Лечение сужения мочевого пузыря

Содержание статьи

Склероз шейки мочевого пузыря

Склероз шейки мочевого пузыря — это рубцовая деформация уретро-везикального перехода, обусловленная травматическими воздействиями, воспалительными процессами. Проявляется затруднением мочеиспускания, вялостью струи мочи, дизурическими явлениями. Диагностируется при помощи урофлоуметрии, ретроградной и микционной уретрографии, УЗИ мочевыводящих органов, МСКТ цистоуретрографии, задней уретроскопии, цистоскопии. Лечится оперативно путем трансуретральной резекции склерозированного участка. Хирургическое вмешательство дополняют антибактериальной и противовоспалительной терапией, при выраженной обструкции или обтурации предваряют эпицистостомией.

Общие сведения

По результатам исследований в сфере клинической урологии, склеротическая деформация с сужением просвета мочепузырно-уретрального сегмента выявляется у 0,4-1,5% пациентов, перенесших операцию по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. Менее распространены случаи заболевания, обусловленные другими причинами. Вероятность развития склероза зависит от способа выполнения аденомэктомии. Реже всего рубцовая деформация возникает после ТУР гольмиевым лазером и биполярной плазменно-кинетической резекции, чаще всего – после чрезпузырной аденомэктомии. Обычно заболевание диагностируют у мужчин в возрасте после 45 лет, идиопатическая врожденная форма болезни может проявляться даже у младенцев.

Склероз шейки мочевого пузыря

Причины

Заболевание имеет полиэтиологическую основу, может быть как приобретенным, так и врожденным. Склеротические процессы в области шейки пузыря обычно вторичны, развиваются на фоне другой урологической патологии или под действием различных повреждающих факторов. Непосредственными причинами возникновения склероза в зоне мочепузырного треугольника являются:

Хирургическое лечение урологических заболеваний. Обычно склеротические изменения выявляются у пациентов, перенесших открытые и эндоскопические операции по поводу аденомы предстательной железы. Реже интенсивное склерозирование начинается после лучевой терапии рака мочевого пузыря или простаты.
Воспаление органов мочевыделительной системы. Вероятность склероза в области мочепузырно-уретра льного перехода увеличивается при хронических простатитах и циститах. В таких случаях регенеративная фаза воспаления принимает патологический характер, в пораженных участках формируется плотная соединительная ткань.
Дизэмбриогенез. Идиопатическая форма склероза мочепузырной шейки носит название болезни Мариона. Патология встречается редко, характеризуется кольцевидным фиброзом подслизистого и мускульного слоев на выходе из мочевого пузыря. Факторы, способствующие возникновению врожденного склероза, пока не установлены.

Анатомической предпосылкой к развитию заболевания являются особенности строения стенки пузыря в области мочепузырного треугольника. Соединительная ткань собственной пластинки под уротелием этой зоны отличается меньшей рыхлостью, из-за чего слизистая оболочка менее растяжима и практически не имеет складок. В результате склеротические изменения плохо компенсируются и быстро проявляются клинически.

Патогенез

Механизм склерозирования шейки мочевого пузыря основан на чрезмерном разрастании соединительнотканных элементов при патологической регенерации поврежденных тканей. Как правило, предрасполагающими факторами к появлению склеротических изменений являются нарушение энергетического метаболизма в стенке органа, локальная воспалительная реакция, клеточная дистрофия, микроциркуляторные нарушения, характерные для доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Иногда процесс провоцируется действием прямых повреждающих факторов (операционной травмы, лучевого излучения).

Склероз мочепузырной стенки формируется поэтапно. Сначала после фагоцитоза разрушенных клеток и коллагеновых волокон макрофагами в зоне повреждения происходит активная пролиферация фибробластов, усиливается синтез коллагена. В условиях ишемии, посттравматического воспаления, дисциркуляторных явлений нарушается баланс между коллагеногенезом и коллагенолизисом с нарастанием избытка соединительной ткани, преобладанием массы волокон над клеточными элементами, уменьшением количества специализированных клеток. В результате шейка мочевого пузыря подвергается фиброзированию, склерозированию или рубцеванию с частичным сужением (стриктурой) или полным перекрытием (облитерацией) просвета, что проявляется соответствующей клинической картиной.

