Мочевой пузырь мочеточники гистология

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Корковое вещество почки. В
корковом веществе присутствуют почечные тельца, имеющие овальную форму,
и извитые канальцы (проксимальные и дистальные). Приносящая и выносящая
артериолы образуют сосудистый полюс клубочка. Клубочек состоит из
петель капилляров, к которым прилегает эпителий внутреннего листка
капсулы. Между клубочком и наружным листком капсулы имеется капсулярное
пространство. Плоский эпителий наружного листка переходит в высокий
кубический каёмчатый проксимального извитого канальца. Эпителиальные
клетки дистальных извитых канальцев имеют несколько меньшую высоту и
более светлую цитоплазму; клетки лишены щёточной каёмки. В центре —
почечное тельце. [25]

Почка, корковое вещество. В
корковом веществе локализуются округлые или овальные структуры —
почечные тельца. Тельце содержит капиллярный клубочек (1) и капсулу
клубочка. Приносящая и выносящая артериолы входят в капиллярный клубочек
тельца и выходят из него в непосредственной близости одна от другой,
образуя сосудистый полюс клубочка. Наружный листок капсулы (2)
ограничивает капсулярное пространство (3), в которое поступает
клубочковый фильтрат. Вокруг почечных телец видны срезы через извитые
канальцы нефрона — проксимальные (4) и дистальные (5). Срезы
проксимальных извитых канальцев в корковом веществе наиболее
многочисленны. Их стенка образована кубическим эпителием, клетки
которого отличаются зернистостью и наиболее интенсивной окраской.
Границы между клетками размыты. Диаметр дистальных канальцев несколько
меньше (за счёт снижения высоты клеток), хотя просвет шире, чем у
проксимальных. Цитоплазма эпителиальных клеток светлее, границы между
клетками более отчётливы. Окраска пикроиндигокармином.

Корковое вещество почки. Почечное
тельце (1) образуют капиллярный клубочек (2) и эпителиальная капсула,
состоящая из внутреннего и наружного (4) листков. Между листками имеется
капсулярное пространство (3), куда поступает клубочковый фильтрат.
Вокруг почечного тельца видны многочисленные срезы извитых проксимальных
и дистальных канальцев (5). Полутонкий срез, окраска метиленовым синим.

Капиллярный клубочек. Иммунофлюоресцентный метод позволил окрасить в зелёный цвет один из компонентов базальной мембраны капиллярного клубочка. [32]

Почечное тельце. Иммунофлуоресцентным
методом при помощи антител против нефрина (яркое зелёное свечение)
выявлены подоциты внутреннего листка капсулы, формирующие фильтрационный
барьер. [26]

Мочеточник. Для
слизистой оболочки характерны переходный эпителий и отсутствие
мышечного слоя. В собственном слое встречаются лимфатические фолликулы. В
подслизистой оболочке нижней части мочеточника имеются мелкие
альвеолярно-трубчатые железы. Мышечная оболочка в верхних двух третях
состоит из двух слоёв гладкомышечных клеток (внутреннего продольного и
наружного циркулярного), в нижней трети снаружи появляется третий слой с
продольным расположением гладкомышечных клеток. [8]

Мочеточник. Стенка
мочеточника состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и наружной
оболочек. Для слизистой оболочки характерны переходный эпителий (1) и
отсутствие мышечного слоя. Переходный эпителий состоит из 6-8 слоёв
клеток. Поверхностные эпителиальные клетки имеют округлую или
куполообразную форму. В собственном слое (2) встречаются лимфатические
фолликулы. Слизистая оболочка собрана в

продольные
складки, поэтому на поперечном срезе просвет мочеточника имеет
звездчатый вид. В подслизистой оболочке (3) нижней части мочеточника
имеются мелкие альвеолярно-трубчатые железы. Мышечная оболочка (4) в
верхних двух третях состоит из двух слоёв гладкомышечных клеток
(внутреннего продольного и наружного циркулярного), в нижней трети
снаружи появляется третий слой с продольным расположением гладкомышечных
клеток. Окраска гематоксилином и эозином.

