Метод берча недержание мочи
Содержание статьи
Операция при недержании мочи: плюсы и минусы
Статья подготовлена специалистом исключительно в ознакомительных целях. Мы настоятельно призываем вас не заниматься самолечением. При появлении первых симптомов — обращайтесь к врачу. Рекомендуем к прочтению: «Почему нельзя заниматься самолечением?».
Операция при недержании мочи – это серьезное хирургическое вмешательство. Когда врач направляет женщину на такую процедуру, он обязан осведомить ее обо всех возможных осложнениях процедуры, а также о том, что существует вероятность рецидива имеющейся проблемы.
Чтобы избавить женщину от стрессового недержания мочи, современная хирургия предлагает более 250 видов различных операций. Их цель – либо полностью компенсировать, либо откорректировать ту причину, которая привела к невозможности сдерживания мочи. Что касается эффективности подобных вмешательств, то показатели варьируются в пределах 70-95%.
При недержании мочи могут быть проведены следующие виды оперативного вмешательства:
Слинговые операции (подвешивающие операции);
Пластика влагалища;
Установка искусственного сфинктера;
Введение инъекций объемообразующих веществ в периуретральную зону.
Содержание:
- Показания к операции
- Слинговая операция при недержании мочи у женщин (TVT)
- Передняя кольпорафия
- Лапароскопическая кольпосуспензия по Burch
- Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря
- Периуретральные инъекции объемообразующих препаратов
- Стоимость операции
- Отзывы
Показания к операции
Показания к оперативному вмешательству при недержании мочи можно назвать следующие:
Приобретенное стрессовое недержание.
Смешанная инконтиненция мочи с преобладанием стрессового компонента.
Быстрое прогрессирование патологии.
Неэффективность консервативной терапии у больных со второй и третьей степенью инконтиненции.
Слинговая операция при недержании мочи у женщин (TVT)
Эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции (TVT и TVT-O). Они относятся к малоинвазивным методикам, которые проводятся под контролем современного оборудования. Суть вмешательства сводится к тому, что под среднюю часть мочеиспускательного канала вводится петля, которая призвана поддерживать уретру и не давать моче вытекать при напряжении. Петля выполнена из синтетического материала и размещается в пространстве между мочеиспускательным каналом и передней влагалищной стенкой. В итоге, угол наклона между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом восстанавливается, и моча не вытекает.
Слинговая операция проводится при стрессовом недержании мочи, а также при сочетании стрессового недержания с ургентным. То есть в тех случаях, когда неконтролируемый выход мочи сопровождается повышением внутрибрюшного давления (это происходит при чихании, смехе, кашле и т. д.).
Противопоказаниями к проведению данного вида хирургического вмешательства являются:
Период вынашивания ребенка.
Этап планирования беременности.
Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.
Прием лекарственных средств, разжижающих кровь менее чем за 10 дней до начала оперативного вмешательства.
Слинговая операция может быть реализована даже при условии того, что предшествующее хирургическое лечение не увенчалось успехом.
Перед тем как пациентку направят на операцию, она должна пройти комплексное уродинамическое обследование.
Что касается альтернативы слинговой операции, то при легкой степени недержания мочи могут помочь специальные упражнения. Однако, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, то избавиться от имеющейся проблемы иными способами не удастся. Возможна также установка мини петель (miniTVT), транобтураторных петель(TOT) и безыгольчатых петель (needleless).
Когда у женщины параллельно наблюдаются иные патологии, например, выпадение тазового дна, то возможна установка сетки, а не небольшого петлевого имплантата. Если недержание мочи имеет смешанный характер, то параллельно проводится медикаментозная коррекция. То есть, императивную причину устраняют с помощью лекарств, а стрессовое недержание с помощью хирургического вмешательства.
Подготовка к операции проходит в несколько этапов:
Консультация специалистов: уролог, терапевт, анестезиолог, гинеколог. Если имеются какие-либо воспалительные процессы, то они подлежат лечению.
