Мочевой пузырь на обзорной рентгенограмме

Обзорный снимок мочевой системы при правильной его интерпретации — весьма важный информативный метод исследования. Он всегда является обязательным, с него начинаются все последующие рентгеноконтрастные исследования. Обзорный снимок нередко позволяет не только установить диагноз (коралловидный нефролитиаз, эмфизематозный пиелонефрит), выявить метастазы опухоли в кости, но и наметить необходимый объем и последовательность дальнейших исследований для получения максимальной информации.

Так, при одних заболеваниях (подозрение на опухоль почки) после обзорного снимка необходимо сразу прибегнуть к ангиографии, при других (нефролитиаз) — к экскреторной урографии и т.д.

Обзорная урография. Коралловидный камень левой почки. Множественные конкременты в лоханке правой почки

Обзорная рентгенограмма должна проводиться на пленке 30 х 40 см и охватывать весь мочевой тракт, независимо от стороны поражения, начиная от X ребра и кончая нижним краем лобкового сочленения. На снимке должны быть ясно различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки поясничных позвонков, поясничные мышцы, контуры почек, свободные от наложения кишечных газов. Плохо выявляются тени почек у тучных больных и у лиц с хорошо развитой мускулатурой.

Кишечный газ лишает возможности получить четкие контуры почек, идентифицировать различные тени в области мочевой системы, расшифровывать рентгеноконтрастное изображение. Газ в области почки скапливается во время почечной колики на стороне поражения. Локальная аэроколия, скрывающая контуры соответствующей почки и тень поясничной мышцы, наличие сколиоза при травме почки также указывают на сторону поражения.

Появление газа в околопочечной клетчатке или в ЧЛС может наблюдаться при эмфизематозном пиелонефрите. Обзорный снимок при этом напоминает пневмопиелограмму. Газ образуется в результате жизнедеятельности микробов, которые разлагают глюкозу на газ и кислоту (протей, синегнойная палочка).

Определенные трудности в подготовке кишечника возникают у детей, особенно младшего возраста. Ряд клиницистов рекомендуют за два дня до исследования кормить детей мясным бульоном, рыбой, фруктовым компотом. За день назначают слабительное. Вечером перед сном ставят очистительную клизму, ребенок принимает фосфат натрия, разведенного в 40 мл 5 % глюкозы. В день исследования утром больной получает жареный белый хлеб и мясо и ему вновь ставят клизму. В.И.Никитин (1968) отметил хорошие результаты при назначении детям (особенно раннего возраста), помимо диеты, в течение 2—3 дней синтомицина и карболена.

По мнению Л.А. Алфутовой (1967), А.Я.Духановой (1968) и др., благоприятный результат у детей до 1 года достигается при назначении накануне исследования 1 чайной ложки касторового масла с последующей постановкой двух очистительных клизм: через 2 ч после приема масла и за 2 ч до исследования. Детям старше 1 года автор рекомендует назначать диету с ограниченным содержанием клетчатки и углеводов, карболен по 0,5 г 3 раза в сутки. В последующие сутки подготовка проводится по той же схеме, что и у детей до 1 года.

М.К.Павлова (1981) рекомендует у детей до 3 лет в течение 3 дней исключить из питания молоко, черный хлеб, овощи, сласти и другие газообразующие продукты. Назначают карболен (по 0,5 г 3—4 раза в день) и экстракт валерианы. Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования ставят очистительную клизму.

Известно, что качество подготовки к рентгенологическому исследованию мочевыделительной системы зависит не только от применения той или иной схемы, но и от функционального состояния кишечника и возраста ребенка. Наиболее трудно подготовить детей младшей возрастной группы. Ограниченная диета, частые очистительные клизмы и т.д. — все это вызывает выраженный протест ребенка, плач, крик, которые сопровождаются заглатыванием большого количества воздуха.

Исследование крайне возбужденных детей в отдельных случаях целесообразно проводить под поверхностным наркозом (утром ребенок не получает пищи, а за 45 мин до исследования ему вводят растворы пантопона и атропина).

При отсутствии показаний к наркозу утром в день исследования во избежание образования «голодных» газов назначают легкий завтрак. За 1 ч до исследования независимо от возраста проводят «антигистаминовую подготовку» (внутримышечно вводят супрастин или пипольфен). Это важно для предупреждения осложнений, нередко возникающих во время внутривенного введения контрастного вещества.

При изучении обзорного снимка следует обращать внимание на расположение почек, плотность их тени, угол наклона, величину, форму, контуры, сохранность тени поясничной мышцы.

Нормальные почки располагаются с некоторым углом наклона по отношению оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно тени поясничной мышцы. При далеко зашедших склеротических изменениях в почке она приобретает вертикальное положение.

Возрастные нормы длины почек для детей старше 5 лет определяют по формуле:

Х= 0,379 · V + 0,65 см

где Х — длина почки, V — возраст ребенка. В норме длина контралатеральных почек отличается на 0,7—1 см.

Увеличение размеров и площади почек при острой почечной недостаточности является признаком гипергидратации. Увеличение тени одного из сегментов (чаще нижнего) почки может быть обусловлено ротацией ее вокруг сагиттальной оси; поскольку сегмент почки обращен кпереди, то происходит удаление его от поверхности рентгеновского стола. Поэтому проекция сегмента на рентгенограмме увеличивается по сравнению с другим сегментом. Правая почка имеет тенденцию к ротации чаще, чем левая, что связано с наличием свободного пространства, ограниченного печенью, поясничной мышцей и точкой опоры сосудистой ножки.

