осложнений, по сравнению с операцией Штудера.

Отведение мочи по Брикеру

Это наиболее распространенная методика отведения мочи после удаления мочевого пузыря, используемая уже более 30 лет. Она носит также название уростомии, или илеального кондуита, или уретероилеокутанеостомии.

Техника операции

Для создания пути оттока мочи используется сегмент тонкой кишки длиной 12-18 см. Участок иссекается вместе с кровоснабжающими его сосудами, один его край наглухо ушивается. Прерывность кишки восстанавливается путем сшивания краев между собой, как показано на рисунке. Это называется кишечным анастомозом.

Рисунок. Подготовка участка кишки.

Далее выполняется подготовка мочеточников. Они аккуратно выделяются и перемещаются в брюшную полость.

Рисунок. Подготовка мочеточников.

Следующим этапом выполняется создание анастомоза между мочеточниками и участком кишки. Проще говоря, дистальные концы мочеточников вшиваются в кишку. В мочеточники вводятся мочеточниковые стенты — это тонкие трубочки-катетеры, необходимые для обеспечения оттока мочи в первое время после операции.

Далее обеспечивается отток мочи во внешнюю среду. Для этого на переднюю брюшную стенку выводится свободный край подготовленного участка кишки. Этот процесс называется наложением стомы. В большинстве случаев стома выводится на переднюю брюшную стенку справа между пупочным кольцом и выступом подвздошной кости.

Рисунок. Место, где будет располагаться уростома.

В конце операции проверяется герметичность всех швов. В ложе, где находился мочевой пузырь, оставляют дренажи. На этом операция заканчивается рана ушивается, шов укрывается стерильными повязками.

Рисунок. Уростома.

В итоге отведение мочи происходит таким образом. Моча, фильтрующаяся почками, по мочеточникам оттекает в участок кишки, откуда выводится во внешнюю среду.

Рисунок. Илеальный кондуит, вид сбоку.

Осложнения отведения мочи по Брикеру

Согласно данным Европейской ассоциации урологов осложнения, связанные с наложением уростомы, наблюдаются у 56% пациентов.

Ранние осложнения

• Утечка мочи в области соединения мочеточников с кишкой, может наблюдаться в 7% случаев;
• Паралитическая кишечная непроходимость в результате сильного угнетения функции кишечника;
• Несостоятельность кишечного анастомоза — тяжелое осложнение, характеризующееся не герметичностью швов в области анастомоза и попаданием кишечного содержимого в брюшную полость. Это в свою очередь может приводить к тяжелым последствиям: перитониту (гнойный процесс в брюшной полости) и сепсису (инфицирование крови).

Поздние осложнения

• Сужения в области соединения мочеточников с кишкой. Возникают в 7-14% случаев, как правило, в первые два года после операции. Приводит к нарушению оттока мочи и требует лечения.
• В 15-65% у пациентов наблюдаются осложнения, связанные со стомой. В первую очередь, это раздражение или повреждение кожных покровов вокруг стомы вследствие химического воздействия отделяемого, инфекции или аллергической реакции.
• В 31% случаев наблюдаются такие явления как грыжа, сужение или выпадение стомы.

Более подробную информацию вы найдете в статье «Осложнения удаления мочевого пузыря».

Отведение мочи по Штудеру

Операция также носит название ортотопической пластики мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки. Слово ортотопический значит, что искусственный мочевой пузырь будет располагаться там же, где ранее был настоящий орган. Сегодня отведение мочи по Штудеру выполняется в 55-60% случаев радикального удаления мочевого пузыря.

Для формирования нового мочевого пузыря используется участок подвздошной кишки на сосудистой ножке длиной 60-65 см. Сегмент иссекается, а края прерванной кишки сшиваются (накладывается анастомоз).

Концы выделенного сегмента кишки зашиваются, а просвет кишки вскрывается, как показано на рисунке.

Рисунок. Подготовка участка кишки.

В стенки будущего резервуара вшивают мочеточники. В месте соединения мочеточника с мочевым пузырем формируют антирефлюксный механизм, для предотвращения обратного заброса мочи.

Рисунок. Сшивание мочеточников с кишкой.

Далее края кишки сшивают таким образом, чтобы получился резервуар U-образной формы.

Рисунок. Создание искусственного мочевого пузыря

В мочеточники вводятся тонкие трубочки (стенты), в искусственный мочевой пузырь — катетер (цистостомическая трубка). Стенты и цистостомическая трубка через отверстие в стенке мочевого пузыря выводятся на переднюю брюшную стенку. Через уретру в мочевой пузырь вводится катетер. К месту операции подводится дренаж. Рана послойно ушивается. Все катетеры, дренажи и стенты удаляются к 10-14 дню после операции.

Рисунок. Искусственный мочевой пузырь.

