Клапан при недержании мочи
Содержание статьи
Клапаны уретры (Клапаны мочеиспускательного канала, Уретральные клапаны)
Клапаны уретры — это врожденная, реже приобретенная патология, при которой просвет мочеиспускательного канала обтурируется складчатыми образованиями слизистой. Проявляется ослаблением струи мочи, умеренной болезненностью при мочеиспускании, энурезом, поллакиурией, увеличением мочевого пузыря. Диагностируется с помощью цистоуретрографии, уретроскопии, уродинамического исследования, бужирования уретры. Лечение хирургическое путем эндоуретральной или промежностной электрорезекции клапанных образований, перед проведением операции возможно наложение разгрузочной цистостомы или уретерокутанеостомы.
Общие сведения
Врожденные клапаны уретры выявляются у 0,002-0,015% мальчиков, более чем в половине случаев диагностируются на первом году жизни. Редко уретральные клапанные структуры определяются у девочек с адреногенитальным синдромом и маскулинизированным мочеиспускательным каналом. В спорадических случаях дефект слизистой является приобретенным и обнаруживается у взрослых. Аномально развитые складки могут быть единичными и множественными. Врожденный вариант дефекта слизистой уретры часто наблюдается в структуре малых врожденных пороков развития, диабетической фетопатии, сочетается с нейрофиброматозом, сирингомиелией, VATERL/VACTERL-синдромом, стенозом мочеточников, контрактурой мочепузырной шейки, гипертрофией семенного бугорка, гипоплазией и эктопией яичек, атрофией простаты и др.
Клапаны уретры
Причины
Формирование аномальных клапанных образований в задних отделах мочеиспускательного канала связано с ненаследственным нарушением ранних этапов эмбриогенеза органов мочевыделительной системы. Точная этиология этого варианта дизэмбриогенеза уретры пока не установлена. По мнению специалистов в сфере современной урологии, вероятными причинами возникновения задних уретральных клапанов являются:
- Генетические мутации. Хотя наследственный характер заболевания не доказан, нормальное развитие мочевыводящих органов может нарушаться при повреждении ДНК материнской и отцовской клеток, образовавших зиготу. Теория генетически детерминированного дизэмбриогенеза подтверждается более частым выявлением дефекта у детей возрастных пар и у родителей, которые злоупотребляют психоактивными веществами или длительно работают на вредных производствах с возможными мутагенными влияниями.
- Повреждающие воздействия в период беременности. Неправильная закладка мочеиспускательного канала чаще выявляется у мальчиков, рожденных женщинами, которые в I триместре перенесли простудное заболевание с высокой температурой. Роль инфекционного патогена в возникновении аномалии связана с задержкой отдельных этапов формирования уретры, нарушением дифференцировки клеток, гиперплазией тканей. Наиболее тератогенными считаются возбудители краснухи, герпеса, цитомегаловирусной инфекции.
С учетом стимулирующего действия тестостерона на формирование уретрального канала у мальчиков не исключено дизэмбриогенетическое влияние приема беременной антиандрогенных гормональных препаратов. Формирование передних врожденных уретральных клапанов становится результатом действия тех же факторов, что и задних. В редких случаях обтурирующие складки слизистой бульбарного и пенального отделов уретры являются приобретенными и образуются при грубом бужировании уретры, нарушении техники уретроскопии, цистоскопии либо являются следствием операций по поводу гипоспадии.
Патогенез
Механизм образования задних клапанов уретры связан с неполной инволюцией урогенитальной мембраны или неправильным внедрением вольфова канала в стенку мочевыводящего отдела. При дизонтогенезе мезонефральный проток проходит не в задней стенке мочеиспускательного канала, а проникает через его переднюю стенку, образуя перегородки и клапаны, нарушающие отток мочи. Гипертрофированные складки, перекрывающие уретру, также возникают при неполной редукции мочеполового участка клоакальной мембраны. Аномалия формируется на 4-6-й неделях гестационного срока при разделении первичной клоаки на ректальный и мочевыделительный отделы.
На 11-й неделе онтогенеза после начала выделения мочи почками плода развивается инфравезикальная обструкция мочевыделения разной степени выраженности. При значительном перекрытии уретры клапанами мочеиспускательный канал над местом сужения расширяется, в последующем возникает застой мочи и сопутствующие расстройства в вышерасположенных органах мочевыделительного тракта. Врожденные и посттравматические передние клапаны анатомически представляют собой дистальную губу широкого дивертикула уретры, вдающуюся в просвет уретрального канала.