Мочевой пузырь. Эпителий
слизистой оболочки — переходный. Мышечный слой слизистой оболочки
выражен слабо или отсутствует совсем. Подслизистая оболочка содержит
много эластических волокон. Мышечная оболочка представлена тремя слоями
гладкомышечных клеток: внутренним и наружным — с продольным
расположением гладкомышечных клеток, средним — с циркулярным. [8]

Мочевой пузырь. Стенка
мочевого пузыря состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и наружной
соединительнотканной оболочек. Слизистая оболочка состоит из
многослойного переходного эпителия (1) и собственного слоя (2). Мышечный
слой представлен небольшими пучками гладкомышечных клеток (ГМК) (3) или
может вообще отсутствовать, так что слизистая оболочка без отчётливой
границы переходит в подслизистую, в которой можно видеть крупные
кровеносные сосуды (4). Мышечная оболочка (5) состоит из трёх слоёв; в
среднем из них большинство ГМК имеет циркулярный ход, в наружном и
внутреннем — продольный. Сокращение слоёв ГМК обусловливает складчатость
слизистой оболочки. Наружная оболочка состоит из соединительной ткани с
высоким содержанием эластических волокон. Окраска гематоксилином и
эозином.

Источник

Тригонит мочевого пузыря

Тригонит – термин, используемый для описания плоскоклеточных метапластических изменений тригона мочевого пузыря. Такие изменения присутствуют примерно у 40% взрослых женщин и гораздо реже у мужчин. 

Тригонит обычно протекает бессимптомно. Иногда может появляться учащенное мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию и боль. В отличие от ороговевшей плоской метаплазии, это не предраковое поражение. Хотя его название предполагает воспаление, его более точно описать как результат хронического раздражения.

Характеристика тригонита

Тригонит – это наличие метаплазии уротелия до неороговевающего плоского эпителия в области треугольника мочевого пузыря.

Читайте также:  Какие продукты раздражают мочевой пузырь

Треугольник – это участок мочевого пузыря, который находится между отверстием мочеточников и сфинктером (внутренним) уретры. Впервые он был описан в 1905 г ученым Хейманом как “цистит тригони”, и с тех пор было использовано несколько терминов, например, псевдомембранозный тригонит в научной литературе. Другое название мочепузырного треугольника – треугольник Льето.

У него интересные особенности строения тканей. Складок слизистой оболочки в нем нет, даже если мочевой пузырь спадается. Сама слизистая имеет много желез и скопления гнезд Брунна (клетки переходного эпителия). Соединительная ткань мочепузырного треугольника Льето очень плотная. Кроме того, он очень хорошо иннервируется (концентрация нервных окончаний здесь больше, чем в других отделах мочевого пузыря). Мышечная ткань треугольника Льето (его называют детрузор) очень мощная, когда она сокращается – возникает мочеиспускание.

Треугольник Льето – самое распространенное место возникновения различных опухолей и воспалительных процессов. На мочепузырный треугольник ориентируются при катетеризации. Поэтому инфекция и постоянное использование катетеров могут предрасполагать пациента к тригониту. 

Треугольник ЛьетоТреугольник Льето

Чаще всего тригонит встречается у женщин в пременопаузе. Патология поражает почти 40% взрослых женщин и менее 5% взрослых мужчин.

Причины и механизм развития тригонита

Наиболее распространенные причины развития тригонита:

  • воздействие гормонов;
  • хронические инфекции;
  • катетеризация. 

КатетеризацияКатетеризация

Плоскоклеточные метапластические изменения тригона наблюдаются обычно у взрослых женщин детородного возраста. Эти плоскоклеточные изменения являются некератинизирующими, в отличие от ороговевающих плоскоклеточных изменений (лейкоплакии). Изменения по типу лейкоплакии являются потенциальными предшественниками плоскоклеточного рака, они обнаруживаются в других местах мочевого пузыря (не в треугольнике Льето) и требуют регулярной последующей цистоскопии. 

