Как справиться с недержанием мочи при опущении органов малого таза

·Ý—Æ%♲‡²ë*¬3øÐLž˜”޾`:hO>t`¢¥ºÇ½®¼… ©`;NãaJ@6mø1$Šf2íCŒ®0o-¼Ÿ^P˜’ äéMY-«¢×f
iÆG³Š(&Wis7’0ƒ³æq¨IÃv*«8#«£L®Ø`ë¬{¶ºVHÎñS¶ƒ9z3·²Íªœó‡1³Øƒ¶Ö06ÁN¶ŸSäeT°ƒ˜f[D ËÑÜĺ³ØÞ³O3bŒ#Ôh&TúhF¿le`Ú*/D¯­Iˆ*ï@Hn¥|±•¼4óH’ À^f p;]Ù¡Q&_uh˜–sîÜ ôØ+c2L_òfžs}0%£
ŒçY/㣠qtÜËdô8·³tý}ŽmÃgÙÈëNîl*MÚ}ͧrÔàb9 siS£Mtä‘oštž„j¶‘ÛÜ­aÿH–ûar _çŒMQžºšêáRVvÚï2ÍlO“’ŽV.€õPÓîcÎϛyO0üñÜÉ(fáìΚj…§Ú@=¹˜ììbƒðF“ځYvñ¸ê²~‰§/°ÏÛ} 3§‡Ld,bq]ÞGÇÍ5ìÉîˆJÄ/L}QMU…U”¤z«dËp|ú+¼?,óÇ}v”žÈó1úÀ=y|V ¥^$x%kدÜM>0޹êD$…¬2ȱÝÉlêñŽ3ö…—Z- dZ¢°ÎÞ³¸12Ÿ2ÒSƒÚD&™ƒä
Ÿ]p3½öÛxaRò»[ñin(=û³F8•^2L€{&EÖWÒ¤r—øê„ÀY†QÂ)›1-;PP2›]5 åã2ëR]îæÎÛÆî›;)糗TƗ¹e¬2ûçÍu¦’ñX«vv!x#ŠdæD
˜Ó-0£ž“™zޤDÄg¤2~Å/±X,žœJ¿¤Ô”ò+‡nö­))ý[gJ¦¦æ¾ÒOJæB,™ó£Á`±Xúú
bfÃÎØ‚ÉdÁsOÃ{du»ÝÞTaT¤ìÅ’ê)9ƒÁ`,x¨pÑXÜêÉÈPRÔ@–>ùÕO©ã ÁEå·¹ª`, )Ô,ùÌØ>¥ÔâkÝÁ.U„¶@™ÙÍM×¶¬sߛʓR™ç£’TAaCUP­Ë™–T°MÓ@…sKO1$ÕÏëЍ¤ŠÉޜÜRK¬hç’ÿ«RU-g«ÅbÅâʶ-Rk¾-g¤©ØøÀ0Á2¨bŠÂãËT0î`0ØWÄý¾‹g‹‘Í? B/}@’O¢š?±¢©HËsìÃ~–sÄó,sFJ­>X„
Pyá’É‘²Âª2MEÛ6»l¡¹ä…³:›CcQÙ/Y›ÅŠÔÏ-ì+|–1a1LÎKT»+I+¡-ÄHÿ?žCioҍÍgPÈ|½ÌJª¡J
´k¿Ai^;]¡§g4W´ß¢ƒæ§>å¦ÉK»tv†ô?Q;wž–K%º7é0•Dèß4ÐN·i“¤íYðûŽti‚{joîMMÒÌh¿MÀËש›t¡j2ÌК?£{š>$]„«¢»•÷Q÷«{ô1•MóQúHÒ:´Ÿá?HݙFqèýzƒÞi×NÑ?Ëîμ¥62~²O+Ö}” 7Y#ôm·´xƒ®Ôx@Ò|Û%û~‚ž‘Jˆû+—´ÓôÞÚ‚&åXµIüú3ÿê=dIžˆpídi×NÐ>»%‡îõK†+eÏÒü›’6 Vá®ÓIs…¡Ê™ý š¢EÓ%)9¼ƒî€jùCzÅ1I!q›n©ýñRc¡[•Nü§‰èYüz*} Ÿƒùs/8ôÂéý‡·líi_±rá3‹ûºW­­³š-õ`[é-ӌìI|Ýø¯ Ro2
endstream
endobj
4518 0 obj
>/Filter/FlateDecode/Index[603 3868]/Length 96/Size 4471/Type/XRef/W[1 2 1]>>stream
hÞìÑ1 ðmRðW„’Úm’KR|D¯žÃsxÏá9žÃsxÏá9Ïá9žÃsxÏá9ž{Ïá9` Ý8DÈ
endstream
endobj
4472 0 obj
>/Metadata 601 0 R/Pages 585 0 R/StructTreeRoot 603 0 R/Type/Catalog/ViewerPreferences>>>
endobj
4473 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/Rotate 0/StructParents 0/TrimBox[0.0 0.0 419.528 595.276]/Type/Page>>
endobj
4474 0 obj
>
endobj
4475 0 obj
>stream
H‰KkÄ Çï~Š9îó€î$P¶r胦ý F’©Ð¨sÈ·ï¨Ë: þ†ñ?/~íŸzk»ð÷àԀ&cuÀÕmA!Œ8Ëê´Qñæå[-Ò3Nâa_#.½ø×v8

