Катетеризация мочевого пузыря у женщин инструкция

Катетеризация мочевого пузыря – это ввод в мочевик трубки с целью его опустошения. Урологическая процедура проводится при задержке мочи и для инстилляции пузыря лекарствами. Для ее выполнения используются жесткие и гнущиеся катетеры. Они вводятся в мочевой пузырь через уретральный канал или проколы в коже в надлобковой зоне. Длительность катетеризации зависит от типа патологии. При временных расстройствах мочеиспускания катетер устанавливается в амбулаторных или стационарных условиях на недолгое время.

Показания для катетеризации мочевого пузыря

Катетеризация мочевика – введение устройства с целью отвода мочи или подачи медикаментов. Процедуру проводят для диагностики или лечения выявленных урологических болезней. В зависимости от показаний ставят катетер временно или навсегда.

Проведение катетеризации мочевого пузыря показано при:

• отеке мочевых путей;
• интерстициальном цистите;
• травмах гениталий;
• кистах в пузыре или уретре;
• сужении, спазмах уретры;
• острой задержке мочи;
• временной недееспособности;
• опухолях мочевых протоков;
• закупорке выводного отверстия пузыря конкрементами;
• дивертикуле мочевика;
• тяжелых травмах позвоночника;
• послеоперационной реабилитации.

Введение катетеров в мочевик выполняется для:

• промывания мочевых путей и пузыря;
• получения урины для лабораторного анализа;
• нормализации оттока мочи.

Установку катетера осуществляют в экстренном или плановом порядке в урологическом отделении или амбулаторных условиях.

Когда процедура не проводится

Существуют относительные и абсолютные противопоказания к катетеризации мочевика. Большинство из них связаны с риском повреждения мочевых протоков и занесения инфекции:

• анурия;
• обострение уретрита;
• острый цистит;
• кровотечения из уретры;
• непроходимость мочеиспускательного канала;
• острое воспаление органов мочеполовой системы;
• сильные спазмы уретры.

Введение катетера опасно при стриктурах (рубцевании) мочевых путей. Попытка катетеризации мочевика в случае непроходимости мочеиспускательного канала чревата повреждением или прободением стенки.

Виды катетеров

Условно все катетеры для мочевого пузыря разделяют на мужские, женские и детские. Они отличаются по длине, форме и диаметру, что обусловлено особенностями строения мочевых путей у пациентов разных групп. В зависимости от свойств используемых материалов катетеры бывают:

• Мягкие. Полые трубки длиной до 30 см и диаметром до 10 мм изготавливаются из эластичных материалов. Конец катетера, который вводится в мочевые пути, мягкий и закругленный. Внешний конец имеет воронкообразное расширение, благодаря которому облегчается установка шприца для вливания медикаментов. При введении не травмируют слизистую мочевых протоков. В половине случаев катетеризация мочевого пузыря мягким катетером выполняется на срок от 2 недель до 3-6 месяцев.
• Жесткие. Твердые дренажные трубки, выполненные из негнущихся материалов. Состоят из клюва, рукоятки и стержня. Уретральный конец имеет закругление с двумя боковыми отверстиями. Установка жестких катетеров требует специальных навыков, что связано с высоким риском повреждения уретры и шейки мочевого пузыря. Длина мужского катетера составляет 30 см, а женского – не более 15 см.

В зависимости от способа установки трубки бывают уретральными, наружными или внутренними.

По типу конструкции различают 4 типа катетеров:

• Зонд Робинсона – одноразовый мягкий катетер с небольшим внутренним диаметром с закругленным концом. Используется для забора мочи у женщин или мужчин при отеке мочевых путей, дизурических расстройствах.
• Стент Тиманна – жесткая изогнутая трубка с эластичным мягким концом. Применяется для отведения урины при воспалении мочевых протоков.
• Катетер Фолея – гибкая трубка, состоящая из двух рукавов и резервуара для сбора мочи. Применяется при длительной катетеризации мочевика для его опорожнения, промывания лекарственными растворами. С целью длительного дренажа пузыря у мужчин используются самоудерживающиеся катетеры, которые оснащены расширяющимся баллоном.
• Катетер Пеццера – крупноголовчатые латексные зонды, которые применяются только в случае установки цистостомы. Иногда используются для дренажа свищей в надлобковой зоне после хирургического вмешательства.

Тип используемых зондов зависит от многих факторов – продолжительности катетеризации, пола пациента, формы заболевания.

Способы катетеризации мочевого пузыря

По продолжительности катетеризация бывает кратковременной и длительной. В первом случае зонд вводят в мочевые пути на период до нескольких суток, а во втором – для постоянного отведения мочи.

Виды катетеризации мочевого пузыря:

• Уретральная – введение стент-катетера через мочеиспускательный канал. Выполняется после антисептической обработки гениталий. Для купирования болей в уретру вводят местный анестетик. Процедура выполняется исключительно при нормальной проходимости мочевых путей.
• Мочеточниковая – установка катетера в мочеточник. Выполняется при необходимости раздельного забора мочи из левой и правой почки. Рекомендована при камнях, а также для введения медикаментов в верхние отделы мочевой системы.

При острой задержке мочи и непроходимости уретры дренажную трубку вводят в пузырь через живот. В надлобковой зоне делают прокол, в который устанавливают стент-катетер. Если проходимость мочеиспускательного канала не нарушена, трубку вводят через уретру.