Госпитализация в стационар накануне оперативного вмешательства, сдача анализов и оценка состояния пациентки.
Осмотр анестезиологом, назначение премедикации.
Постановка клизмы перед оперативным вмешательством, либо прием слабительных препаратов с целью очищения кишечника.
Выбривание зоны лобка и наружных половых органов.
Отказаться от приема пищи и любой жидкости следует накануне операции.
Ход оперативного вмешательства:
Пациентке вводят спинальный наркоз, при котором сознание сохраняется, но чувствительность тела ниже поясницы пропадает.
На передней стенке влагалища делают разрез и формируют туннели для прохода и установки пели.
Через туннели проводится петля, ее боковые концы выводятся наружу. Центральная часть петли будет располагаться под мочеиспускательным каналом.
Хирург натягивает петлю до того момента, пока канал не соприкоснется с мочевым пузырем.
Путем наполнения мочевого пузыря проверяют нормальную степень удержания мочи.
Боковые части петли удаляют.
Разрез над влагалищем ушивают.
В мочевой пузырь устанавливают катетер.
Во влагалище устанавливают тампон.
Как правило, осложнения после перенесенной операции развиваются крайне редко. Возможно во время ее проведения перфорация мочевого пузыря. В этом случае повреждение ушивают, а катетер устанавливают на срок от 5 до 10 дней. Иногда в ранний послеоперационный период возникает повышение температуры тела и появляются незначительные боли в области разреза.
Что касается отдаленного послеоперационного периода, то не исключено, что от недержания мочи полноценно избавиться не удастся, либо, мочеиспускание может быть затруднено.
Осложнениями анестезии являются: головные боли, тошнота. Эти негативные явления самостоятельно проходят через 5-7 дней.
Передняя кольпорафия
Передняя кольпорафия – это оперативное вмешательство, которое направлено на устранение недержания мочи у женщин. Во время проведения операции рассекают переднюю стенку влагалища, выделяют мочевой пузырь и уретру, затем влагалище вновь ушивают. При этом его стенки как бы стягивают, что позволяет стабилизировать уретру и шейку мочевого пузыря. Само влагалище также оказывается укреплено.
Эта операция сопряжена с риском фиброза тканей влагалища. Кроме того, эффект от ее проведения сложно назвать стабильным, а частота неудачных исходов вмешательства довольно высока.
Кольпорафию не рекомендуют женщинам, которые страдают только от стрессового недержания мочи, на фоне отсутствия иных патологий.
Лапароскопическая кольпосуспензия по Burch
Кольпосуспензия по Берчу сводится к подвешиванию тканей, которые окружают мочеиспускательный канал. Подвешивают их к паховым связкам, которые располагаются на передней брюшной стенке и являются очень прочными.
Доступ получают через разрез в животе. Операция может быть открытого и закрытого типа. Последняя проводится с применением лапароскопического оборудования.
На протяжении многих лет кольпосуспензия по Берчу применялась для лечения стрессового недержания мочи у женщин в подавляющем большинстве случаев. Эффективность такой процедуры составляла до 70-80%.
Что касается недостатков методики, то среди них можно выделить: необходимость введения общего наркоза, подключение пациентки к аппарату искусственной вентиляции легких. Кроме того, чтобы процедура завершилась успехом, ее должен был проводить хирург, имеющий высокую квалификацию. Стоит отметить, что слинговые операции на данный момент времени практически вытеснили кольпосуспензию по Берчу, так как являются более безопасными и эффективными методиками лечения недержания мочи у женщин.
Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря
Недержание мочи отрицательным образом отражается на качестве жизни любого человека, так как ее непроизвольное подтекание всегда доставляет массу неудобств. От различных форм недержания мочи страдает от 5 до 10% всего населения мира, причем 70% из них – это женщины.
Недержание мочи может быть ургентным или нейрогенным. В этом случае у человека наблюдается повышенная сократимость мочевого пузыря, а также механизм удержания жидкости в нем оказывается нарушен. Это может возникать по причине недостаточности работы сфинктера мочевого пузыря.