Классификация
В зависимости от локализации дефекта клапаны уретры бывают передними, расположенными в пенальном или бульбозном отделах, и задними, перекрывающими просвет простатической части мочеиспускательного канала. Задние клапаны выявляются в 10 раз чаще передних. В соответствии с классификацией различают три типа задних клапанов:
- Клапаны I типа. Выявляются у 90-95% пациентов. В виде парусовидного образования исходят из гребня уретры. Проходят в дистальном направлении, огибая с обеих сторон семенной бугорок, и сливаются перед мембранозным отделом уретрального канала. В тяжелых случаях полностью перекрывают ток мочи.
- Клапаны II типа. Представляют собой естественные складки слизистой, проходящие от семенного бугорка к мочепузырной шейке. Обнаруживаются редко. Поскольку практически никогда не влияют на пассаж мочи по уретре, считаются вариантом анатомической нормы. Могут сочетаться с клапанами I типа.
- Клапаны III типа. Диагностируются в 5-10% случаев аномалии. Представлены сплошной диафрагмой или кольцевидной мембраной с центральным отверстием, расположенными на уровне семенного бугорка или несколько дистальнее по ходу уретры. Могут существенно ограничивать мочевыделение.
Симптомы клапанов уретры
Заболевание обычно проявляется в младенческом возрасте и раннем детстве. У взрослых мужчин с приобретенными клапанными образованиями в передних отделах уретры симптомы обструкции возникают после травмы, диагностического или хирургического вмешательства. В легких случаях наблюдается дизурия, вялая струя мочи, умеренные боли при мочеиспускании, преобладание ночного диуреза. При тяжелом течении со значительной обструкцией уретры в нижних отделах живота пальпируется гипертрофированный мочевой пузырь в виде плотного объемного образования. Реже отмечается ночное и дневное недержание мочи, мочеиспускание учащается до 10-15 раз в сутки, появляется кровь в моче. Лихорадка, боли в пояснице, озноб, слабость выявляются только при присоединении инфекции.
Осложнения
При выраженной обструкции мочеиспускания осложненное течение заболевания наблюдается уже в пренатальном периоде. Возникает маловодие и сочетанная с ним гипоплазия легких, приводящая к легочной и системной гипертензии, а в наиболее тяжелых случаях — перинатальной смерти ребенка. У новорожденных возможно развитие мочевого асцита из-за спонтанной перфорации мочевыводящего тракта. В постнатальном периоде вследствие нарушенного опорожнения мочевого пузыря происходит хроническая задержка мочи, перерастяжение органа, формируется мегауретер, гидроуретеронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. У 44% мальчиков нарушения уродинамики усугубляются за счет присоединения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
Наличие клапанов уретры способствует размножению патогенной микрофлоры, становящейся причиной уроинфекционных заболеваний. У 15% пациентов возникают циститы, у 89-91% — пиелонефриты, у 4-5% — пионефроз, у 1% — уретриты. В 2-3% случаев на фоне клапанного поражения уретры развивается уросепсис. У 4-4,5% больных диагностируется мочекаменная болезнь, при этом образуются преимущественно мочепузырные камни. У 28-29% пациентов длительное течение заболевания осложняется хронической почечной недостаточностью, формирующейся вследствие уменьшения количества функционирующих нефронов, снижения скорости фильтрации мочи.
Диагностика
Диагностический поиск для выявления или исключения клапанов уретры должен осуществляется врачом-урологом, проводится всем мальчикам с нарушением нормального мочевыделения и ослабленной струей мочи. Современные скрининговые методы позволяют заподозрить наличие дефекта еще на этапе пренатальной УЗИ-диагностики. Для обнаружения в мочеиспускательном канале клапанов назначают такие исследования, как:
- Рентгенография. Уретрография обычно выполняется как продолжение микционной цистографии. Позволяет обнаружить мешкообразное или воронкообразное расширение задней части уретры с резким сужением под ним и нормальным диаметром дистального отдела (симптом «песочных часов» на уровне клапана).
- Эндоскопия. Особенностью аномалии является свободное прохождение эндоскопа через участок сужения. По данным уретроскопии удается точно локализовать клапаны, хорошо заметные в виде гипертрофированных складок слизистой, полулунных образований, диафрагм, мембран.
- Уродинамическое исследование. При проведении урофлоуметрии объемная скорость мочеиспускания снижена. Результаты цистометрии опорожнения подтверждают наличие обструкции, а профилометрия внутриуретрального давления обеспечивает определение места сужения уретрального канала.