В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относительно невелики, поэтому на рентгенограммах нижние полюсы их расположены ближе к гребню подвздошной кости и нередко находятся на уровне последнего.

Ограничение или отсутствие физиологической подвижности почки при дыхании указывает на воспалительный или склеротический процесс в паранефральной клетчатке. При перемещении пациента из горизонтального положения в вертикальное почки смещаются книзу, в среднем на 1 —1,5 поясничных позвонка, у детей — на 1,5—2 позвонка.

По обзорному снимку можно судить не только об анатомическом строении почки, но и предположить характер патологического процесса в ней и в окружающей клетчатке. Так, при травме почки гомогенная тень в ее области и oтсутствие тени поясничной мышцы указывают на забрюшинную гематому. Если одна из почек контрастируется более четко, чем другая, то это может указывать на патологический процесс. Так, острая окклюзия ВМП приводит к резкому интерстициальному отеку почки.

Интерстициальная жидкость мигрирует по клетчатке почечного синуса в паранефрий, и вокруг почки появляется ореол разрежения, обусловленный отеком паранефральной клетчатки. Одновременно исчезает тень или изменяются контуры поясничной мышцы. Плотная тень почки и ее высокое вертикальное положение позволяют заподозрить пиелонефритически сморщенную почку.

Иногда на обзорной рентгенограмме видно овальной или треугольной формы выпячивание латерального контура, чаще в средней трети левой почки, так называемая «горбатая» почка. Это нередко вынуждает предпринять ангиографическое или ультразвуковое исследование для исключения опухоли или кисты почки.

Анализ диагностических ошибок показал, что в 30 % случаев врачи устанавливают диагноз нефролитиаза на основании лишь обзорного снимка без дополнительных исследований.

Наличие тени в области почки или в проекции мочеточника еще не дает основания диагностировать нефролитиаз. Только тень коралловидного конкремента, по форме повторяющая строение ЧЛС, не вызывает сомнения в диагнозе. Помимо истинных конкрементов, по ходу мочевой системы могут располагаться ложные тени. Диагностические ошибки усугубляются тем, что некоторые заболевания дают симптомокомплекс, сходный с мочекаменной болезнью.

Экскреторная урограмма. Коралловидный камень левой почки

За камни почки могут быть ошибочно приняты камни желчного пузыря и поджелудочной железы; каловые камни; петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника; обызвествленные лимфатические узлы забрюшинного пространства; обызвествленные каверны туберкулезной почки и кистозные образования (эхинококкоз, кисты); инкрустированные опухоли почки; обызвествленные сосуды и аневризмы; губчатая почка; окостеневшие хрящи ребер, отломки поперечных отростков позвонков; инородные тела кишечника и забрюшинного пространства.

Камни мочеточника необходимо дифференцировать от:

— петрифицированных лимфатических узлов брыжейки кишечника;

— обызвествлений в яичниках и опухолях женских половых органов;

— экзостозов подвздошных и седалищных костей;

— флеболитов;

— каловых камней;

— теней опухолей кожи (родимые пятна, фибромы и др.).

Камни желчного пузыря ошибочно принимаются за камни почек, когда растянутый желчный пузырь с камнями проецируется на область почки. Дифференцировать по рентгенограмме их тени и тени почки нетрудно. Тени камней желчного пузыря обычно множественны, имеют слабую интенсивность и просветление в центре (фасетки).

Обзорная рентгенограмма брюшной полости. В области правой почки тени треугольных фасетчатых конкрементов, характерные для желчных камней. Калькулезный холецистит

В затруднительных случаях следует провести полипозионную урографию (тень камня желчного пузыря на рентгенограмме в боковой проекции располагается близко к передней брюшной стенке), томографию или УЗИ.

Петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника обычно множественны, имеют неправильную форму и негомогенную структуру. Эти тени значительно смещаются на разных рентгенограммах при полипозиционном исследовании.

Большинство ложных камней мочеточника удается дифференцировать от истинных путем экскреторной урографии или рентгенографии с введением в мочеточник катетера, проведенного в разных проекциях.

Часто в малом тазе выявляются небольшие тени округлой или овальной формы, так называемые флеболиты, которые приходится дифференцировать от камней дистального отдела мочеточника. Принадлежность тени к мочеточнику устанавливается экскреторной урографией или ретроградной уретерографией. При сравнении рентгенограмм, проведенных при наполненном мочой мочевом пузыре и после мочеиспускания, видно, что тень конкремента перемещается, а флеболит остается на прежнем месте.

Камни мочеточника нередко локализуются в области перекреста мочеточника с подвздошными сосудами, тогда они проецируются на фоне верхней части крестцово-подвздошного синхондроза и плохо различимы. В этом случае следует поместить больного в положении на лопатке и ягодице исследуемой стороны, тогда мочеточник спроецируется на тонкую часть крыла подвздошной кости и тень конкремента станет видимой.

Тень конкремента в мочеточнике может симулировать участок компактной ткани в костях таза, в позвонках, их отростках, каждый имеет неправильную или овальную форму, а на рентгенограмме видны костные балки, переходящие в смежную костную ткань. Чтобы избежать ошибки, необходимо провести рентгенографию в косом ходе рентгеновских лучей (3-я и 4-я и косые проекции). Тень конкремента изменит свое положение относительно скелета, а плотный участок сохранит то же положение на кости.

Каловые камни кишечника имеют ноздреватый, ячеистый вид и часто окружены газовой сферой. Следует помнить, что если каловый камень располагается в червеобразном отростке, то его тень будет повторяться на последующих снимках, а это может привести к диагностической ошибке.

Н.А. Лопаткин

Опубликовал Константин Моканов