}€º{Ëç|¸k¢äîÇ܄=†¼à
œN.&KHúiH6ªTŒ»%ƝUѰ’4M>Ñy*ˆy.+Öw
•ÊYAÅXJ¼µ7•ÂG€^Çù‚v†­kÊlh¯‰Ð歔ì´q߂”ˆ-$V)}ïz‘ßAQ@ÃÆdÜû­Áÿ°¢ÕAófX Q8M*ÄLt6Ý_ɾáÛÑy“ta¸º¬½LÅgRÊ*D‡­ƒ)? ÀI›#t1t£q
BMŒ.œ€¦´ëšâ6áëá2O°³^ÐbtvcêæOÀlÊÎ;‘ ï’³æv®©85ß>!Û@뎦á(}®WäjF6V¥wš7¦ðe°|t¶çº¯I*ׇÂi ´ïÚ«BÃÿÿÿ 0  m™“
endstream
endobj
4481 0 obj
>stream
H‰l•MŽ!…÷uŠº@À?À ²e‘”’Œ”žH“Ü_Ê{º’R4R_Æ6ÏFR-í¼Õ$MNI#ÆeœštÇ9÷ó:4ÔT¬žw`©ƒ¨:Κ†;ÁMϒzµ
×q+©æ±æz«®¾)§®±t¢&ë˜Ëiˆk6
~ÍñuÀÉ!‹,IWlµ¯1ÖWMÊ©™pÆÆ‚¸,UìÎXñzÀ
§ûyŒóm‘$Ç7É´;#Òbç(‘•=“SFĸʲEÛߏ—ãýÄ©øC*Hjƒ“6°0ûy½œâoI¢1­Õ¤½Œ²œ¹àšm¸?¼®6‚¼Û„SWòWSƌ`žQg­k|-YöE¦KÊ­Î!o°f‚#ÏÌà­¥ž+Lö^7ÄM´M’„ÜRBF’n؛[¸?úØxßX(¤¼þ¿î¯3Ê·’ŽªÛž¦êô»hí

‘¤ÁC̼½æJà…C¤¹m «ŠùFKùÀ|Œ¸I¬#✚ÊÈÑÔðÔüóXGÁL‚Bj-œ«Žqµ)Ռè¶4″ L5}‚iûŸ2väÁ¬Á„|T˳”zB8mØNͻԒGùìY¦£õášbídd¾`#õ}5JºF‘¢–Y‡3õX$ƒæ-%kÙ>F߄]‘¸=¹eÞð ‡8¼† Bê!ª² |é{nz±6mï®ÈóKä’yþy|úü¥ž?þÅ[RxjæÉg3^SQ;ö÷ؤeÀ»t1—sêëù럛ëÉÜ0wUþxu¨[ŠA¡B$G;Å#c
¯Ã“Ô9nÉ{ç%=Ç菣Eù¢ P´pWX[”*¿ÂBï¡â…¼Î;¯
,yF…k‡³
tl–(dƒu