Как дополнительный метод рекомендовано бужирование уретры. Головчатый буж легко проходит участок сужения, однако при его извлечении может ощущаться препятствие на уровне клапанов. Вспомогательными критериями диагностики являются данные цистографии — мочевой пузырь на рентгеновских снимках увеличен, его шейка раскрыта. При длительном существовании клапанного дефекта выявляются мочепузырные дивертикулы, признаки мочеточниково-пузырного рефлюкса.
Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическими воспалительными заболеваниями (уретритом, циститом, уретеритом, пиелонефритом), стриктурами или полипами уретры, поликистозом почек, хроническим гломерулонефритом. Для оценки состояния верхних отделов мочевыводящей системы назначаются УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря, экскреторная урография, нефросцинтиграфия, общий и биохимический анализ мочи, нефрологический комплекс. При необходимости по направлению уролога пациента осматривает нефролог, андролог, онколог.
Лечение клапанов уретры
Единственным методом, позволяющим восстановить нормальную проходимость мочеиспускательного канала у больных с клапанным дефектом, является хирургическое вмешательство. Тип и время проведения операции определяются возрастом ребенка, диаметром уретры, наличием сопутствующих расстройств. Рекомендованными методиками являются:
- Эндоуретральная резекция клапанов. Мальчикам старшего возраста и взрослым пациентам осуществляется эндоскопическая операция с использованием электрохирургических инструментов. Абляция клапанов позволяет восстановить самостоятельное мочеиспускание и улучшить уродинамику. Благодаря изобретению детских резектоскопов уменьшенного диаметра появилась возможность проведения вмешательства в более раннем возрасте без риска образования стриктуры в уретральном канале.
- Промежностные операции. Младенцам, диаметр уретры которых недостаточен для введения даже самого маленького резектоскопа, резекция клапанов выполняется через уретростому в области промежности. Поскольку вмешательство производится в непосредственной близости от наружного сфинктера мочеиспускательного канала, что может привести к его повреждению, у грудных детей возможно наложение временной цистостомы с абляцией клапана через несколько месяцев.
Использование эпицистостомы для разрушения уретральных клапанов мало распространено в связи со сложностью визуализации наиболее важного участка клапанных образований I типа — места слияния их створок. При наличии осложнений удаление дефекта является первым этапом хирургического лечения. В последующем могут проводиться операции по наложению уретероцистоанастомоза (при наличии мегауретера или пузырно-мочеточникового рефлюкса), аугментационная цистопластика или кишечная пластика мочевого пузыря (при значительной гипертрофии детрузора). Мальчикам с диагностированной уроинфекцией резекция клапанов откладывается до санации мочевыводящих путей, для облегчения отвода мочи осуществляется цистостомия, уретерокутанеостомия.
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике и раннем хирургическом удалении клапана наблюдается полное выздоровление. При отсутствии адекватного лечения у 17% больных возникает необратимое снижение функции почек, требующее проведения ЗПТ или трансплантации органа. Специфические меры первичной профилактики врожденных клапанов уретры не разработаны. Вторичная профилактика заключается в раннем обнаружении аномалии строения уретры, что позволяет избежать осложнений. Риск образования передних уретральных клапанов после вмешательств на мочеиспускательном канале можно уменьшить за счет тщательного соблюдения техники операции.
Важную роль в снижении частоты дефекта имеет работа женской консультации — выявление беременных из группы риска (наличие экстрагенитальных заболеваний, возраст до 18 или старше 35 лет, осложнения при предыдущих беременностях), регулярная оценка состояния плода. Антенатальная диагностика аномалии позволяет своевременно назначить раннее лечение. При обнаружении с помощью УЗИ-скрининга гидронефроза, расширения чашечно-лоханочной системы, маловодия и других признаков, свидетельствующих о грубом нарушении уродинамики плода, может возникнуть вопрос о прерывании беременности.
Источник
Недержание мочи и имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря в вопросах и ответах.
Насколько распространено недержание мочи и как оно лечится?
Недержанием мочи (НМ) называется непроизвольное подтекание мочи в таких количествах, когда это неблагоприятно отражается на повседневной жизни человека и отрицательно сказывается на его социальном, физическом и психическом благополучии. НМ в различных формах страдает от 5 до 10% населения промышленно развитых стран, причем 70% из них женщины. Различают нейрогенное или ургентное НМ, вызванное функциональной избыточной сократимостью мочевого пузыря (патология накопления мочи в мочевом пузыре), а также НМ вызванное недостаточностью механизма удержания мочи или сфинктера мочевого пузыря. Ко второй группе относится и недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи), обусловленное истинной сфинктерной недостаточностью (III тип стрессового недержания мочи по классификации Международного Общества по удержанию Мочи или International Continence Society).
