Методика пальпации мочевого пузыря

Содержание статьи

Методы клинического исследования органов мочевыводящей системы

Осмотр

Осмотр больного позволяет оценить тяжесть его состояния. При тяжелых поражениях почек, сопровождающихся почечной недостаточностью и уремической комой, состояние больного крайне тяжелое, бессознательное. В более легких случаях состояние больного среднетяжелое или легкое.

При осмотре обращают внимание на положение больного. В начальных стадиях многих почечных заболеваний положение больного активное. При уремической коме положение больного пассивное, при некоторых поражение почек — вынужденное (при паранефрите больной лежит на больном боку, нога на стороне поражения согнута в колене и тазобедренном суставе и слегка приведена к животу — псоас-симптом). Уремическая кома и почечная эклампсия сопровождаются судорогами.

При осмотре больного часто выявляются отеки, являющиеся характерным симптомом многих почечных заболеваний (острый и хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, амилоидоз почек). Отеки чаще наблюдаются на лице, в более тяжелых случаях распространяются на туловище (анасарка), верхние и нижние конечности. При нефритах обращает на себя внимание одутловатость, пастозность лица и бледность кожных покровов (спазм артериол кожи). Восковидная бледность кожи наблюдается при амилоидозе и липоидном нефрозе.

При осмотре больного следует обращать внимание на наличие высыпаний на коже и слизистых (узелки, геморрагическая сыпь, крапивница и др.), так как изменения со стороны почек могут быть проявлением других заболеваний (коллагенозы, лекарственная аллергия и др.). У больных с хронической почечной недостаточностью при осмотре выявляются симптомы уремии: следы расчесов на коже, сухой, обложенный налетом язык, неприятный запах ацетона, исходящий изо рта и кожи больного (factor uremicus). При осмотре области живота и поясницы чаще не обнаруживается заметных изменений. Однако при опухолях почек большого размера наблюдается выбухание брюшной стенки либо поясничной области на соответствующей стороне. Припухание поясничной области на стороне поражения наблюдается также при паранефрите. Иногда у худых людей наблюдается выбухание надлобковой области за счет переполнения мочевого пузыря при раке или аденоме предстательной железы.

Измерение артериального давления

Физическое обследование больных обязательно должно включать измерение артериального давления. Измерение должно проводиться в разное время суток (утром, днем, вечером). Обязательным является измерение артериального давления на обеих руках, так как некоторая почечная патология сопровождается разной его величиной на левой и правой верхних конечностях (для реноваскулярной гипертонии характерна его разница на 15-20 и более мл рт. ст.).

Перкуссия

Анатомо-физиологические особенности расположения почек затрудняют их исследования с помощью перкуссии и пальпации.

У здоровых людей перкуссия почек невозможна, так как они расположены глубоко за брюшиной, сзади покрыты толстым мышечным слоем, а спереди — петлями кишечника, дающего тимпанический звук. Тупой звук при перкуссии почек определяется лишь в случаях их резкого увеличения, при котором петли кишечника раздвигаются. При исследовании почек гораздо большее значение имеет метод поколачивания — исследующий пальцами или ребром ладони (реже кулаком) правой руки наносит короткие, умеренной силы удары по левой руке, расположенной на поясничной области больного в зоне проекции почек. При этом почки подвергаются сотрясению и в случае их поражения (камни, воспалительные процессы) больной испытывает боль (положительный симптом Пастернацкого). Диагностическая ценность этого метода относительна, поскольку подобные боли при поколачивании могут наблюдаться у больных при миозитах, радикулитах, патологических процессах в позвоночнике.

Перкуссия мочевого пузыря проводится от пупка в направлении сверху вниз, при этом палец-плессиметр передвигается по срединной линии параллельно лонному сочленению. Перкуторные звуки наносятся тихим ударом. Обычно мочевой пузырь не выступает из-под лобка. При наполнении мочевого пузыря определяется притупление перкуторного звука над лобком.

Пальпация

Пальпация нормальных по величине почек крайне затруднена, так как спереди доступ к ним прикрыт реберной дугой, а сами они расположены на задней брюшной стенке. Пальпация почек становится возможной в случае их опущения, которое может наблюдаться при резком похудении и ослаблении мышц брюшного пресса, а также при значительном увеличении почек (кистозные изменения, опухоль) или их смещении (блуждающая почка, оттеснение почки опухолью).

