Лечение некроза мочевого пузыря

Некротический цистит у собаки

Авторы: Абдуллоев Х. С., к.в.н., ветеринарный врач-хирург;  сеть ветеринарных клиник «Алисавет», г. Москва. Музалевский Я. Б., главный врач ветеринарной клиники «Алисавет», г. Москва. Садоведов К. П., к.в.н., ветеринарный врач-хирург, генеральный директор ветеринарной клиники «Алисавет», г. Москва.

Введение

Некротический цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря с преобладанием гнойно-некротического процесса. 
Как правило, некрозу подвергается только слизистая оболочка мочевого пузыря, в запущенных стадиях в процесс вовлекаются мышечный и серозный слои, так возникает парацистит.
Некроз мочевого пузыря – сравнительно редкая патология в практике ветеринарного врача, являющаяся следствием нарушения трофики мочевого пузыря, травм, а также введения в полость мочевого пузыря агрессивных растворов.
Предварительный диагноз устанавливается на основании данных клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования. Окончательный диагноз подтверждают гистологическим исследованием.
Лечение на ранних этапах заболевания консервативное, в запущенных стадиях – хирургическое, вплоть до тотальной цистэктомии.
Консервативная терапия включает применение антибиотиков строго по микробиологическому анализу, коррекцию кислотно-основного баланса крови и санацию мочевого пузыря (многократное промывание, т. к. при некротическом цистите происходит выделение большого количества продуктов воспаления).
Хирургическое лечение предусматривает удаление некротических тканей и выполнение условий по беспрепятственному оттоку мочи.

Описание клинического случая

В мае 2017 года в ветеринарную клинику «Алисавет» обратились владельцы собаки по кличке Бобик – интактного кобеля в возрасте 9 месяцев.
Основные жалобы были связаны с тем, что у собаки в течение последнего месяца развивались признаки задержки мочеиспускания, моча имела неспецифическую консистенцию и резкий запах.
Анамнез болезни включал автотравму, полученную примерно 2 месяца назад. Следствием травмы стала ламинэктомия, проведенная с целью декомпрессии спинного мозга. После операции наблюдалось отсутствие самостоятельного мочеиспускания, контроль которого стал осуществляться посредством проведения многократной катетеризации и дачи препаратов.
Осмотр: летаргия, дегидратация (около 10 %), аммиачный запах мочи, видимые слизистые оболочки бледные и сухие. Живот визуально увеличен в объеме, при пальпации болезненный.

В протокол обследования были включены общий клинический и биохимический анализы крови, анализ крови на электролиты, общий анализ мочи, соотношение белок/креатинин в моче, микробиологический анализ мочи и ультразвуковое исследование брюшной полости.
Результаты общего клинического анализа крови показали нерегенеративную анемию и воспалительный процесс с преобладанием зрелых лейкоцитов. Биохимический анализ крови указал на признаки острой почечной недостаточности и азотемию.
По данным УЗИ определены: двусторонняя пиелоэктазия, острая задержка мочи, резкое утолщение стенки мочевого пузыря до 2 см, гиперэхогенное содержимое мочевого пузыря.
Результат микробиологического исследования мочи представлен на рис. 1.

Алгоритм лечения был построен следующим образом:

  • восстановление дефицита жидкости с помощью инфузионной терапии (раствор Рингера и раствор Трисоль);
  • катетеризация мочевого пузыря (катетер Buster 2,0×500 мм);
  • промывание мочевого пузыря 0,9%-м раствором натрия хлорида;
  • антибиотикотерапия (амоксициллин + клавулановая кислота 15 мг/кг 2 раза в день до результатов микробиологического исследования).

В течение трех дней удалось нормализовать водно-солевой баланс, однако выделения из уретры продолжали указывать на наличие хронического уроцистита. Неизменными также оставались показатели лейкоцитарной формулы крови и признаки пиелоэктазии, несмотря на проведение первичной антибиотикотерапии и санацию мочевого пузыря.
Было принято решение о проведении перкутанной нефростомии с целью уменьшения нагрузки на мочевой пузырь в цикле мочевыделения. Перкутанную нефростомию выполняли с двух сторон под контролем  УЗИ (Mindray DC-7). Для этого использовали набор Urotech 8F длиной 34 мм.
Для микробиологического исследования проводили забор мочи из каждой почки.