Отдельно выделяют стрессовое недержание мочи, которое связано с истинной недостаточностью сфинктера. Его классифицируют как третий тип стрессового недержания мочи (классификация Международного Общества по удержанию мочи).
Известно, что не более 50% людей обращаются по поводу имеющейся у них проблемы за квалифицированной врачебной помощью. Часто это происходит из-за ложного чувства стыда, либо из-за неверного убеждения о невозможности терапии. Как правило, от того момента, когда человек впервые испытал недержание мочи и до его обращения к специалисту проходит в среднем 5 лет. Между тем, современная медицина располагает эффективными методами лечения недержания и способна помочь практически каждому человеку с данной проблемой.
Ургентное недержание лечится чаще всего с помощью лекарственных препаратов, а вот стрессовое недержание мочи третьего типа всегда требует проведения операции. Одним из ведущих методов хирургического вмешательства является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря? Искусственный сфинктер – это протез, который вживляют в тело человека. Он необходим для удержания мочи в том случае, когда собственный сфинктер с этой задачей не справляется.
Когда и для чего он был создан? Первый прототип современного устройства был разработан еще в 47 году прошлого века ученым и врачом-урологом F. B. Foley. Он имел вид манжетки, которую располагали вокруг уретры человека. Эта манжетка соединялась со шприцом-помпой, которую хранили в кармане нижнего белья. Идея была весьма инновационной и верной с медицинской точки зрения. Однако, уровень хирургии того времени не позволял полностью убрать имплант в тело человека, поэтому его установка часто осложнялась гнойными процессами.
В 72 году прошлого века устройство было усовершенствовано урологом F. B. Scott. Именно этот американский врач создал прототип современного искусственного сфинктера. Он состоял из трех элементов: манжетки, которая обхватывала и сжимала уретру, двух помп, которые надували и сдували ее, а также резервуара для сбора жидкости. Успех оперативного вмешательства по установке первого трехкомпонентного сфинктера в те времена достигал 60%.
В дальнейшем прибор был усовершенствован компанией American Medical System, что произошло еще в 83 году. До настоящего времени врачи с успехом применяют именно искусственные сфинктеры AMS, которые прошли лишь незначительные доработки.
Эффективность операции. Успех установки современного искусственного сфинктера мочевого пузыря приравнивается к 75%. Причем 90% людей, которые пользуются этими приборами, абсолютно удовлетворены их работой. Не более чем в 20% случаев требуется повторная операция, которая проводится для того, чтобы устранить недостатки в работе устройства.
Показания и противопоказания. Показания к установке искусственного сфинктера мочевого пузыря различаются. Абсолютным показанием является необратимые нарушения в работе собственного сфинктера, на фоне нормальной работы мочевого пузыря. При этом у пациента не должно быть инфекции мочевых путей, и нарушения проходимости уретры.
У мужчин и женщин можно выделить различные показания к проведению операции, которые представлены в таблице.
Мужчины | Женщины |
Если недержание мочи развивается на фоне перенесенной радикальной простатэктомии по причине рака простаты. | Недержание мочи нейрогенного характера на фоне травмы, болезни головного или спинного мозга, миеломенингоцеле, сакрального генезиса, периферической нейропатии. |
Перенесенная травма таза, реконструкция стриктуры уретры, проведенная оперативным путем. | Стрессовое недержание мочи третьего типа, от которого не удалось избавиться с помощью менее инвазивных процедур. |
Пороки развития шейки уретры и мочевого пузыря врожденного характера. | |
Нейрогенная дисфункция сфинктера мочевого пузыря на фоне травмы головного мозга или по причине врожденных пороков развития. |
Абсолютными противопоказаниями к проведению операции являются:
Стриктурная болезнь уретры.
Рецидив стриктуры.
Инфекции мочевых путей.
Дивертикулы уретры.
Нестабильный или гиперактивный мочевой пузырь.
Сморщенный мочевой пузырь.
