Мочекаменная болезнь мочевого пузыря история болезни на урологию

Мочекаменная болезнь левой почки. Опухоль мочевого пузыря — История болезни

Скачать историю болезни [18,9 Кб] Информация о работе

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.

Кафедра урологии.

История болезни.

Преподаватель:

Москва 2008

1. Фамилия, имя и отчество

2. Возраст 43 года (16.05.64)

3. Пол мужской

4. Дата поступления 20.03.08

5. Профессия: водитель

6. Клинический диагноз:Мочекаменная болезнь левой почки. Опухоль мочевого пузыря.

Жалобы при поступлении:

На тупые ноющие боли в области поясницы.

Anamnesis Morbi:

В конце февраля 2008 года впервые возникла тупая боль в поясничной области слева, обследовался в поликлинике по месту жительства. При ультразвуковом исследовании был выявлен камень левой почки, случайной находкой явилось обнаружение образования мочевого пузыря. Поступил в клинику урологии ММА для обследования и определения тактики лечения

Anamnesis Vitae:

Рос и развивался соответственно возрасту. Туберкулез, гепатит, малярию – отрицает. Контакт с вредным производством также отрицает. В 1991 году было произведена операция по поводу геморроидальных узлов, в послеоперационном периоде возникла острая задержка мочеиспускания, произведена однократная катетеризация, после чего мочеиспускание восстановилось. Женат. Есть ребенок.

Наследственный анамнез: не отягощен

Материально-бытовые условия: хорошие

Вредные привычки: курение, около 1 пачки в день.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Status Praesens:

Общее состояние:
удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица:спокойное.

Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена.

Телосложение правильное. Конституция нормостеническая

Кожные покровы:обычной окраски, чистые, сухие, тургор не снижен.

Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.

Видимые слизистые оболочки: бледно-розовый окраски, чистые, влажные

Подкожная клетчатка:
распределена равномерно.

Лимфатическая система.: лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и с кожей. Отеков и пастозностей нет.

Мышечная и костно-суставная система. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Система дыхания:.

1. Форма грудной клетки – обычная.

2. Частота дыхания– 16 движ/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное.

3. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках – одинаковой силы, не усилено.

4. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.

5. Топографическая перкуссия легких: соответствует норме

6. Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система:

1. Осмотр грудной клетки,сосудов шеи — видимой пульсации нет

Пальпация верхушечного толчка – не пальпируется

2. Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме.

3. Аускультация сердца:тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено

4. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено

5.Пульс: на лучевой артерии – ритмичный, частота — 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.

– на тыльных артериях стоп — пульсация сохранена

6. Артериальное кровяное давление: 120/80 мм.рт.ст на правой руке и 120/80 мм.рт.ст на левой руке.

Пищеварительная система:

1. Живот– не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания

2. Желудок:

Видимой перистальтики – нет

3. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно.

4. Поджелудочная железане пальпируется

5. Печень:

Размеры печени по М.Г.Курлову:

– от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см

– от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см

– от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см

6.Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме.

Селезенка:

Не пальпируется. Перкуторно размеры длинника селезенки – 12 см, поперечника – 5 см.

Мочеполовая система:

Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный.

Пальпация почек – не пальпируются.

Дизурические явления – не выявлены.

Нервная система и органы чувств:.

Интеллект — не снижен.

Настроение – устойчивое.

Реакция на окружающее — адекватная, без раздражительности.

Головные боли, головокружение — не отмечено.

Сон – глубокий.

Речь — без нарушений.

Координация движений – сохранена.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное.

Эндокринная система:

Щитовидная железа — не увеличена

Status localis

Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Надлобковая область при пальпации безболезненная. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Наружное отверстие уретры находится в типичном месте, не гиперемировано, выделений нет. Головка полового члена не гиперемирована, открыта. Мошонка не увеличена, пигментирована, складчатость сохранена. Яички в мошонке, размерами 3,5 х 4,0 см, эластической консистенции, безболезненные при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненные при пальпации. Мочеиспускание не учащено, не затруднено. Моча желтая.

PER PECNUM: простата не увеличена, безболезненная, гладкая, плотно-эластическая. Семенные пузырьки не увеличены. Слизистая прямой кишки над железой смещаема. Парапростатическая клетчатка не инфильтрирована.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб, анамнеза и данных внешнего осмотра можно предположить, что у данного пациента опухоль мочевого пузыря, мочекаменная болезнь левой почки.

План обследования:

· Общий анализ крови

· Биохимический анализ крови

· Общий анализ мочи

· Реакция Вассермана.

· Реакция на HBs АГ.

· Реакция на анти – HC АТ.

· Реакция на антитела к ВИЧ.

· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

· ЭКГ

· Обзорная рентгенография мочеполовой системы

· Анализ мочи по Нечипоренко

· Проба по Зимницкому

· 3х ст. проба

· Анализ секрета простаты

· УЗИ органов мочеполовой системы

· ТРУЗИ

· УЗИ органов брюшной полости

· Радиоизотопное исследование функции почек

· Радиоизотопное исследование костей всего скелета

· Спиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография

· Урофлоуметрия

· Цистоскопия + биопсия

Данные лабораторно-инструментального обследования

Общий анализ крови

Показатели

Результат

Норма

Единицы измерения

Гемоглобин(HGB)

142,6

120-160

Г/Л

СОЭ

1-10

Мм/ч

Лейкоциты(WBC)

7,04

4-9

*10^9/Л

Эритроциты(RBC)

4,77

3,90-6,50

*10^12/Л

Средний объем эритроцитов(MCV)

93,2

76,0-96,0

Среднее содержание гемоглобина в эритроците(MCH)

29,89

27,0-32,0

Среднее содержание гемоглобина в крови(MCHC)

32,09

30,0-35,0

Тромбоциты(PLT)

190

180-320

*10^9/Л

Коагулограмма

Показатели

Результат

Норма

Единицы измерения

АЧТВ

1,32

0,75-1,25

Фибриноген

2,99

1,8-4,0

г/л

ТВ

27-33

сек

Биохимический анализ крови

Показатель

Результат

Норма

Единицы измерения

Общий белок

6,8

6,5-8,5

г/дл

Креатинин

4,5-13,0

мг/л

Альбумин

4,5

3,5-5,0

г/дл

Глюкоза

5,3

3-6,1

Ммоль/л

Азот мочевина

10-20

Мг/дл

Мочевая кислота

4,0

2,5-7,0

Мг/дл

Кальций

2,34

2,1-2,6

Ммоль/л

4,70

3,5-5,0

Ммоль/л

138,9

135-145

Ммоль/л

Проба по Зимницкому

Количество мочи

Плотность мочи

3.00-6.00

150

1016

6.00-9.00

200

1018

9.00-12.00

100

1010

12.00-15.00

200

1018

15.00-18.00

150

1016

18.00-21.00

150

1016

21.00-0.00

100

1012

0.00-3.00

100

1010

Общий анализ мочи

Показатель

Результат

Единицы измерения

Эпителий

немного

Цвет

Соломенно-желтый

Прозрачность

Полная

Удельный вес

1003

Белок

нет

Г/Л

Глюкоза

не обнаружено

Ммоль/л

рН

7,5

Эритроциты

единичные в поле зр

Бактерии

немного

Лейкоциты

1-2 в поле зр

Соли

Оксалаты-немного

Реакция Вассермана

Отрицательная.

Реакция на HBs АГ

Отрицательная.

Реакция на анти – HC AT

Отрицательная.

Реакция на антитела к ВИЧ

Отрицательная.

КТ органов брюшной полости

Печень нормальных размеров, однородной структуры, обычной плотности. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены. Желчный пузырь без особенностей.

Поджелудочная железа обычно расположена, нормальных размеров и формы, дольчатого строения. Контуры железы четкие, структура однородная, плотность обычная. Окружающая жировая клетчатка не изменена.

Определяется дополнительная правая почечная артерия, расположенная выше основной почечной артерии на 5 мм. Почки обычно расположены, нормальных размеров и формы с четкими контурами. Паренхима почек однородна, обычной плотности. В верхней чашечке левой почки определяется микролит размером 2мм, в средней чашечке – 3мм. Чашечно-лоханочная система справа расширена. Слева определяется неравномерное расширение мочеточника до 5-8 мм до нижней трети. В нижней трети левого мочеточника на расстоянии около 20 мм от устья определяется конкремент размером 4,5 мм плотностью 600 ед.Н. В отсроченную фазу контрастирования ЧЛС почек и мочеточников на всем протяжении, в том числе ниже уровня конкремента, заполнены контрастным препаратом. По задней стенке мочевого пузыря определяется экзофитное образование размером 8,5х7мм с нечеткими неровными контурами, накапливающее контрастный препарат в паренхиматозную фазу.

Селезенка, надпочечники без особенностей. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Аорта, нижняя полая вена не изменены.

Заключение: Образование мочевого пузыря. Мочекаменная болезнь. Конкременты левой почки и левого мочеточника.

Остеосцинтиграфия

На сцинтиграммах всего тела, выполненных в передней и задней прямых проекциях, отчетливо визуализируется включение пирофосфата в костные структуры. Накопление индикатора достаточной интенсивности, в парных костных образованиях симметричное. Распределение радиофармпрепарата соответствует возрастной норме. Зоны разрежения костной ткани или очаги патологической гиперфиксации индикатора не выявлены.

Остаточная радиоактивность в почках и мочевыводящих путях соответствует времени исследования. Атипичная фиксация РФП в паренхиматозных органах и мягких тканях не отмечена.

Заключение: Признаки очагового поражения костей не выявлены.

Рентгенография органов грудной клетки

В легких эмфизема, умеренно выраженный интерстициальный фиброз. Корни структурные, плевральные синусы свободные, диафрагма уплощена, расположена на уровне 6-7 ребер.

Сердце в размерах не увеличено, аорта удлинена в дуге.

