Международная классификация опухолей мочевого пузыря

Опухоли мочевого пузыря составляют 3-4% всех новообразований и уступают по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. У мужчин опухоли развиваются чаще (4:1), преимущественно после 50 лет.

Классификация опухолей мочевого пузыря

1. Первичные и вторичные (прорастание из соседних органов в мочевой пузырь).
2. Эпителиальные (95%)

а) папиллома (доброкачественная, пограничная или переходная);

б) рак (переходно – клеточный, плоскоклеточный, аденокарцинома).

3. Неэпителиальные

а) доброкачественные – фиброма, миома, фибромиксома, гемангиома;

б) мзлокачественные – саркома.

Этиология и патогенез

В происхождении эпителиальных опухолей признана химическая теория.

Конечные метаболиты ароматических аминов (ортаминофенолы), таких как в-нафтиламин, бензидин обладают канцерогенным действием и вызывают образование опухолей мочевого пузыря.

Группой риска являются рабочие определенных отраслей промышленности:

• печать,
• литейное производство,
• алюминевое плавление,
• лакокрасочные предприятия,
• газовое хозяйство,
• производство смолы.

Кроме того, канцерогенными свойствами обладают некоторые эндогенные метаболиты (скатол, индол), имеющие сходство с дериватами ароматических аминов и в норме постоянно выделяющиеся с мочой.

Поэтому наиболее чаще возникают опухоли мочевого пузыря, чем лоханки и мочеточника, так как моча дольше пребывает в мочевом пузыре. Задержка мочи имеет значение особенно у мужчин пожилого возраста с урологическими заболеваниями, сопровождающимися инфравезикальной обструкцией.

Курение табака ведет к повышенному выделению с мочой продуктов горения, которые являются канцерогенами, что приводит к высокой частоте заболеваемости раком мочевого пузыря. Выведение с мочой радионуклидов (актуально вследствие аварии на ЧАЭС), некоторых лекарственных препаратов (фосфамид, анальгетические смеси и др.) также является факторами риска развития опухоли мочевого пузыря.

Кроме того, жители крупных промышленных городов подвержены влиянию канцерогенных факторов окружающей среды (дым производственных предприятий, сброс отработанных отходов со сточными водами, вдыхание выхлопных газов автотранспорта).

Классификация TNM

Т – первичная опухоль мочевого пузыря

Та – неинвазивная папиллярная карцинома

Тis – внутриэпителиальный рак

Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань

Т2- опухоль распространяется на мышечный слой:

Т2а – поверхностные слои;

Т2b – глубокий мышечный слой

Т3- опухоль прорастает в паравезикальную клетчатку:

Т3а – микроскопические очаги;

Т3b – макроскопические.

Т4 – опухоль прорастает в соседние органы:

Т4а – в предстательную железу, матку, влагалище;

Т4b – в стенки малого таза или переднюю брюшную стенку.

N- лимфатические узлы

N1 – одиночный метастаз

N2 – множественные метастазы

М – отдаленные метастазы.

Клиника опухоли мочевого пузыря

Основные симптомы – периодически возникающая безболевая гематурия и позже дизурия. Гематурия возникает на ранних стадиях, из-за травматизирования опухоли. Иногда гематурия кратковременная, повторяется с длительными интервалами, иногда – продолжительная и повторяется часто. При запущенных опухолях гематурия постоянная. Интенсивность ее колеблется от небольшой эритроцитурии до выраженной гематурии со сгустками, вплоть до тампонады мочевого пузыря.

Дизурия, поллакиурия, странгурия и императивные позывы характерны для инфильтративных, внутриэпителиальных форм рака мочевого пузыря и опухоли шейки мочевого пузыря. При присоединении инфекции жалобы усиливаются.

При распространении опухоли на устья мочеточников и их сдавлении нарушается пассаж мочи, что приводит к появлению болей в поясничной области и развитию уретерогидронефрозов, пиелонефрита и ХПН с соответствующей этим заболеваниям симптоматикой.

Диагностика опухоли мочевого пузыря

Сложности в диагностике РМП (рака мочевого пузыря) возникают вследствие малосимптомного течения заболевания на ранних стадиях.

Основной метод диагностики РМП и рака верхних мочевых путей – эндоскопический метод – цистоскопия, уретеропиелоскопия с последующей биопсией ткани опухоли и других участков слизистой оболочки.

С помощью цистоскопии определяют локализацию, размеры, количество опухолей, направление роста, расположение по отношению к устьям мочеточников и шейки мочевого пузыря, другие изменения слизистой оболочки.

