Мочевой пузырь давит на задний проход

Дисфункция кишки и мочевого пузыря

Почему гастроэнтеролог вдруг решил писать о проблемах мочевой системы?

Должен объясниться….

Мочевой пузырь и нижняя часть толстой кишки — органы, которые расположены очень близко, буквально через стеночку.

Они и управляются очень схожим образом.

Задачи у них тоже стоят похожие — накопить что-то в себе и затем выпустить в положенное время.

Поэтому нарушения функций кишки и пузыря часто возникают вместе, а врачи эти нарушения часто объединяют в одно патологическое состояние — дисфункция кишки и мочевого пузыря (по английски «bowel bladder dys». Другое название в англоязычной литературе «dysal elimination syndrome» — синдром нарушенной элиминации (выделения).

Дисфункция кишки и мочевого пузыря считается специалистами частой, но недостаточно диагностируемой патологией у детей.

Дисфункция включает в себя множество симптомов со стороны мочевой системы на фоне кишечных нарушений, прежде всего запоров и каломазания (энкопреза).

Статистика подтверждает взаимосвязь — у 30-88% детей с дисфункцией мочевого пузыря есть запоры.

Что чаще всего беспокоит детей со стороны мочевой системы?

• учащенное и болезненное мочеиспускание
• энурез
• прерывистая струя
• затруднения при начале мочеиспускания
• неполное опорожнения мочевого пузыря и так далее

Какие существуют теории, объясняющие эту взаимосвязь?

1. Переполненная в результате запора прямая кишка давит на заднюю стенку мочевого пузыря, что ведет к гиперактивности детрузора — мышцы-выталкивателя мочи или к нарушению полноценного опорожнения пузыря.
2. Тесные нервные связи между анальным сфинктером и сфинктером уретры. Длительное сокращение наружного анального сфинктера в попытках не выпустить ничего из переполненной прямой кишки мешает нормальному сокращению мышц тазового дня и разрушает координацию детрузора мочевого пузыря и сфинктера уретры.

Чем опасна дисфункция кишки и мочевого пузыря?

1. Создает множество психосоциальных и физических проблем для ребенка и его семью. Бесконечные позывы в туалет, непроизвольное отхождение кала или мочи — все это источник страданий для ребенка.
2. Часто провоцирует пузырно-мочеточниковый рефлюкс — обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и повторные мочевые инфекции. В результате может возникнуть рубцевание почек и почечная недостаточность — неспособность почек хорошо очищать кровь.

В ретроспективном исследовании 2759 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, наблюдавшихся в детском урологическом центре, 38% девочек и 21% мальчиков имели одновременно дисфункцию пузыря и кишки и двухсторонний рефлюкс.

Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем лучше будет качество жизни ребенка и меньше риск рубцевания почек.

Специальная врачебная организация — Международное общество по изучению недержания у детей International Children’s Continence Society (ICCS) занимается унификацией терминов, связанной с проблемой.

Какие урологические состояния в терминах ICCS включаются в состав дисфункции кишки и мочевого пузыря?

Гиперактивный мочевой пузырь.

Самая частая урологическая патология в составе дисфункции кишки и мочевого пузыря.

Проявляется в частых и неотложных позывах на мочеиспускание, иногда вместе с неудержанием. Для постановки диагноза врачу достаточно вышеуказанных жалоб.

Дисфункциональное мочеиспускание.

Причиной этого состояние является сокращение нижнего сфинктера уретры во время мочеиспускания, когда детрузор пытается выдавливать мочу наружу.

При урофлоуметрии — процедуре измерения скорости и объема мочи прямо во время мочеиспускания специальным электронным прибором — выявляются особые изменения. В идеале одновременно с урофлоуметрией проводится и электоромиография мышц тазового дна.

Но при правильном начальном лечении (о нем позже) необходимость в этих дорогостоящих медицинских процедурах может и не возникнуть.

Отсроченное мочеиспускание.

Некоторые дети склонны сознательно откладывать мочеиспускание, не желая отрываться от просмотра мультфильмов, интересной игры или гаджета. Это же поведение часто приводит и к задержкам стула, энкопрезу.

