Мезенхимальные опухоли мочевого пузыря
КОЛЛЕГАМ
Доброкачественные мезенхимальные опухоли — редкость в практике уролога. По различным статистическим данным их количество колеблется от 0,04% до 0,5% среди всех новообразований мочевого пузыря. Среди них практически казуистикой является лейомиома мочевого пузыря. В литературе описано около 280 случаев данного заболевания.
В нашей практике мы недавно наблюдали и лечили пациентку с лейомиомой мочевого пузыря, в связи с чем изучили литературу с целью описать современный подход к этой опухоли.
Некоторые авторы сообщают об одинаковой встречаемости лейомиомы мочевого пузыря у мужчин и женщин. Другие указывают на преобладание женщин в соотношении 2,5 к 1.
Этиология: Причины возникновения этих доброкачественных опухолей до сих пор неизвестна. Существуют предположения о возникновении лейомиом в результате хромосомных изменений, гормональных нарушений, повторной и глубокой инфекции стенки мочевого пузыря, дизонтогенеза или периваскулярного воспаления.
Клиническая картина: симптомы лейомиомы мочевого пузыря преимущественно зависят от места расположения опухоли. Может быть бессимптомное течение, однако наблюдается обструктивная (49%) и ирритативная (38%) симптоматика при расположении опухоли в области шейки мочевого пузыря. Гематурия наблюдается в 11% случаев, особенно при сопутствующих инфекциях нижних мочевых путей в связи с утоньшением слизистой мочевого пузыря над образованием. Боль в боку описывается относительно редко (в 9% случаев) в связи с блокадой мочеточника. У некоторых пациентов наблюдается несколько симптомов сразу.
Важным аспектом в оценке лейомиом является их местоположение: на наш взгляд от этого зависит выбор метода хирургического лечения. Они подразделяются на эндовезикальные, что встречается наиболее часто, в 63-86% случаев, интрамуральные (3-7%) и экстравезикальные (11-30%).
При этом, эндовезикальный вариант представлен полипоидным вариантом, с тонкой или толстой ножкой, где проходит питающий сосуд и наиболее часто вызывает обструктивную и ирритативную симптоматику, а также гематурию.
Интрамуральные опухоли гораздое менее симптоматичны, так как они хорошо инкапсулированы и окружены мышцами стенки мочевого пузыря. При расположении около устьев мочеточников они могут вызвать нарушение оттока мочи из мочеточника.
Что касается экстравезикальных форм, то они, как правило, не вызывают грубой симптоматики, однако также могут служить причиной сдавливания мочеточника. Существует предположение о синдроме хронической тазовой боли, вызываемом экстравезикальными образованиями.
Диагностика.
Лейомиомы мочевого пузыря относительно легко обнаруживаются при УЗИ, однако, в связи с их редкостью, зачастую принимаются за злокачественные новообразования. С целью визуализации выполняются МРТ и КТ с контрастированием, однако эти исследования никогда не исключают злокачественный характер, в связи с тем, что лейомиомы могут контрастно усиливаться совершенно разнородно. Последнее является прямым показанием к цистоскопии и получению образца ткани опухоли для гистологической верификации.
На наш взгляд, щипковая биопсия может демонстрировать ложно-отрицательные результаты, так как образец ткани может быть представлен только неизменной слизистой, особенно в случаях интрамуральных образований. В пользу ТУР-биопсии также говорит высокая плотность опухоли и выраженная капсула интрамуральных лейомиом.
Гистологическая картина лейомиом мочевого пузыря представлена пучками гладкомышечных волокон , разделенные соединительнотканными перемычками. Это неинфильтративные доброкачественные гладкомышечные опухоли без митотической активности, клеточной атипии или некроза. Иммуногистохимически — образование выдает положительное окрашивание для актина гладких мышц и отрицательное окрашинвание на Ki-67.
Лечение.
Лечение определяется в первую очередь в зависимости от размера и расположения опухоли. В обзоре литературы мы встретили следующие предложенные варианты лечения: трансуретральная резекцая, полостная операция, лапароскопическая и робот-ассистированная резекция. Описан один случай цистэктомии в связи с гигантским размером опухоли.
Среди представленных вариантов не было рапортов о рецидивах, кроме 18%, возникших, по всей вероятности, являлись остаточной опухолью после ТУР.
Не было сообщений о множественных рецидивах после ТУР. Среди всех случаев лечения лейомиом мочевого пузыря, нам также не удалось обнаружить сообщений о случаях озлокачествления.