Биопсия опухоли и стенок мочевого пузыря является единственным методом верификации опухолевого процесса, с помощью которого можно оценить гистологическую структуру опухоли и определить степень дифференцировки опухоли.

Вторым этапом является ТУР (трансуретральная резекция), во время которой кроме удаления опухоли определяется глубина инвазии и истинная стадию опухолевого процесса, что необходимо для разработки тактики дальнейшего лечения.

Фотодинамическая диагностика

В последние годы в практическую урологию внедрен новый метод диагностики поверхностного РМП – фотодинамическая диагностика (ФДД). Данный метод диагностики основан на введении в мочевой пузырь (за 2-4 часа до исследования) 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК), которая превращается в протопорфирин IX, избирательно накапливающийся в опухолевых тканях и вызывающий флюоресценцию опухоли при воздействии поляризованного синего цвета.

ТУР с использованием ФДД имеет бесспорные преимущества перед стандартной цистоскопией. Применение ФДД позволяет получать биопсийный материал из всех заинтересованных участков мочевого пузыря и производить их резекцию.

Цитологическое исследование мочи

Если при цистоскопии не найдено типичной папиллярной опухоли, а найдены аномалии слизистой, подозрительные на рак, то применяется цитологическое исследование мочи. Для диагностики низкодифференцированных форм и внутриэпителиального рака, а также в определении резидуальной опухоли после ТУР эффективность цитологического исследования равна 95%.

Инструментальные методы исследования

Специфичность и чувствительность различных методик УЗИ (трансабдоминальное, трансректальное, трансуретральное УЗИ) в диагностике РМП составляет 50-70%. Данный метод уступает КТ и МРТ, прежде всего при определении глубины инвазии опухоли.

УЗИ картина опухоли разнообразная, но чаще всего опухоль определяется в виде экзофитного образования разных размеров, на ножке, в просвете мочевого пузыря. Полипозиционное исследование и другие признаки позволяют отличить её от камней и сгустка крови.

При УЗИ с трудом распознаются опухоли, располагающиеся в области шейки, передней стенки, верхушки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, а также опухоли небольших размеров, в трабекулярной стенке и при микроцисте.

КТ является одним из точных и специфичных методов диагностики при РМП. Особенно информативен этот метод в определении экстравезикального распространения опухоли (T3b, T4), поражения метастазами регионарных лимфоузлов (если лимфоузлы более 1,5 см.) и определении наличии отдаленных метастазов.

Однако наиболее точным методом распознавания регионарных метастазов является лимфодиссекция при открытом оперативном доступе или при лапароскопии. Ограничениями метода являются опухоли менее 1 см. и невозможность отличить опухоль Та и Т1 от инвазии в стенку мочевого пузыря.

РМП распознается по дефекту наполнения контрастного вещества на нисходящей цистограмме. При поражении опухолью мочеточника и ЧЛС выявляется соответствующий дефект наполнения при экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии, а при прорастании опухоли в устье мочеточника выявляется уретерогидронефроз и снижение функции почки со стороны поражения.

МРТ превосходит по диагностической ценности КТ и УЗИ в определении стадии рака мочевого пузыря, нет лучевой нагрузки и лучше визуализирует труднодоступные области и поражение лимфоузлов метастазами.

Дифференциальная диагностика

РМП дифференцируют от туберкулезных или сифилитических опухолеподобных грануляций, туберкулезных и простых язв, эндометриоза, хронического геморрагического цистита, гранулематозного цистита. При этом обычно требуется проведение курса инстилляций мочевого пузыря и противовоспалительную терапию, после чего проводится повторный осмотр и биопсия мочевого пузыря.

Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях матки и придатков, простаты, прямой кишки практически не отличается от таковой при РМП. Требуется консультация соответствующих специалистов.

Лечение опухоли мочевого пузыря

При доброкачественной папилломе проводится ТУР.

Лечение РМП достаточно сложная проблема и хотя уже давно разработаны принципы и определены наиболее эффективные методы лечения, не везде они применяются по тем или иным причинам.

На выбор метода лечения РМП влияет анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухоли, стадия и степень злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения слизистой мочевого пузыря, возраст, наличие регионарных и отдаленных метастазов и сопутствующие заболевания больных. При лечении РМП необходимо помнить, что в большинстве случаев злокачественный процесс имеет эпителиальную природу, является не локальным процессом, а поражается вся слизистая мочевого пузыря.