Пальпировать почки следует в двух положениях больного: стоя и лежа. В положении лежа мышцы брюшного пресса расслабляются, что облегчает пальпацию. В положении стоя удается прощупать подвижную почку, которая при этом нередко смещается вниз под влиянием своей массы и более низкого стояния диафрагмы. Пальпация почек осуществляется двумя руками (бимануальная пальпация).

При пальпации почек в положении лежа больной лежит на спине с вытянутыми ногами, руки свободно уложены на груди, мышцы брюшного пресса предельно расслаблены, дыхание ровное, глубокое. Исследующий сидит справа от больного, левую руку подкладывает ему под поясницу чуть ниже XII ребра так, чтобы пальцы располагались недалеко от позвоночника. При пальпации левой почки исследующий продвинет левую руку за позвоночник под левую половину поясничной области больного. Правая рука располагается на животе ниже соответствующей реберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц. На выдохе больного исследующий постепенно погружает правую руку, пока не доходит до задней стенки брюшной полости по направлению к пальцам левой руки.

Во время сближения рук исследующего больному предлагают сделать глубокий вдох «животом» и расслабить брюшной пресс. В этот момент нижний полюс почки смещается вниз и в случае увеличения или опущения почки доходит до пальцев правой руки и проходит под ними. При этом исследующий слегка придавливает почку к задней брюшной стенке и скользит по ее поверхности. Если почка значительно увеличена, удается ощупать всю ее переднюю поверхность и оба полюса. Это дает представление о форме и величине почки, характере ее поверхности, болезненности, консистенции, подвижности. Во время пальпации можно также выявить симптом «баллотирования» почки. Если вся почка или ее часть прощупывается, то при этом легкий толчок правой руки спереди передается на ладонь левой руки сзади, и наоборот, толчок пальцами левой ладони сзади ощущается пальцами правой руки спереди.

Пальпация почек может проводиться также в положении лежа на боку.

Пальпация почек в положении стоя проводится по тем же правилам, что и в положении лежа. При этом исследующий сидит на стуле, а больной стоит к нему лицом, туловище его слегка наклонено вперед, мышцы брюшного пресса расслаблены. При пальпации в этом положении можно обнаружить нефроптоз. При I степени нефроптоза пальпируется нижний полюс почки; при II степени прощупывается вся почка. При III степени нефроптоза почка свободно смещается во всех направлениях, может заходить за позвоночник и значительно смещаться вниз. Иногда наблюдается болезненность при надавливании на поясницу в области проекции почек (реберно-позвоночная точка в углу между XII ребром и длинными мышцами спины). Во время бимануальной пальпации можно спутать почку с переполненным участком толстой кишки, увеличенной правой долей печени, желчным пузырем, увеличенной селезенкой, опухолью околопочечной клетчатки. При этом следует учесть, что для почки характерна бобовидная форма и гладкая поверхность. Кроме того, почке свойственна тенденция ускользать вверх и возвращаться в нормальное положение, а также способность баллотировать. После пальпации почек в моче обычно появляются белок и эритроциты. При перкуссии над почкой определяется тимпанический звук. Эти признаки имеют относительное значение, так как, например, при злокачественных опухолях почка теряет подвижность, поверхность ее становится неровной, а консистенция — плотной и т. д.

К физическим методам исследования мочевого пузыря относится также его пальпация. При значительном скоплении в нем мочи, особенно при тонкой брюшной стенке, мочевой пузырь прощупывается в надлобковой области в виде эластичного флюктуирующего образования. При резком переполнении мочевого пузыря его верхняя граница определяется почти у пупка. Иногда при пальпации удается выявить болезненность по ходу мочеточника в области его проекции на переднюю брюшную стенку. Верхняя мочеточниковая точка располагается у края прямой мышцы живота на уровне пупка, нижняя — на месте пересечения биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок.

Источник

Методика исследования мочевыделительной системы

Исследование мочевыделительной системы состоит из осмотра, пальпации и перкуссии.

Осмотр. Осмотр позволяет выявить следующие патологические признаки.

Бледность кожных покровов(из-за спазма артериол или присоединения анемии); восковидная или меловидная бледность характерна для амилоидоза почек; бледность с иктеричным оттенком — для уремии (при этом можно отметить расчесы, экхимозы на коже, обложенный сухой язык, почувствовать запах аммиака, исходящий изо рта или от кожи больного).