Представляем клинический случай лейомиомы мочевого пузыря.
У пациентки Ш. 28 лет во время диспансерного обследования при проведении УЗИ мочевого пузыря выявлено образование задне-боковой стенки мочевого пузыря, расположенное в 1 см от устья левого мочеточника размером 3,2 х 2,5 см. Выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза, подтвердившая наличие и размер образования. Выполнена цистоскопия, при которой выявлено шаровидное объемное образование левой стенки мочевого пузыря. Из особенностей — слизистая над объемным образованием — без изменений. Выполнена ТУР-биопсия. При гистологии — лейомиома мочевого пузыря.
Пациентка не описывала ирритативную или обструктивную симптоматику, не наблюдалась макрогематурия, в общем анализе мочи — без патологии, при УЗИ почек расширение чашечно-лоханочной системы не описывалось, при цистоскопии выделение мочи из устьев обоих мочеточников своевременное и синхронное. Учитывая отсутствие симптоматики, доброкачественный характер новообразования, отсутствие данных о возможном озлокачествлении, а также нежелание пациентки оперироваться, принято решение о динамическом наблюдении.
На протяжении 3-х лет раз в полгода выполнялось ультразвуковое исследование. Начиная со второго исследования, отмечалось равномерное увеличение размеров образования в среднем на 3-4 мм в год.
При выполнении 6-го исследования пациентка пожаловалась на тупые боли в пояснице слева, при УЗИ отмечено резкое замедление выброса мочи из устья левого мочеточника, а также расширение ЧЛС слева до 27 мм без расширения чашечек. Образование мочевого пузыря описывалось, как шаровидное, размерами 4,7 х 4,2 х 3,4 см.
Магнитно-резонансная томография подтверждало размеры образования.
Клиническое обсуждение ситуации
Учитывая нарушение оттока мочи из левого мочеточника, увеличение размера образования, принято решение о хирургическом лечении.
В качестве вариантов хирургического лечения обсуждены следующие варианты: трансуретральная резекция, открытая или лапароскопическая резекция. Учитывая богатый опыт специалистов клиники в энуклеации аденом простаты и en-bloc резекций опухолей мочевого пузыря, интрамуральный характер образования, принято решение о трансуретральной энуклеации образования.
Предоперационное обсуждение.
При МРТ образование имеет выраженную капсулу. Стенка мочевого пузыря под образованием имеет толщину до 2,0 — 2,3 мм. Мы учитывали риск перфорации мочевого пузыря, что привело бы к необходимости ушивания стенки мочевого пузыря, в связи с обеднением кровотока под образованием. Принято решение при возникновении данного осложнения выполнить лапароскопическое ушивание. Также мы учитывали вероятность микроперфорации, в связи с чем запланировали интраоперационное УЗИ с целью исключения затека.
Мы также учитывали сдавление мочеточника, в связи с чем приняли решение о предварительном стентировании мочеточника.
Запланировано 24-часовое промывание мочевого пузыря после операции.
Трансуретральная энуклеация. Выполнена цистоскопия. На задне-боковой стенке, близко к шейке мочевого пузыря визуализируется объемное образование шаровидной формы. Слизистая оболочка над образованием не изменена. Устье правого мочеточника щелевидной конфигурации, устье левого мочеточника не визуализируется. Выполнен прием «пальпации проводником», выявлено устье левого мочеточника, под контролем ЭОП выполнено стентирование левого мочеточника. Использовали биполярный резектоскоп Olympus 24 Ch. При помощи петли 30 гр. выполнено иссечение слизистой над опухолью до капсулы образования. Петля изменена на TUEB, определен слой между капсулой образования и стенкой мочевого пузыря, последовательно выполнена энуклеация. Петлей 90 гр. резецирована слизистая над образованием, мешающая выделению образования. В дальнейшем опухоль поэтапно резецирована, фрагменты отмыты. Цистоскопический контроль — данных за перфорацию нет. Выполнено интраоперационное УЗИ, данных за затек нет. Операция завершена установкой трехходового катетера Фоллея.
В послеоперационном периоде особенностей не было. Пациентка выписана на 3-и послеоперационные сутки, однако катетер удален на 14-е сутки, самостоятельное мочеиспускание восстановилось.
Выводы.