УЗИ органов мочевой системы

Правая почка:с четкими, ровными контурами, размером 14,5х7,5 см, паренхима однородная, толщиной 1,7 см, подвижность – 2,0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы нет. Патологических образований нет.

Левая почка: с четкими, ровным контуром, размером 13,5х7,0 см, паренхима однородная, толщиной 1,7 см, подвижность – 2,0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы нет. В средней чашечке – гиперэхогенное образование с акустической дорожкой размером до 5 мм.

Мочевой пузырь:с четкими, ровными контурами, содержимое однородное, анэхогенное. По задней стенке мочевого пузыря определяется гиперэхогенного образование без акустической дорожки, размером до 1,0 см, неподвижное при перемене положения тела. Остаточной мочи нет.

Предстательная железа:с четким, ровным контуром, размером 3,5х3,0х3,2 см, объем 34,8 см3, неоднородной эхоструктуры за счет гиперэхогенных очагов, расположенных парауретрально.

Клинический диагноз и его обоснование:

Основное заболевание:
МКБ левой почки. Опухоль мочевого пузыря.

На основании жалоб (тянущие боли в поясничной области), анамнеза (в конце февраля 2008 года при УЗ исследовании были обнаружены микролиты в левой почке), а также основываясь на лабораторно-инструментальных данных (КТ: в верхней чашечке левой почки определяется микролит размером 2мм, в средней чашечке – 3мм. Чашечно-лоханочная система справа расширена. Слева определяется неравномерное расширение мочеточника до 5-8 мм до нижней трети. В нижней трети левого мочеточника на расстоянии около 20 мм от устья определяется конкремент размером 4,5 мм плотностью 600 ед.Н., УЗИ:в средней чашечке – гиперэхогенное образование с акустической дорожкой размером до 5 мм.) можно поставить диагноз: МКБ левой почки.

Опухоль мочевого пузыря
можно поставить также на основании такого высоко информативного исследования, как КТ:по задней стенке мочевого пузыря определяется экзофитное образование размером 8,5х7мм с нечеткими неровными контурами, накапливающее контрастный препарат в паренхиматозную фазу. Также этот диагноз подтверждает УЗ исследование (по задней стенке мочевого пузыря определяется гиперэхогенного образование без акустической дорожки, размером до 1,0 см, неподвижное при перемене положения тела). Профессия больного (водитель) также является предрасполагающим фактором к такому заболеванию, как опухоль мочевого пузыря.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику опухоли мочевого пузыря
следует проводить с хроническими воспалительными процессами в мочевом пузыре: туберкулезом, простой язвой, эндометриозом мочевого пузыря, хроническим геморрагическим циститом, а также с опухолеподобными поражениями. Туберкулезные гранулемы или туберкулезные язвы сочетаются со специфическими изменениями почки и мочеточника, а в моче находят микобактерии. Простая язва мочевого пузыря отличается отсутствием инфильтративного роста. При малакоплакии обнаруживают тельца Михаэлиса-Гутмана.

Мочекаменную болезнь
необходимо дифференцировать со следующими болезнями: острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, острая непроходимость тонкой кишки, острый панкреатит.

В данном случае нельзя поставить диагноз острый аппендицит, т.к. эта болезнь развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и болей в эпигастральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты. Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга. Все это отсутствует у данного больного, следовательно, это не аппендицит.

Также нельзя поставить диагноз острый холецистит, отличительной чертой которого являются сильные боли в правом подреберье, которые возникают внезапно, иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную ямку. Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Желчный пузырь

увеличен.

Прободную язву желудка отличают сильные, «кинжальные», боли в эпигастральной области, которые возникают внезапно в момент перфорации. Сопровождается перитонитом. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскообразно напряжена.

Нельзя поставить диагноз острая непроходимость тонкой кишки, т.к. она начинается внезапно с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота, рвоты.

Острый панкреатит проявляется сильными болями в эпигастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими характер опоясывающих. Наблюдается рвота. Общее состояние тяжелое, но температура тела нормальная. Содержание диастазы в крови и моче повышено.

Лечение:

Лечение опухоли мочевого пузыря: хирургическое удаление образования. Консультация онколога для назначения химио- или лучевой терапии.

Лечение МКБ левой почки

· Фармакотерапия:

Спазмолитики и спазмоанальгетики

Растительные препараты

Уралит У

Милурит

НПВС

· Хирургическое:

Дистанционная ударно-волновая литотрисия

· Рекомендации:

Ограничить потребление продуктов с высоким содержанием пуриновых соединений, например, мясные блюда, бобовые, кофе, шоколад, какао. Санаторно-курортное лечение.

Скачать историю болезни [18,9 Кб] Информация о работе

Источник

î÷åêàìåííàÿ áîëåçíü

Àíàëèç æàëîá áîëüíîãî, èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ è æèçíè ïàöèåíòà. Ðåçóëüòàòû îñìîòðà áîëüíîãî, ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ ñèñòåì îðãàíîâ. Äèàãíîç, åãî îáîñíîâàíèå è ïëàí äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Îñîáåííîñòè ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ñ.Æ.Ã.

