Мочеиспускание после операции мочевого пузыря

ТУР мочевого пузыря – это трансуретральная резекция органа, которая часто бывает крайне необходимым и единственно возможным методом для удаления злокачественных и доброкачественных опухолей, изъятия части тканей на биопсию, а также при необходимости обследования внутренних поверхностей мочевого пузыря в разных целях.

 Загрузка …

Сама процедура является эндоскопическим вмешательством в организм пациента, при котором не делается разрез, чтобы попасть в полость органа. Это сокращает возможные осложнения, время на восстановление человека после перенесенной процедуры и минимизирует риски при проведении манипуляции. При ТУР мочевого пузыря проводится само обследование, вынесение диагноза и назначение эффективной схемы лечения обнаруженной патологии.

Что такое ТУР мочевого пузыря?

Когда проводится ТУР мочевого пузыря биопсия делается в комплексе, поскольку эта процедура на нарушает кожных покровов пациента, а также мягких тканей. ТУР шейки мочевого пузыря делается с использованием особо тонких инструментов, с подведением света и камеры в мочеиспускательный канал. Целостность уретры при этом не нарушается.

В мочевом пузыре камера передает картинку внутренностей на монитор, специалист управляет инструментами удаленно, удаляя по слоям возникшее образование с мягких тканей до здорового их слоя. Собранный материал передается на исследование на предмет развития раковых клеток. После этого в орган ставят катетер и промывают мочевой пузырь антисептиками в течение суток, чтобы не допустить инфицирования.

ТУР широко используется в электрохирургии. Как скальпели берут особые электроды, которые могут преобразовывать в тепловую энергию получаемую электрическую. Разрез таким инструментом характеризуется 100 градусами по Цельсию. В зоне надреза образуется точка кипения, ткани разрушаются. По глубине своего действия (4 миллиметра) и прижиганию до 3 мм, эти инструменты не имеют аналогов. ТУР биопсия мочевого пузыря стала поистине золотым стандартом в хирургическим вмешательствах, выполняемых эндоскопическим методом.

При проведении манипуляции важно соблюсти некоторые условия:

• стадия рака не должна быть больше первой. В таком случае опухоли мочевого пузыря находятся только в слизистой органа, не затрагивая мышечные волокна;
• по размеру новообразование не должно превышать 5 сантиметров;
• нет метастаз в лимфоузлах;
• сфинктер мочевого пузыря не поражен какими-либо патологиями, особенно раком.

Для чего делают ТУР?

• Резекция (иссечение) опухоли мочевого пузыря. Эта причина является одной из самых главных при лейкоплакии мочевого пузыря;
• Исследование опухоли мочевого пузыря, в ходе которого выясняют ее характер, глубину поражения всех тканей. Это сильно влияет на эффективность назначаемого лечения;
• Диагностика. Специалист обследует поверхности внутри органа, выявляя по ходу действия все возможные патологии или симптомы, ведущие к их возникновению;
• Биопсия, в ходе которой часть тканей забирается особыми щипцами. Фрагмент оправляют в лабораторию на наличие раковых клеток.

Достоинства ТУР

1. Нет повреждения тканей;
2. Минимальны риски возникновения кровотечений;
3. Минимальны возможные осложнения после ТУР мочевого пузыря;
4. Нет опасности раскрытия швов;
5. Нет занесения инфекции;
6. Максимальная эффективность, не уступающая традиционным открытым хирургическим операциям;
7. Короткое восстановление пациента. Всего 3 часа спустя уже можно вставать и ходить. Болей почти нет, а если и есть – очень слабые, похожие, скорее, на дискомфорт.

Противопоказания

Проводить ТУР категорически запрещено при наличии следующих патологий в организме пациента:

Из-за особенностей в анатомии мочевыделительной системы, пациенты мужского пола переносят манипуляцию гораздо сложнее, чем женщины.

Как подготовиться к ТУР мочевого пузыря?