Лейомиома мочевого пузыря — редкое новообразование. Кроме гистологической верификации, нет способов, однозначно отличающих лейомиому от злокачественных новообразований. Кроме методов визуализаций (УЗИ, КТ или МРТ с контрастированием) необходимо выполнить цистоскопию и ТУР-биопсию данного образования.
Современное лечение лейомиом мочевого пузыря только хирургическое. Возможно применение стандартной трансуретральной резекции, открытая, лапароскопическая или робот-ассистированная резекция.
При трансуретральной энуклеации необходимо учитывать возможную перфорацию мочевого пузыря и микроперфорацию с затеком. Мы рекомендуем применить интраоперационное УЗИ и конверсию в лапароскопическое ушивание перфорации, учитывая обеднение кровотока стенки мочевого пузыря под образованием.
Хирургическое лечение является очень эффективным, согласно данным литературы, имеет низкую частоту рецидивов. Прогноз лечения благоприятен.
Источник
Доброкачественные новообразования почек и мочевого пузыря
Доброкачественные новообразования почек и мочевого пузыря
Почки — один из наиболее важных органов в общей системе очищение организма. Основная их функция фильтрация крови и выведение вредных веществ и продуктов жизнедеятельности. Однако они также могут быть подвержены различного рода патологиям и не исключением являются новообразования в почке.
Появление объемного образования — это следствие совокупности многих факторов и причин, способных вызвать такое заболевание:
- Неблагоприятная наследственность;
- Врожденные аномалии развития;
- Последствия инфекционных процессов;
- Частые воспалительные заболевания;
- Посттравматические осложнения.
Объемные образования имеют доброкачественный и злокачественный характер течения болезни. И, если возникает такая патология, то, прежде всего, нужно выяснить каким является это новообразование.
Очень важно знать в какой почке, правой или левой находиться патология. Растущее объемное образование правой почки постепенно начнет сдавливать нижнюю полую вену, тем самым нарушая кровоток и увеличивая риск тромбоэмболии легочной артерии.
Объемное образование левой почки может вызвать ухудшение венозного оттока и расширение паховых вен. Что приведет к отеку нижних конечностей.
Разновидности образований в почке
Киста почки- это объемное образование представляет собой полость, заполненную жидкостным содержимым с четкими ровными краями. Капсулу кисты образуют ткани паренхимы органа, которые уплотнились и образовали полость. Происходит это в результате воздействия неблагоприятных факторов на паренхиму почки. Клубочковые выводные протоки закупориваются, и первичная моча скапливается в одном месте, образуя капсулу. С течением времени, по мере накопления жидкостного содержимого, киста увеличивается в размере.
При исследовании на УЗИ содержимое кисты имеет анэхогенную структуру, потому что жидкость, находящаяся в капсуле кисты не способна отражать звуковую волну. Простая киста имеет одну камеру с четкими контурами.
Единичные кисты с размером менее 5 см редко беспокоят пациента и не подлежат лечению. За такими кистозными образованиями должно быть установлено наблюдение.
Множественные кисты разного размера носят название поликистоз почки.
Сложная киста — это киста с перегородкой или многокамерная киста подлежит тщательному, дополнительному обследованию, так как часто перерастает в злокачественное образование. Лечение такой кисты хирургическое.
Причины возникновения доброкачественных опухолей, малоизвестны, кроме тех общепринятых неблагоприятных факторов, воздействующих на организм в целом.
Рассмотрим некоторые основные виды доброкачественных новообразований
Аденома- самая распространенная доброкачественная опухоль, для которой характерен очень медленный рост, поэтому она не достигает больших размеров. Пока образование маленькое, оно не беспокоит больного, как только размеры опухоли начинают сдавливать сосуды, появляется симптоматика в виде болей и нарушения мочеотделения. Многие источники относят это образование к предраковым опухолям.
Аденома, разрастаясь, способна полностью прекратить мочеотделение из органа.
Фиброма- доброкачественное новообразование, которое состоит из фиброзной ткани. Располагается на полюсах почки или внутри органа. Рост не быстрый, но достигает больших размеров. Разрастается в виде очагового образования. Основная симптоматика складывается из-за сдавления, внушительными размерами опухоли, кровеносных сосудов. До этого момента никак не беспокоит пациента.
Онкоцитома- еще одно доброкачественное новообразование, малоизученное. Про его рост известно, что он очень интенсивный, может достигать больших размеров за сравнительно короткое время. Протекает бессимптомно, обнаруживается случайно во время исследования других органов. Возможен, как одиночный, так и множественный рост.