В дальнейшем ежедневно выполнялись промывания лоханок почек теплым 0,9%-м раствором натрия хлорида, а также рассчитывался суточный объем мочи.
К сожалению, из-за продуктивного воспаления почек через три дня обнаружили обструкцию одного катетера, а на другом катетере собака повредила рабочую часть.

Из-за ухудшения общего состояния и значительного видоизменения стенки мочевого пузыря (по данным УЗИ) было принято решение о диагностической лапаротомии, в ходе которой выполнили радикальную цистпростатэктомию, кастрацию и двустороннюю уретерокутанеостомию с последующей катетеризацией.

Цистэктомия была проведена по причине выявленного цианоза стенки мочевого пузыря, а при цистотомии обнаружили полное разрушение слизистой оболочки с истончением серозно-мышечных слоев.

На рис. 2 представлены результаты гистологического исследования стенки мочевого пузыря, где отмечаются обширные диффузные очаги некроза с геморрагиями во всех слоях, а также участки формирования грануляций и выраженной диффузной инфильтрации нейтрофилами.

В послеоперационный период, несмотря на отсутствие основного очага, признаки продуктивного воспаления в почках (слизь, хлопья фибрина) затрудняли отток мочи, поэтому полного изменения размеров лоханок добиться не удалось. Также этому способствовал контакт мочеточниковых катетеров с окружающей средой.

Было принято решение о выполнении пластики мочевого пузыря. За основу взяли технику операции Бриккера (Bricker) с модификацией1.

Техника операции

Животному ограничили прием корма за 24 часа до операции, а непосредственно перед операцией выполнили очистительную клизму с отваром цветков ромашки.
Выполнили срединную лапаротомию с использованием комбинированной анестезии (2,0–4,0 % севофлурана, золетил 0,5–4,0 мг/кг/ч + медетомидин 1,0–2,0 мг/кг/ч). Определив участок ободочной кишки, который имеет хорошее кровоснабжение благодаря сосудистой ножке (кондуит), выполнили парциальную колонотомию. Далее следовало формирование анастомоза «конец в конец» ободочной кишки.
Второй этап операции включал мобилизацию мочеточников и их имплантацию в кондуит. Был использован метод антирефлюксной имплантации мочеточников. Дистальный конец кондуита вывели за брюшную полость и сформировали циркулярную стому (рис. 3).
Отток выделяемой мочи производился в специальный впитывающий резервуар. Однако через месяц у животного прогрессировали признаки уремии и резко ухудшилась морфология почек. В данном случае для паллиативного лечения была выполнена двухэтапная открытая нефростомия с одномоментной санацией лоханок почек и определением микробиологической обсемененности.

Хочется отметить, что для полной санации лоханки только лишь одной почки было использовано примерно 2 л теплого 0,9%-го раствора натрия хлорида.
На момент написания статьи у животного имеются проявления анемии с признаками хронической болезни почек 2-й степени по классификации IRIS (International Renal Interest Society). Длительность наблюдения составила 185 суток.

Обсуждение

Гнойно-некротический панцистит у мелких домашних животных не является частой патологией мочевыделительной системы. Это, скорее всего, связано со своевременным обращением владельцев животных к ветеринарным врачам. В случае с Бобиком такому стечению обстоятельств способствовала многократная и длительная катетеризация мочевого пузыря.
В доступной литературе описывается случай частичного некроза мочевого пузыря у самки лабрадора после овариогистерэктомии, для лечения которого была выполнена аугментационная цистопластика с использованием толстого кишечника5.
На наш взгляд, радикальная цистэктомия при некрозе мочевого пузыря являлась единственным правильным решением для профилактики перитонита и сепсиса. Эта операция также показана при новообразованиях в области тригона3 и обширных дефектах мочевого пузыря.
Пластика мочевого пузыря после радикальной цистэктомии – сложная задача не только для хирурга, но и для владельца животного в постоперационный период.
Сегодня в литературе описаны методики уретероколоностомии у собак4, уретероэнтеростомия и  уретероуретроcтомии3. В работе Чубаровой Е. А. упоминается использование уретроректонеостомии, которая применялась при неопластическом процессе тотального поражения мочевого пузыря. Эта техника была сопряжена с большим количеством осложнений в виде метаболического ацидоза, недержания мочи и кала2.
Долгосрочные удовлетворительные результаты после радикальной цистэктомии получают при выполнении уретероуретрального анастомоза или формировании стомы мочеточников во влагалище или препуции3. Однако в описанном нами случае с Бобиком эти методы не использовались в связи с наличием у собаки пиелонефрита.

