Метастазы в мочевой пузырь при раке сигмовидной кишки

Метастазирование — это процесс распространения раковых клеток из первичного очага с током крови и лимфы в различные органы. При раке толстой кишки метастазы чаще всего обнаруживаются в печени и легких, реже — в брюшине, головном мозге, других органах. Если в ходе обследования выявлены вторичные очаги, у пациента диагностируют рак четвертой стадии. Прогноз при этом сильно ухудшается. Ремиссия, как правило, становится невозможна. Но существуют методы лечения, которые помогают увеличить продолжительность жизни, избавить от мучительных симптомов.

Рак кишечника может быть изначально диагностирован на четвертой стадии. В других случаях метастатические очаги могут быть обнаружены спустя некоторое время после того, как завершено лечение. Это говорит о том, что произошел рецидив.

Почему и как возникают метастазы при раке кишечника?

Метастазирование злокачественных опухолей — сложный, процесс, его причины и механизмы до конца не изучены. В нем выделяют несколько стадий:

1. Раковая клетка отрывается от первичного очага и проникает через стенку кровеносного или лимфатического сосуда.
2. Раковая клетка мигрирует с током лимфы или крови.
3. Затем она «застревает» в сосудах небольшого диаметра. Некоторые исследования показали, что в этом процессе играет важную роль не только диаметр сосуда, но и скорость кровотока в нем.
4. Опухолевая клетка проникает через стенку кровеносного сосуда в окружающие ткани — в будущем они станут ее новым «местом жительства».
5. В течение некоторого времени раковая клетка может «спать». Когда наступает благоприятный момент, она начинает быстро размножаться и дает начало вторичному очагу.

Опухолевые клетки могут распространяться не только через кровеносные и лимфатические сосуды, но и «расползаясь» по брюшине.

Самая большая проблема в диагностике и лечении метастатического рака кишечника и других органов в том, что метастазов обычно много, многие из них имеют микроскопические размеры и не видны на снимках, их нельзя обнаружить и удалить во время хирургического вмешательства.

Какими симптомами проявляется рак кишечника с метастазами?

Проявления зависят от того, в каком органе находятся вторичные очаги, насколько сильно они нарушают их функцию. Но существуют и некоторые общие симптомы:

• Плохое самочувствие, постоянная слабость, недомогание, повышенная утомляемость.
• Потеря аппетита.
• Необъяснимая потеря массы, вплоть до сильного истощения, кахексии.

Симптомы могут отсутствовать вообще. При этом метастазы обнаруживаются лишь во время обследования.

Как диагностируют рак кишечника с метастазами?

Обычно первичную опухоль обнаруживают с помощью колоноскопии — эндоскопического исследования, во время которого в толстую кишку через задний проход вводят специальный инструмент — колоноскоп. Если во время колоноскопии выявлено патологическое образование, врач получает фрагмент ткани из него и отправляет в лабораторию для изучения под микроскопом, молекулярно-генетического анализа. Этот метод диагностики называется биопсией, он помогает окончательно подтвердить диагноз.

Когда рак кишки подтвержден, применяют разные исследования для поиска метастазов в брюшной полости и за ее пределами:

• КТ, МРТ
• УЗИ органов брюшной полости
• ПЭТ-сканирование
• Рентгенографию грудной клетки
• Бронхоскопию
• Рентгенографию костей
• Ангиографию печени
• При необходимости проводят диагностическую лапароскопию

Метастазы рака кишки в печени

Метастазы в печени при раке толстой кишки обнаруживаются в 20–25% случаев в ходе первичного обследования и в 40% случаев после хирургического лечения первичной опухоли. При этом могут возникать такие симптомы, как желтуха, кожный зуд, увеличение живота, боль под правым ребром, отеки из-за нарушения синтеза в печени белков-альбуминов, которые обеспечивают онкотическое давление плазмы крови.