Подготовка к процедуре

Катетеризации предшествует подготовительный этап. Прежде чем установить зонд в мочевик, необходимо:

• подмыться с гипоаллергенным мылом;
• сбрить волосы в области гениталий;
• обмыть половые органы слабым антисептическим раствором – Фурацилином, Мирамистином.

Перед процедурой медсестра обеззараживает медицинские инструменты. Для катетеризации потребуются:

• одноразовые хирургические перчатки;
• глицерин или вазелин;
• ножницы;
• катетер;
• лоток для инструментов;
• клеенчатая простынь;
• пеленка;
• антисептик;
• пинцет;
• лоток для отработанного материала;
• шприц Жане;
• марлевые салфетки;
• спазмолитик и местный анестетик;
• мочеприемник.

По результатам лабораторных и инструментальных анализов врач определяет оптимальный способ катетеризации пузыря.

Манипуляции выполняются исключительно в стерильных условиях, а в течение процедуры медперсонал соблюдает правила антисептики. Это снижает риск инфицирования органов мочевой системы.

Алгоритм катетеризации мочевого пузыря

Порядок постановки зонда у мужчин и женщин одинаков. Но у мужчин значительная часть уретры находится внутри пениса, что затрудняет введение дренажной трубки. Для уменьшения болезненных ощущений пациентам дают спазмолитический препарат, а устье мочеиспускательного канала обрабатывают анестетиком.

У женщин

Установка мочевого катетера женщине не представляет сложностей, что связано с особенностями строения мочеполовой системы. Для удобства выполнения манипуляций медсестра просит пациентку лечь на кушетку, согнуть ноги в коленях и развести бедра в стороны.

У женщин уретра коротка и широкая, поэтому процедура занимает немного времени.

Технология катетеризации пузыря у женщин:

• медсестра моет руки с антисептиком и надевает перчатки;
• между бедер пациентки устанавливается лоток для отработанных материалов;
• гениталии и устье уретры обрабатывают антисептическим раствором;
• уретральный конец катетера смазывают вазелином или глицерином;
• на расстоянии 6-7 см от края трубку захватывают стерильным пинцетом и вводят в уретру;
• ее погружают на глубину до 10 см или до момента появления мочи;
• к свободному концу трубки присоединяют мочеприемник или шприц для ввода антисептика (в случае промывания пузыря).

По окончании катетеризации трубку аккуратно извлекают. При спазме мышц уретры процедуру останавливают.

Чтобы предотвратить травмирование стенок уретры, женщине вводят 2% раствор Папаверина.

У мужчин

Алгоритм выполнения катетеризации мужчине такой же, как и в предыдущем случае. Но из-за узости уретры процедура занимает в 2 раза больше времени. Она проводится в положении лежа на спине, применяется мягкая дренажная трубка.

Введение катетера в мочевой пузырь осуществляется по такой схеме:

• пациента просят лечь на спину и немного раздвинуть ноги;
• паховую область обрабатывают антисептиком, после чего меняют перчатки на стерильные;
• половой член оборачивают марлевой салфеткой;
• в области венечной борозды его захватывают пальцами левой руки;
• головку пениса сдавливают большим и указательным пальцами для раскрытия устья уретры;
• область ввода зонда протирают Повидон-йодом;
• пенис вытягивают вверх, перпендикулярно ногам;
• вводимый конец трубки обрабатывают вазелином;
• стерильным пинцетом захватывают его на расстоянии 6 см от края;
• прилагая незначительные усилия, катетер вводят внутрь члена;
• свободный край трубки соединяют с мочеприемником.

В случае установки мужчине постоянного катетера баллон, который располагается на внутреннем крае, заполняют раствором хлористого натрия на 5 мл.

После процедуру крайнюю плоть аккуратно возвращают на место.

Если катетеризация выполняется разово, стент вытаскивают из мочевика чуть-чуть раньше, чем выведется вся урина. Это нужно для промывания мочевых путей оставшейся порцией мочи.

Особенности постановки катетера детям

Технически катетеризация мочевого пузыря у детей не отличается от алгоритма действий для взрослых. В связи с узостью мочевых путей дренирующие трубки устанавливают в мочевик с учетом некоторых правил:

• процедуру делают при наполненном пузыре;
• катетер и инструменты стерилизуют растворами низкой аллергенности;
• стент вводят аккуратно без давления.

Нежелательно делать более двух безуспешных попыток катетеризации пузыря у детей.

Установкой стент-катетеров должен заниматься детский уролог. Если в мочевых протоках определяется препятствие, от процедуры отказываются. Насильственное преодоление преград опасно разрывом уретры.

Риски и осложнения при катетеризации мочевого пузыря

При наличии практических навыков у медсестры серьезные осложнения возникают нечасто. Для их исключения катетеризацию выполняют без наркоза, что позволяет сразу же выявить боль, препятствия в уретральном канале. В редких случаях после катетеризации возникают жалобы на затрудненное мочеиспускание, кровь в моче.

Возможные осложнения при катетеризации мочевика:

• повреждение слизистой уретры;
• жжение при мочеиспускании;
• инфицирование пузыря и протоков;
• ложные позывы в туалет.

Нежелательные последствия катетеризации чаще встречаются у мужчин, что связано с особенностями строения их мочеполовой системы. Для выявления и устранения осложнений больные на какое-то время остаются под наблюдением врача.

Период нахождения пациента в больнице зависит от целей и способа катетеризации.

Как жить с постоянным катетером

Постоянный катетер в мочевом пузыре повышает риск инфекционных осложнений. Чтобы их предотвратить, больной должен постоянно употреблять много жидкости. За счет этого уменьшается концентрация питательных веществ в урине, что предотвращает размножение бактерий.