Низкий объем мочевого пузыря.
К относительным противопоказаниям относятся:
Пузырно-мочеточниковый заброс второй стадии и выше.
Мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря и иные состояния, которые требуют хирургического лечения.
Стеноз шейки мочевого пузыря, его контрактура.
Если удается устранить относительные противопоказания, то установка искусственного сфинктера становится возможной. Важно, чтобы человек обладал необходимыми умственными и физическими способностями, которые позволяли бы ему контролировать работу помпы. Перед проведением операции обязательна подробная консультация у врача по поводу всех нюансов работы со сфинктером.
Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря? Во-первых, пациент обсуждает с врачом все нюансы предстоящего вмешательства. Во-вторых, он проходит физикальное обследование, которое направлено на выявление показаний и противопоказаний к операции.
В обязательном порядке нужно сдать общий анализ мочи, посев мочи, анализы крови, возможно прохождение ЭКГ.
В ряде случаев требуется прохождение цистографии, уретрографии, уретроскопии, цистоскопии и иных узкоспециализированных тестов. Чем качественнее будет обследован пациент, тем выше шанс того, что операция пройдет успешно.
Ход операции. Операция может быть проведена через угол полового члена и мошонки (пеноскротальный доступ), либо через промежностный разрез (выполняется под мошонкой). Если доступ пеноскротальный, то для установки импланта достаточно одного разреза. Если доступ промежностный, то требуется выполнение дополнительного разреза, чтобы установить резервуар. Пациент в этом случае проводит в больнице от 1 до 3 дней. Катетер из уретры будет убран уже на следующие сутки после операции.
Активируют сфинктер после его установки спустя 6 недель. Это время необходимо для того, чтобы он прижился. Под контролем уролога человек обучается работе с прибором. Посещать врача в дальнейшем потребуется один раз в год.
Периуретральные инъекции объемообразующих препаратов
Периуретральные инъекции осуществляют путем введения в пространство вокруг уретры различных биологических и синтетических препаратов. В итоге, как бы создается дополнительный наружный сфинктер, который сужает мочевой канал и препятствует вытеканию мочи. Эта процедура является самой малотравматичной для пациента.
Показанием к инъекции является недостаточность сфинктера. Процедуру проводят под местным наркозом. Чаще всего ее назначают тем женщинам, которые отказываются от операции более инвазивными методами.
Главным недостатком процедуры является рецидив недержания мочи, который случается спустя 1-2 года. После введения вещества в месте инъекции возникает ощутимая болезненность. Кроме того, возможна задержка мочи и нарушения в опорожнении мочевого пузыря.
Европейская ассоциация урологов признает периуретральные инъекции эффективным методом устранения недержания мочи у женщин, но специалисты отмечают временный эффект от проведения процедуры. В ряде случаев он может продлиться не более 3 месяцев. Поэтому инъекцию нужно будет вводить вновь. Слинговая операция является более результативной по сравнению с данным методом лечения.
Стоимость операции
Некоторые операции могут быть проведены по государственным квотам. Для их получения нужно подать заявку и дождаться очереди.
Под квоты попадают:
Слинговые операции.
Полостные абдоминальные и лапароскопические операции.
Установка протезов сфинктеров мужчинам (не исключено, что за протез придется заплатить самостоятельно).
Если человек не хочет ждать очереди, то он может обратиться в частную клинику и самостоятельно оплатить нужную ему процедуру.
Установка слинга в среднем стоит 80 000-100 000 рублей. Если для проведения операции используется слинг последнего поколения, то цена может возрасти в несколько раз.
Пластика влагалища обходится женщинам в 50 000-200 000 рублей.
Кольпосуспензия лапараскопическим методом стоит около 150 000 рублей.
Имплантация сфинктера мочевого пузыря может стоить около 500 00 рублей.
Отзывы
Хотя проблема недержания мочи является достаточно распространенной, многие люди не решаются обратиться за помощью к специалисту. Особенно это актуально для женщин пожилого возраста. Они пользуются прокладками, но данную тему поднимать упорно не желают. Это отражается на социализации и на самооценке человека не самым лучшим образом.