Усилия детей можно заметить по своеобразным позам, которые они принимают, чтобы сдержать позывы. Результатом будет редкое мочеиспускание и неудержание мочи, иногда уже за несколько шагов до туалета.

Повышенная частота дневных мочеиспусканий.

Состояние, когда ребенок мочится чаще, чем восемь раз в день малыми объемами мочи — обычно меньше половины нормального объема мочевого пузыря для его возраста. Суммарное количество мочи за сутки обычно в норме.

Другие симптомы — недержание, болезненность при мочеиспускание, прерывистая струя — не типичны.

Частота — одинаковая у девочек и мальчиков, хотя другие дисфункции мочевого пузыря у девочек встречаются в пять раз чаще.

Это состояние часто исчезает со временем самостоятельно, даже без лечения.

Гипоактивный или ленивый мочевой пузырь

Обратная предыдущей ситуация — ребенок мочится 2-4 раза в день и ему часто приходится напрячься, чтобы выпустить струю.

Ребенок может напрягать мышцы живота или давить на живот рукой, чтобы увеличить внутрибрюшное давление и начать мочеиспускание.

Такая вялость мочевого пузыря способствует повторным мочевым инфекциям, подтеканиями мочи, энурезу и часто сочетается с запорами и каломазанием.

Синдром Хинмана

Описан знаменитым американским урологом Фрэнком Хинманом.

Самая тяжелая форма среди нарушений мочеиспускания, не связанных с поражением нервной системы.

Синдром Хинмана проявляется множеством жалоб со стороны мочевых путей и чаще всего вызывает рубцевание почек.

Как поставить диагноз дисфункции кишки и мочевого пузыря?

Важные этапы:

Расспрос врача со сбором истории заболевания и текущих жалоб.

Осмотр ребенка.

Дневник стула и мочеиспускания.

В некоторых руководствах рекомендуется вести дневник 1-2 недели, но так длительно это делать неудобно для родителей.

Поэтому многие специалисты считают, что почти всегда достаточно собирать информацию всего 2-3 суток.

В дневнике отражается не только частота мочеиспусканий, но и объем мочи, выпущенной за раз. Также надо указывать эпизоды неудержания мочи и неприятные ощущения ребенка, связанные с мочеиспускание — боль, необходимости натужиться, чтобы помочиться, и так далее.

Одновременно записывается частота и характер стула.

Стул оценивается при помощи Бристольской шкалы.

Дневник можно вести в бумажном виде, но для удобства родителей созданы и специальные мобильные приложения.

Например, для iOs Vesica, для Андроид — Bladder Diary by iUFlow.

Записи дневников врач может использовать, чтобы попытаться как-то количественно оценить тяжесть проблемы, а затем и динамику на фоне лечения.

Урологами созданы разнообразные шкалы для этого.

Например:

• Dysal Voiding Score System (DVSS) — самая популярная в мире
• Vancouver Symptom Score for Dysal Elimination Syndrome (VSSDES) — очень популярна в США и Канаде

После анализа жалоб врач может назначить и дополнительное обследование.

Обычно оно начинается с общего анализа мочи.

Если в анализе мочи найдены признаки инфекции — лейкоциты, то обязательно проводится и посев мочи.

Важно выявить бактерию, вызвавшую инфекцию.

При отсутствии признаков воспаления посев мочи смысла не имеют, так как бессимптомное (без признаков воспаления) выделение бактерий в моче у детей не требует лечения.

Очень важный показатель — плотность мочи. Плотность отражает способность почек концентрировать мочу. Эта способность нарушается при диабете и некоторых болезнях почек.

УЗИ почек и мочевого пузыря тоже может потребоваться для диагностики. УЗИ позволяет оценить правильность анатомии мочевых органов, объем остаточной мочи в пузыре.

Заодно на УЗИ можно заметить и расширенную прямую кишку рядом с мочевым пузырем. Диаметр прямой кишки более 3 см намекает о наличии запоров у ребенка.

Более специализированное обследование необходимо в определенных ситуациях.