Перед процедурой нужно сделать ряд обследований, выполнив особые рекомендации врача:

• за некоторое время, от трех до десяти дней, нужно провести в стационаре, сдавая анализы крови и урины, ЭКГ и рентген грудной полости;
• сходить на консультацию к анестезиологу и терапевту, что выявит возможные риски для пациента исходя из заболеваний человека и его самочувствия в целом. Специалист подбирает наиболее подходящий метод анестезии;
• накануне вечером пациенту делают клизму для очищения кишечника, бреют лобок и пах. С вечера и до момента процедуры запрещен прием еды;
• утром в день манипуляции пациенту делают катетеризацию в орган, вводя антисептики против занесения инфекции.

Последовательность выполнения процедуры

Пациент находится в лежачем положении на спине. В уретральном канале хирург вводит оборудование – цисторезектоскоп, продвигая его до вхождения в мочевой пузырь. Для улучшения обзора и передаваемого изображения в полость вводят физраствор, обязательно стерильный. Также внутри вместе с инструментом находятся источники освещения и камера, поэтому специалист может управлять инструментами удаленно, отчетливо видя изображение на мониторе компьютера.

Орган тщательно осматривается, а выявленные новообразования иссекаются. Необходимо  изъять и фрагмент здоровой ткани, чтобы убедиться, что опухоль уничтожена полностью, а также с целью выяснения природы её появления. Процедур может проводиться только для забора материала, не удаляя опухоль. После этого в орган ставят катетер и обязательно делают полное орошение антисептическими препаратами с добавлением антибактериальных веществ.

Биполярный ТУР

Трансуретральная резекция может быть биполярного типа. Её отличие от монополярного способа заключается в прохождении тока не по всему организму, а только между двумя электродами. Такой метод имеет свои преимущества:

• происходит меньшее поражение соседних здоровых тканей;
• не развивается ТУР-синдром;
• не оказывается никакого воздействия на запирательный нерв;
• возможно проведение процедуры для пациентов, у которых стоит кардиостимулятор.

Пациент должен строго выполнять все рекомендации после перенесенной процедуры, чтобы не усугубить состояние.

Особенности послеоперационного периода

Послеоперационный период – время, которое для пациента столь же ответственно, как и сама процедура. Как общее состояние, так и результат ТУР зависит от соблюдения всех правил и рекомендаций. Как только манипуляция завершена, делают орошение медикаментами. Такой раствор поступает в орган через один из каналов, а выходит через второй. Это должно продолжаться не менее трех дней, до момента, пока выводимая жидкость не будет содержать примесей крови.

При хорошем самочувствии пациента, отсутствии болей, тошноты и рвоты, дозволяется пить до полутора литров чистой воды. Принимать еду можно только сутки спустя, при этом в течение последующих 7-10 дней нужно соблюдать особый рацион, который не допускает включения соленых и острых продуктов, копченый или жареных блюд.

В течение этой восстановительной недели нужно пить до 3 литров воды в день. Также позволительно принимать травяные настои, только очень слабые, морсы и соки, не слишком кислые. Разрешен и некрепкий чай.

Пациент проходит антибактериальную терапию в течение всего срока восстановления. Это необходимо для снижения рисков развития инфекции в органе. Исходя из общего состояния больного, катетер снимают спустя пару дней. Далее пациент должен самостоятельно контролировать качество выделяемой мочи, её цветность, отсутствие мути и примесей крови.

В течение двух недель после ТУР человек испытывает дискомфорт и боли при деуринации. Это может быть чувство жжения, прерывистость испускания мочи или частые позывы (напоминает по симптомам цистит) при отсутствии жидкости или ее недостаточном количестве.

В течение раннего времени реабилитации это считается нормой, но если симптомы остаются и далее, необходимо сообщить об этом лечащему доктору. Через 3 недели не должно выделяться ни капли крови в урине. Важно не поднимать тяжести, не испытывать переутомления, много пить и стараться больше и чаще отдыхать.  При выявлении на биопсии клеток рака недопустимо откладывать лечение.

Последствия и осложнения

ТУР мочевого пузыря может ухудшить самочувствие пациента. Временно он может испытывать некоторые неприятные симптомы, в частности, боли в течение пары дней после манипуляции в мочевом пузыре или уретральном канале, а также обнаруживать выделения крови или сгустков в урине. Это вполне допустимо при последствиях и не требует участия врача.