Все пациенты, прошедшие операцию по устранению недержания мочи, в своих отзывах отмечают значительное улучшение качества жизни. Они практически единогласны во мнении, что лучше пережить несколько месяцев реабилитации, чем продолжать мучиться от имеющейся проблемы на протяжении всей оставшейся жизни.
Важно понимать, что чем раньше пациент обратится со своей проблемой к урологу, тем легче его вылечить. Поэтому не стоит стесняться говорить о недержании мочи со специалистом.
Автор статьи: Лебедев Андрей Сергеевич | Уролог
Образование:
Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2010 г.
Наши авторы
Источник
Возможности и перспективы малоинвазивных методов коррекции стрессового недержания мочи
Комментарии
Опубликовано в:
Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов »» № 3 ’99
С 1994 г. прооперированы 126 больных со стрессовой инконтиненцией. Выполнены следующие виды корригирующих операций: операция Берча — у 62 больных, укрепление купола влагалища синтетическим лоскутом (MESH) — у 39, операция Перейры — у 11, минимизированный слинг — у 14 больных. У 102 больных хирургическое лечение недержания мочи сочеталось с хирургическим лечением патологии внутренних половых органов и пролапса гениталий. Тип операции зависел от типа недержания мочи, возраста больных, наличия заболеваний внутренних половых органов. При I типе недержания в группе больных среднего возраста предпочтение отдавали операции Берча, у пожилых больных — Перейры. У пациенток среднего возраста со II типом инконтиненции выполняли MESH-вагинопексию, у пожилых больных — операцию Перейры. Кольпоррафия выполнялась по показаниям. При III типе инконтиненции выполнялся вариант слигновой операции (минимизированный слинг). Операция Берча не может быть «золотым стандартом» в хирургическом лечении стрессовой инконтиненции. При сочетании инконтиненции с пролапсом гениталий требуется другой вид операции, направленный на укрепление фиксирующего аппарата матки и стенок влагалища. Применив описанный подход к определению показаний к хирургическому лечению стрессовой инконтиненции, мы получили 92% отличных и хороших результатов при сроке наблюдения около 4 лет.
В.И. Краснопольский, А.А. Попов, С.Л. Горский, Т.Н. Мананникова, Г.Г. Шагинян, О.В. Мачанските, В.Д. Петрова
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института — член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).
В 1928 г. известный доктор Howard Kelly, первый профессор гинекологической клиники медицинской школы Johns Hopkins, так определил недержание мочи при напряжении: «Нет более тягостного страдания, чем недержание мочи. Постоянное подтекание омерзительной мочи, промачивающей насквозь одежду, делает пациентку противной для себя и семьи, изгоняет ее из общества». По данным европейской и американской статистики, около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи [8-10]. По данным Д.Ю. Пушкаря [4], симптомы недержания мочи встречаются у 38,6% женщин Российской Федерации. История хирургического лечения стрессовой инконтиненции насчитывает более 130 лет, а к настоящему времени предложено более 200 различных видов операций. В табл. 1 представлены данные об отдаленных результатах различных видов операций. К сожалению, сведений о более продолжительном наблюдении за подобными больными в литературе не приводится. Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении отмечены после проведения позадилонной кольпопексии (методики Раза, Берча) [7, 8]. В 1991 г. опубликованы первые сообщения о лапароскопической версии кольпопексии по Берчу. Анализ отдаленных результатов показал высокий процент успешной коррекции стрессовой инконтиненции после лапароскопической позадилонной кольпопексии по Берчу [6, 7] или сочетании данной операции с вагинопексией синтетическими материалами (MESH) [1-3]. Несмотря на достаточно большое число хирургических клиник, где выполняется оперативная коррекция стрессовой инконтиненции, отношение к различным видам операций неоднозначно. Подвергаются сомнению преимущества того или иного вида операции, не разрешены вопросы выбора доступа, способа фиксации тканей. Противоречиво отношение различных авторов к интерпретации роли анамнестических данных в механизме возникновения и развития недержания мочи при напряжении, также как и значение данных уродинамического исследования в выборе метода оперативного лечения. Отсутствие четкого алгоритма обследования больных и как следствие — четких показаний к выполнению именно данного вида вмешательства, недоучет важности уродинамического обследования, анамнестических данных — все это приводит к существенному количеству рецидивов инконтиненции, и(или) появлению специфических осложнений, связанных с неадекватной методикой операции [2, 3, 5, 9].