Доказана зависимость тригонита от уровня гормонов. Установлено, что тригонит у женщин развивается под гормональным воздействием. Метапластический уротелий претерпевает циклические менструальные изменения, сходные с вагинальным эпителием. Чтобы это показать, ученые выполняли анализы рецепторов эстрогена и прогестерона в свежезамороженных и парафиновых биоптатах мочевого пузыря. Рецепторы эстрогенов были идентифицированы только в тригоне в связи с плоскоклеточной метаплазией. Продемонстрирована четкая корреляция между наличием стероидных рецепторов и плоскоклеточной метаплазии тригона.

Интересно, что у мужчин, получающих эстрогеновую терапию, развивается плоскоклеточная метаплазия полового члена в мочеиспускательном канале. Например, ученые исследовали 21 транссексуала, получавших эстрогены до операции по изменению пола. Гистологическое исследование удаленной передней половой уретры выявило плоскоклеточную метаплазию в 15 случаях (71%). По-видимому, тригон имеет эмбриологическое происхождение, отличное от остальной части мочевого пузыря, что позволяет тригональному уротелию реагировать на эстрогенную стимуляцию.

Также доказана связь тригонита с хроническими инфекциями МВП. Бактериальный цистит связан с развитием псевдомембранозного тригонита, особенно в случаях рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. По-видимому, существует связь между псевдомембранозным тригонитом и рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (ИМП). В последние годы были достигнуты успехи в понимании патогенеза ИМП. Считается, что ИМП начинается с бактерий, поднимающихся в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Однако недавние исследования на мышиной модели показывают, что это не всегда так.

Уропатогенная кишечная палочка (УПЭК или UPEC) экспрессирует пили типа 1, адгезию, которая позволяет прикреплять УПЭК к эпителию мочевого пузыря. Как только УПЭК прикрепляются к уротелию, они интернализуются клетками и быстро размножаются. После поверхностного отшелушивания бактерии могут вторгаться в более глубокие слои, в результате чего образуются спокойные внутриклеточные резервуары. Таким внутриклеточным резервуаром может быть мочепузырный треугольник. Важно отметить, что внутриклеточный UPEC, по-видимому, защищен от ряда антибиотиков, включая цефуроксим, гентамицин, триметоприм-сульфаметоксазол.

На самом деле, в одной мышиной модели ИМП значительное количество УПЭК можно было обнаружить через несколько месяцев после лечения антибиотиками. Хотя это и не было четко установлено у людей, подобный каскад событий может привести к хроническим инфекциям МВП и может объяснить, почему эти пациенты страдают от нескольких приступов инфекции, несмотря на многократный антибактериальный курс терапии. Таким образом, удаление этих резервуаров в тригоне может иметь более высокую пользу по сравнению с длительными и повторными курсами лечения антибиотиками. Это подтверждается исследованиями, наблюдениями за пациентами после лечения, значительное долгосрочное улучшение состояния наступало у более чем 90% пациентов.

Тот факт, что пациенты, страдающие рецидивирующим ИМП, получают пользу от терапии эстрогенами, может быть связан с гормональным аспектом тригонита. Недавно Cochrane Database of Systematic Reviews опубликовала метаанализ, который показал, что вагинальные эстрогены снижают количество ИМП у женщин в постменопаузе. Более того, выявлено, что метаплазия тригона присутствовала у большинства (72%) обследованных при вскрытии мочевых пузырей взрослых женщин, умерших от не урологических заболеваний. Гистологические признаки хронического воспаления значительно чаще выявлялись в мочевых пузырях с вагинальной метаплазией. 