Читайте также:  Аденокарцинома мочевого пузыря у мужчин

Список использованной литературы:

  • Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей / Л. Г. Манагадзе и др. – М.: Медицина, 2003. – 740 с.
  • Чубарова Е. А., Ягников С. А. Опухоли мочевого пузыря у собак. Аугментационная цистопластика / Чубарова Е. А., Ягников С. А. // Инновационные процессы в АПК: Сборник статей. – М., С. 153–155. Total cystectomy and subsequent urinary diversion to the prepuce or vagina in dogs with transitional cell carcinoma of the trigone area: a report of 10 cases (2005 – 2011) / K. Saeki, A. Fujita, N. Fujita, et al. // Can Vet J. – 2015. – V. 56(1). – P. 73–80.
  • Ureterocolonic anastomosis in a dog with transitional cell carcinoma of the urinary bladder / R. Montgomery, G. Hankes // J Am Vet Med Assoc. – 1987. – V.11. – P. 1427–1429.
  • Colonic seromuscular augmentation cystoplasty following subtotal cystectomy for treatment of bladder necrosis caused by bladder torsion in a dog. A. Pozzi, D. Smeak, R. Aper // J Am Vet Med Assoc. – 2006. – 15. – P. 229–235.

Источник

Гангрена мочевого пузыря: причины, симптомы и лечение

Автор erastov94 На чтение 5 мин. Просмотров 72 Опубликовано 05.04.2019

Гангрена мочевого пузыря — это воспаленный процесс в стенках данного органа, которое характеризуется частичным или полным отмиранием (некрозом) слизистого покрова мочевого пузыря. Такое заболевание в медицине носит название «гангренозный цистит» и встречается очень редко.

Причины патологии

Гангрена мочевого пузыря является сильным осложнением острого цистита и механической травмы мочевого пузыря.

При отсутствии лечения острого цистита его возбудители начинают активно размножаться и поражать слизистый покров мочевого пузыря. Бактерии начинают просачиваться в его клетки. Начинается необратимый процесс отмирания. Стоит отметить, что мочевой пузырь имеет сильную защитную реакцию от воздействия различных возбудителей, которые вымываются с помощью мочи. Если человек имеет очень ослабленный иммунитет, то организм не может бороться с микроорганизмами. При остром цистите чаще всего гангрена появляется у пациентов, которые перенесли операцию на мочевом пузыре или мочевыводящих каналах. В области рубца обязательно развевается инфекция. Для предотвращения ее появления назначается курс антибиотиков.

Более частой причиной развития гангрены мочевого пузыря является механическое его повреждение. К механическим травмам органа относятся:

  1. Травмы в результате падения, ударов, воздействий взрывной волны и т.д.
  2. Травмирование в результате длительной задержки мочи (мочевой пузырь натягивается, в результате чего в нем образуются микротрещины и разрывы, в которых развивается инфекция).
  3. Проникновение в орган агрессивных веществ и растворов, которые разрушают слизистую оболочку. Попадание таких веществ возможно через уретру при введении различных лекарственных растворов, доза которых неправильно рассчитана, или если у человека имеется на них индивидуальная непереносимость.

Патогенез гангрены мочевого пузыря

Гангрена мочевого пузыря начинается с активного отмирания клеток слизистой оболочки. В основном некроз захватывает слизистую оболочку, редко затрагивая другие ткани. В случае отсутствия лечения воспалительные и гнойные процессы начинают прогрессировать, что может привести к воспалению жировой клетчатки вокруг мочевого пузыря или разрыву его стенок в месте поражения. Омертвевший слизистый покров органа начинает отслаиваться полностью или небольшими частями вместе с прилегающими тканями.