ZtS›YAfÑÎ*E,q=`¾ ¥„|Pù©‡LãÂ&ÛXá QÚ^Ä×§ðÙXCZ7¹G…àyæìPÈy·góšÅÂûF(E5°kâìñ×5›á‚-…pt°°yQÑÎoÞO,Dÿe™â[(ÄàÑm>Aÿé
Ît¡T‘€x·ÂóâËØÄŒÀ}m^˖WéqŸ”E¨$E3oYˆ 0}ُë8ÿ
0 {_
endstream
endobj
4482 0 obj
>stream
H‰ì”MnÜ0…÷>….`B$EJ:FW9À E“éý}¤ì7 Pt[xôÙµ9KqbíeWªÚJ’m^öJV%Àg¹mt)÷“µcLUz™Ä‚cBµû8&4ýDØ÷é85æ({#µ~˜ÀÆF³ZáJmZxh$c4:˜Tgøkˆö ÛÆp!’
Ãh8Í¥S¯a?ã Lîv¼ªÔM±ö)¥b÷÷Ȱ1ƒ«òº…K¶ C4}( Žq‚’é‘o `{~cï€ZGDݙ¸…EQ9¿UòÑ Z[@ë‘H䐅ohŠ®
®¨ÇÚäŒùÛö¿·ÂÈ¡âÉÓIxÎbi¢¯[|‰çŽz±yTz÷㋕ØHÙ?òóÀX¿Q±Q½¥ßƓLF±i$ÉϯÛKùq X*2côÃÏB#Yø„Ò–:*I¨å‰C`„D²Ð>²:ø ÔYÈîüºä¿zq€¢f©Èÿ£ñoÆEg커úÙ`¬
Ý·Õº}Råèk¥‰ÿQ|MóÒÂõEC~—)pú}®:¡—}|÷B1­—û!¢3»,j|ÇtáX‡æó/½B}ؗ“·ð]†
ƒÒÊ¡+‰M-IçÞà5­Øã=õ.-º{ >u«Ð%Ä>SlûÑöžÉԖgŽVœ_ú^ÚozòýÁ«Í÷‡Û“?Þm»Ð6Ú@d‰èBÊ+äEŽ–Ãð=´¼COýßÃðeùÇÛóïï>3ôYJ˜!›)BÅ`îKטLÍ5Zïþ€Û†)P>15*jíXw~1ù‹9ÚßhhÊ=Ã$“¬è&æ³®”%oÒ*zÒm+¿ 2-“Ó
endstream
endobj
4483 0 obj
>stream
H‰”UAŽÛ0¼ûú€‰)é=íŒ{Èhÿ萔ï&(°‡#Kò9döšKii¯5SO;å2§£Ú§ÁÙØaQIǶJºmï[IûÌEzúØJ®ƒŽTr«õ+Ï[͍ûB„]#í#ó zfØ· æª g*èIVñë°´À¯òwTä,èÐu€çÌÌ54‰º¦1ÓB®×*~m?¶?Éâ‚’5ŸÞ“(eÌ:}_±KŒâÍ–[ƒF¤Àˆj¨rE»dy+¦eAœ
®êüˆvã[‘ $º“ÝIH³e¢«g[²ÌGpj¹aÃèòŒGîU¤À?„Û‡PZöÊíœuªÈß´sÚÔhÅ1ö¼ö) 7M‡b½{A•LžPÁVځôÁC|»it҅äZX.ò$´Ì•ÜH–>ÎâJ¡q­m”A¶7uG¾.:¶øç
ˆ…Ù»©ö^¬™›®Ø«Ôä„{u7ƙ=ÖÎËßÝ*ŸÌ¢ð¦¼´Ê£„ä|QRš|‰°eªå þ¨Ñ=.BÃ5bØ^3z±£~β×ôëB¤Ý½î$[Y`V™ø|÷–xK¿¯Ú:*!ȅˆ þã¢.³IEí›Y·ùÈànmώ-r¾ x{mè¸Ê¦Žˆ–§)l U«4Ï#O
€Š}kœ …Ãð*óÄûrý2q ’GkaFƒ-¬‚O˜v†;*:«¯ØO”»À¢
G¦eÉcìÛÈÒÃöFÍüV³³¤fÐpÙ`ýXˆá*ï¬b÷†»sø)FäóM$92ˆ˜xÝõ҆:ëxmÄhsËæc—è:TXž ºhŸ€—ð;î{°†óX*ÿwÒîÑßOøñ™Æ‹…û‰ò„¿ßS³Ì´&½ò‰²GÑňQs_r‚Û݄©n¨û˜ÄԶӞ
3@w7Wi´âcÃJх†]!ZcYûЅ‚îQl6ŽA’pÃ÷aþZu…ýÍþ¦îÿo[ú’À Û®‘è
endstream
endobj
4484 0 obj
>stream
H‰œUAŽ$)¼ç+ø@!0ƆgìiPÚÕªWšýÿa#dÕ¨ç´j©“H(cG„’ç˜éQ%½®²Ÿ?.Yo[îÍÒ×NÑÔriššÅ ê ЩéyµÜÜÓ£çê{nJЬ&͵øÏ’ºØs—Êðã^K.½Å9’‹
l•:SÍR&ÃÉYóZó¶QËȱd÷HNké5T‡PÒÒ.[®oÐÕqîÇõ÷õþ~&Œ¿šjmYrk3»Väõuqç+«QÊëzì8ß^HÖ:ˆQmµïøýƒ‘[Ñï/Jh¬~ƽZ’h!³£ Kÿþuý™þù%aÇÕ.ÈòÎ8åÙ!bˆ›“þ߀tIõ¡|¬+™×ÙC 2pLó,¨ÖYºÐŒúa ë¼kH?ày=–Z#Üðˆjj•£L³õdˆ†:sG^k͌çlÚ¡øÉ$M±ÆÙ¾œGƒÀ_Ë~2L¬¿.a ¤aL¿Ìî’Z½ !È©HkO§ ’µEòbðŽ±Ž¹>”j ©£ ÿí­6ßAûöÐh‚ŒGecáiÁ)áô`Ü£4^’Eø«9l
—ެ¦7|Ò¦S[ڏe[dÇ(ñ¨È^‰P+Dµ±nê4.l~?i½_jÍwVX|t͈;ûü=[/JTcÎè¬{D Ðj퀘’4õ‚=»„‹i¿
}7ÂLÎÓsµ!Ȍۦ’ ´Â»ƒœ­!ÖËê|qZšÙ(Z£ì1 Ñu´NHï¡xpÍ@ÖWwðÅb¥ðúÒ=]à}‘vá{m ÖÏsàÞ¬—N½àèJ¼¡’$ocpv[pÕ`´Ï=! ƒBaáE×ÊF„=©žMücMˆ !ü»bÕµ§0†`h„ë«ô¼nȸ¯ËOÁ
)¡µ†E»ÜÀ1©Ö!ú¨º¿W!£2{oãFd>‚n¼UÙ
·[¿µ=f+4BÉ_üŒA_»´$¾·ìꉩDNµp2Û{oi°;tƒ“õ†–}Ò·ÎÒ-7•´gƒçIdÁוþ` ‘ҏ
endstream
endobj
4485 0 obj
>stream
H‰¬UIŽ1¼÷+ôâ¢í9åF’ÿR¤¤nϒ[` ­jmÅb‘ý8„z+éfdYÓÛ¡TÊØðyÛ¨v ¥!vÌœîǂBl%µtcj˜Qªr‚;NW?oÏ1Nu –
€6°ðqü¿§Œ’.´ŽžŠjƚîo‡Où×w°ÍAÕÀ?3.ª˜`G»=Ýbî³uCì»ÉÅ×jï)SË ˆUSnâgŠáBHÕ*®|»ZhtnÌÄ¥î >àŽpËAª40dÄ+¨YG‹bnBßW­:^±M‹ïj£€Þð8*Þ7ìbhíQá‰( ì ý(>9!xœ6ä…äzáá|R½q‡E1ÍÞ©nTKä¼´¾)¹Vµn„Û*‹0”(u¶Öîk’†¿¬…Jê6k¡‹ðXȐ½-˜±¡ÀNSÈÄp†kx[*’PØ×Þv)2|N.õ!§(Oå|ˆË%’ƒ-JêË Õ¾ç&‹µi³»‡Ðï¤îàÔôMÖ$÷ñÅ.¿ÜÃýˆ¯
(¤lŸ_¼ä?î5à>Õ«éϏã{úõŽq÷z@ÊPÇòj
Ên×Y×(!z
GÎçÞ
„Û†H{Œy ˜›E(g×ÓhäpG¹â_Æ.tD_ë¶»S—²AØDòxñiTß*¦‰2u³™Z‡èv(1Ò=‹²‚ç¦ÕæØ¡Í–r.RŒ±¶Í5X¢iV/BErhdÿá5]~’MÿiTxösgDÆ%í€r”ÄDSä© Æ¢ë¬/Z’Øs´ÎîÅXLj°Ëô`ðââ­¨lð

