Мочевой пузырь гнезда бруна

Главная →
Онкология

Первые попытки классифицировать опухоли мочевого пузыря по гистологическому принципу были предприняты в конце XIX в. Предложенные классификации имели сугубо описательный характер и в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

В основу последующих патогистологических классификаций были положены степень дифференцировки опухолевых клеток либо характер роста опухоли. Гистогенетические признаки, глубина прорастания стенки пузыря, а также гистологические особенности опухолей не учитывались.

Особые трудности возникают при попытке классифицировать эпителиальные новообразования. Многочисленные гистологические классификации эпителиальных опухолей мочевого пузыря имеют определенные недостатки. В них не всегда учтены критерии диагностики опухолей: характер роста и форма новообразований, глубина прорастания стенки, состояние окружающей опухоль слизистой оболочки и возможные пролиферативные изменения в ней, гистологический тип и степень дисплазии опухолевых клеток, их способность к метаплазии, гистогенетические критерии для выявления истинно плоскоклеточного рака и аденокарциномы и др.

В 1977 г. был опубликован проект единой номенклатуры и гистологической классификации опухолей мочевого пузыря, разработанный ВОЗ. В ней представлены и эпителиальные образования, неопухолевые и опухолеподобные изменения эпителия слизистой оболочки.

Итак, классификация опухолей мочевого пузыря разделена на 3 основные группы:

1. Эпителиальные опухоли:
   • Переходноклеточная папиллома.
   • Переходноклеточная папиллома, инвертированный тип.
   • Плоскоклеточная папиллома.
   • Переходноклеточный рак.
   • Варианты переходноклеточного рака (с плоскоклеточной метаплазией; с железистой метаплазией; с плоскоклеточной и железистой метаплазией).
   • Плоскоклеточный рак.
   • Аденокарцинома.
   • Недифференцированный рак.
2. Неопухолевые изменения эпителия:
   • Сосочковый цистит (или папилломатозная гиперплазия) развивается обычно при хроническом цистите паразитарного происхождения. При этом наблюдается пролиферация покровного эпителия с образованием коротких нерегулярных папиллярных разрастаний. В подслизистом слое стенки пузыря отмечается воспалительная инфильтрация.
   • Гнезда фон Брунна — солидные скопления клеточных элементов покровного эпителия, смещенные в подслизистый слой стенки мочевого пузыря. Если «гнезда» погруженного эпителия располагаются в подслизистом слое в виде крупных множественных изолированных друг от друга образований, выступающих над поверхностью (в результате чего слизистая оболочка мочевого пузыря при цистоскопии представляется неровной, шероховатой), отмечается гранулезный или гранулярный цистит.
   • Кистозный цистит (или цистоз) характеризуется появлением погруженных выростов переходного эпителия округлой или грушевидной формы, преобразованных в мелкие эпителиальные кисты, окруженные несколькими рядами покровного эпителия, который по краю полости трансформируется в цилиндрический.
   • Железистая метаплазия (или железистый цистит) развивается из очагов кистозного цистита. В результате накопления секрета в кистах нижележащие слои клеток переходного эпителия атрофируются и образуются трубчатые выстланные цилиндрическим эпителием железистоподобные структуры. Иногда при железистом цистите появляются слизеобразующие бокаловидные клетки. Такой вид метаплазии, или энтеролизация, в мочевом пузыре встречается довольно часто. Таким образом, гранулезный, кистозный и железистый циститы представляют собой различные стадии одного и того же пролиферативного, гиперпластического процесса в слизистой оболочке пузыря. Часто они сочетаются и являются следствием хронического воспаления. Гнезда фон Брунна, кистозный и железистый циститы нередко (примерно в 34% случаев) обнаруживаются при раке мочевого пузыря. По-видимому, это послужило причиной того, что данные изменения слизистой оболочки иногда расценивают как предраковые. И все же большинство исследователей утверждают, что гнезда фон Брунна, кистозный и железистый циститы относятся к доброкачественно протекающим заболеваниям, которые могут сочетаться и со злокачественными новообразованиями, в том числе и с аденокарциномой. Однако процессы малигнизации в них никем не описаны. Это позволяет утверждать что гнезда фон Брунна, кистозный и железистый циститы не являются предраком.
   • «Нефрогенная аденома» (или нефрогенная метаплазия) развивается обычно на фоне хронического цистита, состоит из трубчатых структур, напоминающих почечные канальцы. Гистогенез «нефрогенной аденомы» изучен недостаточно. Наряду с метапластической, существует гипотеза дизонтогенетического происхождения таких образований. Микроскопически различают полипоидные и папиллярные структуры «нефрогенной аденомы». Покровный переходный эпителий мочевого пузыря может сохраняться. В ряде наблюдений он замещается низким однорядным кубическим эпителием, идентичным тому, который выстилает тубулярные структуры, располагающиеся в подслизистом слое стенки мочевого пузыря. Иногда трубочки расширяются, образуя кисты разных размеров.
   • Плоскоклеточная метаплазия — развивается в результате длительного раздражения, хронического воспалительного процесса, травмы и является следствием трансформации переходного эпителия в многослойный плоский. Плоскоклеточная метаплазия с явлениями кератинизации носит название лейкоплакии (лейкоплазия, лейкокератоз). Считается (по аналогии с раком шейки матки, слизистой оболочки полости рта), что из лейкоплакии впоследствии развивается плоскоклеточный рак.
3. Опухолеподобные образования:
   • Фолликулярный цистит — проявление хронического цистита, при котором на первый план выступает значительная гиперплазия лимфоидных фолликулов, расположенных в подслизистом слое. Это придает слизистой оболочке неровный, бугристый вид. Гиперплазия лимфоидных фолликулов нередко сопровождается выраженной гипертрофией и утолщением мышечных слоев стенки пузыря.
   • Малакоплакия — редкое заболевание. Чаще поражает органы пищеварения и половые органы, но в некоторых случаях обнаруживается в слизистой оболочке мочевого пузыря, реже — мочеточников. В 80% случаев малакоплакия отмечается у женщин и, как правило, развивается на фоне хронического цистита. Очаги малакоплакии имеют вид мелких четко ограниченных бляшек серовато-желтого или коричневого цвета, уплощенной формы, с углубленной (иногда изъязвленной) центральной частью. К характерным микроскопическим особенностям малакоплакии относится появление в подслизистом слое стенки мочевого пузыря островков компактно расположенных крупных округлой формы клеток с зернистой или пенистой цитоплазмой и небольшим, эксцентрически лежащим ядром. В цитоплазме этих клеток, а иногда внеклеточно, среди воспалительных соединительнотканных клеток, инфильтрирующих стенку, обнаруживаются включения размером от 1 до 10 мк. Они выявляются иногда даже в мышечном слое. Происхождение малакоплакии не ясно. Предполагают, что очаги малакоплакии — проявление своеобразной воспалительной гранулемы с особой гистиоцитарной реакцией. Возможно, патогенетически она связана с некоторыми длительно протекающими хроническими заболеваниями, например с туберкулезом.
   • Амилоидоз мочевого пузыря относится к казуистическим наблюдениям. При распространенном и тяжелом общем амилоидозе в мочевом пузыре амилоид находят в стенке сосудов подслизистого слоя, а также под покровным эпителием в виде тонкой каемки по ходу базальной мембраны. Первичный амилоидоз встречается чрезвычайно редко.
   • Фиброзный (фиброэпителиальный) полип (или полипоидный цистит) характеризуется развитием в подслизистом слое стенки пузыря воспалительной инфильтрации с новообразованием волокнистых структур и кровеносных капилляров, а также с явлениями выраженного отека. Это ведет к формированию псевдополипов, которые при цистоскопии имеют вид небольших неравномерно расположенных опухолевидных узелков. Покровный эпителий в таких зонах обычно не изменен.
   • Эндометриоз (эндометриальная аденома, аденомиоз) обнаруживается в мочевом пузыре исключительно редко. Микроскопически он ничем не отличается от эндометриоза другой локализации. Описаны случаи малигнизации эндометриоза.
   • Гамартомы (тератоидные образования, эмбриомы) — дизонтогенетические железистые опухоли, включающие различные типы эпителия, мезотелий и другие ткани. Опухоли характеризуются медленным ростом. К гамартомам гистогенетически относятся и дермоидные опухоли, изредка встречающиеся в стенке мочевого пузыря.
   • Кисты стенки мочевого пузыря чаще развиваются из гнезд фон Брунна вследствие накопления в них слизи. Реже кисты формируются за счет отека выпавших мочеточников (уретероцеле) либо из парауретральных желез. Иногда кисты достигают больших размеров и препятствуют оттоку мочи. Внутренняя поверхность кист обычно выстлана однорядным кубическим уплощенным эпителием.

Международная классификация

• Т (Tumor) — первичная опухоль.
• Tis — преинвазивный рак.
• T1 — опухоль инфильтрирует только подэпителиальную соединительную ткань мочевого пузыря.
• Т2 — опухоль инфильтрирует поверхностный слой мышечной стенки.
• Т3 — опухоль инфильтрирует все слои стенки.
• Т4 — опухоль прорастает в соседние органы (предстательную железу, прямую кишку, влагалище и т. д.).
• N (Noduli) — поражены регионарные лимфатические узлы.
• Nx — состояние лимфатических узлов оценить невозможно. После гистологического исследования символ может стать Nx- или Nx+
• N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими и радиологическими методами.
• М (Metastasis) — отдаленные метастазы.
• М0 — метастазы не обнаружены.
• М1 — имеются отдаленные метастазы или в лимфатических узлах под бифуркацией общих подвздошных артерий.