Как проявляется заболевание

Гангренный цистит имеет схожие симптомы с острым циститом, однако на последних стадиях развития заболевания признаки становятся очень выраженными. К симптомам гангренного цистита можно отнести:

  1. Частые позывы к мочеиспусканию (количество мочи чаще всего небольшое). Желание сходить в туалет присутствует практически постоянно.
  2. Во время мочеиспускания присутствует резкая боль, мочеиспускание проходит с усилием и рывками. После завершения мочеиспускания присутствует беспрерывная ноющая боль, которая отдается вниз живота и половые органы. Если мочеиспускание не происходит длительное время, то боль в области мочевого пузыря становится резкой и нетерпимой.
  3. В моче присутствует кровь, количество ее увеличивается при длительном отсутствии опорожнения.
  4. Моча становится непрозрачной и имеет коричневый цвет. Цвет мочи значительно темнеет при длительном отсутствии мочеиспускания.
  5. Моча имеет неприятный запах, напоминающий запах тухлого мяса.
  6. В моче наблюдаются сгустки слизи и хлопья, которые являются отмершим шаром слизистой оболочки мочевого пузыря.

При гангрене мочевого пузыря общее состояние человека значительно ухудшается. У больного начинается интоксикация крови продуктами распада клеток слизистого покрова мочевого пузыря. У больного наблюдается сильная слабость, повышенная температура тела, быстрая утомляемость, боли в голове, суставах и мышцах.

У женщин в связи с широкими мочевыводящими каналами могут кусками выходить отмершие части слизистого покрова мочевого пузыря. У мужчин через мочевыводящий канал отходят только мелкие частицы оболочки. Более крупные частицы слизистой оболочки органа собираются в комки у входа в уретру, которые со временем разъедаются мочой и выводятся наружу. Иногда случается, что у мужчин они забивают мочевыводящий канал, что приводит к его воспалению и затруднению вывода мочи.

После вывода отмерших тканей слизистая оболочка атрофируется, а толщина стенок мочевого пузыря уменьшается. Для того чтобы орган не разорвался, срабатывает защитная реакция, при которой он сморщивается в местах истончения, уменьшаясь в объеме. Отмершие ткани слизистого покрова не восстанавливаются.

Читайте также:  Нейрогенный мочевой пузырь у мужчин симптомы лечение

Методы диагностики болезни

Диагностировать гангрену мочевого пузыря на начальных этапах очень сложно. При подозрении этого заболевания лечащий врач назначает:

  • анализ мочи для выявления повышенного уровня белка;
  • бактериологическое исследование мочи;
  • ультразвуковое исследование мочевыводящих каналов и мочевого пузыря до и после мочеиспускания;
  • метод контрастного рентгена.

Окончательный диагноз врач может поставить лишь после проведения цистоскопии. Цистоскопия — это исследование мочевого пузыря при помощи введения в него через уретру специального аппарата, который позволяет осмотреть его состояние изнутри. При таком исследовании лечащий врач может подтвердить или опровергнуть диагноз «гангрена мочевого пузыря», а при его подтверждении оценить масштаб поражения слизистого покрова.

Методы лечения гангрены мочевого пузыря

При подтверждении диагноза лечащий врач назначает соответствующее лечение. Больной в обязательном порядке госпитализируется в медицинском учреждении для постоянного присмотра.

Если гангренозный цистит был выявлен на ранней стадии, то ограничиваются медикаментозным лечением, которое включает прием сильных антибактериальных, противовоспалительных и болеутоляющих средств.

Назначается прием широких витаминных комплексов для укрепления иммунитета. Больной должен выпивать в сутки более 4 л жидкости для вымывания отмерших частей слизистого покрова мочевого пузыря. Если мочеиспускание затруднено, с помощью дренажа накладывается цистома. При легкой форме гангрены во время медикаментозного лечения раз в 3 дня проводится цистоскопия. При средней степени тяжести цистоскопия проводится ежедневно для наблюдения за эффективностью лечения.

Если при обследовании выявлено, что гангреной поражена значительная площадь мочевого пузыря, то назначается срочное оперативное вмешательство. Во время операции удаляются пораженные участки органа. Орган ушивается, в результате чего он уменьшается в объеме. При тотальной гангрене мочевой пузырь удаляется, а больному предлагается для вывода мочи уретерокутанеостомия или пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.

В чем заключается профилактика гангрены мочевого пузыря? Для того чтобы обезопасить себя от гангрены мочевого пузыря, следует избегать всевозможных травм в области таза, длительного удержания мочи, а также придерживаться правил интимной гигиены и своевременно лечить заболевания мочеполовой системы.

Источник

Тригонит мочевого пузыря

Тригонит – термин, используемый для описания плоскоклеточных метапластических изменений тригона мочевого пузыря. Такие изменения присутствуют примерно у 40% взрослых женщин и гораздо реже у мужчин. 