Таблица 1. Отдаленные результаты различных видов хирургического лечения при стрессовом недержании мочи
| Автор, год | Число наблюдений | Методика операции | Положительные отдаленные результаты, % | ||
| 3 мес | 6 мес | 2 года | |||
| J. Van Geelan (1988) | 90 | Передняя кольпорафия | 45 | ||
| J. Van Geelan (1988) | 90 | Операция Берча | 91 | ||
| A. Bergman и соавт. (1989) | 107 | Операция Перейры | 84 | 72 | |
| A. Bergman и соавт. (1989) | 289 | Операция Перейры | 70 | ||
| A. Ashken (1990) | 100 | Операция Стамея | 72 | ||
| A. Bergman и соавт. (1991) | 289 | Передняя кольпорафия | 69 | ||
| S. Raz и соавт. (1992) | 206 | Операция Раза | 90 | ||
| W.J. Nittl и соавт. (1993) | 92 | Операция Раза | 88 | ||
| К. Fegereisi и соавт. (1994) | 87 | Операция Берча | 82 | ||
С. 1994 г. нами прооперированы 126 больных с наличием стрессовой инконтнненции, из которых у 62 выполнена операция Берча, 39 больным произведена вагинопексия синтетическим лоскутом (или MESH-вагинопексия), 11 — чрескожная позадилобковая уретровезиковагинопексия типа операции Перейры, 14 — вариант слинговой операции — минимизированный слинг (min. sling).
Возраст больных колебался от 34 до 72 лет, средний возраст пациенток составил 58 лет. Больных в постменопаузе было 72 (62,1%). Длительность заболевания составила от 3 до 25 лет. Из анамнеза было выяснено, что не у всех больных были травматичные роды (58%), а 47% больных связывают развитие заболевания с перименопаузой. Обследование больных включало общеклинические анализы, гинекологический осмотр, УЗИ малого таза с использованием вагинального и промежуточного датчиков с обязательным измерением уретровезикального угла. Уродинамическое обследование предполагало изучение функции детрузора и уретры для исключения их нестабильности, измерение максимального внутриуретрального давления, функциональной длины уретры. В некоторых случаях выполнялась цистография.
В интерпретации полученных данных мы пользуемся общепринятой классификацией стрессовой инконтиненции, предложенной E.D. McGuir и J. Blaivas в 1978 г. В нашем наблюдении больных с I типом (т.е. с опущением неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря) было 41, пациенток со II типом инконтиненции (т.е. с дислокацией неизмененной уретры с образованием цистоцеле или ректоцеле) — 56, с III типом (т.е. с нарушением структуры уретры и шейки мочевого пузыря, связанных с вмешательством по поводу стрессового недержания мочи) — 29.
У всех больных показанием к операции было стрессовое недержание мочи. Выбор типа операции зависел от типа недержания мочи, возраста больных, наличия заболеваний внутренних половых органов. При выявлении в процессе обследования заболеваний внутренних половых органов у 114 (92%) больных объем проводимой операции расширен. Одновременно с операцией, устраняющей стрессовую инконтиненцию, выполнялась супрацервикальная или тотальная гистерэктомия лапароскопическим или вагинальным доступом. Сведения о количестве произведенных корригирующих и сочетанных операций представлены в табл. 2. В 80 случаях дополнительно произведена кольпоперинеолеваторопластика. Лапароскопическая позадилобковая кольпопексия по Берчу проводилась после вскрытия ретциева пространства, мобилизации куперовых связок и fascia anievesicae. Нерассасывающейся нитью (например, SURGIPRO 0) 1-2 швами с каждой стороны выполнялась уретровагинофиксация к основанию куперовых связок. Применяемый передний доступ к ретциеву пространству связан с широкой мобилизацией передней стенки и шейки мочевого пузыря, приводит к его денервации с вторичным (иногда не поддающимся лечению) нарушением моторики нижних мочевых путей.