Урофлоуметрия и электромиография мышц тазового дна дает много дополнительной информации для уролога, но при этом не доставляет неприятных ощущений для ребенка и неинвазивна.

В тяжелых случая, чаще при повторных мочевых инфекциях с лихорадкой для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса врач может направить на микционную урографию.

Почему не всех надо направлять на это исследование?

• ребенок подвергается облучению
• контраст вводят через катетер в уретру и мочевой пузырь — это неприятно для ребенка

Для исключения неврологической патологии иногда может потребоваться МРТ позвоночника и спинного мозга (у детей до 6 месяцев иногда заменяется ультразвуковым исследованием).

Лечение.

Лечение дисфункции кишки и мочевого пузыря не обязательно требует лекарств или операции.

У 50% детей достаточно более простых методов, о которых я расскажу.

Достаточное потребление жидкости.

Адекватный суточный объем потребления жидкости увеличит частоту мочеиспусканий и улучшит опорожнение кишечника.

Самая распространенная и простая для понимания рекомендация — выпивать чашку воды после каждого мочеиспускания. Получится 6-8 чашек в день.

Мочеиспускание по расписанию.

Еще один очень простой, но эффективный способ помочь ребенку.

Каждые 2-3 часа надо напоминать ребёнку о необходимости помочиться.

Если ребенок постарше, напоминание со стороны родителей может заменить таймер на телефоне.

Родители также могут попросить учителя или воспитателя напоминать ребенку о его расписании.

Итак, каждые два часа ребенку надо напомнить, что ему положено сходить в туалет по-маленькому, помыть руки и сразу выпить чашку воды.

Что еще полезно?

Найти правильно положение на горшке или унитазе, чтобы облегчить мочеиспускание.

Для более старших детей — научиться выполнять упражнения Кегеля.

Эти упражнения предназначены для того, чтобы правильно расслаблять и напрягать мышцы тазового дна, что улучшает контроль над мышцами.

Настраиваем работу кишечника.

Без нормализации стула невозможно полноценно помочь ребенку.

Для лечение запоров используется:

• достаточное количество клетчатки
• достаточное количество жидкости — вспоминаем о «чашке воды после»
• слабительные

Самое распространенное слабительное для детей в мире — полиэтиленгликоль (Форлакс в России).

Форлакс разрешен с шести месяцев жизни и отлично переносится детьми.

Привыкания не вызывает.

Доза подбирается под нужды конкретного ребенка.

Цель — ежедневный полноценный мягкий стул.

Восстановлению правильного стереотипа дефекации также способствует режим — напоминаем ребенку о необходимости посидеть на унитазе или горшке минимум два раза в день.

Лучше это делать через 15-20 минут после еды.

Ранее я уже писал о запорах и каломазании:

Могут ли потребоваться другие виды лечения?

Если вышеописанное лечение в течение 6 месяцев не привело к исчезновению жалоб, уролог может назначить и специальные медикаменты для улучшения работы мочевой системы — чаще всего антихолинергические или селективные альфа блокаторы.

Иногда возникает необходимость в хирургическом лечении.

В заключение снова напомню:

Дисфункция кишки и мочевого пузыря — частая проблема, но не всегда ее вовремя замечают, так как она лежит на границе, где пересекаются урологические и гастроэнтерологические жалобы («у семи нянек..»).

Почти в половине случаев ребенку можно помочь очень простыми и безопасными способами.

Прогноз улучшается при правильном взаимодействии родителей с заинтересованными врачами — педиатром, урологом, гастроэнтерологом.

Photo by Owen Beard

Можно подробнее узнать о проблеме из статьи Bladder and bowel dys in children: An up on the diagnosis and treatment of a common, but underdiagnosed pediatric problem

Upd. Пост замечательного педиатра о ленивом мочевом пузыре https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3633818340009311

Не откажу в удовольствии еще раз посоветовать страницы Сергея в социальных сетях

https://www.facebook.com/SergDoc

https://vk.com/dr.butriy

3,055 просмотров всего, 13 просмотров сегодня

Источник