Чистка катетера и особенности ухода за ним:

• пациента укладывают на спину, под ягодицы стелют клеенчатую пеленку;
• дренажную жидкость сливают, после чего удаляют катетер;
• мочеприемник опустошают, промывают водой, дезинфицируют Диоксидином, Фурацилином или Мирамистином;
• в один конец дренажной трубки вводят шприц с 50-100 мл антисептика;
• мочеприемник опорожняют не менее 5-6 раз в день;
• антисептическую обработку трубки выполняют до 2 раз в сутки.

После гигиенических мероприятий зонд обмывают изотоническим раствором хлористого натрия. На время сна мочеприемник закрепляют на кровати так, чтобы он находился ниже мочевика.

Как самостоятельно поменять устройство

Самостоятельная замена дренажной трубки практически невозможна. При необходимости катетеризацию выполняют близкие родственники после инструктажа.

Особенности процедуры:

• мочеприемник опорожняют;
• руки моют с мылом и надевают стерильные перчатки;
• катетер и гениталии протирают антисептиком;
• к внешнему краю катетера присоединяют шприц для откачки жидкости из баллона на другом конце трубки;
• аккуратными плавными движениями дренажную трубку извлекают из мочевых путей;
• один конец нового катетера обрабатывают вазелином и вводят в мочевик.

Урологи не советуют выполнять процедуру самостоятельно без крайней необходимости. Это связано с риском повреждения уретры.

Катетеризация пузыря – урологическая процедура, обеспечивающая отведение мочи из мочевика. Делается с диагностической или лечебной целью при патологиях органов мочевой системы. В случае правильного выполнения предотвращает осложнения – гидронефроз, дивертикул мочевика, пиелонефрит.

•´¾C¥ô‹[òi)&æ°r¹-Žsy«Â¬Ÿ×^B»?¦äüï74gÁn:?ñý±¯‚îBýBÁ0Lo
ÚÁft 1V˜÷3&¤ýOû)d?2
IÖÌ0˜‰*¨-¥_jˆ И²íæÁÉ%¿äòQ
¤.L«…
Z(Í×íµ2*«ê Aj’‚6ћvUÒ¸ÁdӉA|
©9´Ç¶5½mT
½ÈA.† ±KwÐÕHëG¥G)Êè!fà §Ön¤»ë7Œ¥®b,š/$Òù
øÊLvÏmg2¨KՃÂsQY×gä1Íí +·Â~vp:îdDO€ñ»{¶E¼9fZ
dÈÑU ³8YÖ¶ŒögØLm²SwÌÎ* +êR艞F2ì:[ÑY‘¶ËÆRþ
ӎìžI¤‚öÉúè±j¬5×ٜ šê´ÌéXm
‘+6œ·½‚4>vümÂÒéòÊ8,-gîìšb·ÔšÒ}c¶v·a8{»áõ&{tÂÓ¤±Wóµå荲3¯blUVpýH€¨†ÒQf}e ½}…£ÅmåG»;NàŠà-ÃÂÔ°O}t¿v“öÔZï•oޞ) ›í^.×`»½nՕváí)ÓÈ-Þ3%Íö¥ÂUÝ>Þí#êØjçc¼HüI¡ÞLÁŸäeAÈ×u®Ò¤º²T4Ä¢µbϛK‡×aP»Ÿ×¿.HØ»Ðiû°»¶y­iÌÕ’ÀÂÿÊh¸.1Ý]Ü2¾êEqšÞbÌ[“Èú)qW¼˜=¼é‰Î/S…¶ö]ívæiF7:‹ŸÈa#ú)bJy³ùëolj´ºµ•§¨œ‰±5ý^­k˜ŽÃª!ÜW=»GÑõØòB­f×¢¿häZ‡/á/ .N©]2rˆ3N9¯no¾¸´©xø»G®ç¾ÜÆn} ŠçéҌ¶e*ˋÀ FºX¦~’á™#R¡Ðõjú(taõ0Ž5,Ê¿¦dÓWݱº™Þn.Ù*²b:4Õnþ°Á®¬³_ÞÝmT+TøZ¤8¡Hܒ»›WꣿE>‰èÅÛÉU‹e.ý4©í×7+žæUÇ{ƒ§y£É}%!»’IÝ![»ëõ­¬`·äºúl´6¯^ͲVƒÞˆ‹vûÔÒÌb×6j ­uveÇÒ³j˜7ϹŪ´j·+vÊʅ„®’ÌåYMÂ[¥Þ×u¨pçJ®×|ºb€;]NèíֈÛU:×e—ªõЪㄗóœ@…ì†ÇòÚwê%‘²¹êÅݹéfÈø»}»ƒî{tVmï¿&q¿¦º4Q•À‹!k½¢*ä½h“ÅN[sÀ}øäŸH•eQ#‰%Y‰ÙŠðzeÆ*°G˜ÛD©Û[9þêûŸýý}ëË-!’Z‘xf¹›µdoÝøÜ;–Á©%¡cÔ;jYʉCÐrâþÿß·]
endstream
endobj