По своему гистологическому свойству относится к предраковым образованиям. При обнаружении необходимо хирургическое удаление не только образования, но и всей доли органа.
Липома- доброкачественное новообразование, состоящие из клеток жировой ткани, окружающей почку или находящихся внутри синуса. Склонна перерастать в злокачественное новообразование, поэтому при ее обнаружении требуется оперативное лечение.
Ангиомиолипома- редко встречающаяся опухоль, причина происхождения неизвестна, принято думать, что это результат генетических мутаций. Встречается с туберкулезным склерозом почечной паренхимы. Если опухоль достигает очень больших размеров, требуется хирургическое вмешательство.
Доброкачественные новообразования мочевого пузыря
Группа доброкачественных опухолей мочевого пузыря включают в себя эпителиальные (полипы, папилломы) и неэпителиальные (фибромы, лейомиомы, рабдомиомы, гемангиомы, невриномы, фибромиксомы) новообразования. Новообразования мочевого пузыря составляют около 4-6% всех опухолевых поражений и 10% среди прочих заболеваний, диагностикой и лечением которых занимается урология. Опухолевые процессы в мочевом пузыре диагностируются преимущественно у лиц старше 50 лет. У мужчин опухоли мочевого пузыря развиваются в 4 раза чаще, чем у женщин.
Причины развития доброкачественных опухолей мочевого пузыря
Причины развития опухолей мочевого пузыря достоверно не выяснены. Большая значимость в вопросах этиологии отводится воздействию производственных вредностей, в частности, ароматических аминов (бензидина, нафтиламина и др.), поскольку высокий процент новообразований диагностируется у рабочих, занятых в лакокрасочной, бумажной, резиновой, химической промышленности.
Провоцировать образование опухолей может длительный застой (стаз) мочи. Содержащиеся в моче ортоаминофенолы (продукты конечного обмена аминокислоты триптофана) вызывают пролиферацию эпителия (уротелия), выстилающего мочевыводящий тракт. Чем дольше моча задерживается в мочевом пузыре, и чем выше ее концентрация, тем более выражено опухолегенное действие содержащихся в ней химических соединений на уротелий. Поэтому в мочевом пузыре, где моча находится сравнительно долго, чаще, чем в почках или мочеточниках, развиваются различного рода опухоли.
У мужчин в связи с анатомическими особенностями строения мочеполового тракта довольно часто возникают заболевания, нарушающие отток мочи (простатит, стриктуры и дивертикулы мочеиспускательного канала, аденома простаты, рак предстательной железы, мочекаменная болезнь) и существует большая вероятность развития опухолей мочевого пузыря. В некоторых случаях возникновению опухолей в мочевом пузыре способствуют циститы вирусной этиологии, трофические, язвенные поражения, паразитарные инфекции (шистосомоз).
Классификация опухолей мочевого пузыря
По морфологическому критерию все опухоли мочевого пузыря делятся на злокачественные и доброкачественные, которые, в свою очередь, могут иметь эпителиальное и неэпителиальное происхождение.
Подавляющая часть опухолей мочевого пузыря (95%) — это эпителиальные новообразования, из них более 90% составляет рак мочевого пузыря. К доброкачественным опухолям мочевого пузыря относятся папилломы и полипы. Впрочем, отнесение эпителиальных новообразований к доброкачественным является весьма условным, поскольку данные типы опухолей мочевого пузыря имеют много переходных форм и довольно часто малигнизируются. Среди злокачественных новообразований чаще встречается инфильтрирующий и папиллярный рак мочевого пузыря.
Полипы мочевого пузыря — папиллярные образования на тонком или широком фиброваскулярном основании, покрытые неизмененным уротелием и обращенные в просвет мочевого пузыря. Папилломы мочевого пузыря — зрелые опухоли с экзофитным ростом, развивающиеся из покровного эпителия. Макроскопически папиллома имеет сосочковую, бархатистую поверхностью, мягкую консистенцию, розовато-беловатый цвет. Иногда в мочевом пузыре выявляются множественные папилломы, реже — диффузный папилломатоз.
Группа доброкачественных неэпителиальных опухолей мочевого пузыря представлена фибромами, миомами, фибромиксомами, гемангиомами, невриномами, которые в урологической практике встречаются относительно редко. К злокачественным неэпителиальным опухолям мочевого пузыря относятся саркомы, склонные к быстрому росту и раннему отдаленному метастазированию.