ºž#okÁ-z:ž†¯BÁ¸EÐÙdïzn®u?z¶ØzÂÝTÈ좡õ,8²wÙ Ñ6Z•F¢²Fã÷6~vÒ Ÿ²ÌEü?®vëQ¾]pD…Çy³­!:‹r·aókÖÚÕÂ[5žoxt~E¸!¼ÔD€{p|?Ǽh¬s8û!tco6náiù9ökkӅ¢Ái-Èy;D:¦S3ËéŒSÍ.P¬áɨjQþ/ÚôW€ `³•a
endstream
endobj
4486 0 obj
>stream
H‰”ÝŠâ@Fïó}9s1$®tg@
^ìëîĤucb¼ðí·í#³°‡®.ê|RI«ýfßw³JNCsð³:u};ùëp›¯ŽþÜõ‰ÎUÛ5ó“âos©Ç$
—÷ëì/ûþ4$‹…J…ÃëŽþ5IL­Ÿºþ¬^þT‡W•nãøé/¾ŸU¦–KÕúShô­¿×¯Òxím߆ón¾¿…;ÿ*~ßG¯òȚaš¡õ×±nüT÷gŸ,²ð,Õbžeâûö¿sû¼võËM(ϲª»éÚ@ÚBô4ôÔi¨€rÈBr@%T@Vƒ˜ÓÄ9µÄJÑ9´‚´†ÚB±‹.4´‚rh
´
hYhE!O]”†˜,g2K%)iK%)iK¥yVâ@JÚâ@JÚV)ÙMLbÅԐ™¶Ø’™¶;(þÓÚe :’0$áHÂÐÓ¨‚ÈՋ#C.޹8l[‡­`ë°l¶‚­ÃV°uØ
¶Ûõs2l[‡­`ë°lKlÛ[Á¶ÄVèYb+ؖØ
¶%¶‚m‰­°vÏýz,`øN¨¯ínnÓ;~LâF?v¹ëý×÷fFn=Þä¯ ±i_
endstream
endobj
4487 0 obj
[4504 0 R]
endobj
4488 0 obj
>stream
H‰”ݪâ0Fïû¹ß~j–œ)(,Ò$ßÚ[wZ¶‡®Tú}ìëc˜Ô¹íš1ÜúûXu
—¶KD«¦­§ÅïúZ
I:o>>nS¸ºsŸ,—*ý1/Þ¦ñ¡ÞÖM
ïIúmlÂØvõö«†?áºIejµRM8Ï}©†¯Õ5¨4nû84óz;=>æ=ÿÞøù‚Ò‘…0u߄ÛPÕa¬ºKH–Ùü¬Ôr??«$tÍëþµít®Wc|Ý̯g™ÎV‘6P•ÐÚCe$É -$ÐâLÙb!rHC2‡,T@9´€´†