К большому сожалению, по данным американских авторов, около 50% больных НМ так и не обращаются за медицинской помощью из-за стеснения и неверной мысли о том, что их невозможно вылечить. От момента развития НМ и до первого обращения к врачу, как правило, проходит не менее 5 лет. В то же время современная медицина располагает очень эффективными возможностями лечения НМ.
В отличие от ургентного НМ, которое лечится в основном медикаментозно, стрессовое НМ III типа эффективно лечится почти исключительно хирургическим путем. Одним из основных методов лечения стрессового НМ III типа является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря?
Искусственным сфинктером мочевого пузыря называется механическое и гидравлическое медицинское устройство (протез), имплантируемое в тело человека и предназначенное для обеспечения удержания мочи у больного с полным недержанием мочи, когда собственный механизм удержания необратимо поврежден.
Когда и для чего он был создан?
Первый искусственный сфинктер был предложен американским урологом F.B. Foley в 1947 году. Устройство представляло собой манжетку, имплантируемую вокруг уретры и соединенную со шприцом-помпой, который размещался в кармане нижнего белья пациента. Хотя идея Foley была правильна, но технические возможности того времени не позволяли создать протез, полностью размещенный внутри тела человека и при этом нормально функционирующий. В связи с этим первые сфинктеры часто вызывали нагноения. Эрозии уретры и другие тяжелые и неизлечимые осложнения. В 1972 г. американский уролог F.B. Scott создал современную трехкомпонентную модель искусственного сфинктера мочевого пузыря, которая состояла из 3-х принципиально важных элементов: манжетки сжимающей уретру, двух помп надувающих и сдувающих манжетку и резервуара для жидкости, наполняющей систему. Успех применения первого сфинктера был в пределах 60%. Дальнейшее усовершенствование его конструкции привело к созданию в 1983 г. американской компанией American Medical Systems (AMS) ныне существующей модели искусственного сфинктера мочевого пузыря AMS, которая с различными существенными и незначительными доработками дожила и до настоящего времени. Внешний вид искусственного сфинктера мочевого пузыря AMS показан на рисунке 1.
Насколько совершенна современная модель искусственного сфинктера мочевого пузыря?
За последние годы были существенно доработаны конструкции манжетки, помпы, резервуара, соединительных трубок и способов их соединения. В результате имплантация современного искусственного сфинктера мочевого пузыря его успешная работа в течение 10 лет после операции наблюдается у 75% пациентов. При этом, 90% пациентов, пользующихся искусственным сфинктером мочевого пузыря, полностью удовлетворены его функцией. Примерно в 15 — 20% случаев может потребоваться хирургическая ревизия сфинктера (повторная операция) для коррекции недостатков в его работе.
Рис. 1. Искусственный сфинктер мочевого пузыря AMS.
Какие существуют показания и противопоказания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря?
Хотя искусственный сфинктер мочевого пузыря устанавливается при полной и необратимой недостаточности функции собственного сфинктера или при III типе стрессового НМ, показания к его имплантации различны у мужчин и у женщин и определяются разницей причин развития у них НМ. Идеальными кандидатами для имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря являются больные с необратимой дисфункцией сфинктера, нормальной функцией детрузора мочевого пузыря (мышцы его стенки), нормальной проходимостью уретры и отсутствием инфекции мочевых путей. Показания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря у женщин и мужчин суммированы в таблице 1.
Табл. 1 Показания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Показания | |
Мужчины | Женщины |
Недержание мочи после таких операций, как: радикальная простатэктомия по поводу рака простаты; позадилонной или чреспузырной простатэктомии (аденомэктомии) итрансуретральной резекции простаты по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. | Нейрогенные расстройства удержания мочи, вызванные миеломенингоцеле, сакральным агенезисом, травмами и заболеваниями спинного и головного мозга, а также периферической нейропатией. |
Последствия травмы таза или хирургической реконструкции стриктуры уретры | Стрессовое недержание мочи IIIтипа, которое неудачно лечилось менее инвазивными хирургическими операциями, как например имплантация свободной синтетической петли и т.д. |
Нейрогенные нарушения функции сфинктера мочевого пузыря в результате заболеваний, травм головного и спинного мозга и врожденных аномалий. | |
Врожденные аномалии развития шейки мочевого пузыря и уретры |
Противопоказания к имплантации искусственного сфинктера могут быть разделены на абсолютные и относительные. К первым относятся:
- Инфекция мочевых путей;
- Рецидивирующая стриктура или стриктурная болезнь уретры;
- Дивертикул уретры;
- Гиперактивный или нестабильный мочевой пузырь, который может привести к нарушению оттока мочи из почек и их повреждению;
- Мочевой пузырь очень низкого объема или сморщенный мочевой пузырь. Состояние может быть исправлено операцией — аугментационной цистопластикой.
