Как пользоваться пессарием при недержании мочи
Содержание статьи
Пессарии при недержании
Каждая женщина хочет быть красивой и уверенной на протяжении всей своей жизни. Зачастую красота зависит не только от внешнего вида, но и от внутреннего здоровья. Женский организм достаточно хрупок и чувствителен. Существует множество причин, которые могут пошатнуть его внутреннюю гармонию. А ведь самая красивая женщина — уверенная в себе. Однако существуют некоторые деликатные проблемы, которые могут существенно понизить самооценку и качество жизни. Речь пойдет о недержании мочи.
Строение мочеполовой системы
Мочеполовая система включает в себя сразу два комплекса органов: половые и мочевыделительные, которые между собой тесно связаны.
Мочевыделительная система женщины включает в себя:
- две почки и пару мочеточников в брюшной области;
- тазовые мочевыделительные органы — мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.
Функции мочевыделительной системы:
- освобождение организма от вредных веществ — как возникающих в процессе жизнедеятельности, так и поступающих из внешней среды;
- почки призваны поддерживать кислотно-щелочной баланс плазмы крови;
- обеспечение нужного уровня водно-солевого баланса в организме;
- в почках происходит процесс образования некоторых биологически активных веществ.
Процесс мочеиспускания
При нормальной работе мочевыделительной системы, моча выделяется следующим образом:
- Вырабатывается в почках.
- Далее проходит в мочевой пузырь, где происходит ее накопление.
- Накопление происходит за счет способности его стенок к растяжению.
- Пока происходит наполнение, мышца, отвечающая за мочеиспускание (детрузор), расслаблена.
- При достижении определенного объема рецепторы на стенке мочевого пузыря посылают сигнал в головной мозг.
- Человек чувствует позыв к походу в туалет.
- Мочеиспускание происходит под контролем человека.
Здоровый организм способен контролировать данный процесс путем напряжения и расслабления определенных мышц.
Виды недержания мочи
Под данным термином подразумевают непроизвольное мочеиспускание, которое может быть определено визуально.
Подразделяется на истинное и ложное:
- ложное недержание — развивается в результате врожденных или полученных в процессе жизни дефектов органов мочевыделительной системы. Возникают в результате травм, нарушающих их целостность, в которых образуется своего рода канал (свищ), выходящий наружу через влагалище или кожу;
- истинное недержание — развивается при отсутствии перечисленных выше дефектов мочевыделительной системы.
Истинное можно разделить на следующие виды:
- стрессовое. Происходит при увеличении давления внутри брюшной полости (например, при занятиях спортом, поднятии тяжестей, смехе, кашле). При этом не ощущается позывов в туалет. Причиной этому служит снижение содержания коллагена в тазовых связках и, следовательно, ослабление тазового дна. Шейка мочевого пузыря чрезмерно растягивается, а его сфинктер не способен полностью выполнять свою функцию. Наиболее часто встречается у женщин в менопаузе по причине недостатка женских половых гормонов. Кроме того, курение увеличивает вероятность возникновения патологии. Это связано с тем, что табак уменьшает количество витамина С в организме, который, в свою очередь, обеспечивает прочность коллагеновых структур;
- ургентное. Характеризуется тем, что позыв возникает так быстро и неожиданно, что его невозможно отложить даже на непродолжительное время. Опорожнить пузырь организму требуется «здесь и сейчас». Вызвать данную патологию могут нарушения в работе центральной и периферической нервной системах. Провоцирующими факторами становятся прием алкоголя, нервный стресс, ассоциация похода в туалет с некоторыми звуками, например, текущей воды и т.д.;
- смешанное. Имеет симптомы двух предыдущих видов;
- парадоксальное (недержание переполнения). Широко распространено в более пожилом возрасте и является сопутствующим заболеванием мочеполовой системы;
- временное. Возникает под воздействием ряда внешних факторов, например, цистита, запора, алкогольного опьянения и проходит после их устранения.
Лечение недержания мочи
- Специальные упражнения. Всем больным рекомендуется выполнять упражнения на укрепление тазовых мышц. Проводится для того, чтобы увеличить время между походами в туалет.