†Ö6…J(‡¶ÐëÌä¡=“I.ÐÒÐ2P YhåÐrЁþI^@a¤1Ê1Òå8hrRkR»Z@äÔätÜGoÅq½Ç}ôV÷Ñ[qTÞŠãvz+Ž
Ò[qd1¯,TÞŠ’™!™§žtZ?‹ŸÇÏâçñ³øyü,~?‹ŸÇÏâçñ³øøYü
Œ,FF£#‹Q‘ŨÀÈ2^ÿõç0˜g–úœ4õ}ç![œ.ϹÒvásö
ý æ]ÏOòW€ )/Š
endstream
endobj
4489 0 obj
[4509 0 R]
endobj
4490 0 obj
>
endobj
4491 0 obj
>
endobj
4492 0 obj
>
endobj
4493 0 obj
>stream
H‰ìUAnÜ0¼ûú€ Q$%ñ=å‹9¤Òÿ:”äµw é½XÀæX¢4Ž´{&®iodVÒۖ©dK{%é=ej¹¥ÝˆESn%íJE%ݶB­¦Œ#ó3ؙ‰­êÍ>âNí„•ÔZ*äÝÇF͓PƧ]¨z± #¯j
½»M,²šèyÔQñ½!‹©–¨
OT!iwêŒ0;ß9ݶ«y¹¢œ×íÇö
¿÷„v’Öz2qjʐáçCña
‚AêMuDú%º
#öVj&я‡ðÊs¨òüá$þ>˜)([c7*hØïïÛKúu­© ¦
jâôRåPš!ŸF÷ûÄœÏn›Páv@!1{RR4qÎӔex8
ïâƒ}]­{õb@“žôïË8ËeꪳŸ•îØ39¤„#Ð †9ۊƒ±»,„vtEЇL#ƋYå!?âþÔ)‘1ã5ìXƒ~v‡d ™sæXwV¤lé((“Ê12Ež
«.²ÖºmL 7}rßÇàÏu$„¡êDP§AŽÑšr¬Cf-¡´S
ÆÈ+õ°ö£;¡ì„9jgŒ1„‡1®p_§4Ì;ÇÜ0„÷!bè}ðð9º}Gyv:Bl^Æå€!õuAM08Äi[c“ÅJ:ØÝž…6“ÀŸó¿Á8ã¦:{òˆ‹Ú·qÀ€ÜânŠp:z8Z½aZx(¶+ymÞ’ñhŸV½ÃÑ?Åæë-°Ì6÷ׯ´ÅJÚõÚ9e¬J¢•ÿûõŸýê_ðëƒÔ­ÄR?wlÖxDç=ýˆOWâ.?|áO%ý` ±l’
endstream
endobj
4494 0 obj
>/ProcSet[/PDF/ImageC]/XObject>>>/StructParents 3/Subtype/Form>>stream
H‰TMN1…÷>…/POü“KUt uÑEłŒ EL©ZÄýñŒ:B(RqÞ{IÂ4Oèž_¿áŠFvbUÇUuªb†Ã¦“ie*ّ[¥VZ4g©÷õ¯`!’B¥Ž3Q)¡4 Þá ÝÓÇñçö†ëu·ßîúðÞlú-¤PfÆSJÖ&‰r^êq©#’…n %ç‰DK)X„¤ÚTœñ¿Þ ¯ø.ê=W×6?^©i1͊“^6+µÝoyŠmüE·;’ì/‘ÿqYð+À ‘ÜBÜ
endstream
endobj
4495 0 obj
>/XObject>>>/Subtype/Form>>stream
H‰*ä2PIV å ¢XÁÐ HUØE
úîÁ
éÅ %>ún¹
.ù !
endstream
endobj
4496 0 obj
>>>/Subtype/Form>>stream
H‰‰±
€0{Oñ;6L€¢@ A(X§¸Óë^8„K`‚…kì3˜AÝTÇK4‚„m9•Þ ÎYûMíhVc+Ž‹*mô0 M>
endstream
endobj
4497 0 obj
>stream
H‰ìUMo1½çWø‡ñÆùpi5Ò~»P{¨:R¡ª¢EÐ]hÿ{2»;mÙ74ÊL’ö{/Næ
¶æ¬.1:²ÑL”á^»C(ÐX$
а8H-ç24 ctpcÔË;SV¡³QçúœÁb² šˆä=Úä4¦’Ð8L,)ïMÄX†)²˜sŠÚŃ) b‡%—>Q*àÑÊPã‘÷‰z_5uV™e™º*•(ðŠò`O²Š²’·°ðÐÌ¢ÚB{LB^¢79(ÏæÖŒUό‘³ÿ¯ú¿W}rùýzÓéäìz{¯¾žœ/Þ.ÁAÛǐ)ó®_Ÿ¯fòæÒÂÝ3Y¸ºWÝ­q¡÷É’Jþ”„èj§Û˜÷SK1X
ióú©uĖ-•¾“†Yë~†µ^lmQÚJÇÛÝ;³êÌê@=‡ÚïPæ,—‹èdÝ®©&i»/žŒ¹§êU! q¥¦z–6³Ävà¾gy£øbv_䌅.­”Í gXU¡Hv’ý…ÀB‚éïu²mD]xD~Zô1ŒñdÑÓË´9″iÏZïw¼j=-j÷ʯµ