3 0 obj
3658
endobj

5 0 obj
>
stream
xœZK‹¿Ï§è³a6zuK
ÃÀÌîÎ!7ÃB&·Ø Æ6ė|ýÔS*I½/cøokZªwýªJm÷ä—ÿþ»¸ÅÁÓº¯Oa)É?•åϟOÿøaùãôã‚oK¡—qɾíîi_ŠÛàøï¸È°Xá§ß–œž’]xً(gVXì9óÂRûmùÏé—N!F¢ÉpµV¢rTö¨ÂDCL•›%’Ö´UúkZÁJ’ê³=¨r0Q  Rvž0 ɲ‹O›šQMd^¶™7»j#K­3‘2@¡•$¨.ìÁúf¯Ú(KΘH鳉”h;«‘ô¨J²“‰ôÔ.&:PaË;Q/ÃJ•GT€÷´ß+’yîHñ•6ÂåXUþD¼ž òV’zÌ^¬GqU…¬Ÿ÷™7jñUW‹%hP,ŽEÚ³=¨ošõ•]£f4†„ ÅEÐ04/Ư̂¢*K­7‘0m…(Böh}Sš‰„Ÿ%hM$D]!J†¨Ïö ¾)ÍD®Q³&*…QŽ`’3®”eƒq¥®V„À¨€+¾·¤ÄøP6ÐVš½„° P”«„,°Á5B¨lÒÝ,ê1â_Ó Kƒ4CÙ ùï§ç[Ò÷ˆ~âPN]mhôpFl>ë2JìËlWúܘƒB¿x1AçOëgåT”øA¨hEìJ”ÝŽ
Â/¶ŠTľœto1±GKÇðfYÅÃbbŽ uƒÃŠ’=”9Aˈ°²Á  YŽ&Û0àҘUÛ|€d´˜¼éò©%çb¡ï]k­Hê[Lm
4¥uéڗÓA/2ÖÁd*Õq}˜k‡TΣB8ÖªÔבCt‘·Ö·ÓA©±>u8l€Ë€NC±¥+§wp¾uk¦ï’.LsÁ¶]ó±t=ÞÜ­õ½Ž’Ü+vˆmºaéú£¹Óé{!(q¥±Eº+ߋé`æn¤ï”`“^aWú–®¿˜{…¾Î*ÉRFšŠa+Éҕæ¹ÌòÌñÞDR‡ŽûۉŒ–÷¯ßþµü햷_.!_ß~=½¾áž}ÃÊ1íùéâüõ..ÃÅßðÑ;w¿–KL×|qüìîðS¾®W®ÞñV~‘®çíânîðòâüîŸo¾ÁÌÂù×Q8ðâ ZB’Ä.^Ï Yœ=ü¹¡½G¡éĎg‘@LÞÅW9i$c¦[lŸUé+ JûÕÇ«ÚwXí»:/ï˜D$ªé_švaÍý¦Ê)>½r
Û%fl_46™¬áÙ6Â*:!TâAÚ4ØëîôÞ{ÞvcCmW_Ðý·ð|L˧kÈ(PXÅ®(÷:´3ªèšÑ,‡VUsâÁUtI»wµœHNâ¢T #ºzölxŠ@Áü5èi¢Ö…ehf»5§R$’R•¤06²§c²¢Ò±+¾&Òë` £(ƒl+ÛÃM}¿ž³F÷Ëp«ƒŒÿ,àÚ¦n»~šýà‹Ð»/¸­ãˆÅÐ6ÍDë.®4~ž‹$ølĸNô~TyÊ#LYŸè1¢)ÊÕI_Waòïç®c
¼fƞk›šçîÓÇùÍ Y2†Þ¹„ßG‘}­Gލ_ÿQ“$B¾”z8 ÃüÛ.)»žýÒL¸Æ
ۉÉ:]-R#4ÄÊÜ»}ä]ÅÆP_BâO‚ éNìBáü
½…!Y«¬’°£‚
þ¶‡Ñá6ÔÔyÏO—à4’ˆ¦³¤#CÁ¾÷ÁÅRX½ËÓJ+AÏ«XÆ»my.{˃Pkwg^Ä@Ê­³jC@Š‘ã¤b1•‘JebªR†2‡!Y«€–Ã2Østg—§€
´Äo’Aâ6Æ …›Ën/Hï6ËÙCûGV¶H+ùÏqä5Æ,{)¥¥‚IºWÈ8ï}ü†Þ’B?8è‘{ú¼×Uíšðë~ë9Éwа¶QÝcO×îÜY‡Gí«èÔf÷·.ÊþøÜGÇ£ú¡épPÁæÆb砜§!֊¯X™ÕÄ=J棠äZl=°±§ ¼Y|-sRWQ ÇFbz¿U¢ðcîü’ØskEGkD„Mñ2
Ě
ˆ*^P…ø_ž%€•»êŸÔG[b™,¯,úž¥fzÒ±Zͦ:òL‚Ó»¡À9!ø)¾ö­Ö½«‰&Ò|9®TRnÑ·Á7_*xÎ9Œ¯´ç¿’Ñ`ÔzI—ÖfVFV‹ñ¼Ÿ¶Ç¸õåŽgåZèà+å8ån½jUåþKŠ¦Ñ÷C›Z›^ósiIS«MgUÀÒž@°ôÑÆÄNû”º„´ í
~>·z{NZuxòBU؟lÓ»t”Í;™ÛGÔ¦aJ»¤Zõ’@3*¼uHsµoŒØ±³Ô
ۜAb