- Лекарственная терапия. Препараты назначаются при всех видах болезни. Их основная цель — воздействие на причину заболевания. Поэтому по своему механизму действия подразделяются на:
- спазмолитики;
- гормоны;
- антидепрессанты;
- препараты, уменьшающие количество вырабатываемой мочи;
- препараты понижающие тонус мочевого пузыря.
Подбором и назначением препаратов занимается только лечащий врач.
- Хирургическое лечение. Используется при неэффективности двух предыдущих видов терапии. Различают несколько видов операций в зависимости от степени болезни и анатомии организма:
- слинговая операция. Является малотравматичной и проводится под местным наркозом. Заключается в том, что в пространстве между мочеиспускательным каналом и передней влагалищной стенкой размещается синтетическая петля, поддерживающая уретру. Проводится через надрез во влагалище. Может оказаться неэффективной и потребовать дополнительных методов лечения;
- ввод объемных препаратов. Введение производится в область уретры. Эффект достигается за счет увеличения количества недостающих мягких тканей и фиксации уретры. Малотравматична, но через какое-то время проблема может вернуться;
- лапароскопическая кольпосуспензия — операция Берча. Проводится под общей анестезией. Производится через разрез на передней брюшной стенке. Ткани вокруг мочеиспускательного канала подвешиваются к паховым связкам. По причине их большой прочности операция достаточно эффективна, но в то же время травматична и имеет большое количество противопоказаний из-за общей анестези;
- кольпорафия. Используется при опущении органов малого таза. Заключается в ушивании влагалища специальными рассасывающимися нитями. Имеет ряд осложнений и через несколько лет теряет эффект.
- Уретральные или урогинекологические пессарии. Являются альтернативой хирургическому вмешательству. Пессарий представляет из себя специальное устройство в форме кольца или чаши, на внешней окружности которого располагается выступ, фиксирующий уретру в правильном положении. Пессарий устанавливается гинекологом. Устройство удерживается мышцами влагалища и давит на область уретры, предотвращая ее опущение и протекание.
Как пользоваться пессарием при недержании мочи?
- Подбор и ввод пессария производит врач после предварительного обследования и заполнения опросника, который позволяет выявить вид нарушения и степень пролапса.
- Для подбора пессария используются адаптационные кольца. Размер кольца определяется по степени растяжения влагалища. После его установки пациентке предлагается походить, покашлять в течение 15 минут. Если не возникает дискомфорта, то размер выбран правильно. После этого размер пессария подбирается по таблице соответствия и даются рекомендации по приобретению уже необходимого устройства индивидуально для каждой женщины.
- Пессарий устанавливается врачом при положении лежа. Для облегчения введения используется лубрикант на водной основе.
- Необходимо помнить, что пессарий является изделием индивидуального пользования и не должен передаваться другим людям.
- После установки пессария необходимо регулярно посещать врача для профилактического осмотра и санации влагалища. В начале пессарий устанавливается сроком на 10 дней. Затем врач производит контроль правильного положения устройства. Далее осмотр производится через 3-4 недели с целью санации влагалища и профилактики возникновения инфекции. После этого посещать врача необходимо каждые полгода.
Показания к применению пессариев при недержании мочи.
- Установка пессария позволяет спрогнозировать объем предстоящей операции, необходимость коррекции опущения органов малого таза и укрепления тазового дна.
- Лечение протекания у пожилых больных, а также у больных, имеющих противопоказания к проведению операции.
- Установка пессария позволяет предотвратить протекание при необходимости отсрочить операцию.
Внимание! При правильном подходе и своевременном вмешательстве возможно устранение многих патологических явлений. Предлагаем урогинекологические пессарии «Симург», успешно применяемые при недержании мочи у женщин.
Наши пессарии силиконовые уретральные — действенная мера профилактики и лечения недержания мочи. Изделия прошли все нужные клинические испытания и имеют все необходимые сертификаты и разрешения.
Обратный звонок:
Если у вас остались вопросы, наши менеджеры оперативно ответят на них
Отправить
К сожалению произошла ошибка отправки формы. Попробуйте, пожалуйста, позже.