Наряду с клинической классификацией была предложена патогистологическая, основанная на результатах исследования препарата, удаленного во время операции:

• Pis — преинвазивный рак.
• Р1 — рак, инфильтрирующий подслизистую оболочку.
• Р2 — рак, инфильтрирующий частично мышечную стенку мочевого пузыря.
• Р3 — рак, инфильтрирующий все стенки пузыря и околопузырные ткани.
• Р4 — рак, прорастающий в соседние органы.

Многие из описанных патологических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря целесообразно ввести в список заболеваний с последующим дифференцированием различных их видов по степени риска заболевания раком. Необходимо изучить, какими состояниями — фоновыми или предопухолевыми — они являются. Перспективно изучение гиперплазии переходного эпителия и внутриэпителиального рака in situ с использованием современных цитологических методов, включающих метод растровой электронной микроскопии. Трудности диагностики рака in situ и возможность консервативного лечения этого заболевания признается в настоящее время многими исследователями.

Появление и рост инвертированной папилломы может быть бессимптомным. При симптоматической форме обычно отмечается кровь в моче и дискомфорт при мочеиспускании, характерный также и для других урологических патологий. 

Для диагностики папиллом этого типа применяют УЗИ, цистоскопию и МРТ (магнитный резонанс), но окончательный диагноз ставится только после получения результатов гистопатологического исследования.

Симптомы и признаки при развитии инвертированных папиллом мочевого пузыря

Клинические особенности инвертированной папилломы уротелия мочевого пузыря неспецифичны. Заболевание может быть бессимптомным. Наиболее распространенный симптом – безболезненная грубая гематурия. Другие необычные клинические проявления включают следующие признаки и симптомы: 

• микроскопическая гематурия;
• дизурия;
• боль в боку;
• боль в пояснице;
• эпизодическая пиурия;
• дискомфорт в животе по неопределенной причине. 

Боль в боку или пояснице могут быть симптомами поражения почечной лоханки или папиллом мочеточника, которые могут иметь ассоциированные признаки непроходимости мочевыводящих путей.

Диагностика инвертированных папиллом

Инвертированные папилломы чаще всего встречается в мочевом пузыре. Обычно они обнаруживаются при визуальных исследованиях, например,при выполнении УЗИ мочевого пузыря или цистоскопии, проводимых при подозрении на наличие других состояний, например, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, выявлении гематурии или подозрении на рак предстательной железы. 

Сонография – УЗИ малого таза. Ультразвуковое исследование органов малого таза или почек, обычно включающее УЗИ мочевого пузыря способно обнаружить образование мочевого пузыря, его локализацию и размер. Кроме того, оно дает представление о состоянии мочевыделительной системы – наличии опухолей, камней, сгустков крови и т.д.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

Цистоскопия. Очень ценный метод диагностики, позволяющий провести осмотр состояния слизистых оболочек мочевого пузыря. При цистоскопии инвертированная папиллома мочевого пузыря выглядит следующим образом:

• масса на ножке или сидячее образование с относительно очевидной гладкой поверхностью или полиповидная/папиллярная опухоль с гладкой поверхностью; 
• диаметр массы в большинстве случаев составляет менее 3 см, но иногда может быть значительно больше, диаметром до 8 см;
• как правило, это единичное поражение, может быть множественным, но редко.

Магнитно-резонансная томография. Инвертированная папиллома мочевого пузыря хорошо видна и выглядит:

• изоинтенсивной на Т1-взвешенных изображениях;
• либо изоинтенсивной, либо несколько более высокой по интенсивности, чем стенка мочевого пузыря на Т2-взвешенных изображениях. 

Рентгенологическая диагностика подобна цистоскопическому виду и основана на форме и поверхностных характеристиках очага поражения. Форма может быть полиплоидной или плоской. Полиплоидные поражения могут иметь короткий стебель/ножку или могут быть сидячими. Поверхность опухоли может быть гладкой (непапиллярной), папиллярной или иметь остистые выступы.

Цитология мочи. Цитология мочи проводится при диагностике инвертированной папилломы мочевого пузыря, результаты ее нормальные, так как мочевой пузырь покрывает нормальный уротелий.

В некоторых случаях для дифференциации инвертированной папилломы от уротелиального рака могут потребоваться иммуногистохимические, генетические и молекулярные исследования.