Но если обнаружена температура выше 37,5 градусов, боль не стихает более 2х дней, урина неприятно пахнет, и очень долго выделяются сгустки крови, важно сразу же сообщить об этом специалисту.

При хирургическом вмешательстве часто бывают кровотечения, тромбы в глубоких венах,  у пациента может быть непереносимость веществ, которые есть в составе наркоза. После такой операции бывает повреждение уретры и самого мочевого пузыря, для устранения чего необходима дополнительная операция. Часто происходит занесение инфекции в орган, закупоривание мочеиспускательного канала, проблемы с деуринацией, выделения крови длительное время. Как только пациент увидит кровь в моче, нужно сразу же сообщить об этом врачу!

Результаты ТУР и возможный рецидив

Перенеся ТУР, пациент должен регулярно посещать доктора и проходить обследования, чтобы наблюдать за восстановлением части мочевого пузыря  и своевременно обнаружить рецидив. Первое прохождение осмотра должно быть через 3 месяца после ТУР, а далее врач назначает самостоятельно периодичность. При выявлении на биопсии клеток рака необходимо незамедлительно начинать лечение.

Заключение

ТУР является одним из самых эффективных способов удаления опухолей в органе, но гарантий на отсутствие рецидива не дает. Как правило, он возможен, если специалист удалил не все клетки, и в мышечном слое органа остались вредные клетки. Это бывает достаточно редко, поскольку есть особая методика выявления таких остаточных образований. Как правило, болезнь возвращается только из-за особенностей организма самого пациента.

Если диагностирован рецидив, нужна повторная манипуляция. На месте среза в органе после ТУР остается рубец, поскольку ткани прижигались. При множестве рубцов орган перфорируется и может возникнуть недержание. Если опухоль не обнаружена спустя 3 месяца, пациент может вернуться к привычному образу жизни, но регулярно проходить плановые осмотры.

YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your <a href=»/youtube/v3/getting-started#quota»>quota</a>.

Загрузка…

Современные научные достижения хирургии, травматологии и анестезиологии позволяют значительно расширить объем оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста. Однако сама операционная травма, кровопотеря, анестезиологическое пособие и особенности послеоперационного периода, в первую очередь связанные с длительной иммобилизацией после таких операций, чреваты возникновением ряда осложнений, одним из которых является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ). Послеоперационную острую задержку мочеиспускания (ПЗМ) можно охарактеризовать как внезапно возникшую невозможность самостоятельного мочеиспускания при наличии позывов к нему и наполненном мочевом пузыре в течение 6–10 ч после операции [16].

Данное осложнение встречается, по данным ряда авторов, от 2 до 60% после хирургических вмешательств [13–15, 17, 18, 20]. На развитие ОЗМ оказывают влияние многие факторы, препятствующие нормальному оттоку мочи, такие как: механическая обструкция (стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы — ДГПЖ); динамическая обструкция (вследствие повышенного мышечного тонуса), нарушение иннервации стенки мочевого пузыря (возможно и как результат лекарственной терапии) и др. [12]. Нередко ОЗМ возникает после оперативных вмешательств, причем не только у больных, страдающих ДГПЖ. Механизм ПЗМ связывают со снижением внутрипузырного давления на 20–40% в горизонтальном положении; с выключением из акта мочеиспускания мышц передней брюшной стенки; с рефлекторным воздействием перенесенной операции на сократительную способность мочевого пузыря; с отрицательным влиянием общей, эпидуральной, спинно-мозговой анестезии и лекарственных препаратов (миорелаксантов, наркотических анальгетиков). Особенно часто ОЗМ наблюдается после проктологических операций. Причинами этого являются денервация мочевого пузыря во время мобилизации прямой кишки, нарушение нормального анатомического расположения мочевого пузыря с его смещением кзади, кровоизлияния в стенку мочевого пузыря. В. И. Кныш и соавторы провели исследование частоты и причин развития атонии мочевого пузыря после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. По мнению авторов, причиной атонии мочевого пузыря после подобных операций служит его прогрессирующая дисфункция в результате нарушения парасимпатической иннервации и развития посттравматического перицистита. Частота возникновения послеоперационной ОЗМ у подобных пациентов зависит от объема оперативного вмешательства и является достоверно более высокой после наиболее травматичной операции — брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [7].