Чаще выявляется поверхностный, неинвазивный РМП. Лечение поверхностного и инвазивного рака мочевого пузыря в корне различается: при поверхностном РМП преимущественно производят органосохраняющие операции и ТУР, а при инвазии опухолью глубоких слоев удаляют весь орган, обеспечивают деривацию мочи, проводят лучевую и химиотерапию.

Лечение поверхностного РМП

Трансуретральная коагуляция поверхностного РМП в настоящее время используется только для остановки кровотечения.

Основной метод лечения поверхностного РМП – ТУР током высокой частоты. В последнее время Тур выполняется одновременно с ФДД, которая позволяет оптимизировать выполнение эндоскопической операции за счет четкого определения границ резекции.

Учитывая высокую частоту рецидивирования РМП (в первый год 40-70%), необходима профилактика рецидива заболевания. Противорецидивная терапия проводится в основном в послеоперационном периоде. Применяются инстилляции противоопухолевых препаратов (тиоТЭФ, адриамицин, митомицин С) в мочевой пузырь. Количество рецидивов после ТУР снижается до 40-50%. Более эффективна иммунопрофилактика рецидива РМП вакциной БЦЖ, направленная на стимуляцию собственного клеточного иммунитета. Рецидив возникает в 15-50% случаев в различные сроки после такого комплексного лечения. На сегодняшний день используются различные схемы лечения в виде пролонгированных амбулаторных курсов лечения.

Лечение инвазивного РМП

Классификация методов лечения:

1. оперативное

а) эндоскопические методы (ТУР);

б) открытая операция (резекция мочевого пузыря, радикальная цистэктомия с последующим отведением мочи);

в) паллиативные операции (эпицистостомия, уретерокутанеостомия, нефростомия.

2. консервативное (лучевая терапия, химиотерапия);
3. комбинированное и комплексное лечение.

Трансуретральная резекция

Трансуретральная резекция – используется при РМП при небольших одиночных, преимущественно экзофитных РМП стадии Т2а. Показаниями является остановка кровотечения из распадающейся опухоли, тяжелое соматическое состояние пациента, отказ больного от выполнения радикальной цистэктомии. При операции обязательно выполнение биопсии основания удаленной опухоли, чтобы в дальнейшем судить о радикальности выполненной операции. При обнаружении опухоли с стадии Т2b показано в последующем выполнение радикальной цистэктомии. Такая ТУР является паллиативной операцией.

Открытая резекция мочевого пузыря

Открытая резекция мочевого пузыря – относится к органосохраняющим операциям при опухоли мочевого пузыря и применяется в основном в СНГ.

Показаниями к ней также является остановка кровотечения из распадающейся опухоли, тяжелое соматическое состояние пациента, отказ больного от выполнения радикальной цистэктомии. За рубежом показания к этой операции значительно сужены из-за неудовлетворительных отдаленных результатов лечения, высокой частоты рецидива заболевания с прогрессированием, развитием отдаленных метастазов и большим послеоперационным периодом.

Допускается проведение резекции мочевого пузыря при одиночной опухоли мочевого пузыря, располагающейся в области верхушки или боковых стенок, размеров не более 3 см. и минимум умеренной степени дифференцировки. Различаю простую, гемирезекцию, субтотальную резекцию в пределах здоровых тканей, отступя от края опухоли 1,5-2 см. При опухоли мочевого пузыря в области устья мочеточника необходима резекция дистального отдела мочеточника и выполнения уретеронеоцистоанастомоза. В остальных случаях показана радикальная цистэктомия.

Радикальная цистэктомия

Радикальным методом при лечении опухоли мочевого пузыря является только радикальная цистэктомия с последующим отведением мочи, остальные методы – паллиативные. Она подразумевает у мужчин удаление мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков единым блоком, тазовую лимфаденэктомию (в стадии Т4а удаление уретры).

У женщин удаляют мочевой пузырь, матку с придатками, производят тазовую лимфаденэктомию, резекцию передней стенки влагалища и удаление уретры. В стадии Т4b из-за распространенности процесса выполняются только паллиативные операции отведения мочи, коагуляция и перевязка кровоточащих сосудов, паллиативные лучевая терапия и химиотерапия.

Ограничение показаний к цистэктомии, стремление сохранить хотя бы часть пузыря связаны с большой сложностью операции последующей деривации мочи. Методы отведения мочи, применяемые в настоящее время, разнообразны. Все они имеют свои преимущества и недостатки, но, к сожалению, идеального способа нет. Производится (см. рис.) уретерокутанеостомия или уретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией.