Источник

Опущение и выпадение органов малого таза: симптомы, лечение, операция

Пролапс органов малого таза

Пролапс (опущение) органов малого таза — это состояние, развивающееся из-за нарушения естественной поддержки органов малого таза (матки, мочевого пузыря, ободочной или прямой кишки) и ведущее к смещению одного или более органа во влагалище или за его пределы.

Организация госпитализации с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна». Для этого достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса.

Оформить заявку на лечение

Симптомы

Симптомы заболевания напрямую зависят от того органа, который был вовлечён в патологический процесс. Учитывая этот факт можно выделить следующие симптомокомплексы:

  1. Связанные с опущением мочевого пузыря: Затруднённое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, учащённое мочеиспускание, мочеиспускание небольшими порциями, резкие (императивные) позывы на мочеиспускание, потерю мочи на фоне физической нагрузки или при императивных позывах
  2. Связанные с опущением прямой кишки: затруднённая дефекация, необходимость помогать рукой (надавливать на опустившиеся стенки влагалища) при дефекации.
  3. Связанные с опущением матки: тянущие боли внизу живота, дискомфорт при половом контакте.
Читайте также:  Как правильно лечить недержание мочи

Вместе с тем основным симптомом характерным для всех больных и приводящим их к врачу, является чувство инородного тела во влагалище. Более того у большинства пациенток имеется нарушение поддержки сразу нескольких органов, в связи с чем клиническая картина может быть более многогранной, чем описано выше.


Задайте вопрос
анонимно врачу, через форму обратной связи, мы постараемся Вам помочь.

Задать вопрос

Причины

Главной причиной опущения тазовых органов является повреждение поддерживающего аппарата тазового дна. Основными элементами последнего являются связки и фасции, которые оплетают органы малого таза и фиксируют (подвешивают) их к стенкам таза. Это можно сравнить со стропами парашюта. В качестве опоры для связок и фасций выступают мышцы таза и промежность.