По данным W. E. Varger [19], после операций по поводу рака прямой кишки ишурия возникает в 13–32% наблюдений. З. С. Вайнберг [3, 11] наблюдал ОЗМ у 44,5% больных после операций по поводу геморроя, полипов и трещин прямой кишки.

Больные с повреждениями опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест по численности среди поступивших в стационар в экстренном порядке. Длительная иммобилизация у таких больных ведет к венозному застою в органах малого таза и отеку предстательной железы. С учетом того, что оперативные вмешательства на нижних конечностях производятся преимущественно под эпидуральной или спинальной анестезией, риск развития ОЗМ в раннем послеоперационном периоде крайне высок, что обусловлено блокадой афферентных и эфферентных парасимпатических сигналов, проходящих по корешкам спинного мозга и приводящих к динамической обструкции нижних мочевых путей. Также возникают нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, выражающиеся в повышении артериального давления, нарушениях ритма сердца, ограничении экскурсий диафрагмы и снижении глубины дыхания. Переполнение мочевого пузыря способствует нарушению функции поджелудочной железы и печени, развитию пареза кишечника [4].

Основным лечебным мероприятием, применяющимся для разрешения ПЗМ, считается катетеризация мочевого пузыря — быстрый и эффективный способ эвакуации мочи из мочевого пузыря. Интермиттирующая катетеризация позволяет ликвидировать ПЗМ без выполнения оперативного вмешательства у 23% больных с ДГПЖ. Эффективность катетеризации ниже у больных старше 75 лет, при емкости мочевого пузыря свыше 1000 мл и при внутрипузырном давлении менее 35 см вод. ст. [12].

Однако даже однократная катетеризация мочевого пузыря, а тем более длительное дренирование катетером приводит к инфицированию мочевыводящих путей, проявляющемуся от ассимптоматической бактериурии до уросепсиса с высокой степенью летальности [5]. При ишурии нарушается опорожнение не только нижних, но и верхних мочевыводящих путей, что грозит развитием острого гнойно-воспалительного процесса. Часто ишурии сопутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс (17%), и это повышает опасность возникновения острого пиелонефрита. Снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация и диурез [10]. В результате у пациентов с острой задержкой мочеиспускания может возникнуть почечная недостаточность [1, 2, 6, 8].

Одним из основных подходов в профилактике послеоперационной задержки мочеиспускания у данной категории пациентов является назначение α-адреноблокаторов, которые блокируют действие катехоламинов на α1-адренорецепторы нижних отделов мочевыводящих путей, приводят к расслаблению гладких мышц шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, стромальной части простаты, тем самым улучшая максимальную скорость потока мочи и уменьшая остаточный объем мочи. Кроме того, α1-адреноблокаторы воздействуют и на детрузор, улучшая кровоток в его стенке и снижая явления гипоксии [9].

Профилактический прием α1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационный период приводит к снижению частоты развития ПЗМ, ускорению восстановления адекватного мочеиспускания и предупреждению инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы. Кроме того, под воздействием боли и стресса, которые пациент испытывает при операции, повышается стимуляция симпатического отдела вегетативной нервной системы, что приводит к инфравезикальной обструкции. Последней способствует подавление рефлекса мочеиспускания после спинномозговой анестезии. Антагонисты α1-адренорецепторов могут предотвратить развитие инфравезикальной обструкции, связанной с повышением активности симпатической нервной системы, и, таким образом, уменьшить риск развития острой задержки мочеиспускания. Препарат теразозин (Сетегис) является производным хиназолина, селективным и конкурентным антагонистом α1-адренорецепторов, отвечающих за сокращение гладкой мускулатуры предстательной железы, ее капсулы, проксимального отдела уретры и основания мочевого пузыря. Данный эффект приводит к уменьшению симптомов инфравезикальной обструкции. Кроме того, отличительной особенностью теразозина является его гипотензивный эффект в дозе 5 мг, вследствие снижения периферического сопротивления за счет блокады α1-адренорецепторов.