­8rF ¦ó؈˜ehĖPʔÀ$‘DÐ]Û ã/LÛEÁ}¬ìqócØt`-!1¼ÞIr‰¥DòõOI1RQ–7žkÎìuˆ?±-êÖxc(©¯ÂI1iw§u ÛõÚ]JÎIlð¨Œã“ì,Ì´ð^þ¤*ñuï¥uD=Ø6 Q1ø
è*ó/øçu úä|Ýè^ý³
˜iÁÈ60-»ðz%ê™9jþË/«èpp7tjʾt)K™R6e7]Ž›$¯Û¢G®ôr*„¹m?©ØðíãÀp!èÝwsjõ↌À÷2Œ®æ«aü8zP¾8#R8‡Ï¾&ŽkýÚ©0}¯Ñn3ľéR£/Ù°ÓK³Ð§É=[Àïsóñ3xÆÑ/@æ¶Å¶^öªŒUoSÔ÷Ó7]·è}ÊX·æMÃuâàK集ªfÀ*¼vHY±®]|cFóðK–º™T¡Fg7‡•¿R¯Þυ¥ý¸>ÒXÉ!w£4ïß
µì‘;ÏÁ:ìÑMê5›^ȯYŒ×æ. +?ÇßÓƆJgêQ…C¿¿Å|íP-§õb6¬­Õ˜n@SgUó*(ˆs–`jó·%6ÊÍtú0äù(=YcKóˆd’ÉТd 9üÖ7¯ÌÆ~¾˜k°˜Ó´t7†Ï§¬‹ï»jý;Ýë +6zçÓê¨ÿê>‚®¯ÅCwsKNƒ©»ñÔñb>;$+=Z?ߝù¶[¬($Vª˜Î¯Ož>‘iç
¯KµŽÞ o
¡ß´ŽÛŒdõ’@Ô~ŸM®&®lý, «Þåq~y C+sõ|»BÐìåÑG™O(ª1õS?ÓðÀóB%veX’KòAœP±|ñ˜¿ÐÃ¦´í»µ²lÄ×os]VùHBç^-âÇ#´bãUíh©‹/cÐ;Nƒ ǤX°ôðE
ŠÒíÎ@Èý¸üy>
stream
xœ¥ZKk·
Þϯð:€§zž`°ç±è.ÀººkÒ¢H
4›þýR$EQ¢ÎØ7A€›±-éˆ_Éã^ýé/ÿ=¹“ƒ¿òž_ÃiKþu;ýþóËß~8ýçåÇSùu˯Ž§5xùѕ§ßÿù²»×ý´¹¶ÿV>¬ð!ÃW¿žÖôšôÏËàCä=>ì¾èÓ~=ýëå—^BŒx&= |Êr(oåz+_„
1ÉÓôqü„œ9?§Ô#icý[o¬÷ Cဧ>®Ç ›eØá•3 Sa࿟²¦·ˆ‹ C¿kèT¼(D[äoÙD^ÚÝDFÑ`С,śÚنÏ^Än©¨S•ö{킷whd”±¼tf¤À­öׄHÜáP!=ic}ÂðRo‹Å¡Âzê¬ôå¡É)ã9u +¸§ÎF­µ‘Û9µøíýl‡ß×=ÁïßþqúËg8ùpúöË%ìîýúíß/ßpY^§Ë~º¸ë9ÜvõŸ]‚ÿ¹p
ÿċ‹×à.ðíy¹¸›{ƒhÉýê×Kø¼z‡[·²ÒîTV,eÿýzö²É»ëy½¸ŒçÄë9ÑÝ
‹œy–‡ŸoÞ捿Å?=_ÃgøiÇo1ùX®GÃýÜ«|½Ñ˜ð²X„»žáŒXμ]ÿþí¯=2›p‰kŠ
“{ïýYŬ€‘‰Ýïîp±õšq±+Ùx3î¨Ç¥Úþjú€ppø¤/q¢‰ˆƒT!_»#P¼‹+¸Ü4®Åªgâ/åßÁ0‚ˆ{‡¤À@â÷䌗ð1( ö×õ‚òžÛªr%w’±6±0^fª®Cæœ#øNoÎëĜÍ2PÛ½ }×Çè84;Æý¬€./֎KodY™ïŠß±”ÍpôþÀfÉV9±œ7â
°á
•„Pûö¹ìA^Š‹ÑÙ7¾ÉD‰€Ý2ÀGÏöôÒ)ùQ´èø2ì͹›ÕLg!›t›èÌ,ƒK¾³§VKW®ñ}q‡Ê–K›o>ӄ̔~žæ{ϸ¤Ydõ£û„„°¡ßӊ×ä*˳וÁéa?¬»¡µ$:´íSÏѸCÌFêeß^G¹“•Û.|G·Ç ·]ÃRƒûÒeõõäèäÍٓoå¿öìÂtáOÍmõ±1Aú{W‡¦¢ÉÁ¡úùÏú
ÈþO@¹Ñ[ÁËHÅ÷ëƞ$¦ÂAàöb̯’S¦±¾¿lɄB>#FM>|@*®ÃnD±¸‹Ò*¬(R”ë^c¼P@òw-
¹%’½wê³2{u«;¯GÛNŒ¬«`Ë%)ŒZáWgGIýŒ’­Ög»!>áÎQô-Ò¨œ_)ђ
¿