Именно поэтому в молодом возрасте при сохранённом мышечном тонусе, опущение органов малого таза встречается  достаточно редко, в тоже время после 50 лет им страдает уже каждая вторая женщина. На сегодняшний момент не существует единого мнения о причине развития данного заболевания, скорее всего оно, как и большинство патологий имеет многофакторную природу. Вместе с тем можно выделить следующие основные причины:

  1. Беременность и роды. В этот период происходит изменение качественного состава тканей тазового дна – они становятся более эластичными и растяжимыми. У части пациентов, к сожалению, восстановления прежних свойств связок и фасций не происходит. С другой стороны, во время родов часть фасций, связок и мышц повреждается. Это особенно актуально в случае осложнённых родов (крупный плод, стремительные роды, эпизиотомия (разрез промежности), использование во время родов акушерских щипцов, вакуума и т.д.).
  2. Тяжёлая физическая работа. Здесь развивается процесс аналогичный родам – поддерживающие структуры таза просто не выдерживают нагрузок и рвутся.
  3. Хронические запоры, болезни органов дыхания (сопровождающиеся постоянным кашлем). Сюда же можно отнести ожирение, что также сопровождается повышенными нагрузками на связочный аппарат тазового дна.
  4. Конечно, свой вклад вносит и наследственная слабость соединительной ткани. Часто у таких женщин есть такие сопутствующие заболевания как геморрой, варикозная болезнь нижних конечностей, патология опорно-двигательного аппарата.

Большая часть пациенток получает помощь бесплатно (без скрытых доплат за «сеточки» и пр.) в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС).

Заявка на лечение по ОМС

Диагностика

Диагностика пролапса тазовых органов не вызывает сложностей у специалиста, занимающегося этой проблематикой. Достаточно провести стандартный гинекологический осмотр и выполнить несколько провокационных проб (сильно потужиться или покашлять). В процессе обследования можно будет сказать какой отдел влагалища/орган пострадал больше всего: передняя стенка/мочевой пузырь, верхняя часть влагалища/матка и задняя стенка влагалища/прямая кишка. 

Также определяется степень опущения: в случае, если опустившиеся органы не выходят за пределы влагалища, то это 1 или 2 степень; если же это случилось, то 3 или 4 степень (при полном выпадении стенок влагалища). К сожалению, врачи, не занимающиеся лечением данных больных, часто некорректно оценивают степень заболевания и неверно определяют те отделы тазового дна, которые в него вовлечены. В большинстве своем именно с ошибками на этапе диагностики связаны проблемы в лечении данной категории больных.

Лечение

Лечение пролапса тазовых органов, пожалуй, самый сложный вопрос. Первое, лечить заболевание необходимо только при наличии жалоб. Второе, и самое главное ведение каждой больной должно быть строго индивидуальным. Все виды лечения пролапса тазовых органов можно разделить на консервативные и хирургические. 

Читайте также:  Недержание мочи у ребенка после цистита

Первый вариант лечения может быть полезен при начальных стадиях (1-2) пролапса, для молодых пациенток или когда оперативное лечение по каким-либо причинам (тяжёлое состояние больной или нежелание пациентки оперироваться) выполнить невозможно. Среди нехирургических методов наиболее актуальные следующие: тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля или  БОС – терапия) и пессарии. К сожалению, данные методы чаще всего позволяют лишь затормозить прогрессирование заболевания. 

Операция

Конечно, они не заменят повреждённые связки и фасции. Хирургическое лечение при выраженных формах пролапса являются единственным действенным методом лечения. Наиболее популярными, изученными и естественными выглядят операции, выполняемые через влагалище. В этом случае есть возможность восстановить все отделы тазового дна и добиться прекрасного косметического результата с минимальными рисками для пациента.

На современном этапе развития медицины широкое распространение получили так называемые гибридные методики, которые позволяют восстановить естественную анатомию тазового дна за счёт сочетания органосохраняющих методик, максимального использования собственных тканей больной и точечном/целевом применении синтетических материалов в наиболее загруженных зонах.

Организация лечения

1. Онлайн консультация специалиста

Организация госпитализации с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна». Для этого пациенту (или лицу его представляющему) достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса.

2. Назначение даты госпитализации

После консультации в течении нескольких дней с Вами свяжется наш администратор для записи на госпитализацию.

3. Обследование перед госпитализацией

Предоперационное обследование стоит проходить только после утверждения даты госпитализации. Большинство исследований Вы можете пройти в женской консультации или поликлинике по месту жительства бесплатно, по полису ОМС.