В урологической клинике РУДН на базе ГКБ № 29 г. Москвы в течение 2004–2006 гг. проведено исследование по оценке эффективности применения α1-адреноблокатора теразозина (Сетегиса) в дозировке 5 мг в качестве средства профилактики нарушений мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата и у больных с патологией прямой и толстой кишки и сопутствующей ДГПЖ.

Открытое сравнительное исследование проведено на 86 пациентах, поступивших в травматологическое отделение больницы по поводу травм опорно-двигательного аппарата и 66 пациентах колопроктологического отделения с соответствующей патологией и сопутствующей ДГПЖ, которым планировалось оперативное лечение. Из группы исследования исключены пациенты, которым производились операции на мочевом пузыре, простате, уретре, принимавшие α1-адреноблокаторы в анамнезе, а также пациенты с инфекцией мочевыводящих путей.

По возрасту распределение пациентов было следующим: в основной группе количество пациентов от 50 до 59 лет составило 22 человека (27%), от 60 до 69 лет — 36 (44%), от 70 до 79 лет — 24 человека (29%). В контрольной группе распределение по возрасту было следующим — от 50 до 59 лет — 24 больных (34%), от 60 до 69 лет — 27 человек (39%) и от 70 до 79 лет 19 (27%) человек.

Диагноз ДГПЖ устанавливался на основании жалоб, пальцевого ректального исследования, шкалы IPSS, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи, ТРУЗИ с определением объема предстательной железы и данных урофлоуметрии. По результатам ТРУЗИ распределение пациентов по объему предстательной железы в основной и контрольной группах было следующим (табл. 1).

У 61 пациента основной (74 %) и 51 пациента (73%) контрольной группы имела место гипертоническая болезнь с уровнем артериального давления от 140/90 до 180/100 мм рт. ст., получавших до поступления в стационар гипотензивную терапию.

Оперативному лечению, проводившемуся под спинальной или эпидуральной анестезией, были подвергнуты все 152 пациента.

Пациенты с травматологической патологией были распределены следующим образом. Основную группу составили 47 пациентов, из которых 22 (47 %) имели перелом шейки бедра (из них у 15 (32%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, у 7 (15%) — эндопротезирование шейки бедренной кости), у 14 (30%) — перелом костей голени с последующим проведением остеосинтеза костей голени, у 11 (23%) — перелом бедра (с проведением остеосинтеза бедренной кости). Всем пациентам проводилось скелетное вытяжение или иммобилизация в предоперационном периоде. Все пациенты этой группы в течение 5 сут перед и 10 сут после операции принимали препарат теразозин (Сетегис) в дозе 5 мг однократно на ночь.

Контрольную группу составили 39 пациентов: у 13 (33%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, у 6 (15%) — эндопротезирование шейки бедренной кости, у 11 (28%) — остеосинтез лодыжки, у 9 (24%) — остеосинтез бедренной кости.

Результаты обследования пациентов показали, что в группе больных, получавших в течение 5 сут перед операцией и 10 сут после операции препарат Сетегис в дозе 5 мг не отмечалось нарушений акта мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. У одного пациента, страдающего ДГПЖ, развилась задержка мочеиспускания, которая разрешилась однократной катетеризацией мочевого пузыря. В то же время из 39 пациентов контрольной группы, не получавших препарат Сетегис в пред- и послеоперационном периодах, у 6 (15%) пациентов ранний послеоперационный период осложнился ОЗМ, что потребовало дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в течение 5 сут на фоне приема Сетегиса и антибактериальной терапии, после чего у них восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Двум пациентам (5%) произведена троакарная цистостомия в связи с отсутствием самостоятельного мочеиспускания после удаления катетера. Результаты исследования показали, что при контрольном измерении объема остаточной мочи у больных основной группы отмечалось его достоверное снижение после окончания приема Сетегиса, по сравнению с контрольной (табл. 2).