Симптомы

Основным клиническим признаком заболевания является нарастающее ухудшение оттока мочи вплоть до ее полной острой задержки. На начальных этапах патологического процесса пациенты жалуются на затруднения при мочеиспускании, отмечают вялость мочевой струи. По мере прогрессирования склероза и увеличения количества остаточной мочи в полости органа у больных появляется ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. О присоединении воспаления свидетельствуют частые позывы к мочеиспусканию, болезненное отхождение мочи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Осложнения

Нарушение оттока мочи постепенно приводит к увеличению ее остаточного объема и застою в вышерасположенных органах мочевыделительной системы. В крайних случаях расширение мочеточников и чашечно-лоханочной системы завершается развитием двухстороннего уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса способствует восходящему распространению уроинфекций с возникновением уретерита, пиелонефрита.

На фоне мочепузырного застоя мочи чаще наблюдаются хронические циститы, могут сформироваться микродивертикулы. У некоторых пациентов происходит сморщивание мочевого пузыря. Длительное нарушение мочеиспускания способствует появлению невротических расстройств, депрессии, социальной дезадаптации пациентов.

Диагностика

Обследование мужчин с подозрением на склероз шейки мочевого пузыря включает инструментальные методы, позволяющие выявить признаки сужения участка пузырно-уретрального перехода, исключив другие причины обструкции. Важную роль в диагностическом поиске играет связь патологического процесса с проведенной операцией на простате, лучевой терапией тазовых органов, урологическими инфекциями. Наибольшей информативностью обладают:

Уродинамические исследования. При сохраненном мочеиспускании пациентам обычно назначают урофлоуметрию. Длительное нарастание и уменьшение объемной скорости тока мочи подтверждает обструкцию нижних отделов мочевыделительной системы, однако не позволяет выявить точное место стеноза. Поэтому методика обычно предваряет проведение других инструментальных исследований.
Уретрография. Рентгенологический метод дает возможность обнаружить препятствие току мочи в области перехода мочевого пузыря в уретру, при этом уретральный канал остается полностью проходимым. Чаще применяется ретроградная уретрография, визуализирующая заполнение мочеиспускательного канала рентген-контрастным раствором, реже — микционное исследование процесса мочевыделения.
Эхография. С помощью УЗИ мочевого пузыря оценивают анатомические особенности строения органа, в том числе пузырно-уретрального сегмента, определяют его вместимость и объем остаточной мочи, который при склерозе шейки обычно превышает 20 мл. Дополнительное ультразвуковое исследование почек, мочеточников, простаты (при ее наличии), уретры позволяет установить другие причины нарушения мочеиспускания.
Мультиспиральная компьютерная томография. МСКТ цистоуретрография, обеспечивающая создание трехмерной модели пораженной области — один из наиболее точных неинвазивных методов диагностики склероза. Используя МСКТ, можно точно определить место стриктуры нижних мочевыводящих путей, выраженность склеротических изменений, толщину стенки везикально-уретрального перехода.
Эндоскопия. Визуализация пораженной области при уретроцистоскопии дает возможность не только выявить участок стриктуры, но и оценить состояние слизистой оболочки, степень рубцовых изменений. При достаточном для прохождения эндоскопа просвете шейки осматривается полость мочевого пузыря. Обследование может дополняться биопсией для гистологического исследования тканей.

Общий анализ мочи при склерозе мочепузырной шейки играет вспомогательную роль, направлен на выявление возможных сопутствующих воспалительных процессов. Заболевание дифференцируют с аденомой предстательной железы, ложным ходом из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь, предпузырем мочевого пузыря, склерозом простаты, злокачественными и доброкачественными опухолями мочевого пузыря. По показаниям врач-уролог может назначить консультацию онколога, андролога.

Лечение склероза шейки мочевого пузыря

Эффективная консервативная терапия заболевания не предложена. Единственный метод восстановления проходимости уретро-везикального сегмента — хирургическое иссечение рубцовой ткани. Эффект от ликвидации стриктуры с помощью бужирования временный, проведение этого вмешательства зачастую приводит к возникновению различных осложнений.

На этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде пациенту проводится антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений. При наличии признаков воспаления и болевого синдрома возможно дополнительное назначение нестероидных противовоспалительных средств. Для быстрой разгрузки мочевыделительной системы при значительной обструкции шейки предварительно может выполняться открытая или троакарная эпицистостомия.

Наиболее эффективным и наименее травматичным вмешательством для восстановления нормального пассажа мочи является ТУР шейки мочевого пузыря. При трансуретральной резекции склерозированные ткани полностью удаляются лазерными либо электрокоагуляционными ножами, что позволяет устранить обструкцию. Открытые инвазивные операции на мочепузырной шейке из-за травматичности и высокого риска осложнений в настоящее время практически не применяются.

Прогноз и профилактика

Эффективность хирургического лечения склеротической деформации мочепузырной шейки достигает 91%, однако при значительном сужении ее просвета возрастает риск послеоперационных рецидивов. Профилактика склероза направлена на адекватную своевременную терапию урологических заболеваний, щадящее выполнение аденомэктомии, других вмешательств на простате и мочевом пузыре. Для предотвращения рецидива обструкции после ТУР рекомендовано использование современных высокоэнергетичных генераторов, работающих в режиме менее травматичного биполярного резания и коагуляции.

Источник

Варианты лечения и осложнения в результате лечения стриктур уретры у мужчин. Часть 3 | Университетская клиника

Патофизиология стриктур уретры – это повреждение эпителия мочеиспускательного канала по любой из специфических причин, вызывающих утечку мочи в губчатое тело или из-за прямой травмы губчатого тела. Любое из этих повреждений инициирует воспаление и фиброзные изменения губчатого тела. Эта форма фиброзной ткани вызывает сокращение, сдавливающее просвет уретры.

Повреждения также вызывают метаплазию эпителия мочеиспускательного канала в многослойный плоский эпителий. Многослойный плоский эпителий больше подвержен изменениям давления и растяжению, вызывая разрывы слизистой оболочки, что приводит к дальнейшей утечке мочи во внешнее губчатое тело, затем к фиброзным изменениям, затем к стриктурам.

Осложнения стриктур уретры без лечения

Около 90% мужчин со стриктурой уретры имеют осложнения.

Осложнения стриктур при отсутствии лечения:

толстостенный трабекулярный мочевой пузырь – частота 85%;
острая задержка мочи – частота 60%;
простатит – частота 50%;
эпидидимоорхит – частота 25%);
гидронефроз – 20% случаев);
периуретальный абсцесс – 15% случаев;
камни в мочевом пузыре или уретре – 10% случаев.

Осложнения при лечении стриктур уретры

Лечение стриктуры уретры также может привести к осложнениям. Основные прямые осложнения хирургии уретры:

кровотечение;
инфекция мочевыводящих путей;
недержание мочи;
импотенция;
рецидив стриктуры.

В связи с возможными осложнениями, урологи очень тщательно подходят к выбору варианта и метода лечения этой патологии.

Лечение стриктур уретры – варианты терапии, критерии выбора

Наблюдение предлагается пациентам со стриктурой уретры, если:

отсутствуют симптомы/практически нет;
скорость мочевого потока более 10-11 мл/с;
остаточной мочи мало, менее 100 мл;
нет ни инфекций МВП, ни их рецидивов;
осложнения отсутствуют;
состояние мочевого пузыря в норме.

Как правило, пациентов, отвечающих данным критерия очень немного, не более 3%.

Когда нет осложнений, целью лечения стриктуры будет только облегчение симптомов. Выбор тактики должен основываться на тяжести симптомов и предпочтениях пациента.