Тригонит обычно протекает бессимптомно. Иногда может появляться учащенное мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию и боль. В отличие от ороговевшей плоской метаплазии, это не предраковое поражение. Хотя его название предполагает воспаление, его более точно описать как результат хронического раздражения.

Характеристика тригонита

Тригонит – это наличие метаплазии уротелия до неороговевающего плоского эпителия в области треугольника мочевого пузыря.

Треугольник – это участок мочевого пузыря, который находится между отверстием мочеточников и сфинктером (внутренним) уретры. Впервые он был описан в 1905 г ученым Хейманом как “цистит тригони”, и с тех пор было использовано несколько терминов, например, псевдомембранозный тригонит в научной литературе. Другое название мочепузырного треугольника – треугольник Льето.

У него интересные особенности строения тканей. Складок слизистой оболочки в нем нет, даже если мочевой пузырь спадается. Сама слизистая имеет много желез и скопления гнезд Брунна (клетки переходного эпителия). Соединительная ткань мочепузырного треугольника Льето очень плотная. Кроме того, он очень хорошо иннервируется (концентрация нервных окончаний здесь больше, чем в других отделах мочевого пузыря). Мышечная ткань треугольника Льето (его называют детрузор) очень мощная, когда она сокращается – возникает мочеиспускание.

Треугольник Льето – самое распространенное место возникновения различных опухолей и воспалительных процессов. На мочепузырный треугольник ориентируются при катетеризации. Поэтому инфекция и постоянное использование катетеров могут предрасполагать пациента к тригониту. 

Треугольник ЛьетоТреугольник Льето

Чаще всего тригонит встречается у женщин в пременопаузе. Патология поражает почти 40% взрослых женщин и менее 5% взрослых мужчин.

Причины и механизм развития тригонита

Наиболее распространенные причины развития тригонита:

  • воздействие гормонов;
  • хронические инфекции;
  • катетеризация. 

КатетеризацияКатетеризация

Плоскоклеточные метапластические изменения тригона наблюдаются обычно у взрослых женщин детородного возраста. Эти плоскоклеточные изменения являются некератинизирующими, в отличие от ороговевающих плоскоклеточных изменений (лейкоплакии). Изменения по типу лейкоплакии являются потенциальными предшественниками плоскоклеточного рака, они обнаруживаются в других местах мочевого пузыря (не в треугольнике Льето) и требуют регулярной последующей цистоскопии. 

Доказана зависимость тригонита от уровня гормонов. Установлено, что тригонит у женщин развивается под гормональным воздействием. Метапластический уротелий претерпевает циклические менструальные изменения, сходные с вагинальным эпителием. Чтобы это показать, ученые выполняли анализы рецепторов эстрогена и прогестерона в свежезамороженных и парафиновых биоптатах мочевого пузыря. Рецепторы эстрогенов были идентифицированы только в тригоне в связи с плоскоклеточной метаплазией. Продемонстрирована четкая корреляция между наличием стероидных рецепторов и плоскоклеточной метаплазии тригона.

Интересно, что у мужчин, получающих эстрогеновую терапию, развивается плоскоклеточная метаплазия полового члена в мочеиспускательном канале. Например, ученые исследовали 21 транссексуала, получавших эстрогены до операции по изменению пола. Гистологическое исследование удаленной передней половой уретры выявило плоскоклеточную метаплазию в 15 случаях (71%). По-видимому, тригон имеет эмбриологическое происхождение, отличное от остальной части мочевого пузыря, что позволяет тригональному уротелию реагировать на эстрогенную стимуляцию.

Также доказана связь тригонита с хроническими инфекциями МВП. Бактериальный цистит связан с развитием псевдомембранозного тригонита, особенно в случаях рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. По-видимому, существует связь между псевдомембранозным тригонитом и рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (ИМП). В последние годы были достигнуты успехи в понимании патогенеза ИМП. Считается, что ИМП начинается с бактерий, поднимающихся в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Однако недавние исследования на мышиной модели показывают, что это не всегда так.