Ïîë: æåíñêèé

Âîçðàñò: 45 ëåò

Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ò.

Ïðîôåññèÿ: ñàíòåõíèê

Ìåñòî ðàáîòû:

Äîëæíîñòü: ñëóæàùàÿ

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 20.12.2010

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñïðàâà.

Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé, êëèíè÷åñêèé:

à) îñíîâíîé: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñïðàâà.

á) îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: íåò

â) ñîïóòñòâóþùèé: ÿçâà ëóêîâèöû äâåíàäöàòè ïåðñòíîé êèøêè

ÃËÀÂÍÛÅ ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñïðàâà, èððàäèèðóùèå â ïðàâóþ ÷àñòü æèâîòà ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà. Ñðåäíåé ñèëû, îñòðûå, âîçíèêàþùèå è óñèëèâàþùèåñÿ ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè èëè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòèõàþùèå ïîñëå ïðèåìà ñïàçìîëèòèêîâ (íî-øïà), àíàëüãåòèêîâ (àíàëüãèí, êåòîðîë), â ïîêîå. Îñòðûå áîëè ìîãóò ñìåíÿòüñÿ íîþùèìè, òÿíóùèìè, äëèòåëüíûìè áîëÿìè òîé æå ëîêàëèçàöèè. Áîëÿì ñîïóòñòâóþò ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà.

ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2004 ãîäà êîãäà ïðîõîäèëà åæåãîäíîå îáÿçàòåëüíîå ìåäèöèíñêîå îáñëåäîâàíèå. Ïîæàëîâàëàñü âðà÷ó î ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèõ íåçíà÷èòåëüíûõ áîëÿõ â ïðàâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè. Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ÓÇÈ áûë îáíàðóæåí êîíêðåìåíò â ëîõàíêå ïðàâîé ïî÷êè äèàìåòðîì 4 ìì. Ïàöèåíòêå íàçíà÷èëè ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Â òå÷åíèè 6 ëåò êàìåíü áîëüíóþ íå áåñïîêîèë.

13.12. 2010 ðàíî óòðîì âïåðâûå ïîÿâèëèñü îñòðûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñïðàâà, èððàäèèðóùèå â ïðàâóþ ÷àñòü æèâîòà ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà, èíòåíñèâíûå. Âîçíèêíîâåíèå áîëåé ñâÿçûâàåò ñ òåì, ÷òî â ïîñëåäíèå íåñêîëüêî äíåé ïðèíèìàëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè. Ñàìîñòîÿòåëüíî èçìåðèëà ÀÄ 135/100. Áîëè óñèëèâàëèñü ïðè äâèæåíèè. Â òå÷åíèè íåñêîëüêèõ ÷àñîâ áûëà ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà. Ïîñëå ìî÷åèñïóñêàíèÿ áîëè ñòàíîâèëèñü íà êàêîå òî âðåìÿ ÷óòü ìåíåå èíòåíñèâíûìè. Ìî÷à áûëà òåìíîãî öâåòà ñ ïðîæèëêàìè êðîâè. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðèíèìàëà íî-øïó, àíàëüãèí, áåç óëó÷øåíèåì. Âûçâàëà áðèãàäó ÑÌÏ. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ñ äèàãíîçîì ïî÷å÷íîé êîëèêè â ÃÊÁ¹ 7. Â áîëüíèöå áûë ñäåëàíà èíúåêöèÿ áàðàëãèíà êîòîðàÿ êóïèðîâàëà áîëåâîé ñèíäðîì. Ïðîâîäèìûì ëå÷åíèåì áûëà êðàéíå íå äîâîëüíà è 16.12 âûïèñàëàñü ïî ñîáñòâåííîìó æåëàíèþ. 20.12 ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèåõàëà â ÎÊÁ è ïîñëå îñìîòðà áûëà íàïðàâëåíî â óðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ.

ÈÑÒÎÐÈÈ ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Ðîäèëàñü â ã. Ïåðìü. âòîðûì ðåáåíêîì. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ áûëè õîðîøèå. Îáó÷àëàñü â øêîëå. Çàêîí÷èëà 10 êëàññîâ. Áûëà àêòèâíûì ðåáåíêîì. Ó÷åáà äàâàëàñü äîñòàòî÷íî ëåãêî. Â 1985 ãîäó âûøëà çàìóæ è óåõàëà â Ìîñêâó, ãäå ïîñòóïèëà â òåõíèêóì ïî ñïåöèàëüíîñòè ñàíòåõíèê, äëÿ äàëüíåéøåãî îáó÷åíèÿ.

Äî 1998 ãîäà ñëóæèëà â Ïîäìîñêîâüå âîåííîñëóæàùåé. Ïîñëå ÷åãî ïåðååõàëà â Òâåðü è ïðîäîëæèëà ñëóæáó.