Если у пациента есть осложнения, такие как рецидивирующие инфекции или острая задержка мочи, необходимо вмешательство, которое уменьшит частоту осложнений.
Нормальная скорость потока мочи у здорового молодого мужчины превышает 15 мл/с. У пациентов со стриктурой и скоростью потока между 10-15 мл/с обычно симптомов нет. При условии, что нет увеличения толщины стенок мочевого пузыря или неполного опорожнения, необходимость в каком-либо вмешательстве отсутствует.
Скорость потока 5-10 мл/с обычно больше связана с обструктивными симптомами и осложнениями. Но опять же, это не всегда. Лечение должно предлагаться только для пациентов, которые имеют неприятные симптомы. В противном случае следует осуществлять активный мониторинг.
Если скорость потока ниже 5 мл/с, существует повышенный риск острой задержки мочи. Этой группе пациентов необходимо лечение, даже если симптомы не являются значимыми.

Скорость потока мочи

Когда у пациентов присутствуют острые осложнения, их нужно устранить в первую очередь, прежде чем предлагать лечение стриктуры. Пациентам с острой задержкой мочи необходима катетеризация мочевого пузыря. Любая существующая ИМП также вначале лечится антибиотиками. После купирования этих состояний, следует предпринять окончательное лечение стриктуры.

Лечение стриктуры уретры можно разделить на:

трансуретральное – дилатация, внутренняя уретротомия;
открытое хирургическое – резекция стриктуры и анастомоз, уретропластика и перинеальная уретростомия.

Следует также отметить, что при любом из вариантов лечения, как правило, происходят рецидивы. Особенно при длительных стриктурах и ранее леченных.

Сочетание методов лечения стриктур уретры

В случае множественных стриктур уретры или очень длинных, часто осложненных стриктур уретры, чтобы предложить пациенту одномоментное решение, возможно, потребуется комбинация хирургических методов. Для этого может потребоваться комбинированный разрез кожи промежности и полового члена. Наиболее популярная комбинация, представлена свободной трансплантационной уретропластикой в бульбарной уретре в сочетании с кожным лоскутом полового члена в менее васкуляризованной остальной уретре.

В принципе возможна любая комбинация хирургических методов, но операция во избежание осложнений должна проводиться по всем правилам.

Осложнения лазерной уретротомии

Общий уровень осложнений составляет 12%. Осложнения лазерной уретротомии включают:

инфекции мочевыводящей системы – 11% случаев;
задержка мочеиспускания – 9% случаев;
гематурия – 5% случаев;
дизурия – 5% случаев;
экстравазация мочи – 3% случаев;
недержание мочи – 2% случаев;
мочеполовые свищи – 1.5% случаев.

Осложнения уретропластики

Осложнения при проведении уретропластики редки, но включают:

эректильную и эякуляторную дисфункцию;
искривление полового члена;
раневые инфекции;
инфекции МВП;
развитие свищей;
нейропраксию (проводимость нарушена, но целостность нерва сохранена);
недержание мочи.

Учитывая диссекцию, необходимую при уретропластике, которая неизбежно повреждает кровоснабжение и иннервацию тела, неудивительно, что одним из основных осложнений является кратковременная эректильная дисфункция.

Влияние уретропластики на сексуальную функцию

Среди побочных эффектов операций на уретре особое внимание уделяется нарушению сексуальной функции, состоящей из сексуального влечения, эректильной и эякуляторной функции.

Осложнения уретротомии

В этой области проведено несколько исследований. Установлено, что эректильная функция снижается в течение трех месяцев после операции, но обычно возвращается к 6 месяцам. Через год после хирургической реконструкции многие исследования не показали существенной разницы в эректильной функции по сравнению с состоянием до операции. Однако, в одном исследовании, когда пациенты были дополнительно разделены по возрасту, результаты показали, что у мужчин среднего возраста (>50 лет) может быть более высокая частота эректильной дисфункции после операции, но она может восстановиться со временем.

Что касается эякуляции, некоторые работы показали ее улучшение после уретропластики. Также данные свидетельствуют о том, что риск развития сексуальной дисфункции de novo очень низок, с частотой всего 1%. Факторы риска развития эректильной дисфункции после реконструкции – задние стенозы уретры и сквозной анастомоз.

Осложнения уретротомии

Основные осложнения после уретротомии включают:

рецидив;
гематому промежности;
уретральное кровотечение;
экстравазию ирригационной жидкости в окружающие спонгиозные ткани;
при глубоких разрезах в позициях «10 часов» и «2 часа» также существует риск проникновения в пещеристое тело и образования свищей между губчатым телом и кавернозной оболочкой, что приводит к эректильной дисфункции.