Таблица 2. Виды оперативного лечения больных с инконтиненцией
| Вид оперативного лечения | Число больных |
| Корригирующие операции | |
| Позадилобковая лапароскопическая кольпопексия по Берчу (Burch) | 62 |
| Укрепление купола влагалища синтетическим лоскутом (MESH) | 39 |
| Позадилобковая уретровезиковагинопексия типа Перейры (Pereyra) | 11 |
| Минимизированный слинг (min. sling) | 14 |
| Сочетанные операции | |
| Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (LSCH) | 4 |
| Лапароскопическая интрафасциальная гистерэктомия по Земму (CISH) | 32 |
| Лапароскопическая гистерэктомия (LH) | 21 |
| Лапароскопическая ассистенция вагинальной гистерэктомии (LAVH) | 37 |
| Вагинальная гистерэктомия (VH) | 20 |
Нами внедрен доступ к ретциеву пространству путем формирования латеральных тоннелей, позволяющий снизить травматичность операции, интраоперационную кровопотерю, время операции, частоту инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, интраоперационную травму мочевого пузыря, уретры, уменьшить период послеоперационной реабилитации больных, получить возможность использовать способ у ранее оперированных больных и в комплексном хирургическом лечении при одновременном производстве радикальных операций на матке.
С целью упрощения техники операции при одновременном повышении надежности фиксации передней стенки влагалища к куперовым связкам нами разработан и применяется оригинальный П-образный шов с двойной фиксацией к связке и передней стенке влагалища.
В МОНИИАГ разработана и с 1980 г. широко применяется операция фиксации шейки матки или купола влагалища апоневротическим лоскутом у больных с пролапсом гениталий и с симптомами недержания мочи при напряжении. Мы адаптировали данную методику к лапароскопии, заменив апоневротический лоскут синтетическим. При лапароскопической MESH-вагинопексии использовался синтетический лоскут (мерсилен, пролен) размером 2,0 х 35,0 см, центр которого фиксировался к крестцово-маточным связкам или куполу влагалища нерассасывающимся шовным материалом. Далее лоскут проводился экстраперитонеально и в состоянии умеренного натяжения фиксировался к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Минимизированный слинг (min. sling) занимает промежуточное место между чрескожной позадилонной уретровагинопексией и типичной «петлевой» операцией типа Олдриджа. «Опорной площадкой» для уретровезикального сегмента может служить кожный лоскут, слизистая оболочка передней стенки влагалища, фрагмент мерсиленовой сетки. Мы подвергли некоторым изменениям минимизированый слинг, предложенный проф. О,Б. Лораном и Д.Ю. Пушкарем [4], а именно: кожный лоскут фиксируем двумя мерсиленовыми лигатурами стежками 1-2 мм по длиннику прямоугольника. Это позволяет предупредить прорезывание лигатур через край лоскута в отдаленном послеоперационном периоде. Для позадилобкового проведения нитей используем эндоскопический иглодержатель, что упрощает процедуру. Длительность операции колебалась от 35 мин до 2 ч 45 мин и зависела от объема выполняемого вмешательства.