Читайте также:  Нейрогенный мочевой пузырь у детей народное лечение

Связь тригонита с ВПЧ не доказана. Генитальная инфекция ВПЧ не коррелирует с тригонитом. Например, специалисты обследовали 18 женщин с ВПЧ-инфекцией и сопутствующим псевдомембранозным тригонитом и обнаружили ВПЧ-положительную биопсию мочевого пузыря только в 2 случаях.

Симптомы тригонита

У многих тригонит протекает практически бессимптомно. Увеличивается частота мочеиспускания и срочность (необходимость немедленно помочиться). Многие не предают этому особого внимания. Из других симптомов тригонит вызывает:

  • дизурию;
  • боль в области таза;
  • чувство давления в области таза.

ДизурияДизурия

В проспективном исследовании изучили биопсии 44 женщин, жалующихся на дизурию и частоту ее появления. Бактериурия присутствовала практически у всех больных с легкой или умеренной плоскоклеточной метаплазией. В ходе исследования были выявлены различные степени плоскоклеточной метаплазии, а также подслизистый фиброз. Эти гистологические изменения были более заметны у пациентов с более тяжелыми симптомами. Таким образом, как симптоматические, так и бессимптомные пациенты с тригонитом имеют сходные эндоскопические данные, однако они более заметны при наличии симптомов. 

Также существует связь между симптомами срочности/частоты мочеиспускания и/или симптомами синдрома тазовой боли и псевдомембранозным тригонитом. В проспективном исследовании оценивались пациенты женского пола, имеющие в анамнезе длительное учащенное мочеиспускание и хроническую уретральную и/или тазовую боль. Всего в исследование были включены 103 женщины с медианой возраста 46 лет (диапазон от 21 до 84 лет), у всех пациентов при цистоскопии были выявлены признаки псевдомембранозного тригонита.

Осложнения тригонита

Осложнениями тригонита могут быть:

  • хроническая тазовая боль;
  • прогрессирование и распространение воспалительного процесса вплоть до полного вовлечения мочевого пузыря;
  • прогрссирование до интерстициального цистита;
  • затруднение выведения мочи (воспаление и отек тканей приводят к сужению сфинктера уретры);
  • нарушение опорожнения мочевого пузыря (воспалительные процессы заменяются соединительнотканными фиброзными, эластичность мочевого пузыря снижается и выведение из него мочи затрудняется, моча остается в мочевом пузыре, возникают необходимость напряжения для мочеиспускания, дискомфорт и другие симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря);
  • образование кист (сначала микрокист, затем они увеличиваюися).  

Диагностика тригонита

Диагностика тригонита включает: 

  • консультацию уролога; 
  • определение лабораторных показателей крови, мочи;
  • цистоскопию (необходима для диагностики тригонита);
  • гистологическое исследование (если необходимо).

ЦистоскопияЦистоскопия

Во время консультации уролог внимательно собирает анамнез (жалобы пациента, их продолжительность, наличие хронических заболеваний малого таза). По клиническим проявлениям наличие тригонита определить невозможно, поэтому последующее обследование обязательно.

Анализы крови могут показать снижение уровня гемоглобина, но в целом показатели без значительных изменений (сдвига формулы, лейкоцитоза, повышения СОЭ нет, если они обнаруживаются, это указывает на обострение воспалительного процесса). 

Для исключения инфекции могут быть выполнены общий анализ мочи и посев мочи, как это часто делается перед цистоскопией. В моче часто обнаруживаются бактерии. Культуральное исследование мочи с определением типа бактерий и их чувствительности к антибактериальным препаратам используются в лечении тригонита позже. 

Посев мочиПосев мочи

Визуализирующие исследования практически не нужны для подтверждения диагноза. Но УЗИ мочевого пузыря используется, позволяет определить строение мочевого пузыря и МВП, толщину стенок, наличие камней, образований/опухолей. УЗИ может выявить утолщение шейки мочевого пузыря.

Цистоскопия позволяет достоверно определить наличие тригонита. Диагноз тригонита ставится по цистоскопическому изображению белого пятна ткани в тригоне. Эта эндоскопическая особенность, достаточная для постановки диагноза признана в  урологической практике. 