Ко вторым относятся такие корригируемые состояния, как:
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс II стадии и выше.
- Хронические заболевания, периодически требующие эндоскопического лечения (мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря, опухоли уретры и т.д.).
- Контрактура или стеноз шейки мочевого пузыря.
Противопоказания к имплантации сфинктера мочевого пузыря могут исчезать по мере их коррекции, при условии, что у больного в течение длительного наблюдения не наступило рецидивов. Обязательным условием имплантации сфинктера является достаточная умственная и физическая способность к тонким манипуляциям, что необходимо для работы с помпой сфинктера. Женщин и детей, которым манжетка одевается на шейку мочевого пузыря, перед имплантацией следует предупредить о высокой вероятности пользования катетером для выпускания мочи у себя после операции. Необходим тесный контакт с врачом, который подразумевает детальное обсуждение всех аспектов операции и последующей работы сфинктера.
Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря?
Все начинается с подробной беседы с врачом и физикального обследования, во время которых в основном определяются показания и противопоказания к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря. Обязательно выполняются: анализ и посев мочи, необходимые анализы крови, возможно снятие ЭКГ и обследование у кардиолога. Могут потребоваться такие исследования, как уретрография и цистография, уретроскопия и цистоскопия, уродинамические исследования и другие специализированные тесты. От того насколько тщательно обследован больной, насколько точно определены показания к имплантации сфинктера и противопоказания к этой операции, зависит успешная работа сфинктера в течение многих лет.
Как выполняется операция имплантации сфинктера мочевого пузыря и как проходит послеоперационный период?
Технически эта операция близка к имплантации трехкомпонентного надувного фаллопротеза. В связи с этим в клинике Андрос, где имеется большой опыт таких имплантаций, операция по установке искусственного сфинктера мочевого пузыря не вызывает сложностей и выполняется на высоком техническом уровне. Возможно также выполнение одновременных имплантаций искусственного сфинктера и фаллопротеза у пациентов, которые страдают эректильной дисфункцией и недержанием мочи после радикальной простатэктомии. Операции, в зависимости от особенностей каждого пациента выполняются либо через промежностный (под мошонкой), либо через пеноскротальный доступ (угол полового члена и мошонки. При последнем доступе все компоненты сфинктера устанавливаются через 1 разрез. При промежностном доступе требуется отдельный разрез для установки резервуара сфинктера. После операции пациент находится в стационаре 1 — 3 дня. Установленный в уретру катетер удаляется на следующий день после операции. Сфинктер находится в деактивированном состоянии в течение 6 недель после операции, когда сохраняется недержание мочи. Это период времени требуется для полного приживления сфинктера. После активации сфинктера пациент обучается его пользованию и находится под контролем оперировавшего уролога, посещая его как минимум 1 раз в год.
В КЛИНИКЕ АНДРОС ВЫПОЛНЯЮТСЯ ОПЕРАЦИИ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУСТВЕННОГО СФИНКТЕРА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. НАШИ ХИРУРГИ ИМЕЮТ ОБШИРНЫЙ ОПЫТ ИМПЛАНТАЦИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОТЕЗНЫХ УСТРОЙСТВ И СЧИТАЮТСЯ ВЕДУЩИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ В ДАННОЙ ОБЛАСТИ. ИСКУССТВЕННЫЙ СФИНКТЕР МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ — ДОРОГОСТОЯЩЕЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ. ИЗБАВЬТЕ СЕБЯ ОТ РИСКА И ДОВЕРЬТЕ ЕГО ИМПЛАНТАЦИЮ ПРОФЕССИОНАЛАМ С БОЛЬШИМ ОПЫТОМ.
Литература.
- A.C. Diokno, K.M. Peters. Artificial Urinary Sphincter for treatment of Male Urinary Incontinence. In.: Urologic Prostheses. The Complete Practical Guide to Devices, Their Implantation and Patient Follow up. C.C. Carson III, Ed. P. 263. Humana Press., Totowa, NJ, 2002.
- I.J. Fishman, F.B. Scott. Female Incontinence and the Artificial Urinary Sphincter. In.: Urologic Prostheses. The Complete Practical Guide to Devices, Their Implantation and Patient Follow up. C.C. Carson III, Ed. P. 285. Humana Press., Totowa, NJ, 2002.
Запись на прием в один клик
Источник