вернуться назад
Источник
Применение пессариев в гинекологической практике с целью лечения опущения половых органов и стрессового недержания мочи
Сеть мышц, связок и фасций вокруг влагалища, шейки матки, матки и смежных органов представляет собой сложную структуру, которая удерживает тазовые органы в нормальном положении таким образом, что они сохраняют свою мобильность во время секса, мочеиспускания, дефекации, вынашивания беременности и родов. Разные компоненты этой системы поддержки могут нарушаться вследствие травмы и длительного воздействия повышенного внутрибрюшного давления, что в конечном итоге может приводить к пролапсу органов малого таза.
Пролапс (опущение) тазовых органов является состоянием, при котором такие органы, как матка, прямая кишка, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал (уретра), тонкий кишечник или само влагалище могут начать отклоняться от их нормального положения в сторону выхода из влагалища вплоть до их полного выпадения наружу (рис. 1).
Рис. 1. Пролапс тазовых органов: выпавшая матка, передняя стенка влагалища с частью мочевого пузыря, задняя стенка влагалища с частью прямой кишки.
Симптомы, которые возникают в результате пролапса тазовых органов обычно влияют на сексуальную функцию, приводят к нарушениям моеиспускания и дефекации. Кроме того, женщины испытывают чувство дискомфорта, боли, выпячивание из половой щели. Все это нередко сопровождается существенными психо-эмоциональными нарушениями.
Какие бывают типы пролапса тазовых органов:
- Ректоцеле (выпадение прямой кишки). Этот тип пролапса включает в себя выпадение задней стенки влагалища (ректовагинальной фасции). Когда эта фасция ослабевает, стенка прямой кишки давит на стенку влагалища, создавая выпуклость. Это утолщение может стать особенно заметным во время дефекации (рис. 1).
- Цистоцеле (опущение мочевого пузыря). Это может произойти, когда передняя стенка влагалища (пубоцервикальная фасция) имеет надрывы (обычно в результате родов). Мочевой пузырь оказывает давление на ослаблеенную переднюю стенку влагалища и вызывает ее пролапс (рис. 1). Часто это сопровождается и опущением уретры (уретроцеле). Иногда, при дефекте пубоцервикальной фасции, расположенной под уретрой (субуретральная связка) возникает гипермобильность (патологическая подвижность) уретры, что приводит к стрессовому недержанию мочи (утечка мочи во время кашля, чихания или физических нагрузок).
- Энтероцеле (грыжа тонкого кишечника). Ослабление верхних (апикальных) поддерживающих структур влагалища может вызвать этот тип пролапса. Часто этот тип пролапса сочетается с ректоцеле и называется ректоэнтероцеле (рис. 2).
Рис. 2. Энтероцеле
- Выпадение матки (метроцеле). Происходит вследствие ослабления группы связок, составляющих так называемого перицервикальное кольцо (крестцово-маточные, кардинальные связки). Это приводит к выпадению матки, которое обычно сочетается с опущением как передней, так и задней стенок влагалища (рис. 1).
- Выпадение свода влагалища (апикальный пролапс). Является вариантом энтероцеле, который происходит после гистерэктомии (удаления матки). Поскольку матка обеспечивает поддержку верхней части влагалища, это операция примерно в 10% случаев приводит к той или иной степени апикального пролапса. В тяжелых случаях влагалище как бы выворачивается наизнанку и выступает из половой щели на 10 сантиметров и более (рис. 3).
Рис. 3. Апикальный пролапс после гистерэктомии
Какие степени пролапса тазовых органов выделяют?
Существует огромное количество классификаций пролапса тазовых органов. Но, в клинической практике чаще пользуемся простой классификацией, представленной ниже (рис. 4).
- Нулевая степень пролапса: матка находится в пределах верхней трети влагалища.
- Первая степень пролапса: матка находится в пределах средней трети влагалища.
- Вторая степень пролапса: матка доходит до выхода из половой щели.
- Третья степень пролапса: матка выступает за пределы половой щели, но не на 100%.
- Четверая степень пролапса: вся матка находится за пределами влагалища. Эта степень называетсся также procidentia, или полное выпадение матки.
Рис. 4. Классификация опущения половых органов (по Бадену-Уолкеру)
С научной целью, в среде специалистов — урогинекологов, безуусловно, расспространены и более сложные, но точные классификации, например, POP-Q.