´ä[ÊغÀ=¦În%•cIK»[͟ÍáEº$F¿p¢N¥j°
ÍëPä«ÎqþVά.ôй©…¥+nUA)£Øœ’L…PяÌ{°‡’­á)¹dë ÅrÁî,«õÅYª%˜ëøDúiQ›*¯$ñ¼ñcTŸ—Š‹êeJ}¨ªµ ëý·¸LÇ«W-Qٍ8¨*žì†M£¦) …;×÷sËO‹jTq‘¸c56ƒ Ÿ+3ˊ!ɋ5¼’›Ó*.Û©…›ÿ#“»9ÄMòIßBØˆÐ1S…{‰Z:—µü¥‘M™K¡Ã,¿ÙÚSÓ6©Ž8|_ñèÝë#>ÅÙ¨eש·ø¦ã`濎*.¾°M4>,+UöµKa_ C7#õËõݧÀS=
ð/’“¸}Ñ×ôÞ­åÈ8Ô¢fÙaﮙEõøÆ$¬žv‡À¢Ý=2ŒuJ¥÷)ù`¼dEÐêݵP2¤ŸT×å™ïȎ-p
4m“®áœÜ
«ƒÈºþ)ò$
®£Ð„Ô
Œ’¸êѺ{¿Ib®*j;Âmâ-Ô­¨:
œ»õ–Ø­õÍtÅÄ lÔm)Y›¸*Ü(N ]ÍY´²ÊQ|Ijêp/hbþRíd®ø/•)”Œ ÿ€Ï#xÐUÀ«
m…iÀLi?(*5¤ÄEò¡RɄ{a­tN×{¦a(újõXóÐuCp0Œið™ÄÝ
ëÞËá_?jÏlàÞ4‡]²™ÖÔxüXƒ:ž$7×r^åEùUE¿1gŠ(ÔÑX8cÝXz
aÎ×þ˜ok.÷k³þælp]š2©c¥Šû¼Á,ÙFÐl ÜOm9³^³ˆ7­=‰«›´!5N1±·»&ü]ò„×S
}yՆ#ãìZçĪ?¨ˆúûqO#Óæ1™Ê؅zÈèŠÉT1)¥Û®87″kaæYŸÏÐJéü3{]Äêe!3È!ñÔÂÉ×s§)L󆗆
s4Ÿ¸¹õ|ä ­ÎÎ¥±jË?EL‡z·EN¾{«Š×Êõ8¨Õ^C2L?ƒµH,ëÑ Q蝠[ᭀÅ̇FšãØä#Œ¡ìŸ.Ù×6ÄCë]¨ð£³íÚ×8ÄӉ¨aw“rR±è#QdI†ÃREL¼åP€ÕtXP;  IC³ŸMO”ÞBc6!·*8± w!ŠÒüX6 ‡Þ…íLؘA%d[#’Ýø¯Ò4NÂŒÇ DÈè5ƒqš·˜«÷öµÙxÑ.Tõ;#qPtu$h.˜°Ò‡ó‡ƒÑ‚»tdƒqاt²yiL~Ž§.õý
Ӊܵ7m5`ÂÒ[c ©‚t1–lĘM:íÂRR##ÿm9ÿϼuÈÆέ£¯žWœ@N¥êj_…éâÞuÆ»SÄ,2Þ¸-S±€]F´¿»ÿ¢þ;:,(ýÌ´sC=Ò/$¶/D€èþè‚ôüò¦¯1Ùeš[soŠüó­%9E´L“ê‹Li±™Ðg‹¿õY=ÏP/xtjßæ‰FŸÚ(³©ôÁ¬ùˆ·Y‹vøT›Ó_sÇÅ¢ê¾Õ’IVlÝÕ;>Ãä¨O:¡Äª}Wݝˆ’€ÜÕyÞ:©èC0“B»ºÞCÓ5§T¶éSȃç;éÝi¬Ãú¡©Ôj•mˆ~ËAvκlWùk¦5‰RlÌsz¼è‰ªd]Šý®^«ûú2ÓòÔïv@¨äV3Ýu鋩žyÁŒ™ÜÁðP¦bß7—êZ®¶o>¶„tm«^nóR0YD6;*5,6å̔&I‹ZQºÍØ·hi|•ÑáÔ¨väÛߏÅybUsjm•—Í`pÚ=ÈüòγձæL÷.…Õ~>ÝЩUpÙäÅ
n“g4ûM»Û0—ã˜Û†%VÞ4™~Ue2ž õ­|I¯M*#l‰k»¦gª.Òï0ÕáÛs®èxÖFN5g¥¶°ñ11{?Ž÷¦/EÚe†Ðݞ°ÑÅđǍ’¯ƒ÷ôMWɇc§ùhDûëkfΎ.»’^°÷Ô£¾VÍ`³äÙfÅ°¤!ڕ7ù—PcX͝ƒ¸¤ñOÿÛ½
,
endstream
endobj