Осложнения отведения мочи по Штудеру

Ранние осложнения

• Паралитическая кишечная непроходимость и энтероколит возникает у 4-13% пациентов;
• Несостоятельность кишечного анастомоза;
• Утечка мочи в области соединения мочеточников с мочевым пузырем;

Поздние осложнения

• Сужение мочеточников в месте впадения в пузырь и развитие их расширения (гидронефроза);
• Частые инфекции мочевыделительной системы. Нестерильность мочи наблюдается у 51-67% всех пациентов с искусственным мочевым пузырем;
• Формирование камней мочевого пузыря;
• Недержание мочи;
• Неполное опорожнение мочевого пузыря;
• Нарушение обмена веществ и др.;

Источник

Операция Брикера: послеоперационный период

Довольно часто в практике хирургов приходится проводить удаление мочевого пузыря по разным показаниям. Называется это цистэктомией. Чаще других показанием становится рак мочевого пузыря (РМП), далее идут опухоли малого таза с метастазами в пузырь, осложнения лучевой терапии (мочевые свищи, микроцистис), туберкулез и травмы мочевика, нейрогенные патологии. Обычно проблемы характерны для пожилого возраста.

При удалении органа всегда возникает проблема — куда будет идти и сливаться моча? Вот в таких случаях палочкой-выручалочкой становится операция Брикера. После удаления мочевого пузыря для большинства хирургов она становится следующим этапом вмешательства. Происходит это потому, что манипуляция не считается сложной, дает мало осложнений, надежна и участия пациента в адаптации к новому способу мочеиспускания не требуется.

Операция Брикера — что это?

Это пересадка обоих мочеточников в сегмент тонкой кишки, конец которой выводится и пришивается к коже передней стенки живота, а другой соединяется с мочеточниками. Метод был предложен в 1950 г. Брикером (Brieker) именно для отведения мочи после эктомии пузыря.

В чем суть метода операции Брикера? В целом это проведение хирургического вмешательства с удалением пузыря, когда все его функции принимает на себя изолированная петля подвздошной кишки. Ее один конец выводится и пришивается (имплантируется) к передней стенке живота.

Операция Брикера (уретероилеокутанеостомия) — такая хирургическая методика, при которой для выведения мочи создается новый отток, на передней стенке живота создают стому. Ее место определяют индивидуально. Операция Брикера, таким образом, выделяет мочеточники и изолирует дистальный фрагмент подвздошной кишки, далее восстанавливается ее непрерывность.

Чем определяется выбор метода?

Он обусловлен многими факторами:

• возраст пациента;
• квалификация хирурга;
• желание пациента;
• состояние внутренних органов после радикального удаления МП;
• предшествующей радио- или химиотерапией, прогнозом рака и др.

Самые популярные методы операции в этих случаях обычно: формирование искусственного пузыря для отведения мочи (по Штудеру) и создание уростомы для этой же цели (операция Брикера).

Плюсы метода

К преимуществам можно отнести:

• Не входит в разряд сложных вмешательств.
• Небольшая продолжительность операции по времени.
• Отсутствие осложнений и внештатных ситуаций для персонала.
• Нет необходимости в катетеризации после операции, чем значительно облегчается уход.

Недостатки

К недостаткам относятся:

• внешняя непривлекательность, связанная с косметическим и физическим дефектом;
• дискомфорт, в первую очередь эмоциональный.

Отзывы об операции Брикера говорят именно об этом психологическом аспекте. Но когда речь идет о дефекте и продлении жизни — выбор должен быть однозначный. Тем более, судя по тем же отзывам, человек привыкает и вскоре перестает замечать свои новые особенности, продолжает вести такой же образ жизни.

Еще одно неудобство — мочу нужно собирать в наружный накопитель, который может стать источником запаха или просто начать протекать. И, наконец, моча может в процессе выделения забрасываться обратно в почки, вызывая воспалительные процессы в лоханках (пиелонефрит).

Операция по Брикеру (уростома или илеальный кондуит) — искусственно сформированное отверстие на стенке живота. Как выбирают для него место? Уретероилеостому хирург выводит на поверхность в таком месте живота, где складок не возникает независимо от позы больного, будь то сидение на стуле или вертикальная поза. И она не должна располагаться рядом с пупком. Это предполагаемое место стомы обозначают маркером.

Обычно на практике в течение 2 дней до операции больному предлагают походить с частично наполненным мочеприемником, который пристегивают к предполагаемому месту стомы. Это проделывается для того, чтобы пациент к нему привык и чтобы убедиться врачу в правильности выбранного для стомы участка. Стандартным считается место между пупком и остью подвздошной кости.

Показания

Показания к операции Брикера следующие:

• отсутствие эффекта от других методов лечения при раке мочевого пузыря;
• метастазы в мочевой пузырь при других локализациях рака;
• кровотечения в пузыре;
• травмы малого таза и деформации мочевого пузыря;
• папилломы множественного характера на стенках мочевого пузыря;
• рецидивы рака.

Если новообразования мочевого пузыря не агрессивны и не увеличиваются в размерах, проводят не полное удаление органа, а только пораженной его части.

Противопоказания

Противопоказания к операции Брикера:

• непроходимость пузыря и нарушение при этом функционирования почек;
• почечная или печеночная недостаточность;
• болезни ЖКТ;
• травмы или удаление уретры;
• облучение тазовой области;
• нарушения свертываемости крови;
• психические заболевания;
• повреждения сфинктера пузыря или ануса;
• нейрогенное недержание мочи.