Сроки пребывания в стационаре были от 2 до 10 сут. Используемый при всех типах операций катетер Фолея удаляли на 2-е сутки послеоперационного периода, что предупреждало развитие атонии мочевого пузыря. Из 126 операций в 9 случаях отмечались осложнения: гранулема послеоперационного рубца — 2 случая; острая задержка мочеиспускания — 2; интраоперационное ранение мочевого пузыря — 4; гематома левого параметрия, не потребовавшая оперативного лечения — 1 случай. Отдаленные результаты изучены при сроке наблюдения до 4 лет. Результаты операции оценены как хорошие и удовлетворительные у 110 (88%) пациенток. 16 (12%) пациенток изменений в функции нижних мочевых путей не отметили.
Неожиданно хорошим оказался операционный обзор при эндоскопическом подходе к уретровезикальному сегменту, что позволило анатомично, атравматично выполнить традиционные операции в эндоскопической версии. Однако первые неудачи показали, что требуется дифференцированный подход к лечению стрессовой инконтиненции. При операции Берча не устраняется пролапс передней стенки влагалища, а в ряде случаев операция способствует прогрессированию опущения за счет широкой интраоперационной мобилизации паравагинального пространства. При сочетании инконтиненции с пролапсом гениталий требуется другой вид операции, направленный на укрепление фиксирующего аппарата матки и стенок влагалища.
Позадилобковая кольпопексия проводилась у больных с I типом недержания мочи в отсутствие цистоцеле. При опущении передней и задней стенок влагалища, выраженном опущении или выпадении матки, при повышенной патологической подвижности шейки мочевого пузыря предпочтение отдавали MESH-вагинопексии в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой.
Мы убеждены, что леваторы ануса играют важную роль в состоятельности газовой диафрагмы, поэтому коррекция несостоятельности мышц промежности является обязательным элементом операции, особенно у больных с II и III типами стрессовой инконтиненции. Несмотря на высокую эффективность, операция Берча не может быть «золотым стандартом» в хирургическом лечении стрессовой инконтиненции. Это особенно относится к комбинированным формам недержания мочи. У всех больных с неудовлетворительными результатами хирургического лечения выявлялись значительные отклонения функциональных показателей (нестабильность детрузора и уретры, резкое снижение параметров профилометрии), которые только у 40% больных были зарегистрированы до операции. Хотим отметить изменения характера жалоб в этой группе больных. Если до операции имелись четкие указания на подтекание мочи при напряжении, то после операции недержание носило чаще императивный характер, сопровождаясь выраженной цисталгией и с трудом поддавалось медикаментозной терапии. Такая особенность прослеживается у больных, которым выполнялась комбинированная сочетанная операция гистерэктомии и позадилонной кольпопексии по Берчу. Широкая мобилизация передней и задней стенок мочевого пузыря, видимо, приводит к определенному нарушению инервации последнего [1, 4, 10].
Выполнение чрескожной позадилобковой уретрокольповезикопексии типа Перейры позволяет получить 90% положительных результатов в ранние (до 3-5 лет) сроки наблюдения за больными. Операция технологически проста и малотравматична [9]. Однако анализ отдаленных результатов наблюдения выявил перспективность применения данной методики у больных старшего возраста.
На основании анализа данных литературы и результатов собственных исследований нами были разработаны показания к хирургической коррекции недержания мочи при напряжении. При I типе недержания (McGuir) в группе больных среднего возраста предпочтение отдавали операции Берча при лапароскопии, у пожилых больных — операции Перейры. У пациенток среднего возраста со II типом инконтиненции выполняли MESH-вагинопексию, у пожилых больных — операцию Перейры. Кольпоррафия выполнялась по показаниям. При III типе инконтиненции выполнялся вариант слинговой операции — минимизированный слинг (min. sling).
Таким образом, можно сделать следующие выводы.
— Лечение стрессового недержания мочи должно основываться на индивидуальном подборе методов хирургической коррекции с учетом обширности поражения тазовой диафрагмы, степени пролапса матки и влагалища, степени и типа недержания мочи, а также возраста больных.
— Операция Берча не может быть «золотым стандартом» в хирургическом лечении стрессовой инконтиненции. При сочетании с пролапсом гениталий требуется другой вид операции, направленный на укрепление фиксирующего аппарата матки и стенок вл