9 0 obj
3056
endobj

11 0 obj
>
stream
xœZɎ$7½çWÄÙ@–µÆ$Ȭåà›|hø6ãlöe~ÄUԒUÕséJEHùD>RŒvO~ùïé¯Å-®üÊG~
˞üÓ¾üýÏÓ/?,ž~^àmØryï㒣{Úô½ƒµËßÿ:îéXv· À`+ƒý¾lé)فçieyM.ƒÃÃæ4°Ò~_þ}úí‡SˆeÒ0Ê*”—òÀ.eEHhˆIw³âx‡œV•Ÿ,»i¡ü¶EZ$€d»*7@Íâq”·‚@dž§™7»XÃ+­H6 ÕD(B¤»Tßì‘,ÚÕÖf0Jv D(€TۅòfGˆdÍÎ5âI3o¼(zãEfàyš¾a/¢5Ƌdš…È[/¡„7^$Kùx-²~ÔìFyëG»ð֏d!½/¢5Ջñ¨YØւ@4£èäpÒ@DÓ»$ˆVZ‘l Š‰H^¨ƒºÕ ùl`ŀD>…Œ•¥Ù¸Ÿ,%Mh‚H¶¨òxC2œzú©¾ØZä˜è‰éÔPV•/QÐÇn=ÈÖKQ¾ø¯l¶‹ü&
ÌB‘o£@Ph¸9üÈÞ«ú.¤Ý§!ƒŽ&÷,–ß’Ý]Ã3»Xrœ]ËMØZGl]Ôxýb™å!KԓšL0gǑ95?&ɦçêÔòè”]FæQ~?M¨ºçºÔðVd&v—†O¨®¦L“ü8ŠM–ç›°4‰vL™mº‘{݀-²,ÙðçÒ$©1á´dM»­Q–cöYŠéš
¨G啖O÷÷‚/踩¼ÿÇòã[^|XÞûvqoÞ]ýÅÝ®çòo¸úíâýÕNj×s¸¸—ò’~úˆS^®ç‹;ÊßTþnWŸ.n‡…._Ïf„~ÓjwqwZê
ØÝ3ŽâuE™1{•æa•_q^O…óÿ±3[„Kë6îõúëûO§×wƒÍî;dü†»P# †„qùº•Q@ —p”µïÿ‘iy›NûÊ Ð; ‹Õx6 ñââ58Àâ»ä…¦ÜÁ®ð†*–¥;Ìô0.3VX/ªê¢rÈg‚i…™gŽðuÃ^€ëÍû²hç§øÓ³>—W
¼ÅT0¡(ú»¢ !“cqù™¸¥hP¹ ¨ù›*‘e‰7oÍ/.芭’;PeçŸBLŽ«­¿ê‰”aÞè!®@óbWȗ~°x·¢0h7ÁQÎÇÇ ÅÖÞ5‚š®—C‰Ïc±3^ÂkwÌ;ÄïvA{Ïu¨äîdÖ®>&“òèÐ!W¨Co‡¦•c»ÐwërŒŽCÇcÜÏøNyõwœz#ßʤ+=ãÅEôñ‰×R4l*äõx 6ÃôႌdßX“É!ú>º‹Úٞ6 E¯p†Ža(ãbÁQƒËcøÀ#ŽqtìTŞþÄÖc(è6žØ8­(¹3_xÑPÙAÿ1NÒMÏ&Ñ@ãR
}“’…V=Š&Pè Á½c†‘ù‚3ž „³Ä€÷³“X÷4á“þ¼þQÃܺ~ƒ(„~gdð9}1)nôJ ©A›zåd‡Ö¶Q2″h؊»À֛77PˆáC€LÓkª
&¨ (½lÇ
@ð#Z °KC¸¦à„_ý¾X¾»ýº‚‚®q†æh Ùþ2zx^{NJ“$;NûvI¡fÁЯÙ]$¡5™Ò’¤˜ð*Îy¿îP¸€&.­Ï ¦;™øfØ·LRNnLîîœE™«êñpþüî[Dy»ÑRì³ Ê£ìèý
mJ
…Õ·Ú˜1€Gw× â¿DQF}÷òj¤|Ãëx>´[ÉÑ.ÈI/6tú¬šÄ‹ˆòÈD8Æ¢ë£ÌÊ qöå(“T>ßB¨OX?‰ ØTüfEx¼C¨Ü%RBiBôžÏÞav`êLmb0µ–”–I¾º½8OÇ!TˆúZ’x¼)
”¦žß1¯d¿HÄф£û8?°*ñ“¾ÍßXnøR feô¯’5svX,×Zh¥ëL’yß2|OrœVrÂ˵!ê !£è`µòroZKRæ
Ãòƒö•‚ŽVâMʒ#2fR=ö .äU5’dzË[ïÅ
9å΂’­õC­CRò¯ñ¹J ˜-5d_Ÿ³ÖŒ-‹÷Ò5WWÀ]õs2fےl~{iëT ÐûÈêF.ä¨% v­÷Ѧ®ó*ª’&gG½`j¦ H•÷^r»Õ3D†Y¬ôVïtƇª5•ÍˆGZ¢c=îlÎb»ì†ç0em§ gÂZ—0·œ$LÞ±¸ï}7a7&§±ê•Û59==Í+¢ÕqùÐFsc¹¬MUèÆïݼLèf˜V6xáõ¬á@JW}õ6ˆ¹s“›„Ç2¿K”»§Lʋ)صˆÒ„:»ær.|Èzá«f5§ y΢^F•šêJ‹à+%1F½DÓžtxE°Øºü(ý’lb·§ø:žâ8Moõõ­
“Z–ÿòáqù-¥åT[Y7Ý«r[¦×ÀN5™~Í·Óæ…j÷ïƬåDÀ»Ÿz€‡Û»~($÷OÓö58á
y‡‡•ŒHÍÃþôõ“æád”dÒñÜ[+z²÷¡(þ5_e»Bã,LëÌrEÂÄr-1“^‘ø4=ÂOszuniÏQ7jº¥Ù2¡
Ë%¥8²Ì¤âƤ 5èwx»±s}ôL5‰.’º²×n—¥æU—Ô¶¥MnR¹‹†äòP*s¥SÍÏx™¸ø×Î_¢ë;—¢úٖp)…Ròç$XðħÁqš¥ŠÝÖ©ôöoú¹Mö=Ut½ÅS‹PÚÂlì¬s¨××¾Á3HZßñŒÇ)Ë9%¹0´+¶Ò±†–ÎÖ]~«Çb$nÐ5ŽûþäûÆH=‘jœqtEŠ~]ëÕ&åYñR»a >ÆÜ௴Tû{²¦‡4Õ¢qÒtOCm°ýu^¡Vê/ø¡cÓt†wûŒÚüÚ ÔRÐG߃ˆAKŠ¥ƒúƒjõóXRNAk6l7óG½—@êÉ]j§`âr‚lŸDà3âÌ
ø”=jºÇ‰Jˆ†¡‚i·œÃ*SìՀŒÐ^%¼3+OæÃq´¥iP
@-òö‹G»…‘Å?욵OÅDЩ_⏆kã
_¥?vY
鸥Ágë]Ø|¬úNî˜ÑB”bIòm4Ÿ
¨[ìs-y4IËm0Îåã´o—ìµÄKŠœC2ÊúXŽªù·7_j{°c®Zqñâãhƒ¦Z;÷ØgNÜ#’ÍÚ±5·÷܌÷7üÃdqΫ>j¼]>æJÙT¯R|÷€º7kÙ0Ûií#{Âíʦ¿pNG«a-ˆ&7¬Î¤ª4ÖûI^Ø~¦OCâŒåúzô9Ì7A/»—+ñ¢ôÊÎÛ¡4ÿlûû¯h36Í/ÕãÇwý ˆ³õ3ð‘lŽjê {ùrl؍c_ûÆtq€gæŠþÀƒ ›Ü’k;ëëg*Qú©ÏœÃ*Q†ÿºP¿Ðó-®Šµ0 Ôë9ûãO—“¡_{
©–€>Ôï>´Iµ
{ïrڙC/ Oëµ#Š` :ãNLŒÏ@ùô‘PslNJ>Í
Zø?Bk-Òâ= ]À#¤^þ~¤
endstream
endobj