Анализ осложнений внутренней уретротомии с применением “холодного ножа” показал, что общая частота осложнений составляет 6,5%. Наиболее частыми осложнениями были эректильная дисфункция (5%), недержание мочи (4%), экстравазация (3%), ИМП (2%), гематурия (2%), эпидидимит (0,5%), задержка мочи (0,4%), и абсцесс мошонки (0,3%).

Следует отметить, что эректильная дисфункция особенно часто встречается у пациентов с длинными и плотными стриктурами, требующими обширного разреза. В целом, осложнения, связанные с внутренней уретротомией, чаще возникают у мужчин с положительным посевом мочи, травмой уретры в анамнезе, множественными сегментами стриктуры и длинными (> 2 см) стриктурами.

Методы предотвращения или задержки рецидива стриктуры после внутренней уретротомии

Повторное расширение уретры (аутокатетеризация). Повторная дилатация часто проводится в качестве адъювантной терапии после ОВУ для предотвращения или задержки рецидива стриктуры. Однако исследования ее эффективности показали ограниченную выгоду ее применения, описано, что повторяющиеся дилатации связаны с низким качеством жизни.
Инъекции или инстилляции кортикостероидов. В некоторых исследованиях оценивалась эффективность введения препаратов в рубцовую ткань во время внутренней уретротомии для снижения частоты рецидивов. Эффективность постуретротомической инъекции или инстилляции кортикостероидов изучалась исследованиями. Использование инъекций триамцинолона, показали увеличение времени до рецидива и значительное уменьшение частоты рецидивов через 12 месяцев без какого-либо значительного увеличения частоты послеоперационных осложнений. Но четких выводов об истинной ценности кортикостероидов в этих условиях пока не сделано.
Инъекция низкой дозой Митомицина С. Проведена оценка пользы инъекции Митомицина С в низких дозах (0,1 мг в 2 мл, 5%) в свежесрезанную стриктуру уретры. Результаты оказались благоприятные. Эффект заключается в антифибротических и антиколлагеновых свойствах данного лекарственного вещества. Другие работы также подтвердили преимущество добавления этих инъекций к стандартной ОВУ.

Тем не менее использование инъекций Митомицина после уретротомии не нашло широкого применения в клинической практике. Возможны побочные эффекты, правда, при более высоких концентрациях.

Ключевые моменты лечения стриктур уретры у мужчин

Стриктуры уретры у мужчин встречаются часто и оказывают значительное влияние на качество жизни пациента и затраты на медицинскую помощь.
Для диагностики стриктур необходимы такие исследования, как ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография и интраоперационное ультразвуковое исследование, кроме того, они нужны для определения наилучшего оперативного подхода и плана лечения.
Уретральная дилатация и внутренняя оптическая уретротомия имеют сходные показатели успеха, с очень низкими долгосрочными показателями эффективности 20-30%.
Повторная внутренняя оптическая уретротомия не проводится из-за отсутствия клинически значимого эффекта.
В настоящее время преимущественным способом лечения стриктур уретры у мужчин является уретропластика.
Реконструкция уретры выполняется с использованием различных методов (анастомотическая уретропластика, использование тканевых лоскутов и транстплантатов).
Долгосрочные показатели успеха уретропластики высоки и обычно колеблются в пределах 85-90%.

После лечения стриктуры уретры любым методом (бужированием, лазером или операцией) обязательно назначается последующее наблюдение у уролога. Кратность посещений и объем исследований урологом определяется индивидуально.

Продолжение статьи

Часть 1. Стриктура уретры. Характеристика патологии. Причины.
Часть 2. Симптомы и диагностика стриктуры уретры.
Часть 3. Стриктуры уретры у мужчин: лечение и осложнения в результате оперативного вмешательства.
Часть 4. Варианты лечения стриктур уретры у мужчин – дилатация, эндоскопическое и лазерное лечение, открытая уретропластика.
Часть 5. Некоторые методы хирургического вмешательства при стриктурах уретры у мужчин.

Поделиться ссылкой:

Источник