Лечение метастазов в печени при раке кишечника

За последние десятилетия в лечении метастазов печени при раке толстой кишки достигнут немалый прогресс. Расширились показания к резекции печени: если опухоль относительно небольшая и не прорастает в сосуды, ее можно удалить. Если метастатические очаги невозможно удалить хирургически, либо они рецидивировали, в некоторых случаях прибегают к радиочастотной аблации — сокращенно РЧА. Под контролем УЗИ или КТ в узел вводят специальный электрод в виде иглы и уничтожают опухолевую ткань с помощью тока высокой частоты. Проведение РЧА возможно при соблюдении некоторых условий:

• Вторичный очаг должен иметь небольшой диаметр.
• Он должен быть хорошо виден во время УЗИ и КТ.
• Очаг должен располагаться так, чтобы во время введения иглы не было риска повредить кровеносный сосуд.
• Желательно, чтобы очагов было не более 4.

Прибегают к химиотерапии — ее назначают как дополнение к хирургическому вмешательству, либо, если последнее невозможно, в качестве самостоятельного метода лечения. Химиопрепараты можно вводить не только системно (внутривенно), но и непосредственно в сосуд, питающий опухоль, с помощью катетера, проведенного через бедренную артерию через прокол в верхней части бедра. Во время химиоэмболизации в питающий опухоль сосуд вводят не только химиопрепарат, но и эмболизирующий препарат — микросферы, которые перекрывают просвет сосуда и лишают опухолевую ткань притока крови.

В некоторых случаях для разрушения небольших очагов в печени может быть применена современная технология под названием Кибернож. Специальный аппарат генерирует множество пучков рентгеновских волн. Каждый из них по отдельности слаб и не может нанести вреда тканям, но вместе они сходятся в одной точке — там, где находится опухоль, и здесь создается очень высокая доза. Она уничтожает раковые клетки.

В сочетании с химиопрепаратами или самостоятельно применяют таргетные препараты — противоопухолевые средства, которые блокируют молекулы, активирующие размножение раковых клеток и рост новых сосудов, снабжающих опухоль необходимыми веществами, кислородом. При раке кишечника, метастазировавшем в печень, применяют таргетные препараты: цетуксимаб, панитумумаб, афлиберцепт, бевацизумаб, регорафениб.

Лечение метастазов в легких при раке толстой кишки

Метастазы в легких при раке кишечника могут проявляться в виде одышки, упорного кашля, мокроты с примесью крови.

При единичных опухолях, имеющих относительно небольшие размеры, возможно хирургическое лечение. Чаще всего выполняют клиновидную резекцию легкого. Как и при метастазах в печени, прибегают к радиочастотной аблации, химиотерапии, таргетной терапии. К лучевой терапии прибегают не очень часто, как правило, ее используют для борьбы с болью и некоторыми другими симптомами.

Канцероматоз брюшины при раке толстой кишки

Если раковые клетки распространяются в брюшину, прогноз сильно ухудшается. Возникает асцит — в брюшной полости скапливается жидкость. Для борьбы с этим состоянием прибегают к лапароцентезу — в брюшной стенке делают прокол и выводят жидкость. Для постоянного оттока жидкости устанавливают перитонеальный катетер. Проводят внутриполостную химиотерапию, по показаниям выполняют хирургические вмешательства, направленные на обеспечение оттока жидкости из брюшной полости.

Средняя продолжительность жизни таких пациентов при применении классических методов лечения составляет 2–6 месяцев. Но в последние 20 лет активно развивается новый метод лечения — гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC). Процедура состоит из двух этапов:

1. Выполняют хирургическое вмешательство, во время которого в брюшной полости удаляют все видимые очаги. Это долгая (в среднем 6–9 часов) и сложная операция.
2. Затем брюшную полость промывают химиопрепаратом, нагретым до 42–43 °C.

Метод HIPEC помог сильно увеличить выживаемость пациентов с канцероматозом брюшины.

Химиотерапия при раке толстой кишки с метастазами

При нерезектабельном раке кишечника с метастазами в качестве лечения первой линии, как правило, применяют одну из трех схем химиотерапии:

• FOLFOX: лейковорин, 5-фторурацил и оксалиплатин;
• FOLFIRI: лейковорин, 5-фторурацил и иринотекан;
• CAPEOX или CAPOX: капецитабин (Кселода) и оксалиплатин.

Эти схемы можно применять в сочетании с таргетными препаратами.

Как долго продолжают лечение? До тех пор, пока оно не перестанет помогать (опухоль снова начинает прогрессировать), либо у пациента не возникнет серьезных побочных эффектов. Главная проблема схем, включающих оксалиплатин, состоит в том, что этот препарат часто приводит к побочному эффекту в виде нейропатии — состояния, при котором беспокоит жжение, онемение в руках и ногах. Некоторые эксперты рекомендуют для профилактики этого осложнения проводить лечение препаратами первой линии в течение некоторого времени, а затем переходить на поддерживающую химиотерапию другими схемами.

Пациенту стоит заранее поговорить со своим лечащим врачом, узнать, какие препараты планируется назначить, к каким побочным эффектам они могут привести, и каков будет план действий в случае их возникновения.

Иммунотерапия

У некоторых пациентов, страдающих раком кишечника с метастазами, эффективен иммунопрепарат под названием пембролизумаб (Кейтруда). Он относится к группе блокаторов контрольных точек и ингибирует молекулу, которая подавляет работу иммунных клеток. В результате последние активируются и атакуют опухолевую ткань.

Прогноз выживаемости

Пятилетняя выживаемость при раке толстого кишечника с метастазами составляет 12%. Но с развитием новых методов лечения ситуация улучшается. Никто не может заранее точно сказать, кто из пациентов попадет в эти 12%. Надежда есть у каждого, поэтому никогда не стоит сдаваться.

Сигмовидная кишка — это конечный отдел ободочной кишки, который переходит в прямую кишку. В онкологии злокачественные новообразования данной локализации называют раком ректосигмоидного соединения. Вместе с раком ободочной кишки их объединяют под общим названием колоректальный рак.

В подавляющем большинстве случаев, злокачественная опухоль сигмовидной кишки представлена аденокарциномой. На ее долю приходится 90-95% всех выявленных злокачественных новообразований. Остальные опухоли представлены следующими вариантами:

• Перстневидно-клеточный.
• Мелкоклеточный.
• Плоскоклеточный.
• Медуллярный.
• Недифференцированный.

Группа риска

В настоящее время выделено несколько факторов риска, наличие который увеличивает вероятность развития рака злокачественных новообразований в сигмовидной кишке. Сюда относят:

Особенности питания

Увеличивают вероятность развития колоректального рака следующие особенности питания:

• Чрезмерное употребление жиров животного происхождения и красного мяса.
• Недостаточное содержание в рационе растительной клетчатки.
• Регулярное употребление алкоголя.
• Избыточное питание.

Доказано, что у вегетарианцев колоректальный рак диагностируется на порядок реже, чем у людей со стандартным пищевым рационом. Некоторое время даже было принято считать, то именно мясо является главным канцерогеном для кишечника и приводит к образованию злокачественных опухолей. Современная теория базируется на том, что растительные волокна, коими богат рацион вегетарианцев, очищают кишечник и не дают застаиваться его содержимому. Это уменьшает контакт кишечного эпителия с канцерогенами и предупреждает его злокачественную трансформацию.

Вторым фактором риска является наличие полипов. В подавляющем большинстве случаев рак кишечника развивается в результате малигнизации аденоматозных полипов. Причем, чем дольше он существует и чем больше его размеры, тем более вероятно его злокачественное перерождение.

Наследственность. Роль наследственной предрасположенности доказана в отношении двух синдромов: семейный аденоматозный полипоз (САП) и синдром Линча — наследственный неполипозный рак кишки. На долю наследственного рака приходится 5-7% случаев злокачественных опухолей рака данной локализации.

Другие факторы риска:

• Воспалительные заболевания толстого кишечника — неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
• Рак груди и рак яичников в анамнезе.
• Иммунодефицитные заболевания.

Симптоматика

Коварство злокачественных опухолей сигмовидной кишки заключается в том, что на начальных стадиях нет никаких признаков болезни. Клиническая картина разворачивается, когда процесс переходит в 3-4 стадию.