Примерно 30-40% женщин имеют некоторую степень пролапса тазовых органов в течение жизни, как правило, после менопаузы, родов или гистерэктомии. У большинства женщин симптомы опущения появляются после 40 лет и прогрессируют быстрее после наступления менопаузы. Многие женщины, имещие симптомы пролапса, не обращаются за медицинской помощью из-за смущения или других причин. Некоторые женщины, которые имеют пролапс тазовых органов, не испытывают никаких симптомов.
Лечение пролапса тазовых органов
Безусловно, оперативный метод лечения пролапса тазовых органов, который включает множество различных вариантов операций, является наиболее совершенным, т.к. позволяет восстановить анатомию и функциональность половых и смежных органов в «первозданном виде». Однако, операции имеют свои риски, свяанные с проведением анестезии, хирургическими осложнениями и рецидивами заболевания.
Издревне известным и не потерявшим свою актуальность методом лечения опущения тазовых органов у женщин, а также стрессового недержания мочи, является применение пессариев.
Историческая справка
До современной эпохи оперативной гинекологии пессарии являлись единственным действенным вариантом лечения для женщин с симптомами опущения тазовых органов. Современные гинекологи склонны скептически относиться к применению пессариев и полагаются в основном на хирургическое лечение данной патологии. Практически не существует школы обучения применению пессариев. Это отношение не могло не передаться пациенткам, которые зачастую недооценивают эффективность и безопасность применения пессариев при опущении матки и стенок влагалища. Не последнюю роль в данной ситуации сыграло фактическое отсутствие до недавнего времени разнообразия форм и размеров пессариев на украинском рынке, а также методологии их подбора на приеме у гинеколога.
Пессарии были составной частью арсенала лечения пролапса тазовых органов у женщин в течение более чем тысячелетие. В литературе встречаются ссылки на опущение матки в папирусах древнего Египта, датируемых 2000 годом до нашей эры. Самый старый сохранившийся медицинский текст, посвященный лечению генитального пролапса, принадлежит Соранусу (98-138 годы н.э.). В своей книге «Заболевания женщин» он описал такие методики лечения опущения, как подвешивание женщины вверх ногами на 1 день (рис. 5).
Рис. 5. Лечение пролапса тазовых органов подвешиванием вниз головой
Вторым любопытным методом лечения в те века, было использование ароматических веществ перорально. Врачи того времени считали, что матка, как животное, вернется внутрь «учуяв» приятный запах.
Еще одна методика заключалась в привязывании к выпавшей матке мертвого грызуна или ящерицы в надежде «испугать» матку и заставить ее «убежать» снова в правильное положение.
Эти и другие утопические методы лечения Соранус подверг резкой критике. В свою очередь, он предлагал тампонирование влагалища шерстяными тампонами пропитанными оливковым маслом. После вправления матки с помощью такого тампона ноги женщины связывали вместе и она лежала в течение 3-х дней.
После Сорануса многие также предлагали различные варианты, которые стали прообразом современных пессариев. Одним из ученых, продвигающих применение пессариев был великий французский хирург Амброа Паре (1510-1590). Паре изготовлял вагинальные пессарии овальной формы из латуни или дерева, обработанного воском и отшлифованного.
Прообразом современных пессариев стали изделия Хендрика Ван Девентера (1651-1724), который обосновал применение пессариев с научной точки зрения (рис. 6).
Рис. 6. Пессарии Девентера — прообразы современных
Современный этап
На сегодняшний день в Украине значительно расширились возможности за счет появления современных пессариев различных форм и размеров (рис. 7). Современные силиконовые пессарии предназначены для эффективного лечения различных форм пролапса гениталий и недержания мочи. Пессарии много лет используются для консервативного лечения пролапса гениталий и недержания мочи. В последние годы этот метод лечения переживает вторую молодость. Возрождение пессариев связано с тем, что современные изделия стали производится из специального материала — медицинской силиконовой резины. Применение эластичного, гипоаллергенного силикона позволило снизить риск осложнений до минимума и создать комфортные для пациентки и эффективные типы пессариев.
Рис. 7. Многообразие современных пессариев
Показания для применения пессариев в современной гинекологии:
- Осложненный и неосложненный пролапс гениталий различной степени в случае если:
- пациентка не желает оперироваться;
- имеются противопоказания к оперативному лечению (соматическая патология, возраст);
- необходимо отсрочить оперативное лечение (декубитальная язва шейки матки, субкомпенсация по соматической патологии);
- нужно посмотреть какого эффекта ожидать от операции, например, при стрессовом недержании мочи.
