Лимфогранулематоз мочевого пузыря у

При лимфомах экстранодальное опухолевое поражение органов мочеполовой системы встречается от 2 до 5% случаев. Ультразвуковая картина опухолевых изменений весьма вариабельна, может сочетаться с наличием опухоле-измененных лимфатических узлов или быть изолированной. Изолированные опухолевые изменения могут быть ошибочно приняты за органные опухоли, опухолеизмененные лимфатические узлы — за метастазы.

Лимфопролиферативные опухоли (ЛПО) — это заболевания, характеризующиеся первичным опухолевым ростом, исходящим преимущественно из внекостномозговой лимфоидной ткани [1]. Лейкозы характеризуются первичным поражением костного мозга, закономерными изменениями гемограммы и не имеют органной принадлежности. В отличие от лейкозов лимфопролиферативные заболевания имеют определенную зональную принадлежность (поражение групп лимфатических узлов отдельных органов) и могут не сопровождаться существенными изменениями гемограммы (кроме генерализованных опухолей). У части больных отмечают повышение СОЭ, тенденцию к нейтрофильному лейкоцитозу или лейкопении [1]. Поражение костного мозга при ЛПО возникает только при метастазировании.

ЛПО разделяют на ходжкинские (ХЛ) и неходжкинские лимфомы (НХЛ). К ХЛ относят первичное внекостномозговое опухолевое поражение лимфатической системы, характеризующееся специфическими изменениями в лимфатических узлах. В лимфатических узлах визуализируются гранулемы, содержащие крупные многоядерные клетки Березовского—Штернберга (Штернберга—Рид). К НХЛ относят все остальные первичные внекостномозговые опухоли лимфатической системы. НХЛ разделяют на Т-клеточные и В-клеточные, каждую из этих групп разделяют на подгруппы.

Лечение лимфопролиферативных заболеваний проводят с применением химиолучевой терапии. Прогноз заболевания зависит от стадии заболевания. В США 5-летняя выживаемость при ХЛ I стадии составляет 90,2%, при IV стадии — 76,0%, при НХЛ — 81,5 и 60,9% соответственно [2]. В России в 2012 г. выявлено 13 146 больных с злокачественными лимфомами, летальность на первом году составила 20,7% [3].

Диагностика заболевания основывается на данных анамнеза, жалоб пациентов и результатов инвазивной и неинвазивной диагностики. К неинвазивной диагностике относят рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ). Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводят при подозрении на поражение ЦНС. К инвазивным методам диагностики относят трепанобиопсию увеличенных лимфатических узлов, пораженных органов, костного мозга и тотальную биопсию увеличенных лимфатических узлов.

Как правило, при ХЛ пациенты отмечают увеличение периферических лимфатических узлов. Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, могут достигать значительного размера. Общее состояние пациентов может оставаться удовлетворительным, у 10—25% при употреблении алкоголя появляется боль в увеличенных узлах [1]. Проявление НХЛ начинается с одиночного опухолевого узла. Опухолевое распространение при НХЛ может быть как гематогенным, так и лимфогенным. Клиническое проявление НХЛ связано со сдавлением органов и тканей и нарушением их функций. При поражении лимфатических узлов шеи и средостения могут возникать нарушение глотания, кашель, симптом верхней полой вены; при поражении брюшинных и забрюшинных лимфатических узлов — кишечная непроходимость, механическая желтуха, нарушение мочеотделения. Хотя в большинстве случаев НХЛ манифестируют с первичного поражения лимфатических узлов (нодулярная форма), в ряде случаев (до 30%) происходит первичное поражение органов и тканей (экстранодальная форма). При экстранодальной форме чаще происходит поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, почек, яичек [5].

Следует отметить, что экстранодальное поражение при ХЛ наиболее часто происходит при генерализации опухолевого процесса.

Наиболее часто при лимфомах урогенитального тракта поражаются почки, реже происходит поражение мочевого пузыря и яичек [4]. Мочеточник, предстательная железа и семенной канатик вовлекаются в опухолевый процесс крайне редко.

Специфические опухолевые изменения органов мочеполовой системы при лимфоме Ходжкина и НХЛ могут быть изолированными или сочетаться с поражением лимфатических узлов и/или других органов (пищеварительной, дыхательной систем). При изолированном опухолевом поражении определяется патологический очаг в почках, мочеточнике, предстательной железе, мочевом пузыре, надпочечниках, яичке или семенном канатике. При сочетанном поражении могут быть опухолевые изменения как в регионарных, так и отдаленных лимфатических узлах.

Под наблюдением находились 47 пациентов с НХЛ и лимфогранулематозом (ЛГМ) в возрасте от 14 до 80 лет, у которых имелось опухолевое поражение органов мочеполовой системы (поражение почек — у 30 больных, яичек  — у 5, надпочечников  — у 4, мочевого пузыря — у 3, мочеточников — у 2, простаты  — у 2, семенного канатика  — у 1 пациента).

Отмечены 4 варианта ультразвуковой картины опухолевого поражения органов мочеполовой системы [6]:

1) единичное очаговое поражение;

2) множественное очаговое поражение;

3) диффузная инфильтрация органа;

4) прямое прорастание опухоли регионарного лимфатического узла (конгломерата лимфатических узлов) в орган мочеполовой системы.

По размеру очаговые опухолевые поражения при ЛПО разделяют на мелкоочаговые (от 5 мм до 3 см), среднеочаговые (от 3 до 7 см), крупноочаговые (от 7 до 12 см) и гигантские (свыше 12 см).

При очаговой форме поражения в исследуемой области обнаруживают опухолевые узлы от небольших до гигантских размеров. Опухолевые узлы имеют пониженную эхогенность, диффузно-гетерогенную структуру, четкие ровные или неровные контуры. Опухоль может иметь инфильтративный тип роста, но чаще растет экспансивно, отдавливая окружающие органы и ткани. При единичном опухолевом узле сравнительно небольшого размера (мелкоочаговая и среднеочаговая форма) и отсутствии пораженных лимфатических узлов отличить лимфопролиферативное заболевание от опухолей другой природы практически невозможно. В таких случаях только выявление характерных изменений лимфатических узлов или необычная ультразвуковая картина в нескольких органах или системах позволяет предположить лимфому.

При многоузловой форме поражения лимфомой одного органа по необычной ультразвуковой картине нередко можно предположить лимфопролиферативное заболевание. Следует отметить, что при лимфопролиферативных заболеваниях у части больных массивное опухолевое поражение может сочетаться с незначительными клиническими проявлениями и удовлетворительным самочувствием пациента. Такое сочетание может существенно помочь заподозрить природу поражения.

Диагностика диффузной инфильтрации сложна, поскольку видимые изменения структуры пораженного органа могут отсутствовать, иногда орган увеличен в размере, однако такая картина неспецифична. У части больных выявляется диффузное изменение структуры органа, изменение его формы и контуров, что может облегчить диагностику.

При прорастании опухоли из соседних лимфатических узлов видно краевое поражение органа и его частичное замещение опухолевой тканью. В процессе консервативного противоопухолевого лечения даже очень массивные опухолевые узлы и инфильтраты могут подвергаться полной резорбции (в том числе весьма быстрой) с восстановлением нормальной структуры органа. При отрицательной динамике также может быть очень быстрое увеличение объема поражения.

Почки. Частота поражения почек при лимфомах составляет 3—8% [4].

Из всех опухолевых изменений мочевыделительной системы наиболее часто мы наблюдали опухолевое поражение почек — у 30 больных. Чаще всего изменения в почках сочетались с поражением лимфатических узлов и/или других органов.

Мы выявили 4 типа поражения почек при лимфоме.

Первый тип — очаговые изменения. Мы наблюдали как мелко-, так и крупноочаговое поражение почек (у 13 пациентов). В процессе химиотерапевтического лечения и уменьшения других проявлений заболевания ультразвуковое изображение почки полностью нормализовалось во всех случаях наблюдения. Среднеочаговое поражение в толще почки у 3 пациентов характеризовалось выявлением единичного (рис. 1) очага, а у 4 пациентов — множественных очагов (узлов) размером до 5—8 см. Эхогенность узлов при этом была более высокая, чем при мелкоочаговом поражении, контуры узлов менее четкие. При крупноочаговом поражении в 5 случаях отмечали деформацию гиперэхогенного центрального комплекса почки опухолевыми узлами, в одном случае с выраженным расширением прилежащей группы чашечек. Мелкоочаговое поражение почки выявили в 9 случаях (рис. 2). Картина во всех случаях была схожей. На фоне нормальной структуры в паренхиме неувеличенных почек были видны множественные гипоэхогенные очаги с четкими контурами размером 5—10 мм. В 2 случаях изменения носили двусторонний характер, в 6 — была поражена одна левая почка и в 1 — только правая почка.

Рис. 1. Сонограмма и схема. НХЛ. Крупноочаговое поражение правой почки. 1 — печень; 2 — почка; 3 — чашечно-лоханочная система; 4 — опухолевый очаг.

Рис. 2. Сонограмма и схема. НХЛ. Мелкоочаговое поражение почки. 1 — печень; 2 — почка; 3 — лоханка; 4 — мелкоочаговое поражение почки.

Второй тип — диффузное поражение почек — мы выявили у 2 пациентов (рис. 3). Почки при этом значительно увеличены (длина может достигать 20 см), инфильтрированная паренхима резко неравномерно утолщена (4—6 см, местами больше), контуры остаются четкими, однако становятся бугристыми, структура повышенной или пониженной эхогенности, на этом фоне парен-хима и центральный комплекс четко не дифференцируются.

Рис. 3. Сонограмма и схема. ЛГМ. Почка диффузно увеличена в размере, паренхима неоднородной структуры, граница между паренхимой и ЧЛС верхнего и среднего сегментов четко не визуализируется, в нижнем сегменте определяется деформированная лоханка. 1 — тотально инфильтрированная почка; 2 — деформированная лоханка.

Третий тип — прорастание опухоли в почку (рис. 4). При этом типе в месте врастания перестает прослеживаться гиперэхогенный контур капсулы почки, виден «дефект» паренхимы, которая замещена (инфильтрирована) опухолевой тканью. Контур почки здесь ровный или неровный, в остальных отделах почки изменения не выявляются. Такой тип поражения выявлен у 9 пациентов.

Рис. 4. Сонограммы и схемы. НХЛ. Массивная забрюшинная опухоль окружает почку, прорастает ее капсулу. 1 — почка; 2 — опухоль; 3 — брюшной отдел аорты; 4 — позвоночник.

Четвертый тип — прорастание опухоли в лоханку и чашечки — выявлен у 6 пациентов (рис. 5). Мы отметили два варианта такого поражения. При первом варианте инфильтрация из забрюшинных лимфатических узлов распространялась на лоханку и чашечки. Лоханка и чашечки выглядели расширенными, с поверхностной внутрипросветной инфильтрацией. Опухолевые массы полностью заполняли часть чашечек. При втором варианте имелось тотальное поражение мочеточника, лоханки и чашечек. Чашечно-лоханочная система была расширена, с четкими контурами, заполнена гипоэхогенным содержимым, что напоминало начальные проявления гидронефроза. При наблюдении в динамике присоединилась инфильтрация почечной паренхимы, граница между паренхимой и чашечно-лоханочной системой стала нечеткой, нечетким стал контур почки.

Рис. 5. Сонограммы и схемы. НХЛ. Массивная забрюшинная опухоль врастает в ЧЛС левой почки. 1 — паренхима левой почки; 2 — опухоль; 3 — компонент опухоли, врастающий в ЧЛС; 4 — расширенные опухолеинфильтрированные чашечки.

Мочеточник. Выявили два типа поражения мочеточника.

Первый тип — инфильтрация стенки мочеточника на всем протяжении с выходом процесса в окружающую клетчатку. Мочеточник выглядел как гипоэхогенный тяж с нечетким контуром диаметром до 15 мм, переходящий в измененную лоханку (рис. 6).

Рис. 6. Сонограмма и схема. НХЛ. Поражение мочеточника. Стенки мочеточника значительно утолщены, наружный контур их неровный, нечеткий. 1 — утолщенный мочеточник, в его просвете определяется катетер.

Второй тип — у больной с лимфомой влагалища распространение инфильтрата в полость малого таза и тазовый отдел мочеточника с умеренно выраженным расширением вышележащего отдела.

Мочевой пузырь. Наблюдали два вида поражения мочевого пузыря при НХЛ.

Первый вид — тотальная инфильтрация стенки пузыря. Стенка при этом выглядела гипоэхогенной, неравномерно утолщенной, без четко видимых слоев (рис. 7).

Рис. 7. Сонограммы и схемы. НХЛ. Тотальная инфильтрация стенки мочевого пузыря. 1 — ректосигмоидный отдел толстой кишки; 2 — диффузное утолщение стенки мочевого пузыря; 3 — просвет мочевого пузыря; 4 — простата.

Второй вид — прорастание в мочевой пузырь опухолевого инфильтрата извне (из полости малого таза и мягких тканей лобковой области). Мочевой пузырь при этом выглядел уменьшенным, деформированным, форма его была неправильной, стенка местами не прослеживалась — была замещена опухолью (рис. 8). В результате лечения при достижении частичной кратковременной ремиссии отмечалось частичное восстановление формы, размера и стенок мочевого пузыря. В дальнейшем размер опухолевого инфильтрата и деформация пузыря вновь быстро нарастали.

Рис. 8. Сонограммы и схемы. НХЛ. Прорастание опухолевого инфильтрата из мягких тканей в мочевой пузырь. 1 — предстательная железа; 2 — опухолевый инфильтрат в мягких тканях, прорастающий в стенку мочевого пузыря; 3 — просвет мочевого пузыря; 4 — неизмененная стенка мочевого пузыря.

Надпочечники. Выявили 2 типа поражения надпочечников при НХЛ. Первый — очаговое поражение, в надпочечнике визуализируется гипоэхогенное образование округлой, овальной или неправильной формы, с ровными или неровными контурами (картина не имеет существенных отличий от картины метастазов в надпочечнике). Второй тип — тотальное поражение (предположительно, так как контур надпочечника при УЗИ четко не дифференцируется от окружающих тканей). При этом в одном или в обоих надпочечниках обнаруживаются гипоэхогенные образования треугольной формы, быстро увеличивающиеся в размере (рис. 9, а, б). В одном наблюдении имелись признаки врастания опухоли в почку (рис. 9, в).

Рис. 9. Сонограммы и схемы. НХЛ. Поражение правого надпочечника (три наблюдения: а, б, в). 1 — печень; 2 — правая почка; 3 — опухолевое изменение правого надпочечника; 4 — чашечки правой почки; 5 — опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки; 6 — участок врастания в паренхиму почки.

Предстательная железа. Под наблюдением находились 2 пациента с поражением предстательной железы лимфомой (один пациент 28 лет, второй — 14 лет). У обоих пациентов предстательная железа была резко увеличена (до 10 см в диаметре), практически полностью занята бугристым опухолевым образованием с неровными контурами (рис. 10, а—в). У старшего из пациентов клиническая картина была минимальной и выражалась в наличии незначительных дизурических явлений, хотя имелась массивная инфильтрация не только простаты, но и забрюшинной клетчатки левой подвздошной области (рис. 10, г).

Рис. 10. Сонограммы и схемы. НХЛ. Поражение предстательной железы, инфильтрация клетчатки малого таза и левой подвздошной области (а, б, г — осмотр трансабдоминально, в — ТРУЗИ). 1 — мочевой пузырь, 2 — тотальное опухолевое изменение предстательной железы; 3 — опухолевая инфильтрация стенки мочевого пузыря; 4 — подвздошные сосуды (левые общая, внутренняя и наружная артерии); 5 — опухолевая инфильтрация клетчатки левой подвздошной области.

Яички. Первичные НХЛ яичка встречаются редко (до 9%), однако заболеваемость резко возрастает у мужчин старше 50 лет и составляет 25—50% всех выявленных опухолей яичка [5, 7]. Мы наблюдали 7 пациентов с изолированным поражением яичек. У всех больных поражение носило двусторонний характер, имело вид множественных мелких гипоэхогенных очагов округлой или неправильной формы с четкими или нечеткими, ровными или неровными контурами. Размеры очагов были различными: от 3—4 мм до 3 см. У 3 пациентов этой группы имелось увеличение одного из яичек с единичным крупным очагом размером 5—8 см, а во втором — множество мелких гипоэхогенных узлов без увеличения размера самого яичка. Ультразвуковая картина ткани яичек вне очагов представлялась неизмененной (рис. 11). Такие изменения совпадают с описанной в литературе типичной картиной поражения яичек при злокачественной лимфоме [6, 8—10]. У одного пациента с НХЛ имелся солитарный очаг в одном яичке, что не позволило предположить природу поражения. У одного пациента через 1,5 года после левосторонней орхиэктомии и резекции правого яичка возник рецидив лимфомы в оставшемся яичке в виде единичного узла.

Рис. 11. Сонограммы и схемы. НХЛ. Поражение яичек (два наблюдения: а, б). 1 — сохраненная паренхима яичек; 2 — опухолевое поражение; 3 — тотальное опухолевое поражение яичка.

Семенной канатик. Под наблюдением был один больной с поражением семенного канатика. Канатик был резко утолщен, с гипоэхогенным периферическим отделом, сосуды канатика были подчеркнуты (рис. 12).

Рис. 12. Сонограммы и схемы. НХЛ. Поражение семенного канатика. 1 — диффузное утолщение, опухолевое изменение семенного канатика; 2 — сосуды семенного канатика; 3 — отдельные зоны опухолевой инфильтрации.

Таким образом, УЗИ дает существенную информацию об органном опухолевом поражении при ЛГМ и НХЛ. Основные признаки, позволяющие при УЗИ предположить, что имеет место органное поражение при ЛГМ или НХЛ, — необычность картины, несоответствие значительной выраженности видимых изменений малым клиническим проявлениям, нередко множественность очагов и очень быстрое нарастание изменений. Наибольшие диагностические сложности возникают при изолированном очаговом органном поражении, поскольку каждый одиночный видимый узел в ультразвуковом изображении практически ничем не отличается от опухоли другой морфологической структуры.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.И.К., Л.А.М., Б.Я.А., А.Д.К.

Сбор и обработка материала: В.И.К., Л.А.М., С.О.С., А.Д.К., Б.Я.А., П.Д.Б., Э.В.П., Н.Г. Т., М.А.В., О.А.П., А.М.Ч.

Статистическая обработка: В.И.К., Л.А.М.

Написание текста: Л.А.М., В.И.К.

Конфликт интересов отсутствует.