При этом выделяют общие и локальные симптомы. Из общих отмечают похудание, хроническую усталость, повышенную утомляемость, бледность и пастозность кожных покровов (на фоне хронической железодефицитной анемии).

К локальным симптомам относят:

• Абдоминальные боли. Боль может иметь различные причины, от нарушения перистальтики кишечника, до прорастания опухоли в смежные ткани и органы.
• Нарушение регулярности стула. Пациентов беспокоят хронические запоры, которые сменяются зловонными поносами. Это происходит из-за того, что каловые массы скапливаются выше места расположения опухоли, что, в свою очередь, приводит к усилению процессов брожения и гниения, кишечное содержимое разжижается, и запор сменяется диареей. Из-за воспаления кишечной стенки и травмирования опухоли, в стуле могут быть прожилки крови. При обтурации (закупорке) просвета кишки опухолью, развивается кишечная непроходимость, которая сопровождается схваткообразными болями, вздутием живота, нарастанием симптомов интоксикации, тошнотой и рвотой. Такое состояние требует экстренной госпитализации с хирургический стационар для немедленного оказания медпомощи.

Помимо этого, признаками рака сигмовидной кишки могут быть:

• Повышенное газообразование.
• Тошнота и вздутие живота.
• Выделение из заднего прохода слизи, крови или гноя.

Стадирование и классификация рака сигмовидной кишки

По типу опухолевого роста различают экзофитный и эндофитный рак. Экзофитные опухоли растут в просвет кишечника и имеют вид узлового образования или нароста. При чрезмерном разрастании, они могут обтурировать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость.

Эндофитная, или инфильтративная форма рака характеризуется тем, что растет в толще кишечной стенки. Опухоль может циркулярно охватывать стенку кишки, сужая ее просвет, что также вызывает кишечную непроходимость.

Стадирование заболевания осуществляется на основании данных о степени распространения опухоли:

• рак in situ — злокачественные клетки обнаруживаются только в поверхностном слое слизистой оболочки кишки.
• 1 стадия — опухоль прорастает слизистую оболочку кишечника и достигает подслизистой основы и мышечного слоя.
• 2 стадия — рак инфильтрирует всю стенку кишки и может выходить за ее пределы, но метастазов пока не дает.
• 3 стадия — появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Опухоль может быть любых размеров.
• 4 стадия — имеются отдаленные метастазы, либо опухоль распространяется по брюшине (канцероматоз брюшины).

Метастазирование

Для злокачественных опухолей сигмовидной кишки характерны следующие способы метастазирования:

• Лимфогенный — по лимфатическим сосудам злокачественные клетки достигают сначала регионарных лимфатических узлов, а потом распространяются дальше, на более отдаленные группы. Например, могут поражаться надключичные узлы.
• Гематогенный путь — злокачественные клетки распространяются по кровеносным сосудам. Первыми поражаются печень и легкие. Если у пациента недифференцированный рак, могут возникнуть метастазы в костный мозг.
• Имплантационное метастазирование — при выходе опухоли за пределы кишечной стенки могут поражаться рядом расположенные органы и ткани. Таким способом образуются множественные метастазы брюшины, или канцероматоз брюшины.

Диагностика рака сигмовидной кишки

Наиболее информативным методом диагностики рака сигмовидной кишки является колоноскопия с биопсией. Процедура подразумевает полный осмотр всей поверхности толстой кишки с помощью специальной эндоскопической техники.

Сокращенным вариантом колоноскопии является ректосигмоидоскопия, при которой осматривается только конечный этап толстого кишечника — прямая и сигмовидная кишка.

Оба метода диагностики позволяют обнаружить опухоль сигмовидной кишки, оценить ее размеры, вероятность развития осложнений и произвести забор кусочка ткани для последующего гистологического исследования. Чтобы получить достаточно материала для верификации опухоли, биопсию производят из нескольких точек. Полученные результаты необходимы для планирования лечения.

Если на диагностическом этапе произвести тотальную колоноскопию невозможно, ее необходимо сделать в течение 3-6 месяцев после операции, поскольку есть риск синхронных злокачественных новообразований, которые локализуются в недоступных при ректосигмоскопии отделах. Если и после операции тотальная колоноскопия невозможна, проводят КТ-колонографию или ирригоскопию.

В рамках уточняющей диагностики проводится КТ органов брюшной полости и грудной клетки. Данное исследование позволит дифференцировать стадию заболевания и обнаружить регионарные и/или отдаленные метастазы. КТ может быть частично заменено УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лечение

Ключевым методом лечения злокачественных опухолей сигмовидной кишки является радикальное хирургическое удаление. На ранних этапах (1-2 стадии) рекомендуется отдавать предпочтение щадящим малоинвазивным эндоскопическим операциям. В остальных случаях показана резекция сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей, отступя от края опухоли минимум на 5 см. Также единым блоком удаляются пораженные опухолью ткани, в частности, регионарные лимфатические узлы. Радикальность операции должна быть подтверждена срочным гистологическим исследованием на предмет наличия опухолевых клеток в краях отсечения.

Радикальное хирургическое лечение может осуществляться в 1 или 2 этапа. При одноэтапной операции производят удаление опухоли с восстановлением целостности кишечника посредством наложения анастомоза.

Если это невозможно, проводят двухэтапные операции. После удаления опухоли, на переднюю брюшную стенку выводят приводящий отдел кишки (формируют колостому, через которую будет осуществляться опорожнение кишечника), и через несколько месяцев, после окончания лечения, проводят реконструктивные операции и убирают колостому.

Если радикальное иссечение опухоли невозможно, рассматривают вариант периоперационной химиотерапии, которая призвана уменьшить размеры опухоли и сделать ее резектабельной. Если этого не происходит, проводятся паллиативные операции, а основное лечение пациента осуществляется посредством химиотерапии.

При наличии отдаленных метастазов, их также рекомендуется удалять хирургическим путем. Предпочтение отдается одномоментным операциям, когда во время одной операции удаляется первичный очаг и метастазы. Если метастазы нерезектабельны, проводят химиотерапию и после этого повторно рассматривают вариант их оперативного удаления.

Химиотерапевтическое лечение рака сигмовидной кишки

Химиотерапия рака сигмовидной кишки может применяться в рамках комбинированного лечения. Кроме того, может использоваться как самостоятельный метод терапии при нерезектабельных опухолях или при невозможности провести операцию из-за наличия общих противопоказаний.

В рамках комбинированного лечения проводится адъювантная химиотерапия. Целесообразность ее назначения определяется исходя из стадии опухоли и результатов срочного интраоперационного исследования удаленного фрагмента кишки на предмет наличия злокачественных клеток.

В рамках адъювантной ХТ применяется терапия фторпиримидинами (5-фторурацил, далее 5 ФУ) совместно с препаратами платины 3 поколения (оксалиплатин). Если у пациента развились тяжелые осложнения на двухкомпонентные схемы, терапию продолжают фторпиримидинами в монорежиме. Целью адъювантной химиотерапии является уничтожение оставшихся опухолевых клеток и предотвращение развития рецидивов заболевания.

Самостоятельная химиотерапия носит паллиативный характер и направлена на сдерживание опухолевого процесса, продление жизни больного и улучшение ее качества.

Помимо схем с оксалиплатином и 5-ФУ, применяются схемы с иринотеканом. Лечение может дополняться таргетными препаратами. При отсутствии мутации BRAF и RAS применяются цетуксимаб и панитумумаб. Бевацизумаб может назначаться вне зависимости от наличия мутаций, но он эффективен только совместно с терапией цитостатиками. Цетуксимаб и панитумумаб могут применяться в рамках монотерапии 3 линии.

Прогноз при раке сигмовидной кишки

Прогноз рака сигмовидной кишки определяется стадией опухоли. На 1-2 стадии возможно полное излечение, 5-летняя выживаемость достигает 90%. При третьей стадии она снижается до 50%. Прогноз 4 стадии зависит от возможности радикального удаления метастазов, но количество пациентов, переживших пятилетний рубеж, находится в пределах 14%.