Отеки или пастозность. Отеки могут быть общими, распространенными по всему телу (анасарка), с накоплением жидкости в полостях: брюшной (асцит), плевральной (гидроторакс) и в перикардиальной (гидроперикард). При этом можно видеть одутловатость лица, припухлость век, сужение глазных щелей (facies nephritica), сглаженность контуров суставов, поясничного лордоза, следы от давления одежды.

Изменение величины и формы живота, контуров надлобковой, поясничной областей. Живот увеличивается в объеме при асците. При вертикальном положении ребенка он выглядит отвисшим (вследствие повышения внутрибрюшного давления), при горизонтальном — распластанным с выбухающими боковыми отделами («лягушачий живот»). Выбухание в надлобковой области за счет переполнения мочевого пузыря наблюдается при острой задержке мочеиспускания вследствие камней уретры, парафимоза и т.д. У новорожденных и детей первых месяцев жизни наполненный мочевой пузырь может выступать над лобком, выпячивая брюшную стенку. Припухание поясничной области на стороне поражения наблюдается при паранефрите.

Необходимо также осмотреть наружные половые органы с целью выявления аномалий развития и воспалительных процессов.

Следует обращать внимание на изменения поведения ребенка во время мочеиспускания: дети грудного возраста выражают болезненность при мочеиспускании криком, возникающем во время или сразу после мочеиспускания. При гиперрефлекторной форме нейрогенной дисфункции мочевого пузыря акт мочеиспускания продолжается длительное время, часто в несколько приемов.

Пальпация. Выявлениеотеков, пастозности тканей. Чтобы определить наличие отеков или пастозности на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки на голень над большеберцовой костью. При отеке образуется ямка, исчезающая постепенно. Нередко о пастозности тканей свидетельствуют глубокие вдавления кожи от пеленок, резинок одежды, ремней, тесной обуви.

Почки, чаще правую, можно пропальпировать у детей первых 2 лет жизни (особенно с пониженным питанием) вследствие относительно больших размеров и низкого расположения. У детей старшего возраста почки в норме не пальпируются.

Пальпация почек осуществляется при помощи бимануальной глубокой пальпации по В.П.Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка (в вертикальном положении преимущественно у старших детей) (рис. 14).

Методика пальпации мочевого пузыря

Рисунок 14.

Бимануальная пальпация правой почки по В.П. Образцову в положении больного лежа на спине

Методика пальпации правой почки: ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами; исследующий подводит левую руку под поясницу пациента в области правого реберно-позвоночного угла, а правую руку кладет на живот и проникает в правое подреберье кнаружи от прямой мышцы живота, затем старается сомкнуть руки. При достижении соприкосновения ребенка просят сделать глубокий вдох — пальпируется опускающийся нижний полюс почки. В случае пальпируемой почки можно проверить симптом баллотирования. Наносят толчкообразные удары и получают ощущение толчков почкой в правую руку.

При пальпации левой почки правая рука продвигается на левую поясничную область, правая рука располагается на животе. Техника пальпации та же.

Пальпация в положении ребенка стоя (по С.П.Боткину). Туловище сгибается под прямым углом, руки опущены. Левая рука исследующего на поясничной области ребенка, правая кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника пальпации та же, что и в положении лежа.

Пальпацию живота используют для выявления болезненности иличувствительности по ходу мочеточников, проекциями которых на переднюю брюшную стенку являются верхние и нижние мочеточниковые точки. Верхние мочеточниковые точки расположены на месте пересечения линии, проведенной через пупок, с наружными краями прямых мышц живота; нижние — на месте пересечения линии, соединяющейspina iliaca anterior superior с наружными краями прямых мышц живота.

Пальпацию мочевого пузыря в надлобковой области проводят двумя руками одновременно. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Бимануальная пальпация иногда позволяет обнаружить в пустом мочевом пузыре его дивертикул в виде образования тестоватой консистенции, расположенного латерально от средней линии, а также камень, опухоль. Как эластичное, флюктуирующее образование, верхний полюс которого иногда достигает пупка, мочевой пузырь пальпируется при острой и хронической задержке мочеиспускания. В норме наполненный мочевой пузырь прощупывается у детей грудного возраста.