Относительные противопоказания:

1. В возрасте после 70 операция, в принципе, возможна, но нежелательна, потому что имеется слабость сфинктера.
2. У женщин проведение манипуляций осложняется тем, что им приходится удалять и уретру. Искусственный орган создавать при этом сложно. Если имеются незначительные метастазы, проводятся сначала другие виды лечения, чтобы операции избежать.

Подготовительный этап

Как и при всех хирургических вмешательствах, необходим стандартный набор анализов. Кроме того, за месяц до операции уже необходимо не потреблять чай, кофе, алкоголь, не курить. Предоперационная подготовка такая же, как к резекции тонкого кишечника.

Если имеется воспалительный процесс в результате инфекции, проводят курс антибактериального лечения. Исключается и прием антикоагулянтов. За 3 дня до операции исключают и продукты с клетчаткой.

Накануне операции Брикера разрешено только питье воды. Со стороны ЖКТ тоже идет подготовка — принимают настойку для угнетения работы кишечника и делают очистительные клизмы в течение 3 дней подряд.

Техника выполнения

При раке мочевого пузыря операция Брикера может проводиться или сразу с удалением пузыря или в качестве первого этапа. После лапаротомии делают резекцию петли подвздошной кишки длиной до 25 см (чаще от 12 до 18 см) на брыжейке. Этот сегмент от сосудов не отделяют. Для проходимости тонкой кишки в дальнейшем создается анастомоз конец в конец.

Мочеточники осторожно спускают в брюшную полость. Их пересекают в тазовых отделах. Затем соединяют мочеточники и кишечный сегмент. К мочеточникам присоединяют катетеры (полиэтиленовые дренажные трубочки) для оттока жидкости после операции. Их проксимальные концы погружают в сегмент на глубину 10-15 см. Свободный периферический конец сегмента справа выводят на переднюю стенку живота и подшивают к коже.

У пожилых петлю свободной кишки подтягивают к левому мочеточнику. Центральный конец зашивают наглухо.

На последнем этапе проверяют целостность швов. После зашивания на рану накладывают стерильную повязку. Неудобство только в постоянной необходимости присутствия мочеприемника.

Катетеры извлекают к концу 3 недель. Резиновый дренаж в кишечнике с выводом в приемник остается.

Постельный режим соблюдают не менее 12-14 дней. Может возникнуть вопрос: почему используется тонкая кишка, а не толстая?

Петли из тонкого кишечника (подвздошной) можно легко соединить с любым отделом верхних мочевых путей, а ее дистальный конец — вывести на кожу брюшной стенки в любом месте.

В дальнейшем при необходимости можно легко выполнить и реконструктивную операцию — подшить петлю подвздошной кишки вместе с мочеточником к сформированному резервуару мочи. Вот такие преимущества.

Реабилитационный период

После операции пациенты восстанавливаются быстро. Необходимости в катетере не возникает. Общая госпитализация — около 2 недель.

В послеоперационный период операции Брикера разрешается вставать на второй день, можно ходить. Если нет выделений в моче, катетер удаляют. Питание парентеральное в первые дни, пока кишечник не начнет работать. Далее питание в обычном режиме. Электролитный баланс корригируется тоже.

Осложнения

Послеоперационные осложнения могут быть ранние и поздние. Если кишечный анастомоз оказался несостоятельным (бывает редко), то это грозит перитонитом и острым пиелонефритом, поскольку отток мочи нарушается.

Среди других осложнений в этот период:

• подтекание мочи в зоне шва и ее проникновение в брюшную полость;
• нет выделения урины — 14 % случаев и обычно через 2 года;
• кишечник слишком долго не работал, и развилась кишечная непроходимость, но она чаще всего проходящая, динамическая.

Отдаленные осложнения возникают через несколько месяцев или лет:

• в области стомы идет раздражение кожи — 56 % случаев, ишемия, грыжа стомы и пролапс — 31 %;
• стеноз соединения кишечник-мочеточник;
• хронический пиелонефрит, гидроуретеронефроз, почечная гипертония и ХПН (хроническая почечная недостаточность).

Жизнь после операции

Отзывы об операции Брикера говорят о том, что пациентам довольно долгое время трудно смириться с наличием уростомы. Проблема чисто психологическая. Возникают мысли о своем уродстве. Это приводит к изменениям в характере — появляется неуверенность в себе и зажатость.

Также по отзывам, многих стома пугает, и они предпочитают выбор формирования искусственного МП. И это подтверждено тем, что после операции Штудера качество жизни пациента несравненно выше. Но другие данные такой разницы не выявляют. Проблема в том, что метод Штудера подходит не всем. Тогда выручает операция Брикера. Важен правильный уход после операции за раной.

Инвалидность

Группа инвалидности дается пациенту после операции обязательно. Для определения, какой именно, специальная комиссия ВКК оценивает выраженность функциональных нарушений в организме — качественно и количественно. В большинстве случаев дается 3-я группа бессрочно.

Источник