Èç õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé èìååòñÿ ÿçâà ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Äèàãíîç áûë ïîñòàâëåí â 2008 ãîäó. Äàííîå çàáîëåâàíèå áîëüíóþ íå áåñïîêîèò. Âî âðåìÿ ïåðâîé áåðåìåííîñòè â 1987 ãîäó áûëî ñäåëàíî êåñàðåâî ñå÷åíèå.

Ìåíñòðóàëüíûé öèêë áåç îñîáåííîñòåé. Ðèòìè÷íûé. Ïåðâàÿ ìåíñòðóàöèÿ áûëà â âîçðàñòå 13 ëåò. Ïîëîâóþ æèçíü íà÷àëà âåñòè ñ 19 ëåò. Êîëè÷åñòâî áåðåìåííîñòåé — äâå. Âûêèäûøåé è àáîðòîâ íå áûëî.

Ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ ïîäîáíûõ çàáîëåâàíèè íåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò. Èìååòñÿ àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí è îêñàìï, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ îòåêîì Êâèíêå, êðàïèâíèöåé ëîêàëèçóþùåéñÿ íà äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé è êîæíûì çóäîì.

ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ëèöî ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå: ðîñò 167 ñì, âåñ 82 êã, òåëîñëîæåíèå ïðîïîðöèîíàëüíîå, ïîõîäêà ðîâíàÿ. Êîíñòèòóöèÿ ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà íà ìîìåíò êóðàöèè 36,7ºÑ.

Öâåò êîæíûå ïîêðîâîâ íîðìàëüíûé. Ñûïè ýðèòåìà, ïàïóëà, âîëäûðü, ïóçûðü, áóãîðîê, ÷åøóéêè, ýðîçèè, òðåùèíû, ÿçâû, «ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè», ãåìîððàãèè îòñóòñòâóþò, ðàñ÷åñîâ íåò. Àòåðîìû, ïîâûøåííîå îðîãîâåíèå êîæè (èõòèîç) îòñóòñòâóþò.

Ðóáöîâ, îïóõîëåé íåò.

Âëàæíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ îáû÷íàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè (òóðãîð) îáû÷íàÿ. Òèï îâîëîñåíåíèÿ ïî æåíñêîìó òèïó, îâîëîñåíåíèå ðàâíîìåðíîå.

Íîãòè ðîçîâûå, îâàëüíîé ôîðìû, íåëîìêèå, áåç èñ÷åð÷åííîñòè.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå (ãóá, ïîëîñòè ðòà, íîñà, ãëàç).

Öâåò áëåäíî-ðîçîâûé. Âûñûïàíèÿ íà ñëèçèñòûõ — ïÿòíà, ýðèòåìà, ïóçûðüêè íåò. Ýðîçèè, ÿçâû (àôòû), óçåëêè, ãåìîððàãèè îòñóòñòâóþò. Âëàæíîñòü îáû÷íàÿ.

Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà èçáûòî÷íî, ðàâíîìåðíî. Îáùèõ îòåêîâ, îòåêîâ íà êîíå÷íîñòÿõ, ëèöå, âåêàõ, æèâîòå è äð., ïàñòîçíîñòè íåò. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Êðåïèòàöèè íåò.

Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà.

Ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ëîêòåâûå, ïîäêîëåííûå, ïàõîâûå è áåäðåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøöû.

Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ õîðîøàÿ, ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî. Òîíóñ ñîõðàíåí, ìûøå÷íàÿ ñèëà õîðîøàÿ, ñèììåòðè÷íà. Áîëåçíåííîñòü ìûøö ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò, óïëîòíåíèé â ìûøöàõ, ìåñòíûõ ãèïåðòðîôèé, àòðîôèé íå âûÿâëåíî.

Ñóñòàâû.

Áîëåé â ïîêîå è ïðè ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè íåò. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ è êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà, ïðèïóõëîñòè íåò, òåìïåðàòóðà êîæè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íà îùóïü íå îòëè÷àåòñÿ îò òåìïåðàòóðû îêðóæàþùåé êîæè. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ íå îãðàíè÷åí. Äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå. Õðóñòà ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ â ñóñòàâàõ íåò. Îêðóæíîñòü ñóñòàâîì ñèììåòðè÷íàÿ.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß

Íîñ.

Äûõàíèå ñâîáîäíîå. Áîëåâûå îùóùåíèÿ, ÷óâñòâî ñóõîñòè â íîñó îòñóòñòâóþò. Âûäåëåíèé èç íîñà, êðîâîòå÷åíèé íåò. Áîëè â îáëàñòè ïðèäàòî÷íûõ (ãàéìîðîâûõ è ôðîíòàëüíûõ) ïàçóõ íîñà îòñóòñòâóþò. Ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ â îáëàñòè ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà áåçáîëåçíåííû.

Ãîëîñ ÷èñòûé. Áîëè â ãîðëå ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè íåò.

Ëåãêèå.

Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, îäûøêà îòñóòñòâóþò. Ïðèñòóïîâ óäóøüÿ, êàøëÿ íåò. Îòäåëåíèå ìîêðîòû íå íàáëþäàåòñÿ. Êðîâîõàðêàíüÿ è ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé íåò. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ïîòëèâîñòü, îçíîá íå îòìå÷àëèñü.

Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè:

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Àñèììåòðèè íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòåé, âûïÿ÷èâàíèÿ èëè çàïàäàíèÿ òîé èëè äðóãîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè íåò.

Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû.

×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â 1 ìèíóòó — 16. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå, ïàòîëîãè÷åñêèå òèïû äûõàíèÿ: ×åéí-Ñòîêñà, Áèîòà, Êóññìàóëÿ, Ãðîêêî îòñóòñòâóþò.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè:

Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî. Ðåçèñòåíòíîñòü ãðóäíîé êëåòêè îáû÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íåèçìåííîå, ñèììåòðè÷íîå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèÿ îòñóòñòâóþò.

Ïåðêóññèÿ ãðóäíîé êëåòêè:

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ:

Ïðàâîå	Ëåâîå
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ	6 ðåáðî	—
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ	6 ìåæðåáåðüå	—
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	7 ðåáðî	7 ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	8 ðåáðî	8 ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	9 ðåáðî	9 ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ	10 ðåáðî	10 ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ	Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:

Âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå âûñëóøèâàåòñÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Áðîíõèàëüíîå íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé, îáëàñòüþ ðàñïîëîæåíèÿ ãëàâíûõ áðîíõîâ.

Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß

Áîëåé â îáëàñòè ñåðäöà è çà ãðóäèíîé íåò.

Îäûøêà â ïîêîå è ïðè äâèæåíèè, ôèçè÷åñêîé è ýìîöèîíàëüíîé íàãðóçêå îòñóòñòâóåò.

Ñåðäöåáèåíèÿ ïîñòîÿííîãî èëè ïðèñòóïîîáðàçíîãî íåò.

Îáùèõ îòåêîâ, îòåêîâ íà êîíå÷íîñòÿõ, ëèöå, âåêàõ, æèâîòå è äð. íåò.

«Ïëÿñêà êàðîòèä», ïóëüñàöèÿ äóãè àîðòû, ñèìïòîì «÷åðâÿêà», ñèìïòîì Ìþññå îòñóòñòâóþò. Ïàëüïèðóåìûå àðòåðèè (ëó÷åâûå, ëîêòåâûå, âèñî÷íûå) ìÿãêèå, íå èçâèòûå, ãëàäêèå. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå äðîæàíèå ñîííûõ àðòåðèé, äóãè àîðòû íå íàáëþäàåòñÿ. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ, âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïîäìûøå÷íûõ, ïëå÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ è àðòåðèÿõ ñòîï ïðîùóïûâàåòñÿ îäèíàêîâî ñ 2-õ ñòîðîí. ×ÑÑ = 78 óä./ìèí., ðèòì ïðàâèëüíûé. Íàïîëíåíèå àðòåðèé õîðîøåå, íàïðÿæåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ îòñóòñòâóåò. Íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.

ÀÄ 115/70

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:

Ñåðäå÷íîãî ãîðáà, âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà, íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò. Ñèñòîëè÷åñêîå âòÿæåíèå â ìåñòå âåðõóøå÷íîãî è ñåðäå÷íîãî òîë÷êà íå âèäíî.

Ïàëüïàöèÿ ñåðäå÷íîé îáëàñòè.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íàõîäèòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïîëîæèòåëüíûé, îêîëî 2 ñì2, îáû÷íîé ñèëû, âûñîêèé, ïðèïîäíèìàþùèé.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ — â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; âåðõíÿÿ — íà III ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè; ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ìåæðåáåðüå = 4 ñì. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäå÷íîãî ïðèòóïëåíèÿ ïðàâèëüíàÿ. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà = 11ñì, å¸ äëèííèê = 13ñì.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ ïðîõîäèò ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ ðàñïîëîæåíà íà âåðõíåì êðàå IV ðåáðà ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè, ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 2,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Íà âåðõóøêå ñåðäöà I òîí ïðåîáëàäàåò íàä II, à íà îñíîâàíèè ñåðäöà ïðåîáëàäàåò çâó÷íîñòü II òîíà. Òîíû íåðàñùåïëåííûå è íåðàçäâîåííûå. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû ñåðäöà: III è IV íå âûñëóøèâàþòñÿ.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß

Àïïåòèò îáû÷íûé. Íàñûùàåìîñòü áûñòðàÿ. Ñóõîñòü âî ðòó, íåïðèÿòíîãî ïðèâêóñà âî ðòó (êèñëîãî, ãîðüêîãî, ìåòàëëè÷åñêîãî), ñëþíîòå÷åíèÿ, íåïåðåíîñèìîñòè ïðîäóêòîâ íåò. Êîëè÷åñòâî âûïèâàåìîé çà äåíü æèäêîñòè îêîëî 2-õ ëèòðîâ. Ïðîæåâûâàåò ïèùó õîðîøî, áîëåé ïðè æåâàíèè íåò. Ãëîòàíèå ñâîáîäíî, ïðîõîæäåíèå ïèùè ÷åðåç ïèùåâîä ñâîáîäíîå.