Перкуссия. С помощью перкуссии можно определить высоту стояния верхнего полюса наполненного мочевого пузыря над лобком. С этой целью палец-плессиметр левой руки кладут параллельно лонному сочленению и перкутируют по средней линии живота от пупка вниз до притупления звука. Данный метод используют при подозрении на острую задержку мочеиспускания. Перкуторно выявляют также наличие свободной жидкости в брюшной полости (технику смотри выше).

Поколачивание по поясничной области используют для выявления болезненности или неприятных ощущений, иногда отдающих в ногу или нижнюю половину живота, которые могут возникать при проведении данного исследования (в этом случае симптом оценивается как положительный).

Методика: исследующий кладет на поясничную область сначала с одной, затем с другой стороны левую руку, а ребром ладони правой руки наносит по ней короткие, не очень сильные удары. Положительный симптом поколачивания определяется при воспалительных процессах в почках и околопочечной клетчатке (пиелонефрит, паранефрит и др.), мочекаменной болезни.

Соседние файлы в папке педиатрия_1

Источник

Методика объективного обследования мочевыделительной системы.

I. Особенности анамнеза.

Характерными жалобами при патологии мочевыделительной системы считаются боли в поясничной области и при мочеиспускании, изменение частоты мочеиспусканий (необходимо уточнить их объем) или цвета мочи, появление отеков (обязательно уточнение их локализации), дневное и ночное недержание мочи.

При сборе анамнеза жизни, особенно при возможной врожденной и наследственной нефропатии, обращают внимание на особенности, наличие к родственников таких заболеваний, как гломерулонефрит, пороки развития почек и мочевыводящих путей, почечно-каменная болезнь.

Важно выяснить наличие профессиональных вредностей у родителей до рождения ребёнка: контакт с химическими веществами, токами высокой и сверхвысокой частоты, работа с источниками радиоактивного излучения, наличие токсикозов, нефропатий, угрожающих выкидышей, перенесенных во время беременности (особенно её первой половины), инфекционных заболеваний, прием лекарственных препаратов (антибиотики, гормональные, цитостатические, анальгетики), рождение ребёнка с признаками внутриутробной гипотрофии (массо-ростовой индекс при рождении ниже 60).

После рождения могут иметь значение такие признаки, как отставание в темпах развития, особенно в первые 2-3 года жизни, немотивированные подъемы температуры без катаральных явлений, боли в животе, не связанные с пищевыми погрешностями или кишечными дисфункциями, гельминтами (особенно повторные), патологические анализы мочи (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, кристаллурия).

II. Осмотр.

Возможно изменение цвета кожных покровов. Характерна «почечная» или «мраморная» бледность (её происхождение объясняют спазмом сосудов при гипертензии, сдавливанием сосудов при отеках, анемизацмей) в сочетании с одутловатостью — taciez nephritica. Иногда у детей с хронической почечной недостаточностью бледность сочетается с желтым отткнком (из-за отложения крохрома в коже).

Наличие отеков — локализованных (периорбитальные, на голенях, стопах, отек мошонки или половых губ) и генерализованных, когда жидкость задерживается не только в местах с рыхлой подкожной жировой клетчаткой, но и в полостях (брюшная, плевральная, перикард). Увеличение живота с выбуханием пупка всегда требует исключить наличие свободной жидкости в брюшной полости.

При осмотре поясничной области иногда можно обнаружить припухлость и покраснение кожи над областью почек при гнойном воспалении околопочечной жировой клетчатки (паранефрит). Локальный рост волос на пояснице встречается при незаращении дужек поясничных и крестцовых позвонков (zpina difiba), что нередко сочетается с аномалиями развития почек.

III. Пальпация.

При исследовании мочевой системы немалое значения имеет выявление отечного синдрома.

Успешная пальпация почек возможна у детей первых лет жизни. В более старшем возрасте при пониженном питании может быть доступна пальпации правая почка. При увеличении почек или их смещении значимость пальпаторного исследования почек увеличивается.

Пальпацию почки в случае болезненности обычно начинают со здоровой стороны. Обязательно проведение поверхностной пальпации перед исследованием.

Пальпация в положении лежа. Применяется бимануальная, глубокая пальпация по В.П. Образцову. Ребёнок лежит на спине без подушки, с вытянутыми вдоль туловища руками. При необходимости для максимального расслабления брюшного пресса допустимо легкое сгибание колен. При пальпации правой почки левая рука врача с выпрямленными и сложенными вместе пальцами располагается на пояснице, в точке пересечения нижнего края XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины. Правая рука располагается кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги.