Гистология. Диагноз тригонита подтверждает гистологическое исследование. Гистология обязательно назначается при подозрении на лейкоплакию. При этом выявляются слои многослойного плоского эпителия, в отличие от слоев нормального тригонального уротелия, которые включают базальный, промежуточный и поверхностный слои. К поверхности псевдомембранозного тригонита клетки постепенно удлиняются, их ядра становятся все меньше, а содержание клеточных органелл уменьшается. Плоскоклеточные поверхностные клетки, соединенные десмосомами, сохраняют много продольно расположенных тонких нитей вместе с редким дегенеративным ядром. 

Митотический индекс псевдомембранозного тригонита достоверно выше нормы (0,25% против 0,17% соответственно). Гистологические данные псевдомембранозного тригонита могут также присутствовать при интерстициальном цистите. 

Дифференциальный диагноз тригонита

Тригонит в первую очередь следует дифференцировать от ороговевшей плоскоклеточной метаплазии (лейкоплакии), поскольку последняя обычно считается предраковым поражением. Лейкоплакия в 20% случаев может прогрессировать до плоскоклеточного рака. Лейкоплакия и тригонит имеют много схожих характеристик, включая факторы риска и внешний вид. Что отличает лейкоплакию от тригонита, так это ее гистология, характеризующаяся нисходящим ростом ретинированных штифтов (акантоз), клеточной атипией и дисплазией.

Кроме того, дифференциальная диагностика тригонита проводится в отношении:

  • интерстициального цистита (воспаление будет во всем мочевом пузыре, а не только в треугольнике Льето);
  • опухолей мочевого пузыря;
  • цистолитиазом;
  • плоскоклеточной карциномы.

Лечение тригонита

Лечение тригонита составляется урологом индивидуально для каждого пациента и зависит от многих факторов: симптомов, наличия воспаления, возраста, сопутствующих болезней. Лечение тригонита включает:

  • медикаментозную терапию;
  • местную терапию (инстилляции);
  • малоинвазивное хирургическое вмешательство (лазер);
  • физиотерапию.
Читайте также:  Выведение песка почек и мочевого пузыря

Медикаментозное лечение тригонита

Для облегчения симптомов нижних мочевых путей у пациентов с псевдомембранозным тригонитом используется несколько схем антибиотиков.

Уч. Burkhard и соавт. изучали эффективность доксициклина у 103 таких больных. Пациенты с тригонитом получали 100 мг доксициклина два раза в день в течение 2 недель, а затем 100 мг один раз в день в течение еще 2 недель. В 30% случаев был зарегистрирован полный ответ (излечение, снятие симптомов, значительное улучшение самочувствия), 41% пациентов сообщили об улучшении симптомов. У 8 из 31 пациента, согласившегося на последующую цистоскопию, псевдомембранозный тригонит полностью разрешился, а в 12 случаях было выявлено снижение степени плоскоклеточной метаплазии.

Антибактериальная терапияАнтибактериальная терапия

Кроме доксициклина, применяют:

  • кларитромицин по 500 мг/сутки около 10-14 дней;
  • офлоксацин по 200-400 мг два раза/сутки не менее 10 дней;
  • монурал порошок 3,0 г – двукратный прием, но может и однократный.

Вообще антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя (по результатам посева) к препаратам.

В качестве обезболивающих средств применяют спазмолитики и антидепрессанты.

Применяются также инстилляции растворов лекарственных средств в мочевой пузырь (антисептические, обезболивающие).

Лечение тригонита лазером

Когда неинвазивные (медикаментозное лечение и инстилляции) методы лечения не приносят желательный эффект, применяют нетравматичные методы вмешательства.  