Результаты оценки состояния больного с ДГПЖ по международной шкале симптомов (IPSS) до начала исследования показали, что средний балл у обследуемых пациентов составил 22,1. Через 2 нед приема препарата теразозин (Сетегис) у пациентов основной группы он снизился до 16,3, тогда как в контрольной группе составлял 21,6.

Пациенты с колопроктологической патологией были распределены следующим образом. Основную группу составили 35 пациентов, контрольную группу — 31 пациент (табл. 3). Возраст пациентов в среднем составил 65 лет.

Результаты обследования 79 пациентов с колопроктологическими заболеваниями и сопутствующей ДГПЖ представлены в табл. 4.

Оперативному лечению были подвергнуты все 66 пациентов. 21 пациенту (32%) была произведена геморроидэктомия, 16 (24%) — иссечение трещины и дозированная задняя сфинктеротомия, 4 (6%) — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с сигмостомией, 6 (9%) — брюшно-анальная резекция прямой кишки, 5 (8%) — электрорезекция опухоли прямой кишки, 8 (12%) — передняя резекция сигмовидной кишки, 6 (9%) — резекция сигмы и анастомоз. Операции по поводу геморроя и анальных трещин осуществлялись под внутривенной анестезией, операции на прямой и сигмовидной кишке — под комбинированным обезболиванием — эпидуральной и внутривенной анестезией.

Результаты обследования пациентов показали, что в группе, получавших в течение 5 сут перед операцией и 10 сут после операции Сетегис в дозе 5 мг, не отмечалось нарушений акта мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. В то же время из 31 пациента контрольной группы, не получавших препарат в пред- и послеоперационном периодах и перенесших операции на прямой и сигмовидной кишке, у 4 (13%) в раннем послеоперационном периоде отмечалась острая задержка мочеиспускания, которая потребовала катетеризации мочевого пузыря в течение 4 сут. При этом 1 пациенту, в связи с невосстановившимся самостоятельным мочеиспусканием, была произведена троакарная цистостомия.

Назначение препарата Сетегис привело к снижению суммарной оценки IPSS на 29% к уменьшению количества остаточной мочи на 41% и к увеличению максимальной скорости потока мочи на 57%.

При анализе динамики артериального давления у всех исследуемых пациентов нами отмечено, что у пациентов основной группы страдающих гипертонией, на фоне приема препарата Сетегис в дозе 5 мг отмечалось минимальное, статистически значимое снижение систалического/диастолического давления, в среднем на 5,4/3,3 мм рт. рт., тогда как у пациентов контрольной группы, страдающих гипертонией, достоверного снижения артериального давления отмечено не было. Частота сердечных сокращений не менялась в обеих группах.

Заключение

Назначение препарата Сетегис 5 мг пациентам с повреждениями опорно-двигательного аппарата и патологией прямой и толстой кишки в течение 5 сут перед и 10 сут после операции в дозировке 5 мг однократно является не только эффективным и обоснованным, так как на фоне приема препарата достоверно уменьшаются динамические и ирритативные симпотомы заболевания предстательной железы, но и экономически целесообразным.

Профилактический прием α1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде больными с повреждениями опорно-двигательного аппарата и патологией прямой и толстой кишки предотвращает развитие нарушений мочеиспускания вплоть до развития острой задержки мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде, в связи с чем не требуется катетеризация мочевого пузыря и, как следствие, предотвращается инфицирование мочевых путей, а следовательно, сокращаются сроки пребывания в стационаре.

Кроме того, препарат теразозин (Сетегис) является препаратом выбора среди α1-адреноблокаторов при лечении больных ДГПЖ с сопутствующей гипертонической болезнью, так как обладает небольшим гипотензивным эффектом у этой категории пациентов.

Учитывая полученные нами результаты при обследовании пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата и паталогиями прямой и толстой кишки в пред- и послеоперационном периоде, можно предположить, что аналогичный эффект будет получен у больных, страдающих ДГПЖ, в пред- и послеоперационном периоде с другой хирургической паталогией.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. П. Авдошин, доктор медицинских наук, профессор
М. И. Андрюхин, кандидат медицинских наук, доцент
С. А. Пульбере
РУДН, Москва