Если в Вашем населенном пункте нет возможности адекватно обследоваться — сделайте это в региональном центре, если не получается все сделать в рамках ОМС (по полису) — делайте в платных лабораториях (клиниках).

НЕ ПОЗДНЕЕ ЧЕМ ЗА 14 ДНЕЙ  до госпитализации необходимо выслать СКАНЫ (не фотографии) результатов анализов на электронный адрес: analiz.urolog@mail.ru

4. Госпитализация в отделение

За 10 суток до операции НЕОБХОДИМА отмена препаратов, влияющих на свертываемость крови (аспирин, плавикс, варфарин и др.) если иное не обговорено с лечащими врачами.

Крайне желательно прибыть на хирургическое лечение с заранее индивидуально подобранным и приобретенным операционным компрессионным трикотажем (белые чулки, антитромботические 2 класса компрессии или согласно рекомендациям сосудистого хирурга). 

Врачи отделения

  • Главный уролог Клиники ВМТ им. Н.И. Пирогова, д.м.н.

    Телефон

    +7 (812) 317-69-58

    Написать сообщение

  • Врач-уролог высшей категории, к.м.н.

    Телефон

    +7 (812) 317-69-58

    Написать сообщение

  • Телефон

    +7 (812) 317 69 58

    Написать сообщение

Отзывы пациентов

  • Здравствуйте!Меня зовут Лариса,я из Санкт Петербурга. Теперь я знаю где прячутся все опытные урологи и всем буду рассказывать. Благодарю руководителя за безупречный порядок и за отличную команду лучших специалистов на Фонтанке 154,Клиника высоких медицинских технологий им.Н.И.Пирогова, поэтому так с…

    Отзыв полностью

  • Добрый день! Хочу от всего сердца поблагодарить замечательного, от Бога доктора Дмитрия Дмитриевича Шкарупа, за проведенную мне операцию 20 августа 2018 года. Огромное человеческое спасибо Вам, что Вы нашли время и лично прооперировали меня. Желаю Вам крепкого здоровья, долгой счастливой жизни. Такж…

    Отзыв полностью

  • «Я прочитала Вашу статью о реконструкции пролапса тазовых органов (ПТО). Давно мучает эта проблема, но всё стеснялась обратиться за помощью к нашим докторам, хотя сама связана с работой в медицинском учреждении. Много негативных отзывов слышала от пациенток, перенесших оперативное вмешательство… И…

    Отзыв полностью

  • Делала операцию по удалению камня в почке. Сама я из Нижнекамска рес. Татарстан. Сделали все по ОМС. К сожалению у нас в Татарстане таких операций не делают даже в Казани. Операцию делал Иван Александрович Горгоцкий. Настоящий врач от бога. Ведь врач должен и видом и словом приносить облегчение…

    Отзыв полностью

Направления

Цистоцеле (от греческого цисто – пузырь, целе – грыжа) – это состояние, которое характеризуется опущением передней стенки влагалища в его просвет или за его пределы. Сам «диагноз Цистоцеле» не совсем верно описывает ситуацию, так как далеко не всегда имеет место опущение мочевого пузыря, часто вместе с ним опускается и уретра (уретроцеле), так же могут пролоббировать петли кишечника (переднее энтероцеле).

Читайте также:  Если у собаки недержание мочи что делать

Опущение матки – это состояние, которое характеризуется любым смещением матки отличающимся от нормального ее положения. К сожалению, этот диагноз часто ставится не корректно, так как порой опускается не матка, а стенки влагалища, за которыми скрываются мочевой пузырь или прямая кишка.

Диагноз Ректоцеле описывает состояние, при котором имеется пролабирование задней стенки влагалища в его просвет или за его пределы. Само название Ректоцеле образовано из двух слов: латинского rectum (прямая кишка) и греческого kele (грыжа, пузырь).

Одним из самых сложных видов опущения органов малого таза, с точки зрения хирургического лечения, является выпадение купола влагалища (постгистрэктомический пролапс). Данное состояние зачастую является следствием лечения пролапса тазовых органов, заключающегося в удалении (экстирпации) выпавшей матки.

Какая операция или метод лечения показаны при опущении или выпадении матки, влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки.

Около 50% массы тела человека составляет так называемая «соединительная ткань». Основной ее функцией является сохранение постоянной структуры тела и консолидация всех остальных тканей воедино.

Проекты

  • Клинические рекомендации

    Методические рекомендации по реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов

  • Обучение

    Обучение на базе референс-центра по хирургии тазового дна

Источник