Фотодинамическая диагностика поверхностного злокачественных образований мочевого пузыря с использованием 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) при выявлении и диагностике уротелиальных новообразований становится все более полезной. Ранее считалось, что флуоресцируют только опухолевые клетки. Однако, недавние сообщения показывают, что инвертированные папилломы также будут флуоресцировать после введения 5-АЛК. Это также указывает на то, что фотодинамические методы не могут отличить поверхностный рак мочевого пузыря от инвертированных папиллом.

Это также может указывать на то, что инвертированные папилломы уротелия имеют более злокачественный потенциал, чем считалось ранее, или могут быть фактором риска развития будущей уротелиальной карциномы.

Фотодинамическая диагностика злокачественных образований мочевого пузыря

Дифференциальная диагностика инвертированных папиллом 

К дифференциальным диагнозам инвертированной папилломы мочевого пузыря относят ряд патологий. В первую очередь это:

• флоридное разрастание гнезд фон Брунна;
• инвазия гнезда Брунна уротелиальной карциномой;
• экзофитная папиллома;
• уротелиальная карцинома с инвертированным (эндофитным) рисунком роста;
• папиллярное уротелиальное новообразование низкого злокачественного потенциала;
• цистит железистый.

Другие более редкие дифференциальные диагнозы включают: нефрогенную аденому, параганглиому, карциноидную опухоль.

Цистит железистый

Инвертированная папиллома может иметь перекрывающиеся грубые и гистопатологические признаки. Однако при уротелиальном раке обнаруживаются очаговые или диффузные инвазивные гнезда клеток с неровными границами и десмоплазией вокруг гнезд. Кроме того, уротелиальный рак имеет лимфатическую и сосудистую инвазию наряду с клеточной атипией и наряду с ядерным плеоморфизмом, некротическими изменениями и митозами. 

Иммуногистохимия является полезным инструментом для отличия уротелиального рака от инвертированной папилломы. Инвертированные папилломы уротелия будут иметь низкую положительную активность Ki-67 из-за низкой клеточной пролиферации и являются отрицательными CK20, в отличие от уротелиальных злокачественных опухолей.

Лечение инвертированных папиллом мочевого пузыря

Поскольку инвертированные папилломы мочевого пузыря не проявляют склонности к инфильтрации, их лечение предполагает полную трансуретральную резекцию – малоинвазивное вмешательство с сохранением органа, но эффективное для удаления папиллом при выполнении опытным хирургом. 

Инвертированные уротелиальные папилломы верхних мочевых путей встречаются еще реже, чем поражения мочевого пузыря. Однако при расположении в верхних мочевыводящих путях поражения, как правило, весьма значительны. Лечение небольших инверттированных папиллом верхних отделов тракта разрешается проводить с помощью уретроскопии, но более крупные поражения могут потребовать чрескожного доступа для прямой резекции, частичной уретерэктомии или даже нефрэктомии. 

Уретроскопия

Прогноз инвертированной папилломы

Инвертированная папиллома ассоциируется с низким риском рецидива (<5%) и обычно рассматривается как доброкачественное новообразование. Но необходимо ее полное удаление, так как неполная резекция опухоли способствует ее высокой частоте рецидивов. 

Некоторые клинические отчеты ставят под сомнение безобидную природу этого типа папилломы мочевого пузыря со значительными клиническими последствиями (малигнизации). Поэтому пациентам рекомендуется длительное цистоскопическое и ультразвуковое наблюдение.

Осложнения 

Согласно некоторым недавним исследованиям, инвертированная папиллома мочевого пузыря может быть фактором риска развития переходноклеточного рака мочевыводящих путей. 

При диагностике инвертированной папилломы мочевого пузыря клинически целесообразно исключить рак уротелия и планировать тщательный курс наблюдения, так как у 2,5-10% пациентов с инвертированными папилломами мочевого пузыря в течение следующих 9-96 месяцев развивается уротелиальная карцинома.

Рекомендации пациентам

Если у мужчин среднего возраста наблюдаются гематурия, дизурия или задержка мочи, они должны обязательно проконсультироваться у уролога. Дифференциальная диагностика таких симптомов обширна, необходимо знать, что инвертированная папиллома проявляется аналогичным образом. Да, эти поражения считаются доброкачественными, однако есть доказательства того, что они являются фактором риска развития рака мочевого пузыря, поэтому необходимо посетить уролога и вместе с ним составить правильный план мониторинга и лечения. 

Продолжение статьи

• Часть 1. Инвертированная папиллома мочевого пузыря – виды, характеристика, патофизиология, гистология.
• Часть 2. Симптомы, диагностика и лечение инвертированных папиллом мочевого пузыря.

Поделиться ссылкой: