Лимфодиссекция при раке мочевого пузыря

PÚ Ú²4Ö6Ï»`.Zðnñ†>ãp.K’o’o.Zð>áÌGŸÙÒÎ.tËVƒ*×Ò-@ËXñòX»å»g«]ƒ†+¶$îQC‹9XMÛ¨œ ‹Hfû¡[ŽÅ¬©sHäqƒ{¹ëÌÚjzü¹ÍT¹9 YÆV÷?ºÕ«’×tXP3M¶TXGXMrq5‡÷rêþµ»-Òèó2ýÀ 2O:œ#¢pàWeañü³[26¤Ã£Þø`È|÷²ÕºiÃr8л›šý»r¼U/9ÎùÑ«›ÌSX’𰣿óÍÐ%‡ß˜Ô§_¶|¤>,žÚ yä³€9ûÔ¤ëÑðöÜñëŽ)3)îvV &¯óRÀL$>»l ¿òÈOš_Ÿ-¤¼tœ£IÀà û>áߨÁ2¸M a€piÃè2ðþ|ƒ©) þ»Úáú6ˆqÏcÏÒøÌ¥Ÿîýør~€Ï±XXªbÄsÞÞ(P’²p}|øá+€Àðëß¾±no½ý.~ñ‡Ï½tñʵH_Ôþâ¼`#S9DÂëlï?p#'»ÄØ×߻ࣺ ŒWQSÎÍ6£ sávÕbìîÁŸéF!œxð|›uÈÐt5ÍlÁfšV0xÿPž- *®Â žÅ¹Ë6xàë¨e › FR’NVŒ•9o…ÊÕë¯üíïï ÛÀ‰€q‡T®€œÉÂæØq»¸+] N’uß’)§U´ìÐíX’§[IØL¤ëæ-[ `J‡ÕVÇÚZ0cÃa€Á v §tw¢ÌÛŒ^ÅG8ÛrOŸž°Z¤u k¡(U1l°ÀÇm åö†¢¥»E’Œ8OŸ‰bȱuNÑ4ÞÈ ØŒ}ßñ1E»e˽ìîAåŽ=ÕÊü¯æx™å¿Ì»¿4`>p»yÌBÏ(Óà;->sé§Œ‰´Ì¦ªB¡œÂÊåox6Ö½Ðo%žN†Ò»{Õò-€%Õ0‰ø£7^»Îß]$×N!ºGÅ¢æ¡[¼C¶»îÅ‹|õRMë’øÜä?n ¦kŽä©å*èÃÊÂFÊõ…°Þu†Xm²à^ȧqùjJH´Xí6`ðokÐ-‘#åÂa#³1ê2FfŸ*òÁÃ%#úyå¸n§ÔÛ¤°(j|ʇºH»Š÷ÜåšB’ŒhÈýy³êw.AáT¾»ÁµT¾KžªÜžf%@T-•D¢ë«~|ˆöQ!n†Rˆ•o‰l-£4 1″Œ•tYilÀ¬Z1Ó’ŸúPƒ‹+ÉP%b(Nùê²’ ÌXkyÕb¦OA‹™t…`#J7†âžn¬$r#fÕb¦¯$1:fVEaÃ1″n-‘ŠqŸˆ’FŸ’écfeÁFq»žyÕDZb˜ð3xpVí}Ž¥a¤Í3++ã§x Ÿ5¡»†Áq¼sVKú0mân €Yµ˜é¨§ƒ™•Œ¤t³Ä,†ó7}óшŠÊEùݽúy˜N›rÜäšÙ £˜ôà`$ÓÕÈøZ«ÛAJÓiƒ™fà™M- Vk-sÕ&ÇÕ¨;¡{ëgV=6/̬( É5)­ÊÇÝÉ®FÝÉS¹ê´ fÆMtÚZ¥%l¸£ ÍÕp¥@ËÉp¦úÜå)è^ižÚÁê 35+ìñfô0ã ‡K*N†ofJ2FZ0üpךZï¹Ój~K 8’£ådÚ;™æË_õŸ¶F·Ã¶E†â eè:îyPÉÉpÊhz¬ÄÖ’t’ŽØÅ+×»Š]M|ZøØqÍ{©éi²Ù|1³ÆP*5^ãñû.¹»­rm l’¡‡´ùbfÕ6†-´ŠÈ¸] š6Ò(ÄVùë,}w÷*´GþçÍôvP?f’³Iÿýó’oi™ä°Šæ}L_®úmãý:ëôÝG>ü»~Ì$³ê?®~û߯½œ|WñFñÚbò…J˜÷¡ä‹pád*H_ÌNfèÄ æ§>ò¿þ-ùÆâͤkTÖ;+a/þ/¿fådÀJû‹Ûþþ£¯’_¡ñíç.»?§öƒdÌ€›pcùæ’o,ÞÀþ&îÎw5œƒõ%ÁÄ»ßÀY×ɼsö㘚÷_üYòH¸?ÏÄ~÷ö¯W®’_!ÞŒ«ÉW5ÜE ê©CL­ˆªàdÀJ˜Œ 3`LÜ[†2®FEÕéI’˜žyµš»` À`Rr®S3é:evEå§J’ô¤HLmR¨tN+÷OŸº»f$G ¯B˜Éé cT×a(SMÈ_ûLO}ѧòòë­O+»èåéÀrι»39W†ñMÖa(«ÎŸJÊá?p±3TÈÆ¿Éü+mh_ºOI®_ŒÌ4H6HUæyÕJôje¶ÑåÝœÜsOTãS~¯`ûWŠžI%Y‰Fæ 3®cìó?ƒLúÃÌø.Æh¿°Žà2·[{â«ÌFA.Uì*ª~­YÈ_¼}ZW3-KC•®)%œ¹¥…÷K+ÊnaY´{ÓšŒ÷®ý0óšE1³’FE±Ít~æÓGÜ…ÄLybrY)33CV3ð»ê8÷˜&=uJš[n=üaþNɶU¦1ýõ{_±^> «ÙÒ˜B¬Û.ÍP†ž2£’>KMžnÄ_+ÈL8·á|¹ˆé_¯·ÞP»efT‡ O5ÊDO™ ·Î, ïcÊÔKm*¯ÐÞ%°Õn¬¡'(ëëyXœ»¬µJ-ÊP¦ŽßoI×’ßôaœ¹Å -dÚQëJ•(›¬ïE·iÅzÊ$÷2kO¼ïÉÀ*hÔ`×:YI1EÖ×éˆjبÉP¦Ì)i¬»€KŠ™>VRÌUÀ̪í‹pGfá£ÏŒ¤ÉTªÜUN­žœÎäÛÌL‰æ‡>VÂÐ*ßÔÁŒô)¦3õÊÌô>wCQ6˜Ï=Ë»b[7W?×·•t½zÌxžå³×ú+Ò*5n+tÒ šÊ`+éÌèzNÏã»`(sêHÎä.[±JÆL¦Lj³yºLMn}C1â Ä© Wu1ã¡§¥-Ù£ù=}A3Ð>¸P­ø¼nî´¨3_8Mb%6Äyè©ÄC™#ø»x¤ÁoÍι` >ÄãÆu‰‰Ì½ÿB›(ýÏ¥ËPj¡»:fZ]}ñÊ5­‡õ³’.1’UÃŒŸžtÊ»N™™¢QI/kÚ~V*eTÃŒŸžö•ª®d3™ù7NÑp ­tA­J»l†¬CL«Š˜Y…èi?»UUÚÄ1£uZH3%j4}˜)qJž¶˜jþWZ(ýå¶=P·[ ÌéIq{׳¦˜»h´Î¥o’ÖëõM…v|¸[¶ó7ÄõYg»P褃Y>PÁLˆ)¾Þ÷_ü™ß̮ͬmÉ+»™à£éþ¹£ƒ™•صÚ9TÚó¤ÕÁL_GGLêkA§|0̬¼mu^3AÎ-QÝ>j˜Á¢óÇPŠûËJc¦æ³H›(7µ—‹Xzþl†ÖÚìÃŒÊÅW¡ÌvÎK~›(f´cmËü’©VK­‹•ÍÚdþìAÑ :˜áM¸¼åvÚ˜Y…ô°JånÙÖÚÜä»J¡Sš|í Óü¾½Ä-mÌÓw%t¯´‰æÛ$aLiæß¯½œ¶¬:wÝ*Fß%0cɺ7rWW’¥j/Dfð»‘ןÜÈ=Ô1SäñïP­’ÏIÓÆLdÏäGrjů ö3ª{ݘÙÝK»Ú*TiMÖ`ä»»ÓQ¢ç*s«ÝÌм’û’œsÎÙ¬¼É´X'»cix·óN& 3þ(o?c9ñíCEzȵ0Óâ0òÜEZ†É>!Ø-œPés?‡ï9¥Ù3™-ÙwÅû(S8Ðà’ý*Z‰´)2EÃgU%Óz0†ª0Ý®¼Ì¥äô÷»Ê*NnæÉEÖž8·3uõp›,ÿhß jÍÇLÐû%-­¥ïŠç5ó±•Ì@ÛÚ{«µÇ¿½lüIz²QnOˆWÚ™˜ ª¬dý&}× örµ ‰»3| ùi¥Ãôè²ÑÁ)^r²Oñç@â%S’fâ-€¿m#ç¥ï¤…ÌY»™âdr†L+ܾeÛzÏiÑw0ÑYÐqwÚÆS­¿W3Ù’º¾kP»^ðÌ»­ÐixÕÉÒ±ÉaTÌ~¨ØHÄoT JÉ:ßZSƒ»_ٳѴB§á’fåœ2-ä îþˆ 7¤€‰ÄŒ{Xq29Zæú®A~؈­3凜ø¬×üƒëJšUWì»¶*c$h°¯i(f»õ~júÎõ]C?6¤v¹ìœ’ÆßºÍÄLÛ°rQç!¨i 13è_ªƒ0£’ÒNëô]C/…•«PIv `Ý£;[LúrSgÄ’&ƒ‰¾ýõ€ˆÅ’N mÙ‡ú@ªå1’a~Ú®»>ä»8óÅí|07ìeV²øCè©OC¦…QÁ††œ «]ÌÐ!ü.’ƒò)M˜õ¥†ÂÏDÙZê~#Cë$Æ$zZõïyOklRþ}ŘBy?|…1CK•J!-†iêw>hù4gv11eFÙü¡m÷[3 Õ%Ûi]j?5}×细º,1é}Ë3-¤Éü€ÝöEÄ[°S ÓH«ÑCà>Ì,ÚvŽd̤ xOíl¨´£§Pˆ˜-ýâ!ãýþùŸfNúP²‡PÒÄdƒ¨c& áþ¬à Okê’Šß0íûÄ6giòÓ†â[ÉZï—Œ Ö€xüèÃŒ¿¤%I$Iƒ;¸]Mó³ìòü>»ï¼NĽ4ŠøEHB«R°’‰™`XM#!ÐÓ=jÒÔòÕïRDÙð’}¦õUÊ¥è¸X?ÑÅoÁ 6aRb}ûÙZÀæìWŸ¶0ƒbÄ`&ÁÆd1éþÍ™,d™©(=-|Šw5Á õ~RJ°†Èãò™3ää#1­Þ»â ®…ØùLÑùy¸ÒôÄuŠ!®&¸îÒ:öƒLb†z9ˆ§b~«Ü- ªUi:±ä}ÄDÆÑSf14ÕÕÄ; ‹:†3¤aâ1″P…Œq}ƒÔïš’É_ïÁˆIÚM7«EjK¡jv÷»¿jj5ïõ¡-ĸl°¦†ÌìлoLQl?¹%OÅÉp*Ï1I»ëŒZFhi¨øM$àŸ’@ ¼üÈ´pšŸ!»Šü³È›‰ç;³ÁöóßRp2œ•}àb`µÿ—‹îùšÂUf>ôÙoŒu’ƒ’ÉfS~Nf)»è©ûc1³_¨ÌíÒ4`Ä÷ðG&UÔÇÏ?ùIÆ&âÌg/Œ…™ø¬»¾*rb9DýJc%¬BŽ¢Ù*ܸThüòw³bÇŒ…™xõÛH_ޝ3Û¹i°u›ü%Len•tâR»Ôw÷â-ÿyó-´kdV3$½jb a¥=œÇ°R~ ›o1è,dû7#¨PäÒôÕ$Œ D-sC[¦†þÔ‡»|’ÓJ²Ü¸ÊÒf’súÂ`ÀHW£u?’¡T>ó»°1AHKÿ»Ãn»@’ÿì++iE¸ÒÉD†Ø®qЭåjÆ>‹ÕJa5œ|Lú.3ç>÷pÚuà $pŒ%ŽË[+¨d_ó-Ÿ´ÍRìüÝÝÓýB®k€Ö5µˆGÎõüˆÄBïÈ_dA×Wâ;A-£RÔr2d¬j´À,î ™V1¬wæ2Zlš ÏïÁ.’/HÒ̤|U2xŠN†LPZ·-Õf t¿»;Ȥ²0sÏcϺ˜aÕZúhV¿™o’j×4¸U&ÓÉX®F+š[$‡[=

‘HÕM!dZˆ»·j§z $p6í’âdÓ7?·>ÞÉ8¡d|¥ë~îÈf^ z‡6eûæ¬ý»šî·#r ‘¯Ÿ¡×Ý ™r%Ϫ¾`U¢ÊhV^[‰Lß·{®î@c ‹aú »²%غ‹}EPÁM‹øC¨¨t)þÕ¾Y‰møL,[ƒe:Hî$…ŽHnF‰àpw¬4Iï-LJ’ø`aöeª‡2JÄŸ’ùL+¬÷(9 -Ãg2¥ÔXJŒ¥ù8v¥-Ëk»qJ£¼ÚïØ|Ýr$µƒ¹ole[Š-Ykº¤ŽéMa‰®ðZçœ+{US@á+û…-^?RY|k ¼Z¢qs*>«¥ºWX‹3ö˜žAH%B¥0SœDC»Ê#7ƒ¢1R5ÄãG¯.0~Âçõ;B›Œ!º)­zÜ¢QUæ:W¹¡ MyÌÇž¼X9r¨µ´®'»Â±D-á ¯8x¯#Ýq$WŽ¥àêò+Ê+™>€¨ñúz?BÄÛ ù­œÒIÓ)ôª…pk§äm.Bî5Ùì:¨ó6%_·Û)Éi-UÚåF&Q€•é#ˆËuCtE·œß»])ÕçÍ€¼Eh>T/xéT¿ðh{Ì»ÀãÐþÄØÀ‡hV’‡R†Îú¼3˜Îþ{íF ¤Ab…V9bÖ>-C¼ šÁ¶»Æv³ë³Ê-­­:RWò9d8C¡W>³ AXgD^Ü uD®Àø9¸Täh3=ê¦g@®[²ùñýJä$ÆM‡ÑD¶¼¸†ÖÙÙ¼Ú wO-aç€J¶´û/`½sÂö2yÓ£å*Ÿ-FWhÿ€Üm£ endstream endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj [ 12 0 R] endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj > endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj [ 23 0 R] endobj 23 0 obj > endobj 24 0 obj > endobj 25 0 obj > endobj 26 0 obj > endobj 27 0 obj [ 28 0 R] endobj 28 0 obj > endobj 29 0 obj > endobj 30 0 obj > endobj 31 0 obj > endobj 32 0 obj > endobj 33 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 612 792] /Contents 34 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 34 0 obj > stream xœT=¯Û0Ü ø?hl‡°¤>(x;öº6ÛC×¾©Sÿ?PZ'[M !p(H§;òHh¼÷Ý·%(²€VÝõ)»)cÈ+¯5°œüÜûVŸúÕçú÷Þw_Ôןêþ½ïf!™V¤OL4¬â0ÀÓÇjkãÅJä ŸËŸ[«¯[rdÖ8ɧãEËÚMˆh$^ÓZÎâYxSÓÞ¦ZC$ãµP‡qõ-U¼»5ús¾ÎCÎ6í)?Èý9úCaR§( Š(Ýbm ÕZ3€;-Ôâ»×à­øÎÒ[Þ0Ó!E-sÒGÖrS)-SŽD²Ô)».ÛQ1J¨ø­K%í¡ØYÄ‹»oÓéÖì™þÝ:óÚ±pNŸ/…§k3üµÂϾº[nûí0%[Ës«åJž¢2»ÙœÝ§ë’&bM:u=O¶KùÇ˰nYËV:fÓ’T-ƒuÓJtÐx5û!8Å6€Ö{ÇMÞkó‡ñܲ{ҵͱZóÉœçÒœäŸÌéÖ’?¿¸Ya]`àV¬Ó`M#-׆µÁµbúF,9X|+Özp­X2`±2D ‡F¬u€­XÂ×/^…%Ïà[±VžÆF(hì°· Ÿ%ðÊoR endstream endobj 35 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 612 792] /Contents 36 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 36 0 obj > stream xœ­[K#¹ ¾0ÿ¡=Wô- h°Ýö¹îÞ{HÉ&‡Á6ùÿ’DR»UªvÍ»xl-K%Šo~d_ùüé/ð¢Ý¢ÜË/ÿüüI¿¨üO¿¬ë»{‰Æ,ù‡ïù¶Ÿ~/¿ýñù»zù­ü÷ÓçO_ß»ñQ™°žCþÌÙ-+÷üz䯡ʯ»_¾þÒùToy¯w»ü1®ç__~ùëçO÷Lʵ’ã’ä¥Ë¨ùúúòe·î#¬i± VæMÝ%Ó_Á)¥ìù¤M¥?œWFdÔp-+í©ÐŽKý[åÀÉ»÷÷³®Ík£Ïï-óÉ×SÒݱ¬»êS]f'[ái7þļ»ï9çèkaj¹t=GþL8y÷s%(«A¾A­Á5=/ñ-sb7ù+Ÿ’¬ŒyÐòBN9jýåR)Lœ+-z†öˆk90µ-‘D£~Fª*;ã¥ðIÜÁ.)K;ºÅ»&í»Œàå) 2†Ÿ®ÀÝÂtÜ?2′:åüÜÄéª ³/’œÑõÎ9õÆ®KXGò+A-³VM€¶¾+­7F¤ÕÌŠbZœ´#»ìíHš%•Õ¡PQUUi,ÒN|íê—(SLW,’}+ÖéîÝÂ*›3/Á*=ÝŸµé忯èÎÁ’¸n¥A˜…f ÝíxíD;{‘¦g]Jâ·JFl¿í»æ­ñW 6XoÎZ3CGý$þF«˜œ¢­,C뼡Âo¹jš§Ä¯Ñaâ!dIÈJ-ÜV4äí=ó©ÕØœ4IÔe¶…îŠÿº!jÈAqOSÃü|wt‡¬Æ%µ#dsÐjÜš/™Qªä¢åYb:[qüI»x¢Þ-|ƃœ±Z€35«ÊÁˆÁÃES:¢duÐ)¿§ê4ÉΚJ¼Á»¬wW~(eJ€8_ÍàÓg¬ÁßÈ-X£ù$Å|R]Ù¬¤1¢MÕ¶&7¾~çüIŒ?×sà-Úvh5m¥1’8|;¤Þ©% Ùo»³ßš-(ôä夕ýù·¯¯™’cJʦô!£ÊWó»aìª8}õ}½xRR}¸hAeG¿ì¢gÜ-éBBl.ë1³&z~q¢v£° Ô¢RÏŸ…êÙ‹?æ6[áEÈ.°|vÌ .dgÕ•óÆBdzÂm•Šù))40·XKóéŠ(©›ì¨KP%ØsIu‰nEyç÷™Oò1.!jò,ª¡3¸€ö€ó®×A8Å•cÀl«¨%Y ¸q¿h2ˆA ñÜŠ¬A…ªBŠxÙé(&^u]¹Ï]y¨æ¹xtõL»3Öh(«-®^§lþOç•s¨(Æ5PP¨.úrYÅ…;‹ˆf¿óÞ.&özìÁèBÙ9ØòÀœKå»cÂÎ’x p»O»¿vÜÐú Å2Ê¿’þ|c²4t®GT3¦³C’Øäœ›vàN½>ê.Ó»XÏÒ •²ù æýXìͺص³}†lµ¨OOdIueÆR5­Ò$Ç à ´vˆòðÐZ@ˆ÷r·VÔ:׿îÉNòmcÝ•~Ô,ºÈèe^!¯ ŒÞ^²tN¨TXxZÔhj%,ß©|{á]UFdÉ»‰µ:4NnGêu•_´š vþÍ oÃã¤)®2Ík]Ä•f#¹ÔƒQ˜Î_ëdNW[võÀ-JлÓ*¼pf•G+YeŽ»rÒ­€ ò½»GC’žó»»?Ùí¯=ÛÁZ¤}Ttˆ±Æ¿’°»M*µÈ àM?È _?P|º¤eûCß»œ9®U’8+ýª4ŒæW#ìp¬ÜŽ)æ¥ ÜÆcÐX¡½š1!c1™ëa8t«ü]ÐJú°[™®¢:’Sù-¥2¿Æ2JÜvPL%Cw½˜1s³ìñ²¨&F‡`çòê™?˜¥+soú+ ÁƘGOµ3â»s÷‡ê‰XYAŒËãK’-ÍiëˆÁ¾ºú€Í·åWܨ´ ÍE´Ä¡7¼ðÍG4gHúðÉö:`XA£-ª…,û$aFL(ÒxPÂ&±¢‰j»-DÌ~o9Hˆ²ÆF/öT7¬YbÏ «jGàïP7’§!Ú 3€£4›T àeJ˜>0eª’~0~[é×§ÌÍ-Ñ6¦Ãt}n’2VKÌ»§õ- Ñæ!þdÃ-TÍʸ ^OÇð%m-ÕoD»Gº· #p-ËÆ-âiºÙæªÇlP7;e’ÇOžÌX`îU!µôgø€šœÓcÏ’â¥é‰¨ÂPˆWIxmZ Ä_fíHëôž›,Ü6Ùä»ñ¼¢,] æ`j.éüªìˆ~r=>]Är7 ÂLrùuåžò1õ»¢ÍÄVu·Á3p°b^à;E˜®[›§ái¯ëΙèW½l}»×X8’®Ã°°U›Üâ&4õîܼÅУ’l…! gcTÓQE{ûH5Ð;?Èíïµ*Ç90·to½Dm5W…˳Ff ,»p{H}Ku±ÈûR:»:ŲÙq¬ˆð̧áÍxREŠ˜[ê¯c/zô¡Ði@¶>+³†·¹HX©Ž(ßÄíÄðrm{?í÷‡)é àŽ{Éjoôæ R·Kʮ߻¼üÎ.ó2″¾!ê:†`JYSº»Bp¨í7Á °-‘Ê h~H-Öŧáê:öT{S’Ôk¸z»¢éÛð¨Ä…6Ç%?Ô8Ýq³¾š’©¶lò?ºá˜jžî]Ñ AhÎF5솙÷’ÏÛ K¨¸Òо$4ùà «P`¨¬àä7]t€ƒe6 ÀU`®ÞD1ˆÐœK«£8ÔúÞγ#øõD2àR…©ËústîÒàH ´`ÓÝžñ¸={ýP!´YüÂJyÂ:f+H&kÄÎÉ-oÇf²wëË_×QÞgɨÁC‹ˆÅX4äΛ4q†’šU-I‹»¿þüåd_¿}I¯ÿ*þýŽþQ>ü’ø¾ü^þûþEÛ׿•O/_2•eƒïÿø^?9″¯ü=(ú/,;H¥[VåJon`ɶè(?߸ÌgBx6Ò¿îaí’ˆ¦·dþ¯£ECbØ6ôQ -ƒ°~Ëç.dJshH{.ÜÅÐOCˆc¤ ÇJC§-…»v»»ˆñgšÊÑt´²‹•+ßêЫcºå'»¬-XaÒmvŠ¥c‡F§šeðõ[Å£I·q¤¯émÞ޷£@GúÎQ.¸ª¡ÍòcQr²I³òôÞ}£Ç‰jæ*|’ÓBlݬŒŸZ¼Í’Ìm0Ÿa+î³!mÉó·P|©]ò—W+G4-Ja’µt Æ^-3ìNnƒhì˜ 88Ÿ/Ùt ŽÌZµ-RoäÑÄkuLI!À+M…Rx n$~Xý¶Õ­‰>`ÝÕ0ÇGMÖø†s%BMt`£§Ùƒ¤ýâŒH’˜oª³Î Å/-J@b}’57-B™W¤íçñz¯7œÄmÏ ífD™ú˜L©|­«}r¯ÖK•ðìn;Õèžm¶iHJ.LèµÝ°¶MÛ0ÞÌÚ6â’ØýåGz¥W]0À Î2v怯Fõá?2″VðZkøSDaÎû’G¤7’ƒ›îhµlHÀ 6|¯Ýɼ.¸¢Õ6q𴸃Ä÷Î^˜âÙó©ÃRs5 ½ŸÞmœç,ÃÚðÑ0(Íóø1§¸ÏÚ=Õë°éF.xÓ3c¨¢ Nðeœz¨š{¯Ö´í€7] lhaêA’ýBÜù©{ìûõ1ÄP¬w¡-Ü{ÌÕR8ëÞcL¨1¨wže{«µú¡lo˶fÕÎ,«ãÓü÷ÞÜŽîQä ¤{÷ìì/*ÒÛ|g-•k§JjÀ÷ãå€2hHcGdŸÇdzûÇ»£-âu®nKËÄnôbɵH|o6Bì¡-Ðã¯$£ÐRRa b»!ÜFk4,qŸ;ªù>Oš2£³G;X5a»-‰É2¨ñíëëò#ãµZ§%97élEó›ÝÐêj™³ó•ä?vžáWÞe¹ÒåHvNÔDzn’ã;ÇÒ&¤¡ÁÓ[Må¨Öd,éçz¥¸ã£…«¾~¯çWŠš+ºô]eH-smÎCÝ-ôèø*I¶õ’ë[Ýâóeï=v›uÃÞüOêöÿÈbEÂ@:MHœO6*oTéÑŠûVÂHEì¨,¤Î»~#ÿg GÖÀ™¤O¡ÍûëÅ© ö»tæ’6sÀ†$(íàz°îNÐQŽx¼óÕâvÊÐ >ŒU¬D#šGã±1bmÙÕLÿ®æãFŸžˆ©ÈP_›,aÂQ¦Ìt½Í¹³™_>ª|üÏÞ¬ ‹µœ»» š5ë²îßú?.ã»0 endstream endobj 37 0 obj > endobj 38 0 obj [ 39 0 R] endobj 39 0 obj > endobj 40 0 obj > endobj 41 0 obj > endobj 42 0 obj > endobj 43 0 obj > endobj 44 0 obj > endobj 45 0 obj > endobj 46 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 612 792] /Contents 47 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 47 0 obj > stream xœÕ[K#¹ ¾0ÿ¡=×êý lw;@Îsä’ rH.Iþ$'»HUÙ]園ݙž.-$¾ù'»¯?¿ûížß´[«{ûù×ïßô›*ÿé·œ-Ü[4f)?~þãû7õö·ú×¾ûõ»2Î).g_þÒùdëÏ Œ¿+¥ìùäœ.Oüí¬UùýùdêOSß8çúr†Gå×ô{ÛªíQÖ›¨Ï±>2°ûµüñðIˆõÏÙÁ-íÓ{[§kÛæ±}è/DL=)èúòW$™H÷gmðxk+áÀÐÞét»b¨ç3&]yו÷®ïmp_6·À!ãÞ7″¹ñ£HÀná¯ÉÅ¶Çø¢e’йIÉÒ©zûùÇïß>‹F¯?‡ƒ]'{9-655þ’E’¾Wø8ë&ý ÓrÉÚ³®Ü»OKp@h îRß˱_}åÍáG¦yZ€bëÛ¸¥:X䥾æÈ€. ª¦û;†vI¸|¢œ8ŠÌƒfQl‹?.ÚTZo(à·»V~å´_l yû1/}â’!ºÅ»®JKd©îM‹Vb@¢]Èü×fU^ íg®)7­uÛÎ r¹ËèGüŽq°ÙÂÇðóÈÌ2BšwÜš†þªì â†cͬtÝù9(Žà'»€Î{˜ «SëÀ7Ìø¤TõOw~ê‹^-Ú _›:q1|܇gJCk;¥ê}îÊ=†èîþÍ…’ŒŒžu;#’½R»åÚñj´=ž¨Ÿ(΢»Ô}¢ndyú¬ X‰N~éÔ{ÆLÉ7`™YCÀ#+ÁëôëUZvhd¦Åò6í‡^…p)L0Û+Á{[ãÞº%¯T>bhè>]çûK32aQfµgw°Ë°àÛˆêÅ0++iÝXºÇB€’­õȾ/Òé/È|?í t:™E…ƒWæ‹#…tÔÐ>¯R{.âÏ­z ¥í]Ä- º¨,©ŸÃô˜•^¼{ÒͧÊ.V®¬>dªÎø)اĴñ²òX?u`§¸[A’+Æ·ø6ºñýœ-‘éÉ­‡’ž™ƒLp3¢ð0’Sž’εéÜ1ï›ÜùÆ`F@õdðOfÅm=ÃU9µ(tm¤¹G¤õP¯ë»Nm1″&°¯gÃáãŒ8‡ 𬻧koÚ-Ê«qpkï°>dxGPñÞ.^Ÿc9•vw»¬sÖZl¹÷àϲãœk|ª/Ĉ&Ë´h’aŠõ-ù»‘«zØ^íOšqKV™ã%R[‘¤Au™ð0™f{P=Ñvûàäð¥Ä?¢ðz|ôªÃÊr¾i›$=•˜«t6ÝVB½›Qi×{ž3Þ³w’?ý§’ª, ;¥bm’wÔðjQXFvì»PX¬[q°wŒ‰‹µ$5œè.½¶èÐH@T|×q3!‡]W¦‰t’G±G˜ƒ-k³^RœÅ½3üz§`ä8ÝqåŽàzmƒ³2ÓåNbá¬÷`Z¯ü¢½°†™AÛ‹»_X¯¾è’1Op îT¸ò îîM­¡FQ£º¦ò£øs’Áy’Ö‰•²»»ƒ©ZzÆ8#’Ê…+ê•f0l§$pC@Š>ÛAÛ½Qr¸ÇCâVñèN=‡]ɇ¼#´·žD- ذ+`†÷L»M hañCR7’²×A†š5Z9!œ‡Afêâ¸^P¼«*¢šx¤ $Pú¼ôÀîEïȃXH[!Œ9[heªÁ!F¹÷OG0è2ú’·:cg’NÔU?z½0ngÆ•ö’ÆÖؘÊH5sf> ïáó«Àå|Xò áЫ_'»Ä[Ô~» ªo)ÏßWMÈžeYrÄ-f|AàB™fvBŒ¨ûÒûI=ê¼ ­n²þ€@ßC䮈àX‹Ô‡’oýì»K±ÁË’¼»5¬£¡çÁÞKÜ¡@jùÎh{;©fÔùõ¾ìhnÖ,yZ-×°gFÀ&»MKlu4`döƒšÀ»ª[#x×ßX*ºônM3±ËÜ~ë­ ·fIvÚv»Y± ã j·Ÿÿ¨9SP˜:i’y[‘Rπ‰ڧÑE¥%ı5ÖN¡¥^f «1JñÍÚ±Ø×g±¾Y’;ëXÉn»[¼v­’qd›c¶±¢e«} KÌ7FìØÌ|’AÚµÞ6[þ‹ÛµºYÂä nf°Kt‰ËßáSÏAêÔ»ÿøU7º «ž¡›¢ã8JM&u`л¥æhg$4¸uó|N7òð9Ô»Ó»fRök«µ%»ƒV;¼™A¦ÊÚÅ1(´mQ­5®ÎXùè#[wzÉI¬ÞmZ©vb§sWºW»ÚO ›·ÀÚŒ£81×4…G¥_åÑ…GSx4«syÎÔRW]nZºÒâ#’cœÞKr²KŽ+Q}vDtb]Í»q´´õgÜ> ôÿ’k¹lkiC¬ÍF瀨¨ÑaxÛ4ôe°²a1,{‹1ðYÄWèˆ$?XêKjqµÝ? Òðñ», ú ×ïÂÁÆ-G~fË_ûÐÙRrú»?‰»ëh›ë€ Ñ­˜Î»àéƒÎm-SýÏÞ l‰f…éü;:í=ü©5}Ct*·9″Ê]J‹Ôûò`Bã2¤ þî^Û‹3³:»ÌJä»Ú]³õZy­ð^‹=˜8C÷ѦšÛ>¨õ(¥ëÚÆ›·Ú›;´i#R¾zoJ7i±«c©j±Ýïøu#ª ØlI‰2§ß’IÝTáÆÐäæ«ŠòébãJ°O#ËÖ5!À»D¾a™èéÊK‰N~$}v¦¸4Ã˵¦jy=DÜ¿á-BœþˆörX]Éaã³5™{ëLK/Ï d+-b}cRs^7€E¡q¬¿‰V»)ÿ·7•…i²U-•€Äuˆ©NÌ+àÈ-¡ ÆSv'{×’1¹­ÜÅÖ²X’-›ºU30$JØ&ý4¦ûE™Ú: DŽ’Åéu.ÚšvZ…üŽ@ÕÆ…€-=j]Ü•+ãX™ZGò‰µ_|êU*Ô[ûÂMyT&ßìP…ªÓ¢ùê#ðO›R©’±ú@¨a:-aúã¸eó²-5ã>švµŠ@.‹ûC=4Ñ(º.7}+×wð»&S«&ìW õ±váž q¶›û»÷Ÿ?Üûßœìû¿,Ò:-UrÑ^-ézƒ¯

ÅðèÞ«ß-mU8ÒðŠ^ìŠT3″£Óò0ŒvÌÚÑ¢˜úÐæ²ö7´ _0Ì3jeá»QŸs1@ý?¥.˜Ò´p júÕgºDb’¢Mø¯GÃà›æI ÑL[l÷ƒ¤þÑü1HàwªôÇÄC ^v0z°Uá¨%ïuÛ­[·Z7~+äF*ì›îhß33ŸáÄnÔ.o¡Û±`Þ&Õ»5éfíÆ9æJ€û×C¸’.»m;jäAøîˆäâz6†ˆ.ŠÒ+U&¨â]TøŽÜ`Î%|˜kÙÓòÓ²Ö-JÀ é­EßšüÙ÷¼m˜%Í• ¹¹SO窢£˜UPè&u)00&ÐBßßF»:©»h/`&Ç’SY]Ü Î¨ I] Nª-ä>9G©ü°)I²´É€êºRѸ[ÐÄké¢p ÉU ¥¯(ˆV’Ð-êfšõ¥èÄGŸ-‘ †Ûo9#,œ|¯ôWòÆš»ÝSd¤›-á#‡Î7ÞæcÖ]’sK¢€GK¶Å±ô̈ylh-Åø(Ž53TáhmÂÅmKN’BÜpFo` £7z1òb’6èY‹ôÛI=ÊÄHzÙ¤qåÖ=ZîpT¨(ÎÕ¿` ¯l›ãßʲÉ1 6HXv×åÞIRgƒÑ¥Á³b‹Nn˜òó茧Ébb Xáx˜èˆàd˜Ò’3j5ÄÇDo.˜àÁšŸiÈKñ!ãó×pQ56·µ³|Þ_e†åÕn»÷KgE¹C¥žÆý=xëJýÚt8PEn Gøþ, RFzËé-ƒÆ»»z´¸º¿«Öãò;0ú³ÔN/’I×f»ù,‰w2A»GxHN’`Ý¡A @¬,r)kÞa4″j•×õó¾¶ð2³šèM’ÎMn[° CnyLéä¤dÈ@žvU´W´wϺäæy¬à|FnÚ»øÊL»[ÌbDáO9CnDá(¹×$’Sä&c ïŒZ­âÕ[½|ÃJyø=±šo¾Ø9Š*>m ^’åýÖ$]‰Óù€D…Š!´;3J¹XæÝÎ ªÂ’ø€P:‰-ÅGwìØƒJ¨)V¨œooàYºÙ±ï¸Ã¨1è2TŠñ-¶L’¯AÊ+‡ŽóœÊKI’ (÷)§5µ5″MwÐûȬí©Qá×V’¹’Ux†d ù:ÁÅSŽåóóéæ—…ÆÕÇb…Sé -œOoÎè…ô†êÝD…7&>¬çnc6†Õ0Ëeˆä¹ßÙ¸à£7§€œ»ýäs ‡ÿMZõÇ«cIÕ[-#â²ñlŠ»Õ¿ì*jÑ̶­FÛѲ£°ÇÂãÕNqOõŽ-;¥Œ¸?¥8¸ŒÙ ¸î¢÷-%Úº»ðnaÓæ°úY¼põ ?JÍÅqQ§7Ð Jfܳ>¸’¢,gF=ZØý!®Œ’6Ê,L·¼Lž»‰%r(V;ÌHAïÆÞ «ô1ÚÂßÚÈËqe>»8¨PÂí%Ø‹»U¡B¥¹ÍŸZaÄfQŒà±ªrb’•eZ

D¬ªšk{J¯âl’ÛYê—ºÙìQyt}ˆ†þ$ñ©lJ-Ƕƒ{½ô!xgÆ_P-úS( •Óe¿»¤s%ÄÚi»œÐ›QBg©’U'»=ä©]åd˜§-ßš¸g؃0D..ÖËÀÔûšÃ-´›¾’¬×çXîJöïR645Ì·ã8- æòPÎe³+dVõõŠXËu#SòâÜŠ-äy#£Âôé੊®rX.4Dv»ÙÉÅ^lóLóžnÉÑÏŒzÕ’Å0gÈÜÍ9]:ã(øËâáõŠN³qN·­:äÑ{}§æžœEäjCçªïàÝ0″°a£Ÿ%’2^ÌÊM¿çR¹rûdò ë›J’à|xB+$DkJ’bko¤þÚî-7¨~ÐK¬ùãGË|j¶¿¡ý•§8ÁÍ•&køŠK«ôu±øüþŒnˆtݧãt&Ý 4ç[ ÓîL P(æÊu³©Š/Q8C$y‡’ôf ½m¥J°’kNtÍ,!ª¹}FÏG’§ùÖ:Âç;ÄáC»Ä’kåq Nc·µ†áæxâøGS»Á›ðétqobññîì‰êQ8…7,9·3zoTï¶pœŠ2sHŸõþ‡ u†ÈtØåÔ³I|³ ëØÿuÈfrȦVüâ~@Ȇ¦n²^ÏÈt»¬ó¥rƒ¦ùèÒ;À ©ð’s’:»Û»°t¼V¯d:âÇÆöÆ©ŒSø.¾t꡺ûoa»ááüÊÄhƇù¿ê©^iÐ…ØY›.zgS¹¶|í€m)»‘Å ¹›¿[À…. >Ü£]äz¾zŸM«a;£À¿c*€nÖ[Kêừ¾µ…oÅm_·f2ðL[GŽ»ÆÀÉ¡?GC·ìÛ/+èù™æõ¨Nµ >ŽR0G»ýÄŽ.§stÒtÎÂæïåY/@Âs^@´J}¤Ô‹èY¾KÔ‰ÀëÙˆß;Pùmª/?B%©ãˆ?îp’æAqtþˆßÁ$ÝðÄp8½ò«&Í¡³rû}ôŠZ˜%öB2þ*-«Ã9ù/ rCg endstream endobj 55 0 obj > endobj 56 0 obj [ 57 0 R] endobj 57 0 obj > endobj 58 0 obj > endobj 59 0 obj > endobj 60 0 obj > endobj 61 0 obj > endobj 62 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 612 792] /Contents 63 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 63 0 obj > stream xœÍ[[#9~o©ÿCÓˆß]£-‘tí ÐJ4O3Vâ»- þ>¶}Ž«*©ôe’J|=×ïúôöøð‹‹2;e…´»·ÔN¦j£˜¼Ý­Ez{ûÛãƒÜ}Îÿýêñáã)’óü‡ÝÛ·¯i¬cÖQÒ­é:÷»§qjši:›ùAjs|¶éÍŸÓK§W»÷¥»&}Ï»~w-ç)ÓÏßUúêfºKzžã‡2Áå·©Î{yðK*Ø1ÀRî˜vSÏ-ªóëF!ÎÉ».g´*p²ˆ,}¬ÎÜ»á5.ú8 3! ïå}ïø¾Ú¾$B3u…~˜Éš?ÿ¬ÌHîÂÜÂ.÷ |jŒ=¿»pÁ=›:’scCt»»~×5†èh…Ž·èr•!!­àßÍ2ûN†°}¿!é;›Ÿ‹.xÐË ™:Úå}™Ÿ™9»¯ZdJS¤§ÞI!»·?}Üÿø÷5…’Sá%VfŒ´j».¥týçÓÁì|²ûåÿž³wQ­MÒÑxA}¬Ï&€ý´_l¥Ž]éH!­ŸÊÍÎßünm¦×ÂÅb|zZ»¶j›’ÞÜ’H¥¯¨'»Buûn#Xéc•xÌòT]Êúuu!}ãŠøfѲdÞ»ãÀº×ñm7¬ìÀpgƒ¯^6J¦sEbÈáï5Ú©ßmÈì;M Û÷kØäDëö5bMí1¾Í¬@zÊœ@®£Óq’ó¥³;3=£N.Nw’˜wD€é¶ynÏ@@Æ.(In8¢’KµwÃIUVQ¤ÊÚmjŠHyÞæˆœ‹Â^Ó>-t;Þ’…«B(UZà½2Ø’ß)’t×®ñ IÌ»3ù =ÍaA@ªò´SE(_ªÌâhäY»ñfXšì’¨û¥µ…ey(«qĹ|öÝæ$9œ ‰=+WÝæLXø-†ŸË ´n†Xí‡ÏФ÷FLvçB¡²mWFÇ»læÃ=n:U(äˆ-:¤rÀ[r Ÿë•»ndS(4`r«b -×9mÄyÉbKÅn¶ÿî÷ÉÍÿ6½~^¿ùnUxŸ¹îC•ÖñÁ÷©¦s&{Öwê&}Ÿrò}¿D;+«ŠxVwqP!ø/ÒN5‹ÅÚÊ~»B™}Ze :A¢ùHŽÈ躦ù*idΉÏ@üàM­ÔQ8E´²€©Ã{U G%w^ýí6|£&+&ÍN¶ÿkÂÿÈÿýg÷¤ÔþsÒ-ŸòãÓ‡?çßoCÉÚ*a_|U»´u̳Áwj’t¼ÛËÑÙwjÛ÷«k’×ú¤I~Z îй:åµ*^`Up­÷Ѷ|õ æ zE`Ô}Še’•#™ÿCÅ¢’ÛÿCͬQåa÷ùÉ¿W·t|ýOOb-Õ.øðmB^•˦»ëB~îBnAìªl -M ªzÚ¦ñ+HyÁÉx_Ùs¤»øE­qšÉ`øIGÊ¥+âüÊ’›×üâ3ÛYš¼Œ -ØX½Œ ·xRW!Þ®½M°-Æ’%Mõsô¤QÕ7#2á¶àFépÊ3″ŽÛ3²YXÎ4÷šœérSŲÃdåþÕt±;°ÌØUSºOÄ&¹Ô«O­W UOõ…yŠW¾Z7¥£hu»G év -ô-hK-8•Ì•6´SÙH+E×2gúD}Í»WZV÷¬è.™ ôÂXت׸æi̺M.çÍë`òïMyȹ?5-ž Õ&Y‹rážcÈgi™N.¹cyÁs6(!ÝžÚ=Ú¤k2Býlˆ@È*™ëÛ»Ò íE-«[7î)ÌY®fÜ›Ô3‰hu»ØOY©²loü’wŒ»plÛÕôiZ5rlìù›’·¡k¼U ×÷ºêùŒ-¹,3»ê’,*ƒnI§-´»nb¥ò….dÇ­Pt’ÃD*r£³­0T/eÐ iAáзỻ42ÙéUÎOq¿ž¿-&3èw7Ê3™ 7óä%³GU Õ*þsÈfÓUr€f³],špÁuY§’¸™ýºq3%ÕájhY K.>«Í-b©Ò¢»º)€$;éAŠ w?}ÿøðÃÏ-ìf®FXÕ½ÔxòÄîbÄV? E9ÂýKsZ `PÎF£á>¡Vñ.Å Ã =³ÏùGþK¾‹o¸¥^ò3kVÖja¥ßöÊŒÍЅλÊÌ/¯f¦@’Ük² ÎÕjécJº‡¾1‡¾Ãp9NJæVöVƒQ î°©­Yºâ|vÒ­äÔRår,¹õ[&’Nˆ5NÃÇ6Kz×­= }}]ÜŽí¦ˆýl©âôu-È†ßæm=üMËMÉ´»DX[t†|©p4UõlµÉTKÙÒlk| ˆ3â0Ôåʃ.låø´¾gæÙ fUIúæø(¸[-POS®Ë~KHR‡ÈÿwXŠV»Xls± ÷…@ïq¥•!C3Œ¥,@º¸ŒW¶t£ÌˆxÕðèlê§©µ»U¼-‘{`ÙºzŠ’Š âb_ eíÖ:@²ItÉÁvÔ̬[™d&2qɼlŸL™õó¦F’ê¾wž¿j7Ào!aÎÔÕüJ•êËhŸÆTÅ÷uÅ໬®£’úHlT‡€U)kü,5ÇgÁNÀ!¢Ápõ…ês¤jUm]S;R¶¾`óµW›]%ÃzíÕ…œäecïrÆ:ÑœÄV5àb¿žrj9ákHœ ,·œ5à‡ºÙÍÕ6ÃøtmïÈ6{éɃӒÞ夣»H7-Kʬ [ ÎDµÄCÓAÏýh9Kfwƒ(k±ò» ÕðÈâõ ¸’¶»Û’¦${ÇÊD¥_ß’ýÖ)þ¡ÕÛ-¡ÍsK:»ì>|1JV!¡+O´U`TÂ’MYÓK]yôò÷饊JxÒ#·’¨Z¶?è™2°gÄ[šÎ€§Zl‰C>Ä ¯SóFm,H™)No³UÉ&j¤œåbÒ&g×hËä*˜-‘ÎcŸB]Fžr•6½ÎéËŒBs.òÒãr «-ÍÃàjí§`=ªŽ+®wÆAÅžÚ t®a8âÍ»jpã»Þó’æ0Gnûô´-

ýØÒtE¬€6ª*F‡ûøÚ’ƒÙ@FÏÙÚü1^RßqlÇ4ot-RÝìu±¨çYì°Á>J_òÞâ¹Âñ}RTߦ8wҋΡC ŽÀÐAêÛÞ4ºãE» !zœl§É»¡x ¬Ôß3h¶g¾Ø€ðýüÂ[#,ÊSmŠN¬’ꌋ…´.qœä-Šc|éY6nÆvÏâ@*’ÓÞ _•üìɶž]Á|Ï£wÖT÷Ô ä©¨ù1È^?λü-Pà|Ú¬w>a’P)[¼©Æ‹ EÈE¬1Uà4éïŸeŒfŸ×ÀYCõ&$:w5E>ÁyähÖ,íÑ0=N&«iý$/6(Þˆ)kƒòÈê©:‡Jý;ºM¶¾t,Ê$’­k,s³þlyX¬oM¶ü!×ÿíå÷K>cói4(±-,Þ#èhŸåגɦ©¹Sx¯_7µ3u’ Ù1òsR…ĽÑáKyÊ›ƒŸ›»6÷26úC§•YÚÏáT$rKKüò·,[˜’¡»ÃWNRÚÒ.Oõ)³o¬ÚË0‡VKňÃÓœŒy±’Ëyã2¯rœ&Ì!ÂÍÿÞBÄÎð)4>Àèê0˜•¸Ì*@)lq-¾»ôƒªÍ.®r†ìþÔºÙÄ9·žM|¢~máfÈÑžœ»TS~úœaÛÉTÊ-ý §§ìrþ­çkPºˆ‰Â%}… -Súz½¤/:ÁmÑ ä¦}§Ö%Aÿí›Üñí ;GPF`øÅ¨lMØ¥mÁ.Ípk ð¬ß7sóŸlPeœô½bÕ÷ÿºûúl¦XÆLfžž»?Bêç»a>è :u¦a ŒŽrÇZŒwƒÀ³Yùƒí±èe°ÓN2d»ƒ†D¡¬mm8b*Ñ;ÑkV%®6†‰•:´U9 ß=B¥®°F»cB§‡ÂJŒÒ¬ºžø,-§kK½>0ˆØêVש ‘`¬¬bŽÏÉ$tRêj>ì+©š#S}© Sn»N’µ‰Öd-¯w-²€+ìAñWäãIls(°£¿kØlÕï±Es} âô$L:/ò}ïãF±æúPüÆ=•Ÿà×ÓoqÙÙ@˜aé˜]š(:š7ÈŠ|&Â6MUÇ:’¹ÍôµŸ˜gu K1,l»Uk]äàø8˾3″ÝQÙ¢Q1ôðýE{æuWHs4ä¢;EâïJ|M£ø€QqàÑ«À´O»4ÌýŽñ îvž¼îüQ…WLzˆJšõÉt$£l_^Ô;ê’!mš­½ŸÑô¡PÂèØÈðý«t¬»¾½e‰¶œé³êI7CÏDѼU¸R¿(†4¦÷ÔK ¦Adë‹©Î^¹™ß¶ßOB­·¥+£ÞêJeDZí1›ÏÙ-uv­9áÄ.ë©Mƒ2ˆÄPM»J-^ŽCeVv»¿¢.»¾çÄ4út7Ó@OHö¯{ïÑOü»{vTÍæœÚ못²2«Éì%ýü%,4nsz$ÝläpP+«gÕÏPªZãT¢3 e;5cÄå7’@¬ü’bªn:»õ»cÏeTIÀ±jòÉ5^Áßü1®-™Y>ø‹»S’ŽžÖP6I¨Já1¾ïaåUÒÇš#-Œ7šôBØu»ßb©,êETÎÔªòeB:ÝàcöÊv´G… LJ6V¬t¶è»|€ÝG^Kò*ŠIÇ1á7µ*ãéXÓÜm¨%Æª×æöˆÿ{¥‰‰UÆvÖè[-XCŒ¥Ã&Ìûòj*’þ#cîÅj+¹H4[ÀT=?ÍãËqxyIÂslxt |’u©ØÚš¶õEÔ•êplIâüÛJ}J)Úgß÷5Öº-‘û*°Y¥º,G’ÉRAWùWÆI ƃnwuEh.l;¹âYQ£µÖ5V¥Û֌ÙÉ?e_¹å€1õÒBïUT»eÔäâæúôäMfï @Ì|’iâªQ&.O€lu»¬º]T¡Á^׳ɻDÙ«j}ö’6í¡Ã£Åbsí¾ö¿_»Ùg•°¡ü»Àó¼zÕ6È-‹÷N»¯1­ëbmä Çæãhåe¥‡=¥’ö§Þ¶4″-Å#h-‡-±s(àƒpù¬‹Y¥O…ÄHA®2©pŒ#…©ªj¸® Úí¤¢WöÀp¬‹q†©M+™:¤¤ ‰¦Óî%|èßã›hˆŒ‹Öä-ƒLؤî‡gûgg»‡ª4á©`Ž«E,Íóº¥Bæ™1þK…L´‡'»4`¯ˆp_{ps%ìŒø7(-5Be™sð® t»(¿º;§ :®1}i7)gÁ÷í²H.*tp±e|~’RÃÕN»‰…ÞŒ ,ÎýaÔ•0’ÞŸµ-æ@A*±Ÿ6vWÍ$‡Qöο1Š/ê’Ñwh¬w+úçÝe®a-!V·ªÅhYÐqä-Ú ò6™÷e&ÿTÄ)Õnì¢ ¡u_‡jHÐlçÑ;,ùŒ›ùÁp±_¢Šâ@´tÀp .€’8ÓPpJÈiÝ9©¬½ãÏÔ© {¼mé.woøÿ7cð£À €Ô…ÖnØÑi Pg. ÔÉ ˆp`ƒ0}¼ ´,é » B¶ÃšPÿÁû’)ñV)ö¢)þÐÂ-Y.«»s¯ýmTi}X¿… ¯ÔÀ¹ÿYùÄjìg&€Ê£h7¾;V‹’$äTá¦Þ*V™uœ5òŒ¢Ëkx-òy}FŸÀcü†²nquϥź…#{ɺˆT|×@x;ÂÛV¸¼²hÓÙU(MÉJ¼êßðè·~à€Â’Ô½HΊÄ#ñ7:mF´ƒ¡¬ÖŸð¨K¡~_Kh÷o²Â]|q2̵ÛÁo;Œû¤jÝ oŽê:µl,¾Å!3^GæãäAÔLä»§¼±X’ѹF3KÐ]±4ÀéÚ¿Z{ ÎlA©ç*¿Îè™&’¥ ¼fz‰PCL[ðŠ¥÷šA‡ ¼ú±^t»d‹»;÷#c°NÕÅß…´R@j­Å­oúƒã’ôÔÄ’±Öl½µš-‘}QØé÷ûx’yÙ‡7ªêÒRE-m ‘FÁÕ½Ë*J¼6Þ•ÖØôw*§«³DN»Â>MÇTÄËH#ÚFŽ÷½îÅ¡2Ú[]û ¼»kÌR@#fKŒ×õ’çß»9z,Y»žI?99?e•ê/·¼ªÉf5¡²Ã›ÈÒÿ›Úú»Ñžä’yËTþ»)­»B‹ŽÍÍ÷WÁµw} Tž` ‘ìQ.ŽJ4±R…-ÿðHïê endstream endobj 73 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 612 792] /Contents 74 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 74 0 obj > stream xœµK‹$¹¾Ì¨‹¡Ç¸ÓzK MAWMÕbߌ|X|2^³/øõÿ-)»¤¥²*g’B¡x|ñȽ|ùøá·w­NÚ-ʾüôñƒ>©ü¯>­ë»;Ec-üëËß?~P§¿•ÿüðñÃ/§O>}ùýÇ·ÌùÕ¼á#ŸÒ9-ÛA)eó£ ËÃÛùÕ-»þ~ŵ>iÑfBŒÑfYíHLTg‡‹×y¯p™Ú2+»ôŸ¥uu])¬{¸äw»-áöà-_«Œ¹œÓì·Lãoe@þ døw|3´îzÆ’Siñ~Üw]¼pùóYWªU; 5j·K%&ñHÀ)·åþLœÜš…È+¿»°¡?T|=†Êš>×?²˜.JiãO¯jÑFgùô³Xĵþúç_?~øÓ¯O¿0’W¹¨ ‹Ê¯›µ¼äjFînÖ;µøôM›uq‰i³YT,ŽÚÀµŸ Íì’ò-3Ëm껬8É»ñPe+zÔ¾k·ÈoÝA$bôôBª’N¢_Drð¶q|«Îªç.ù¨4P ÄDÓ¦[W£»ž]»IÄ´È4Î…+8ÜD¦:my*æÈɶu|c¨®+q¦^fòÚÅ»œ˜ë&»sÔ3¹ÀÞb¨-1UuÖú¬õSn1¡ª× Ã-ŽçFÒ$‡l­‡%ÃíÊöœaußÁ÷}úÏUýYÐÈäk»M˜YÕ €1Böò%êï`ð$Ÿ¹æ˜Í±ùVXǪ¡Õë¢ôÈëລFÙŒd»)•x..Ü@*nݼƒ¼;Í’%ÆIÕ­çíšk }œÝívå4[·«KyôT}6¯n×Â0´Î4(ó>;¸uÀzÑéZôÄð>8nE»DmŽ»½«U±³â]óɽ¤O¯6*ô¾ü*_ÿ¦þí^~˜’0T;œpsðà-õ Ýa]Öa1ÓY~¾l»EÝiA¶=F¶1vYãcºçêeŠ[µƒø(]M-Ò¶[z•ÀÝé¦cöe0]Ùü¯¤àÁZ»Åò^q»Žx qlN°AQ­ÄÊÍi¸î…8êƒMè(w{«Ç{òj0ÚÕ