Симптомы доброкачественных опухолей мочевого пузыря
Опухоли мочевого пузыря часто развиваются незаметно. Наиболее характерными клиническими проявлениями служат гематурия и дизурические расстройства. Наличие крови в моче может выявляться лабораторно (микрогематурия) или быть видимым глазом (макрогематурия). Гематурия может быть однократной, периодической или длительной, но всегда должна являться поводом для незамедлительного обращения к урологу.
Дизурические явления обычно возникают при присоединении цистита и выражаются в учащении позывов на мочеиспускание, тенезмах, развитии странгурии (затрудненного мочеиспускания), ишурии (острой задержке мочеиспускания). Боли при опухолях мочевого пузыря, как правило, ощущаются над лобком и в промежности и усиливаются в конце мочеиспускания.
Большие опухоли мочевого пузыря или полипы на длинной подвижной ножке, расположенные поблизости от мочеточника или уретры, могут перекрывать их просвет и вызывать нарушение опорожнения мочевых путей. Со временем это может привести к развитию пиелонефрита, гидронефроза, хронической почечной недостаточности, уросепсису, уремии.
Полипы и папилломы мочевого пузыря могут перекручиваться, сопровождаясь острым нарушением кровообращения и инфарктом опухоли. При отрыве опухоли отмечается усиление гематурии. Опухоли мочевого пузыря являются фактором, поддерживающим рецидивирующие воспаления мочевых путей — циститы, восходящие уретеро-пиелонефриты.
Вероятность озлокачествления папиллом мочевого пузыря особенно велика у курильщиков. Папилломы мочевого пузыря склонны к рецидивированию через различные периоды времени, при этом рецидивы отличаются большей злокачественностью, чем ранее удаленные эпителиальные опухоли.
Диагностика доброкачественных опухолей мочевого пузыря
Для выявления и верификации опухолей мочевого пузыря производится УЗИ, цистоскопия, эндоскопическая биопсия с морфологическим исследованием биоптата, цистография, КТ.
УЗИ мочевого пузыря является неинвазивным скрининговым методом для диагностики новообразований, выяснения их расположения и размеров. Для уточнения характера процесса эхографические данные целесообразно дополнять компьютерной или магнитно-резонансной томографией.
Основная роль среди визуализирующих исследований мочевого пузыря отводится цистоскопии — эндоскопическому осмотру полости пузыря. Цистоскопия позволяет осмотреть стенки мочевого пузыря изнутри, выявить локализацию опухоли, размеры и распространенность, выполнить трансуретральную биопсию выявленного новообразования. При невозможности забора биоптата прибегают к выполнению цитологического исследования мочи на атипические клетки.
Среди лучевых исследований при опухолях мочевого пузыря наибольшее диагностическое значение придается экскреторной урографии с нисходящей цистографией, позволяющим дополнительно оценить состояние верхних мочевыводящих путей. В процессе диагностики опухолевые процессы следует дифференцировать с язвами мочевого пузыря при туберкулезе и сифилисе, эндометриозом, метастазами рака матки и прямой кишки.
Лечение доброкачественных опухолей мочевого пузыря
Лечения бессимптомных неэпителиальных опухолей мочевого пузыря обычно не требуется. Пациентам рекомендуется наблюдение уролога с выполнением динамического УЗИ и цистоскопии. При полипах и папилломах мочевого пузыря выполняется операционная цистоскопия с трансуретральной электрорезекцией или электрокоагуляцией опухоли. После вмешательства производится катетеризация мочевого пузыря на 1-5 суток в зависимости от обширности операционной травмы, назначение антибиотиков, анальгетиков, спазмолитиков.
Реже (при язвах, пограничных новообразованиях) возникает необходимость в трансвезикальной (на открытом мочевом пузыре) электроэксцизии опухоли, частичной цистэктомии (открытой резекции стенки мочевого пузыря) или трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря.
Прогноз и профилактика доброкачественных опухолей мочевого пузыря
После резекции опухолей мочевого пузыря цистоскопический контроль выполняется каждые 3-4 месяца в течение года, в течение последующих 3-х лет — 1 раз в год. Выявление папилломы мочевого пузыря служит противопоказанием к работе во вредных отраслях промышленности.
К стандартным мерам профилактики опухолей мочевого пузыря относится соблюдение питьевого режима с употребление не менее 1,5 — 2 л жидкости в сутки; своевременное опорожнение мочевого пузыря при позывах к мочеиспусканию, отказ от курения.
Источник