Другими методами являются пересадка мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки, один конец которого выводится на кожу (операция Брикера, илеумкондуит); пересадка мочеточников в сигмовидную кишку – уретеросигмоанастомоз; формирование гетеротопического кишечного резервуара с сухой кожной стомой для катетеризации и наиболее совершенный метод отведения мочи – ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по уретре, при этом из сегмента подвздошной или сигмовидной кишки формируется мочевой резервуар, в который пересаживаются мочеточники, накладывается анастомоз между резервуаром и оставшейся частью уретры.

После такого вида пластики больные мочатся самостоятельно, используя повышение внутрибрюшного давления за счет напряжения мышц передней брюшной стенки и надавливания руками на живот, что позволят добиться улучшения качества жизни.

Паллиативные операции

У некоторых больных в связи с возникновением осложнений основного заболевания требуется выполнение эпицистостомии при прорастании шейки мочевого пузыря и полной задержке мочеиспускания, при распадающейся опухоли и тампонаде мочевого пузыря сгустками. При выраженных гидронефрозах из-за сдавления устьев мочеточников опухолью, присоединения гнойного пиелонефрита. Уросепсиса, высокой азотемии показана нефростомия или уретерокутанеостомия.

Лучевая терапия

Применяется в виде дистанционной, внутриполостной, внутритканевой терапии. При наличии современного оборудования используется как самостоятельный метод лечения для воздействия на саму опухоль, паравезикальную клетчатку, так и на пути регионарного метастазирования. В некоторых странах Европы лучевая терапия является альтернативой оперативному лечению. В 40-55% возникают частичные и полные регрессии опухоли. При отсутствии регрессии опухоли остается возможность цистэктомии или других видов лечения. Отдаленные результаты хуже чем после радикальной цистэктомии.

Она также может сочетаться с операцией и /или химиотерапией. Показанием к лучевой терапии является невозможность радикального оперативного вмешательства из-за местной распространенности опухолевого процесса, наличии тяжелой соматической патологии, отказа больных от операции. Осложнениями лучевой терапии являются лучевые реакции общего и местного характера (острые и хронические лучевые циститы, проктиты), угнетение кроветворения, нарушения иммунной системы и др…

Лучевая терапия опухоли мочевого пузыря является одним из компонентов комбинированного и комплексного лечения. Применение ЛТ в предоперационном периоде позволяет уменьшить размеры опухоли и перевести неоперабельную опухоль в операбельную, повышается абластичность операции. В целом принято считать что применение современных методик предоперационной ЛТ в 2-3 раза снижает число местных рецидивов по сравнению с чисто оперативным лечением. ЛТ применяется и в послеоперационном периоде, в сроки до 4 нед., комбинируется с химиотерапией.

Химиотерапия

На современном этапе химиотерапия используется перед оперативным или лучевым лечением (неоадьювантная) или после (адьювантная), а также в сочетании с ЛТ. Основные задачи неоадьювантной ХТ является уменьшение опухоли, воздействие на микрометастазы, повышение абластичности и резектабельности опухоли.

Адьювантная ХТ применяется при недостаточной радикальности проведенной операции и при выявлении неблагоприятных факторов прогноза течения заболевания. Как самостоятельный метод при лечении инвазивного РМП ХТ применяется лишь с паллиативной целью Регрессия опухоли наступает в 20-70% случаев. Наиболее эффективны препараты платины, адриабластин (доксорубицин), фарморубицин, винбластин, гемзар, метотрексат, циклофосфан или в сочетании.

Учитывая все вышеизложенное благоприятные результаты лечения инвазивного РМП могут быть получены только при комбинированном и комплексном воздействии на опухоль. После такого лечения прогноз обычно благоприятный. Важным условием благоприятного исхода после органосохраняющих операций по поводу поверхностного РМП является систематическое диспансерное наблюдение за больными и регулярный цистоскопический контроль для выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной её ликвидации.

После радикальной цистэктомии при опухоли мочевого пузыря больные должны находиться постоянно под диспансерным наблюдением. Регулярно проводится б/х анализ крови и УЗИ – для исключения нарушения оттока мочи из почек, УЗИ и КТ брюшной полости, рентгенография легких для исключения рецидива заболевания. Проводится ОАМ и посевы мочи на микрофлору для своевременной санации мочевыводящих путей.