Áîëåé, òÿæåñòè, îùóùåíèÿ óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ â æèâîòå íåò. Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, çàïàõ îòäåëÿåìûõ ãàçîâ îáû÷íûé, êàëîâûé. Äåôåêàöèÿ åæåäíåâíî, îäíîêðàòíî (óòðîì); îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà ñàìîñòîÿòåëüíîå.

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ùåê, òâåðäîãî è ìÿãêîãî íåáà ðîçîâàÿ, öåëîñòíàÿ, âûñûïàíèé íåò. Äåñíà: áëåäíûå, íå ðàçðûõëåííûå, êðîâîòî÷èâîñòè íåò. ßçûê ñâåòëî-ðîçîâûé, âëàæíûé, ÷èñòûé.

Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Ïóïîê âòÿíóò. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ïèãìåíòàöèÿ ðàâíîìåðíàÿ, ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Âèäèìîé íà ãëàç ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò.

Òîíóñ áðþøíûõ ìûøö îáû÷íûé. Óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïî õîäó ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàòîðíî ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà è ïóïî÷íûõ ãðûæ íåò.

Ãëóáîêàÿ, òîïîãðàôè÷åñêàÿ, ïàëüïàöèÿ:

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 24 ñì â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîâàòîãî öèëèíäðà òîëùèíîé â óêàçàòåëüíûé ïàëåö, áåçáîëåçíåííîãî ïðè ïàëüïàöèè, íå óð÷àùåãî, âÿëî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî; ñìåùàåìà â ïðåäåëàõ 3 ñì.

Íèñõîäÿùàÿ êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñëåïàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå óìåðåííî íàïðÿæåííîãî, íåñêîëüêî ðàñøèðÿþùåãîñÿ êíèçó öèëèíäðà ñ çàêðóãëåííûì äíîì äèàìåòðîì 2 ñì, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè íà íåãî; ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü åå â ïðåäåëàõ 3 ñì.

Âîñõîäÿùàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà è àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Òåðìèíàëüíûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè, å¸ ïóëüñàöèè íåò.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà IV ðåáðå.

Ïåðêóòîðíî è ïàëüïàòîðíî âûñòîÿíèå íèæíåãî êðàÿ ïå÷åíè íå âûõîäèò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí. Ïîâåðõíîñòü å¸ ãëàäêàÿ. Êîíñèñòåíöèÿ — ýëàñòè÷íàÿ. Ïå÷åíü áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.

Íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóþò. Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû ñåëåç¸íêè ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: äëèííèê — 8 ñì è ïîïåðå÷íèê — 5 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïðîùóïûâàåòñÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè â ëåâîì ïîäðåáåðüå íåò.

ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðîâàíà â ìåñòå è âðåìåíè. Ýìîöèîíàëüíî ñòàáèëüíà. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Ñîí íå íàðóøåí. Ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòè íåò.

Ôóíêöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå íàðóøåíû. Çðà÷êîâûé, ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû â íîðìå. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê è íîã æèâûå, ðàâíîìåðíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ íåò. Áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íîðìå.

Îáîíÿíèå è âêóñ ñîõðàíåíû.

Ãëàçíûå ùåëè ðàâíîìåðíûå, êîñîãëàçèå îòñóòñòâóåò. Âåëè÷èíà çðà÷êîâ ñèììåòðè÷íà, ôîðìà èõ îêðóãëàÿ, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñëóõ. Õîðîøèé.

Ðå÷ü. Íå íàðóøåíà.

Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé. Õîðîøàÿ.

ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Àïïåòèò îáû÷íûé, ïîâûøåííîé æàæäû íå îòìå÷àåò, âûïèâàåò äî 2 ëèòðîâ æèäêîñòè â ñóòêè. Îâîëîñåíåíèå ïî æåíñêîìó òèïó, ðàâíîìåðíîå. Íàðóøåíèÿ ïèãìåíòàöèè êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê íåò. Ëèöî ñèììåòðè÷íî, îâàëüíîé ôîðìû. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà èíòåíñèâíî, ðàâíîìåðíî. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî æåíñêîìó òèïó.

ÎÐÃÀÍÛ ÌÎ×ÅÂÎÉ È ÏÎËÎÂÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-7 ðàç â äåíü; íî÷üþ — îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû äèçóðèè, ñòðàíãóðèè, íèêòóðèè îòñóòñòâóþò. Èçìåíåíèé âíåøíåãî âèäà ìî÷è íåò. Áîëåâîãî ñèíäðîìà â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Áîëåâîãî ñèíäðîìà â îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íåò.

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ. Ïðèïóõëîñòè è êðàñíîòû íå íàáëþ-äàåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê (â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ë¸æà íà ñïèíå, ïðàâîì è ëåâîì áîêó). Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îïóùåíèÿ ïî÷åê íåò. Áîëåçíåííîñòè èõ íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñïðàâà.

Ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà ñïðàâà áîëåçíåííà.

Êîíôèãóðàöèÿ íàäëîáêîâîé îáëàñòè è íèæíèõ îòäåëîâ æèâîòà íåèçìåíåíà. Ïàëüïàöèÿ íàä ëîíîì áåçáîëåçíåííà, íàïðÿæåííîñòè áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ïåðêóòîðíî è ïàëüïòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Ïðàâîñòîðîííÿÿ ïî÷å÷íàÿ êîëèêà.

ÏËÀÍ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÁÎËÜÍÎÃÎ

1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

· Îáùèé áåëîê è ôðàêöèè áåëêà

· Ôèáðèíîãåí

· Õîëåñòåðèí

· Ôðàêöèè ëèïèäîâ

· Ñàõàð êðîâè

· Ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí

· Ýëåêòðîëèòû êðîâè: Na, K, Ca

4. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ.

5. Àíàëèç êðîâè íà ãðóïïó è Rh-ôàêòîð

6. Êðîâü íà RW, ÂÈ×, Hbs-ag, Hcv.

7. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà

8. Ïîñåâ ìî÷è íà ñòåïåíü áàêòåðèóðèè, àíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëüíîñòü ôëîðû è ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà

9. Îáçîðíàÿ è ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ

ÄÀÍÍÛÅ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 21.12 :

Ýð. — 3,8õ10*12/ë;

Íü — 120 ã/;

ÖÏ- 0,9;

Ëåéê. — 6.1õ10*9/ë;

ýîç. — 4%;

íåéòð. ñåãìåíòîÿä.- 77%;

ëèì. — 13%;

ìîí. — 8%;

ÑÎÝ — 5 ìì/÷.

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè îò 21.12. :

êðåàòèíèí — 66,2 ìêìîëü/ë;

ãëþêîçà — 5,2 ììîëü/ë;

áèëèðóáèí îáùèé 14,0 ìêì/ë;

áèëèðóáèí ïðÿìîé 3,0 ììîëü/ë;

AST 0,73 ììîëü/ë;

ALT 0,62 ììîëü/ë;

Ìî÷åâèíà 4,8 ììîëü/ë

Áåëîê 77 ìêìîëü/ë

Ìî÷à îáùèé àíàëèç îò 21.12 :

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé;

Óä.âåñ: 1014;

Ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ;

Áåëîê 0.82 ã/ë;

Ñëèçü +;

Ïëîñêèé ýïèòåëèé 0-1 â ï/ç;

ëåéê. — 5-10 â ï/çð;

ýðèòð 5-10 â ï/ç;

ïðîçðà÷íîñòü — ëåãêàÿ ìóòíîñòü

ÑÏÅÖÈÀËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

ÓÇÈ ïî÷åê îò 12. 12 àáäîìèíàëüíîå èññëåäîâàíèå

Çàêëþ÷åíèå: êîíêðåìåíò ïðåëîõàíî÷íîãî ñåãìåíòà ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà

ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñïðàâà.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.

Èñõîäÿ èç æàëîá áîëüíîãî: æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñïðàâà, èððàäèèðóùèå â ïðàâóþ ÷àñòü æèâîòà ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà. Ñðåäíåé ñèëû, îñòðûå, âîçíèêàþùèå è óñèëèâàþùèåñÿ ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè èëè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòèõàþùèå ïîñëå ïðèåìà ñïàçìîëèòèêîâ (íî-øïà), àíàëüãåòèêîâ (àíàëüãèí, êåòîðîë), â ïîêîå. Îñòðûå áîëè ìîãóò ñìåíÿòüñÿ íîþùèìè, òÿíóùèìè, äëèòåëüíûìè áîëÿìè òîé æå ëîêàëèçàöèè. Áîëÿì ñîïóòñòâóþò ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà.

Èñõîäÿ èç äàííûõ èñòîðèè íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ:

6 ëåò íàçàä íà ÓÇÈ áûë îáíàðóæåí êîíêðåìåíò â ëîõàíêå ïðàâîé ïî÷êè. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò íåçíà÷èòåëüíûå òÿíóùèå áîëè â ïðàâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè. Âîçíèêíîâåíèå áîëåé ñâÿçûâàåò ñ òåì, ÷òî â ïîñëåäíèå íåñêîëüêî äíåé ïðèíèìàëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè.

Èñõîäÿ èç äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ:

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñïðàâà. Óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïî õîäó ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà.

Èñõîäÿ èç äàíûõ ïàðàêëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé:

ÓÇÈ

Çàêëþ÷åíèå: êîíêðåìåíò ïðåëîõàíî÷íîãî ñåãìåíòà ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà

Â àíàëèçàõ êðîâè è ìî÷è ëåéêèöèòîç è ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà ÑÎÝ.

Îñëîæíåíèé íåò.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÿçâà ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

ËÅ×ÅÍÈÅ

Ëå÷åíèå áîëüíûõ ïðè ìî÷åêàìå