В последнее время появилось эндоскопическое лечение тригонита с использованием лазерной установки. В рандомизированном проспективном исследовании 62 женщины с псевдомембранозным тригонитом, подтвержденным биопсией, прошли лечение либо концевым (Группа 1), либо боковым (Группа 2) Nd:YAG лазером (это твердотельный тип лазера, установка энергии: 30 Вт). Результаты были значительно лучше у женщин первой группы (последующая цистоскопия и биопсия у пациентов без симптомов не выявили плоскоклеточной метаплазии).

Новые подходы к лечению  тригонита

Проводится рандомизированное проспективное сравнительное исследование между per os кларитромицином (500 мг в день) и внутрипузырными инсталляциями (40 мг гиалуроната натрия в неделю) у женщин с тригонитом. Гиалуронат натрия – это производное гиалуроновой кислоты, которое заменяет дефицитный гликозаминогликановый слой стенки мочевого пузыря. Это традиционное средство для заместительной терапии, основанное на существующих теориях об уротелиальной дисфункции. Гиалуронат натрия безопасно и успешно применяется для лечения химического и лучевого цистита, а также интерстициального цистита.

Вспомогательные методы лечения тригонита

Диета и пищевые добавки

Многие люди сверхчувствительные к большинству лекарств, поэтому варианты медикаментозного лечения тригонита иногда ограничены. Им назначают безопасные пробиотические комплексы и другие добавки для облегчения симптомов тригонита. Данные варианты используются также в качестве вспомогательных у обычных пациентов.

Правильное питание

Необходимо проверить план питания и убрать из рациона раздражающие мочевой пузырь факторы. При тригоните нужно исключить:

  • шоколад;
  • кофе;
  • газированные напитки;
  • кислые фруктовые соки;
  • алкоголь;
  • острые, копченые, маринованные блюда;
  • цитрусовые.

Отказ от газированных напитковОтказ от газированных напитков

Необходимо выпивать не менее двух литров воды в день.

Пробиотики

Исследования показывают, что пробиотики имеют важное значение для всех видов проблем с мочевым пузырем, от синдрома болезненного мочевого пузыря до классического цистита, интерстициального цистита и тригонита. Если в плане лечения тригонита применялись антибиотики, про и пребиотики необходимы, причем для восстановления здоровой микрофлоры кишечника может потребоваться несколько месяцев.

Некоторые специалисты в начале лечения рекомендуют принимать двойные или максимальные дозы пробиотиков, пока симптомы тригонита не исчезнут, затем продолжать лечение в обычном режиме. Препаратов этой группы много (Бифиформ, Аципол, Хилак форте, Линекс форте).

Лучше не принимать пробиотики натощак и лучше всего запивать их водой, а не горячим напитком, так как тепло может повредить или уничтожить чувствительную полезную флору.

D-манноза

Некоторые специалисты рекомендуют D-маннозу как средство первого выбора среди добавок при инфекциях мочевыводящих путей, поскольку она обладает естественными противовоспалительными свойствами. D-манноза также применяется при лечении интерстициального цистита и тригонита.

В некоторых источниках указано, что она нейтрализует, как бы связывает патогенные бактерии (в том числе и в первую очередь кишечную палочку, наиболее частый возбудитель инфекций МВП). Она содержится в тропических фруктах, цитрусовых, клюкве. Но многие из них в остром периоде противопоказаны, так как обладают раздражающим действием на мочевой пузырь. А препараты, содержащие  D-маннозу принимать можно, как правило, они выпускаются в виде капсул.

Несмотря на то, что тригонит поражает значительную часть женского населения, немногие пациенты обращаются за медицинской консультацией, да и у многих из них заболевание протекает бессимптомно. Тем не менее, истинный смысл состоит в своевременном обращении к урологу при появлении любых проблем с мочевым пузырем и мочеиспусканием. Кроме того, отсутствие очевидного причинного фактора даже при своевременной консультации затрудняет лечение. Из всех методов терапии продемонстрировало самые многообещающие результаты использование Nd:YAG-лазера.

Поделиться ссылкой:

Источник