Уропатогенная кишечная палочка (УПЭК или UPEC) экспрессирует пили типа 1, адгезию, которая позволяет прикреплять УПЭК к эпителию мочевого пузыря. Как только УПЭК прикрепляются к уротелию, они интернализуются клетками и быстро размножаются. После поверхностного отшелушивания бактерии могут вторгаться в более глубокие слои, в результате чего образуются спокойные внутриклеточные резервуары. Таким внутриклеточным резервуаром может быть мочепузырный треугольник. Важно отметить, что внутриклеточный UPEC, по-видимому, защищен от ряда антибиотиков, включая цефуроксим, гентамицин, триметоприм-сульфаметоксазол.

На самом деле, в одной мышиной модели ИМП значительное количество УПЭК можно было обнаружить через несколько месяцев после лечения антибиотиками. Хотя это и не было четко установлено у людей, подобный каскад событий может привести к хроническим инфекциям МВП и может объяснить, почему эти пациенты страдают от нескольких приступов инфекции, несмотря на многократный антибактериальный курс терапии. Таким образом, удаление этих резервуаров в тригоне может иметь более высокую пользу по сравнению с длительными и повторными курсами лечения антибиотиками. Это подтверждается исследованиями, наблюдениями за пациентами после лечения, значительное долгосрочное улучшение состояния наступало у более чем 90% пациентов.

Читайте также:  Как лечить хроническое воспаление мочевого пузыря

Тот факт, что пациенты, страдающие рецидивирующим ИМП, получают пользу от терапии эстрогенами, может быть связан с гормональным аспектом тригонита. Недавно Cochrane Database of Systematic Reviews опубликовала метаанализ, который показал, что вагинальные эстрогены снижают количество ИМП у женщин в постменопаузе. Более того, выявлено, что метаплазия тригона присутствовала у большинства (72%) обследованных при вскрытии мочевых пузырей взрослых женщин, умерших от не урологических заболеваний. Гистологические признаки хронического воспаления значительно чаще выявлялись в мочевых пузырях с вагинальной метаплазией. 

Связь тригонита с ВПЧ не доказана. Генитальная инфекция ВПЧ не коррелирует с тригонитом. Например, специалисты обследовали 18 женщин с ВПЧ-инфекцией и сопутствующим псевдомембранозным тригонитом и обнаружили ВПЧ-положительную биопсию мочевого пузыря только в 2 случаях.

Симптомы тригонита

У многих тригонит протекает практически бессимптомно. Увеличивается частота мочеиспускания и срочность (необходимость немедленно помочиться). Многие не предают этому особого внимания. Из других симптомов тригонит вызывает:

  • дизурию;
  • боль в области таза;
  • чувство давления в области таза.

ДизурияДизурия

В проспективном исследовании изучили биопсии 44 женщин, жалующихся на дизурию и частоту ее появления. Бактериурия присутствовала практически у всех больных с легкой или умеренной плоскоклеточной метаплазией. В ходе исследования были выявлены различные степени плоскоклеточной метаплазии, а также подслизистый фиброз. Эти гистологические изменения были более заметны у пациентов с более тяжелыми симптомами. Таким образом, как симптоматические, так и бессимптомные пациенты с тригонитом имеют сходные эндоскопические данные, однако они более заметны при наличии симптомов. 

Также существует связь между симптомами срочности/частоты мочеиспускания и/или симптомами синдрома тазовой боли и псевдомембранозным тригонитом. В проспективном исследовании оценивались пациенты женского пола, имеющие в анамнезе длительное учащенное мочеиспускание и хроническую уретральную и/или тазовую боль. Всего в исследование были включены 103 женщины с медианой возраста 46 лет (диапазон от 21 до 84 лет), у всех пациентов при цистоскопии были выявлены признаки псевдомембранозного тригонита.

Осложнения тригонита

Осложнениями тригонита могут быть:

  • хроническая тазовая боль;
  • прогрессирование и распространение воспалительного процесса вплоть до полного вовлечения мочевого пузыря;
  • прогрссирование до интерстициального цистита;
  • затруднение выведения мочи (воспаление и отек тканей приводят к сужению сфинктера уретры);
  • нарушение опорожнения мочевого пузыря (воспалительные процессы заменяются соединительнотканными фиброзными, эластичность мочевого пузыря снижается и выведение из него мочи затрудняется, моча остается в мочевом пузыре, возникают необходимость напряжения для мочеиспускания, дискомфорт и другие симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря);
  • образование кист (сначала микрокист, затем они увеличиваюися).  

Диагностика тригонита

Диагностика тригонита включает: 

  • консультацию уролога; 
  • определение лабораторных показателей крови, мочи;
  • цистоскопию (необходима для диагностики тригонита);
  • гистологическое исследование (если необходимо).