Важные моменты:
- Пессарии предназначены для индивидуального использования.
- Пессарий поставляется нестерильным.
- Перед использованием требуется дезинфекция.
- Пессарий можно промыть теплой водопроводной водой с использованием моющих средств.
- Пессарий может стерилизоваться паром (134ºC/3,8 бар) или горячим воздухом (250ºC).
- Свойства материала позволяют многократно дезинфицировать изделие. Не рекомендуется стерилизовать пессарии кипячением.
Некоторые факты о современных пессариях
- Пожилые женщины более склонны выбирать лечение с помощью пессария, а не операции и продолжать ношение пессария в случае успешного опыта.
- До трех четвертей пациенток, которые выбрали в качестве лечения опущения пессарии, имеют успешный опыт их ношения.
- Факторы, которые негативно влияют на успешность применения пессария:
- рецидивный пролапс после вагинальной хирургии
- короткое влагалище
- очень широкий вход во влагалище
- очень значительная степень опущения
- Удовлетворенность пациенток пессарием, как правило, высока, но сохраняющееся или вновь появившееся недержание мочи часто побуждает к прекращению его использования в пользу операции.
- Пессарии в виде кольца могут успешно использоваться, если пролапс не превышают III степень. При IV степени опущения более применимы пессарии кубической формы.
- Наиболее распространенные осложнения включают: вагинальные ссадины (кровотечение, дискомфорт), неприятный запах.
- Текущая практика применения пессариев широко варьирует в зависимости от отношения к проблеме врача.
Какие бывают типы пессариев?
Пессарий силиконовый «кольцо»
Описание: пессарий имеет форму кольца и снабжен внутренним упругим элементом.
Пессарий силиконовый: кольцо поставляется следующих размеров (наружный диаметр) 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95, 100 мм.
Данная модель пессария чаще всего используется для коррекции легкого опущения стенок влагалища.
Пессарий силиконовый «кольцо толстое»
Описание: пессарий силиконовый: кольцо толстое имеет форму кольца.
Изделие поставляется следующих размеров (наружный диаметр): 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95, 100 мм.
Пессарий силиконовый: кольцо толстое используется для коррекции опущения стенок влагалища легкой и средней степени тяжести.
.jpg)
Пессарий силиконовый чашечный и чашечный перфорированный
Описание: пессарий силиконовый: чашечный и пессарий силиконовый: чашечный перфорированный имеет форму чаши с большим центральным отверстием. В пессарии чашечном перфорированном по периферии выполнены отверстия меньшего диаметра.
Пессарии силиконовые: чашечные и чашечные перфорированные поставляются следующих размеров (наружный диаметр): 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95 мм.
Чашечные пессарии используются в случаях легкого и умеренного тазового пролапса.
Пессарий силиконовый уретральный
Описание: пессарий силиконовый: уретральный имеет форму кольца, на ободе кольца имеется утолщение овальной формы. Утолщение предназначено для дополнительной фиксации уретры. Кольцо армировано упругим элементом.
Пессарий силиконовый: уретральный поставляется следующих размеров (наружный диаметр): 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95, 100 мм.
Уретральные пессарии применяются для лечения стрессового недержания мочи и коррекции цистоцеле легкой степени.
Пессарий силиконовый чашечно-уретральный
Описание: пессарий силиконовый: чашечно-уретральный имеет форму чаши с утолщением овальной формы и большим центральным отверстием. Утолщение предназначено для дополнительной фиксации уретры.
Пессарий силиконовый: чашечно-уретральный поставляются следующих размеров (наружный диаметр): 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90 мм.
Чашечно-уретральные пессарии используются для коррекции тазового пролапса легкой и умеренной степени в сочетании со стрессовым недержанием мочи.
Пессарий силиконовый Ходжа
Описание: пессарий силиконовый Ходжа представляет собой кольцо из эластичного биологически инертного силикона, армированного деформируемым элементом.
Пессарий силиконовый Ходжа поставляется следующих размеров: 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95 мм.