12 0 obj
2913
endobj

15 0 obj
>
stream
xœÔ¼{|ÕÝ?~Ι™½_fï·dvvgg7›Mv7ÙÍeC Ã%! Pºn‚ˆ’D@AxE‚ÚZ/Õ
Öz©Ú@0Š}D­·ö^´j/Чhµš–§¢õB6¿Ï™
7Û~Ÿïë÷ûë—É̜sfvçÌ9Ÿóþ¼?Ÿó9»¦í2dBˆAʒ+õ®š(éB?Cۗ¬[#>úf—ÒÇÒ¾tYïò+¿ñýM¿CHÿ„¸«—¯ZY­ðÜT„¬^„Ö¼´bÙ¢¥7Ö½mEè&¸Õ®€‚’ëµÝì„|dŕk®]Þòäëá;¿»jõ’Ek¿õ×n„nù5?rå¢k{?ç¿Å!t+|?¯Zt岋_·Âµ[_B(¹¶wõÕk–¢ÈBûéõÞþe½ÿˆ]ö)ä/)ÖaØèŸ ’š’«Ñé
&³…·Ù.×()‚¡°‰–ÅË+*“éêlMm]}®aBã¤&eò”©Óš[¦·¶µÏ˜ÕÙuÁì¹Î›ß½à’ü¥{-^²túÿÙwì3PöæN@h쏰‡ýƒBûØ)î
$VŽcpóÆw„dtډ»è®B/¢C¨=‚&£.t’šŽ£ÝȂÖã7‹$4
=†dDµ æнèt êGï¡c¨u ?`;|O3êEn”ûŽè¶±gà.šŠ~ŒžÅ«ð”‚t+©À xòö±CȃÊÆ~>ö6侇Þѱ=¨Rï#Š¡Íè›ÈŽV¢×ÇNAM#h2zoÄ¢êAÛØ,;8vš€ö£7q¤f¢õÜÛúýh|ê!ìÁ‡ÆŽŽýý‹Ñ2ø¦ÑmPã½èI2S¹]HDQ4ÍB‹àêuèìÀUŒ2›2v/”>ŠþN䧌ê‘@mh!úzZã-t}Š¸?Û/ð_¹·¡nh-Ú cë{Ðz¢’Ñ3¸
Wñ@kyP]׶£‡áùûÐ܁»ñ!üó0—.49ÇcCåh>Ôp’zžq§áxfÖ°»†«½Þp)ºA¿€züÚýSô9.‡íäz²ylÞØccïA]t(ˆêÑhZÖ¡kÐ÷¡W_D/¡ÿÁ_=Üy˜}™ÛÀû´mMºwÂÝsà»·A/íEð½oiû¼E=ž…gãåx;¾ãwð;DCB¤ü…bÞ`~ÇÖrÜX|“ ð ÍC+ ®‡Öþ¼ïcèeôvá(®„7z>ÿ™@¦Áö9LþÀÜÂlgOq·Ž>*|56ˆ´ eӡ֢ǡþ†ÝP‡8^‰¯Æ‚šï O1†g$¦†™ÌÌeº™Û˜;™W™ÿbûÙ’Øw¹6n÷„vQáªÂ/Æ:ÆnF%4P¯ª@YTòsHÓP¿^ØúÑFtDw€¼|íBOÀ{?^Co¢ß£¡A/‡§_ Rw¾¶{ñ“øü2~
ÿF7†­ŒÔ’&2•´åäØî$GÈ[䦄YÂlf`{€9À¼Ã»–eǸjØZ¹mÜ£š7´eÚVíbÝÏNŒ–vþ¡€
þÂŅ»
/þ