Источник

Лечение рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря входит в число наиболее распространенных онкологических заболеваний. В России он составляет 4,5% от всех злокачественных опухолей, ежегодно диагностируются более 10 тысяч новых случаев. Наиболее распространено заболевание среди людей старше 67 лет, мужчины болеют примерно в 4,5 раза чаще по сравнению с женщинами.

Читайте также:  Escherichia coli попала в мочевой пузырь

В Европейской клинике можно получить лечение при раке мочевого пузыря по современным международным стандартам. Наши врачи выполняют хирургические вмешательства любой сложности, применяют противоопухолевые препараты последнего поколения с доказанной эффективностью.

Классификация и стадии рака мочевого пузыря

Подавляющее большинство злокачественных опухолей мочевого пузыря представлено уротелиальным раком (другое название — переходно-клеточный рак). Он развивается из клеток, которые образуют слизистую оболочку органа — уротелий (переходно-клеточный эпителий). Также уротелием выстлан мочеиспускательный канал, мочеточники, почечные лоханки, поэтому здесь могут встречаться такие же опухоли.

В 1-2% случаев (по данным Американского онкологического сообщества — American Cancer Society) в мочевом пузыре встречается плоскоклеточный рак (состоит из плоских клеток, напоминающих те, что входят в состав эпидермиса кожи), в 1% случаев — аденокарциномы (злокачественные опухоли из железистых клеток), менее чем в 1% случаев — мелкоклеточный рак (из нейроэндокринных клеток). Крайне редко в мочевом пузыре обнаруживают саркомы — злокачественные опухоли из соединительной ткани.

Классификация рака мочевого пузыря по стадиям осуществляется в соответствии с общепринятой системой TNM. Буквой T обозначают характеристики первичной опухоли, N — наличие очагов поражения в регионарных лимфоузлах, M — наличие отдаленных метастазов в других органах.

Лимфодиссекция при раке мочевого пузыря

В упрощенном варианте, в зависимости от характеристик T, N и M, выделяют пять основных стадий рака мочевого пузыря:

  • Стадия 0 — неинвазивная карцинома, она находится только в пределах слизистой оболочки и не прорастает глубже в стенку органа. Это так называемый рак на месте. Все остальные стадии — это инвазивный рак.
  • Стадия I — опухоль углубилась в стенку мочевого пузыря, но не достигла мышечного слоя (T1). Нет очагов поражения в регионарных узлах (N0) и отдаленных метастазов (M0).
  • Стадия II — опухоль проросла в мышечный слой органа (T2), но не проросла сквозь него. N0, M0.
  • Стадия III — злокачественная опухоль проросла сквозь стенку мочевого пузыря и распространилась на окружающую его жировую клетчатку (T3) или в соседние органы (T4a). Опухолевые клетки на этой стадии могут распространяться в регионарные лимфоузлы (N1-3), отдаленных метастазов нет (M0).
  • Стадия IV — злокачественная опухоль проросла в стенку таза или живота (IVA), либо имеются метастазы в отдаленных лимфоузлах, других органах (IVB). При этом первичная опухоль может иметь любые размеры, распространяться или не распространяться в регионарные лимфатические узлы.

Методы диагностики

К сожалению, не существует эффективных методов скрининга, которые можно было бы регулярно проводить у всех людей с целью ранней диагностики рака мочевого пузыря. Симптомы заболевания неспецифичны и могут напоминать проявления других патологий, например, цистита, аденомы простаты. Из-за этого злокачественные опухоли нередко диагностируют на поздних стадиях, когда лечить их уже намного сложнее.

Важно внимательно относиться к своему здоровью, обращать внимание на любые симптомы, которые сохраняются в течение длительного времени, и при их возникновении сразу обращаться к врачу.

При подозрении на рак мочевого пузыря применяют следующие виды диагностики:

  • Цитологическое исследование мочи — её изучение под микроскопом на предмет наличия опухолевых клеток. Этот анализ иногда помогает диагностировать рак на ранних стадиях, но он не идеален.
  • Исследование мочи на онкомаркеры — вещества, повышение уровней которых может свидетельствовать о злокачественной опухоли. Это также не совсем надежный тест.
  • Цистоскопия — эндоскопическое исследование мочевого пузыря, когда в орган вводят специальный инструмент — цистоскоп — с видеокамерой. Наиболее информативна так называемая цистоскопия с синим светом. В мочевой пузырь вводят специальный препарат, который накапливается в опухолевых клетках и заставляет их флуоресцировать («светиться») в лучах синего света.
  • Биопсия — исследование, во время которого получают фрагмент патологически измененной ткани и изучают в лаборатории под микроскопом. Это самый надежный способ разобраться, присутствуют ли в патологическом образовании раковые клетки, и является ли оно злокачественным. Материал для биопсии можно получить во время цистоскопии.
  • Внутривенная пиелография. Пациенту внутривенно вводят раствор рентгеноконтрастного препарата, который затем начинает выводиться почками и «прокрашивает» мочевыводящие пути на рентгеновских снимках. Это помогает обнаружить опухоли.
  • Ретроградная пиелография — исследование, во время которого рентгеноконтрастный раствор вводят через катетер, установленный в мочевом пузыре или мочеточнике.
  • Ультразвуковое исследование помогает оценить размеры опухоли, выяснить, не распространилась ли она за пределы мочевого пузыря, проверить состояние почек. Под контролем УЗИ в обнаруженную опухоль можно ввести иглу и провести биопсию.
  • Компьютерная томография и МРТ помогают оценить размеры, расположение, количество опухолевых очагов, обнаружить распространение рака на соседние органы, в лимфатические узлы, выявить метастазы. Под контролем КТ также можно провести биопсию с помощью иглы.
  • Рентгенографию применяют для поиска метастазов в легких, костях.

Лечение рака мочевого пузыря

Тактику лечения при раке мочевого пузыря составляет команда врачей, в которую входят клинические онкологи, хирурги, урологи, химиотерапевты, радиотерапевты и другие специалисты.

Читайте также:  Лфк для мочевого пузыря

Как выбирают лечение при раке мочевого пузыря?

Тактика лечения рака мочевого пузыря зависит от многих факторов: стадии опухоли, ее типа и молекулярно-генетических характеристик, общего состояния здоровья пациента, его возраста, наличия у него сопутствующих заболеваний. Прибегают к различным видам хирургических вмешательств, пациенту может быть назначена лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия (в том числе введение препаратов внутрь мочевого пузыря).

Хирургическое лечение

В большинстве случаев злокачественную опухоль мочевого пузыря удается удалить хирургически. Есть разные виды операций, врач выбирает подходящую, в зависимости от стадии рака.

Иногда можно прибегнуть к трансуретральной резекции опухоли. Во время этого вмешательства не нужно делать разрез. Через мочеиспускательный канал (чаще всего пациент находится под общим наркозом) вводят специальный инструмент — резектоскоп. Он представляет собой петлю, которую накидывают на опухоль и отсекают ее. Для того чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки, прибегают к фульгурации (прижиганию током высокой частоты) или используют лазер.

Лимфодиссекция при раке мочевого пузыря

Трансуретральная резекция для лечения рака мочевого пузыря показана в двух случаях:

  • Для того чтобы удалить поверхностно расположенные опухоли на ранних стадиях.
  • Для того чтобы диагностировать рак, разобраться, насколько глубоко он прорастает в стенку мочевого пузыря.

Если опухоль проросла в мышечный слой стенки органа, но имеет небольшие размеры, можно выполнить резекцию — удалить только часть мочевого пузыря. На оставшуюся часть накладывают швы, и она продолжает выполнять свои функции, но в ней не может поместиться прежний объем мочи, и человеку приходится чаще посещать туалет. У резекции есть один большой недостаток: высок риск рецидива.

Лимфодиссекция при раке мочевого пузыря

Большинству больных приходится выполнять цистэктомию — полностью удалять мочевой пузырь. Вместе с ним удаляют близлежащие лимфоузлы, у мужчин — семенные пузырьки и простату, у женщин — матку с шейкой и придатками, верхнюю часть влагалища. Операцию выполняют разными способами: через разрез, лапароскопически, в некоторых клиниках прибегают к роботизированной хирургии. После цистэктомии пациент остается без мочевого пузыря. Для того чтобы восстановить отток мочи, прибегают к разным вариантам реконструктивных операций:

  • Врач может удалить часть сигмовидной кишки, сформировать из нее новый мочевой пузырь и соединить его с мочеточниками. Из участка кишки на поверхность кожи выводят отверстие: через него оттекает моча. При этом на коже постоянно придется носить мешочек для сбора мочи и периодически опорожнять его.
  • Более совершенный вариант оперативного лечения — когда хирург формирует в кишке специальный клапан. Этот клапан перекрывает отверстие и не дает моче вытекать. Когда пациент хочет помочиться, он вставляет в отверстие катетер, клапан открывается, и моча вытекает по катетеру.
  • Наиболее современная операция — когда хирург подсоединяет к одному концу кишки мочеточники, а к другому — мочеиспускательный канал. У большинства пациентов в течение нескольких месяцев восстанавливается способность к самостоятельным мочеиспусканиям, но зачастую остается недержание мочи по ночам.