Конструкция пессария позволяет придавать изделию любую форму. Это позволяет применять пессарий Ходжа в ситуациях, когда анатомические особенности пациентки не позволяют применять традиционные пессарии. Наиболее часто пессарий используется при тяжелых степенях опущения стенок влагалища.
Пессарий силиконовый цервикальный перфорированный
Описание: пессарий силиконовый: цервикальный перфорированный имеет форму глубокой чаши с большим центральным отверстием и многочисленными отверстиями меньшего диаметра по периферии.
Данная модель пессария используется для коррекции опущения стенок влагалища средней степени тяжести и для профилактики преждевременных родов при короткой шейки матки.
Пессарий силиконовый кубический
Описание: пессарий силиконовый: кубический и пессарий силиконовый: кубический перфорированный имеет форму куба с вогнутыми сторонами. В модели пессарий силиконовый кубический перфорированный на сторонах выполнены отверстия для оттока влагалищного отделяемого. Для удобства удаления кубические пессарии снабжены нитью.
Пессарий силиконовый: кубический и кубический перфорированный поставляется следующих размеров: 25, 29, 32, 37, 41, 45 мм.
Кубические пессарии используются при тяжелых степенях пролапса. Данная модель пессария предназначена для кратковременного использования (не более 6-12 часов, введение на день и удаление на ночь).
Пессарий силиконовый грибовидный
Описание: пессарий грибовидный имеет форму чаши на ножке. На основании ножки выполнено утолщение. Ножка пессария предназначена для его удержания максимально глубоко во влагалище.
Пессарий силиконовый: грибовидный поставляется следующих размеров (наружный диаметр): 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90 мм.
Лечение с использованием пессария грибовидного предусмотрено в случаях, когда другие типы пессариев не эффективны. Данная модель пессария предназначена для кратковременного использования (не более 6-12 часов, введение на день и удаление на ночь).
Общие рекомендации по выбору типа пессария
Выбор типа и размера пессария зависит от анатомических особенностей пациентки, степени тяжести пролапса и наличия или отсутствия сопутствующих расстройств мочеиспускания (рис. 8).
Рис. 8. Выбор типа пессария
Рекомендации по выбору размера пессария
Размер пессария определяется исходя из результатов объективного исследования и оценки емкости влагалища с помощью примерочных колец (рис. 9). Для лечения должен быть использован пессарий с наименьшим диаметром, который устраняет/уменьшает проявления пролапса. При верно подобранном размере пессария между изделием и стенкой влагалища должен оставаться небольшой зазор (10-15 мм, ширина фаланги пальца). Правильность установки должна быть оценена при напряжении мышц брюшного пресса (например, кашле, натуживании) и при движении. Пессарий не должен выпадать при натуживании, вызывать затруднений при мочеиспускании и болезненных ощущений во влагалище.
Рис. 9. Выбор размера пессария * наиболее часто используемые размеры пессариев.
Описана практика одновременного использования двух пессариев. При использовании двух пессариев (два толстых кольца различного диаметра, уретральный + толстое кольцо или другие комбинации) достигается сочетание поддерживающего и заполняющего эффектов. Данные случаи единичны, но такая техника может помочь при лечении сложных случаев.
Оценка емкости влагалища с применением зеркала Куско представлена ниже (рис. 10)
Рис. 10. Оценка емкости влагалища с использованием зеркала Куско
Длительность непрерывного ипользования пессариев
Длительность лечения с помощью пессария зависит от совокупности многих факторов (устойчивость микробиоценоза влагалища, степени эстрогенного дефицита) и, поэтому, очень индивидуальна. В среднем пациентка может использовать пессарии (кроме кубических и грибовидных) 30 — 40 суток.
После подбора и установки пессария следует рекомендовать контрольный осмотр через 10 — 14 суток. При контрольном осмотре оценивается эффективность лечения и состояние слизистой влагалища. Следующий осмотр рекомендуется через 30 — 40 дней. Описаны случаи успешного непрерывного использования пессария более 6-8 месяцев.
Следует помнить и понимать! Подбор пессария — достаточно трудоемкий процесс. Иногда, даже если врач учтет все особенности анатомии у конкретной пациентки, возгникает необходимость в приобретении еще одного пессария другой формы либо размера. Если Вы неприемлете такой вариант — не обращайтесь за подобного рода помощью.
Источник