ЦистоскопияЦистоскопия

Во время консультации уролог внимательно собирает анамнез (жалобы пациента, их продолжительность, наличие хронических заболеваний малого таза). По клиническим проявлениям наличие тригонита определить невозможно, поэтому последующее обследование обязательно.

Анализы крови могут показать снижение уровня гемоглобина, но в целом показатели без значительных изменений (сдвига формулы, лейкоцитоза, повышения СОЭ нет, если они обнаруживаются, это указывает на обострение воспалительного процесса). 

Для исключения инфекции могут быть выполнены общий анализ мочи и посев мочи, как это часто делается перед цистоскопией. В моче часто обнаруживаются бактерии. Культуральное исследование мочи с определением типа бактерий и их чувствительности к антибактериальным препаратам используются в лечении тригонита позже. 

Посев мочиПосев мочи

Визуализирующие исследования практически не нужны для подтверждения диагноза. Но УЗИ мочевого пузыря используется, позволяет определить строение мочевого пузыря и МВП, толщину стенок, наличие камней, образований/опухолей. УЗИ может выявить утолщение шейки мочевого пузыря.

Цистоскопия позволяет достоверно определить наличие тригонита. Диагноз тригонита ставится по цистоскопическому изображению белого пятна ткани в тригоне. Эта эндоскопическая особенность, достаточная для постановки диагноза признана в  урологической практике. 

Гистология. Диагноз тригонита подтверждает гистологическое исследование. Гистология обязательно назначается при подозрении на лейкоплакию. При этом выявляются слои многослойного плоского эпителия, в отличие от слоев нормального тригонального уротелия, которые включают базальный, промежуточный и поверхностный слои. К поверхности псевдомембранозного тригонита клетки постепенно удлиняются, их ядра становятся все меньше, а содержание клеточных органелл уменьшается. Плоскоклеточные поверхностные клетки, соединенные десмосомами, сохраняют много продольно расположенных тонких нитей вместе с редким дегенеративным ядром. 

Митотический индекс псевдомембранозного тригонита достоверно выше нормы (0,25% против 0,17% соответственно). Гистологические данные псевдомембранозного тригонита могут также присутствовать при интерстициальном цистите. 

Дифференциальный диагноз тригонита

Тригонит в первую очередь следует дифференцировать от ороговевшей плоскоклеточной метаплазии (лейкоплакии), поскольку последняя обычно считается предраковым поражением. Лейкоплакия в 20% случаев может прогрессировать до плоскоклеточного рака. Лейкоплакия и тригонит имеют много схожих характеристик, включая факторы риска и внешний вид. Что отличает лейкоплакию от тригонита, так это ее гистология, характеризующаяся нисходящим ростом ретинированных штифтов (акантоз), клеточной атипией и дисплазией.

Кроме того, дифференциальная диагностика тригонита проводится в отношении:

  • интерстициального цистита (воспаление будет во всем мочевом пузыре, а не только в треугольнике Льето);
  • опухолей мочевого пузыря;
  • цистолитиазом;
  • плоскоклеточной карциномы.

Лечение тригонита

Лечение тригонита составляется урологом индивидуально для каждого пациента и зависит от многих факторов: симптомов, наличия воспаления, возраста, сопутствующих болезней. Лечение тригонита включает:

  • медикаментозную терапию;
  • местную терапию (инстилляции);
  • малоинвазивное хирургическое вмешательство (лазер);
  • физиотерапию.

Медикаментозное лечение тригонита

Для облегчения симптомов нижних мочевых путей у пациентов с псевдомембранозным тригонитом используется несколько схем антибиотиков.

Уч. Burkhard и соавт. изучали эффективность доксициклина у 103 таких больных. Пациенты с тригонитом получали 100 мг доксициклина два раза в день в течение 2 недель, а затем 100 мг один раз в день в течение еще 2 недель. В 30% случаев был зарегистрирован полный ответ (излечение, снятие симптомов, значительное улучшение самочувствия), 41% пациентов сообщили об улучшении симптомов. У 8 из 31 пациента, согласившегося на последующую цистоскопию, псевдомембранозный тригонит полностью разрешился, а в 12 случаях было выявлено снижение степени плоскоклеточной метаплазии.

Лечение некроза мочевого пузыря