Иногда запущенный рак, который не может быть удален хирургически, приводит к недержанию мочи или, напротив, создает препятствие для ее оттока. В таких случаях прибегают к паллиативным хирургическим вмешательствам.

Химиотерапия

Химиопрепараты при злокачественных опухолях мочевого пузыря могут решать разные задачи:

  • Неоадъювантную химиотерапию проводят до хирургического вмешательства. Благодаря препаратам опухоль уменьшается, и ее становится проще удалить.
  • Адъювантная химиотерапия применяется после операции. Если в организме пациента остались раковые клетки, химиопрепараты их уничтожают, за счет этого снижается риск рецидива.
  • Химиолучевая терапия — когда химиопрепараты назначают «в помощь» лучевой терапии. За счет этого повышается эффективность лечения рака.
  • Паллиативная химиотерапия — один из основных методов лечения на поздних стадиях, когда опухоль неоперабельна, имеются отдаленные метастазы. Химиопрепараты помогают продлить жизнь пациента и избавить от некоторых симптомов.

Злокачественные новообразования мочевого пузыря лечат цисплатином, гемцитабином, винбластином, метотрексатом, доксорубицином, карбоплатином, доцетакселом, паклитакселом. Эти препараты назначают в различных сочетаниях. Если пациент не может переносить два и более препарата из-за побочных эффектов, назначают один препарат, чаще всего цисплатин или гемцитабин.

На ранних стадиях проводят внутрипузырную химиотерапию: химиопрепарат вводят внутрь мочевого пузыря через мочеиспускательный канал.

Лимфодиссекция при раке мочевого пузыря

Лучевая терапия

Показания к лечению лучевой терапией при злокачественных опухолях мочевого пузыря:

  • Лечение опухоли на ранних стадиях, если пациенту противопоказана операция, либо если во время хирургического вмешательства удален не весь мочевой пузырь.
  • Для борьбы с симптомами, вызванными злокачественной опухолью.

Иммунотерапия рака мочевого пузыря

Иммунитет человека умеет уничтожать не только болезнетворные микроорганизмы, проникшие извне, но и собственные клетки, в генах которых возникли «ошибки». Именно из-за таких «ошибок» нормальная клетка превращается в раковую. Однако, опухолевые клетки умеют «обманывать» иммунитет, и используют для этого сложные молекулярные механизмы.

Так, иммунная система использует некоторые молекулы (они называются контрольными точками), чтобы подавлять собственную активность и не атаковать нормальные ткани организма. На поверхности иммунных клеток находится белок PD-1, который, взаимодействуя с белком PD-L1 на поверхности других клеток, подавляет иммунную реакцию. Для того чтобы снять блок с иммунной системы, для лечения применяют две группы иммунопрепаратов:

  • Блокаторы PD-1: пембролизумаб (Кейтруда), ниволумаб (Опдиво).
  • Блокаторы PD-L1: атезолизумаб (Тецентрик), авелумаб (Бавенцио), дурвалумаб (Имфинци).
Читайте также:  Неврогенная дисфункция мочевого пузыря

Все эти препараты вводят внутривенно через каждые 2-3 недели. Обычно их назначают пациентам, у которых опухоль не реагирует на химиотерапию и продолжает прогрессировать.

Спустя несколько недель после трансуретральной резекции могут быть назначены внутрипузырные введения вакцины БЦЖ. Она стимулирует местные иммунные механизмы, которые уничтожают оставшиеся опухолевые клетки. БЦЖ вводят в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал, обычно раз в неделю в течение шести недель.

Лимфодиссекция при раке мочевого пузыря

Каким будет план лечения на разных стадиях рака мочевого пузыря?

Лечебная тактика на разных стадиях выглядит примерно следующим образом:

  • На стадии 0 (когда опухоль находится в верхнем слое слизистой оболочки): трансуретральная резекция с последующим введением в мочевой пузырь вакцины БЦЖ или химиопрепаратов.
  • На стадии I (опухоль в слизистой оболочке, которая не вросла в мышечный слой стенки) лечение начинают с трансуретральной резекции, но ее проводят не для того, чтобы вылечить пациента, а чтобы определить стадию рака. Далее может быть проведена повторная трансуретральная резекция с последующим введением в мочевой пузырь БЦЖ или химиопрепаратов. При больших, множественных и агрессивных опухолях рекомендуется удалить мочевой пузырь. Если операция противопоказана из-за слабого здоровья пациента, назначают лучевую или химиолучевую терапию, но шансы на успешное лечение в таком случае ниже.
  • На стадии II (опухоль проросла в мышечный слой) удаляют мочевой пузырь, до или после операции проводят курс лечения химиотерапией. У немногих пациентов удается удалить только часть мочевого пузыря. Иногда при небольших опухолях проводят трансуретральную резекцию с последующей химиотерапией и лучевой терапией, но это сомнительный подход, не все врачи с ним согласны.
  • На стадии III (опухоль распространяется за пределы мочевого пузыря) выполняют цистэктомию, проводят курс адъювантной или неоадъювантной химиотерапии. Если пациент не может перенести операцию, врач может назначить трансуретральную резекцию, химиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию.
  • На стадии IVA (опухоль прорастает в стенку брюшной полости, таза) лечение начинают с курса химиотерапии или химиолучевой терапии. Когда опухоль уменьшается в размерах, может быть проведено хирургическое вмешательство. Если пациент не может перенести химиотерапию, назначают лучевую терапию, иммунопрепараты.
  • На стадии IVB (имеются отдаленные метастазы) лечение начинается с химиотерапии или химиолучевой терапии. Если пациент не может перенести химиотерапию, назначают лучевую терапию, иммунопрепараты. Проводят паллиативные хирургические вмешательства, направленные на восстановление оттока мочи или борьбу с недержанием.

Как лечить опухоли мочевого пузыря с метастазами?

На момент постановки диагноза у 10-15% больных со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря уже имеются отдаленные метастазы. У 30% пациентов после радикального лечения (полного удаления опухоли) происходит рецидив в мочевом пузыре или в виде метастазов.

Бороться с метастазировавшим раком сложно. Обычно радикальное хирургическое лечение и наступление ремиссии невозможно. Лечение начинают с химиотерапии. Учитывают состояние здоровья пациента и молекулярно-генетические характеристики опухолевых клеток:

  • Если больному не противопоказан цисплатин: гемцитабин (Гемзар) + цисплатин или DDMVAC (уплотненная доза MVAC): метотрексат + винбластин + доксорубицин (адриамицин) + цисплатин.
  • Больному противопоказан цисплатин, но не противопоказан карбоплатин: гемцитабин (Гемзар) + карбоплатин.
  • Больному противопоказан цисплатин, и в опухолевых клетках обнаружен маркер PD-L1: гемцитабин (Гемзар) + карбоплатин, атезолизумаб (Тецентрик), пембролизумаб (Кейтруда).
  • Больному противопоказаны все препараты платины: атезолизумаб (Тецентрик), пембролизумаб (Кейтруда).

Если на фоне применения препаратов первой линии заболевание продолжает прогрессировать, назначают препараты второй линии:

  • После лечения препаратами платины: пембролизумаб (Кейтруда), атезолизумаб (Тецентрик), ниволумаб (Опдиво), дурвалумаб (Имфинзи), авелумаб (Бавенцио), эрдафитиниб (Балверса — для пациентов, у которых обнаружены мутации FGFR2 и FGFR3).
  • После лечения ингибиторами контрольных точек, если пациенту противопоказан цисплатин: гемцитабин (Гемзар) + карбоплатин.
  • После лечения ингибиторами контрольных точек, если пациенту не противопоказан цисплатин: гемцитабин (Гемзар) + цисплатин, DDMVAC.

Параллельно с противоопухолевыми препаратами может применяться лучевая терапия.

Лимфодиссекция при раке мочевого пузыря

Какие методы лечения рака мочевого пузыря наиболее эффективны?

На этот вопрос нет однозначного ответа. Всё зависит от стадии, типа, молекулярно-генетических характеристик опухоли, состояния здоровья пациента, наличия и отсутствия у него противопоказаний.

Оптимальные методы лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря прописаны в специальных документах — протоколах. Они составлены на основе результатов многочисленных клинических исследований с участием тысяч пациентов по всему миру и регулярно пересматриваются, обновляются.

Врачи в Европейской клинике руководствуются последними версиями американских, европейских, израильских протоколов лечения.

Насколько эффективны современные методы лечения, каков прогноз?

В среднем в течение 5 лет остаются в живых 77% пациентов, в течение 10 лет — 70%, в течение 15 лет — 65%. Пятилетняя выживаемость при злокачественных опухолях мочевого пузыря зависит от стадии:

  • Стадия 0-98%.
  • Стадия I-88%.
  • Стадия II-63%.
  • Стадия III-46%.
  • Стадия IV-15%.

В настоящее время проводятся клинические исследования, врачи ищут более эффективные способы борьбы с заболеванием, а значит, есть надежда, что в ближайшем будущем эти показатели улучшатся.

Источник