Постепенно, активно действуя обеими руками, исследователь старается максимально сблизить руки до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. Правая рука, отодвигая прямую мышцу живота, стремится вверх и к позвоночнику. При успешной пальпации определяется не урчащее эластичное глубоко расположенное образование. Может быть, доступен пальпации нижний полюс правой почки. При необходимости сближение рук можно производить с согласованными дыхательными движениями ребёнка. Если почка не была пальпирована при движении пальцев, то в момент максимального их сближения просят ребёнка сделать глубокий вдох и, не размыкая рук, пытаются ощупать опускающийся нижний полюс почки. При определении не только нижнего полюса, для подтверждения опущения почки, пальпацию повторяют, опуская руки ниже и располагая пальцы правой руки на уровне пупка.

Для пальпации левой почки левая рука продвигается в левую поясничную область (пальцы расположены в точке пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длиной мышцы спины слева). Правая рука перемещается к наружному краю левой прямой мышцы на уровне реберной дуги.

Остальные действия аналогичны пальпации левой почки, предложенная Реtit, предусматривает иное исходное положение рук. Пальцы правой руки располагаются в точке пересечения нижнего края ХII ребра и наружного края длиной мышцы спины слева, а пальцы левой руки — у наружного края прямой мышцы живота слева около реберной дуги. В остальном техника пальпации не отличается от вышеизложенной.

При пальпации по методике Israel ребёнок лежит на боку, противоположном пальпируемой почке (для пальпации правой почки — на левом боку). При этом находящаяся сверху нога согнута в коленном и тазобедренном суставе, а рука запрокинута за голову ( при пальпации левой почки положение аналогично перкуторному исследованию селезенки). В такой позиции облегчается отодвигание кишечника при пальпации и делает почку более доступной исследованию. При пальпации левой почки спереди расположена левая рука, а сзади правая.

Пальпация в положении стоя. Используется глубокая бимануальная пальпация по С.П. Боткину. Ребенок стоит наклонившись вперед, с опущенными руками. Угол наклона определяется положением ребёнка, при котором происходит максимальное расслабление брюшной стенки (примерно под углом 45о), позволяющее наиболее глубоко войти в брюшную полость пальпирующей рукой. Расположение рук исследователя и техника пальпации те же, что и в положении ребёнка лежа. При избыточной жировой клетчатке и утолщенной брюшной стенке, использование данной методике затруднено.

Проникающая пальпациямочеточниковых точек. Проводится для определения болезненности в проекции мочеточников. Глубокая пальпация их проводится поочередно, в положении на спине, средним пальцем (желательно на выдохе). Если ребёнок локализует сторону поражения, пальпацию начинают со здоровой стороны.

Верхние мочеточниковые точки находятся в месте пересечения линии, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота, с наружным краем прямых мышц. Нижние мочеточниковые точки находятся на месте пересечения линии, соединяющей передние, верхние ости подвздошных костей с внутренним краем прямых мышц.

Направление движения пальца к боковой поверхности позвоночника. Методика пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек представлена на рис.

Следует обратить внимание, что нижние мочеточниковые точки располагаются практически в одном месте. Различается исходное положение ладони исследователя и направление движения пальца — к краю позвоночника вправо и влево.

Кроме того, исследованию можно подвергнуть и точки для определения болезненности в проекции почек, хотя в педиатрии они используются редко, как правило, у подростков. Это передние точки (подреберные — у переднего конца Х ребра), задние (реберно-позвоночные — в углу, образованном XII ребром и позвоночником) и реберно-поясничные точки (место пересечения XII ребра поясничных мышц).

Пальпация мочевого пузыря. У детей старшего возраста пальпация возможна только при наполненном мочевом пузыре. Опорожненный мочевой пузырь расположен за лоном и недоступен для пальпации. У детей раннего возраста в силу анатомо-физиологических особенностей возможна пальпация и «пустого» мочевого пузыря. Пальпация мочевого пузыря относится к глубоким видам пальпации, поэтому предшествующая поверхностная пальпация обязательна к проведению.

Ладонь размещается продольно по средней линии, в области пупка. Погружаясь в брюшную полость, рука образует кожную складку, направленную к пупку. На «выходе» из брюшной полости стараются соскользнуть с мочевого пузыря. Прием повторяют, постепенно продвигаясь вниз, к лонному сочленению.

Соседние файлы в папке педиатрия

Источник