Как освободить мочевой пузырь от остаточной мочи

Лечение функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря

Лечение больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря является насущной проблемой нейроурологии. Это связано с тем, что до настоящего времени не разработано эффективных и этиопатогенетически обоснованных методов лечения таких больных.

Как освободить мочевой пузырь от остаточной мочи

Выделяют нейрогенные, миогенные (миопатии) и психогенные (неврозы, шизофрения, истерия и др.) факторы, лежащие в основе функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря. Нейрогенные нарушения и повреждения — основная причина таких нарушений. В отсутствие причины функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря следует думать об идиопатических формах заболевания.

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи, функциональные нарушения опорожнения мочевого пузыря — это результат недостаточной функции мочевого пузыря, гиперактивности уретры или следствие комплексного воздействия обоих нарушений [1]. Недостаточная функция мочевого пузыря возникает вследствие снижения или отсутствия сократительной способности детрузора (арефлексия), которые встречаются при локализации повреждения или неврологического поражения в области фронтальных долей и моста головного мозга, сакрального отдела спинного мозга, при повреждении волокон конского хвоста, тазового сплетения и нервов мочевого пузыря, а также при рассеянном склерозе. Гиперактивность уретры — это следствие наружной детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД) или нерасслабляющегося (спастического) поперечно-полосатого (п/п) сфинктера уретры, также может проявиться как вариант синдрома Фоулера у женщин. При этом наружная ДСД наблюдается при супрасакральном уровне поражения спинного мозга.

В литературе имеются лишь единичные сообщения о распространенности функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря. Так, P. Klarskov и соавт., оценивая обращаемость в лечебные учреждения Копенгагена, выявили, что ненейрогенные формы нарушения опорожнения мочевого пузыря встречаются в среднем у 7 женщин на 100 000 населения [2]. По данным T. Tammela и соавт., после оперативных вмешательств на органах брюшной полости нарушения опорожнения мочевого пузыря встречаются у 2,9 % пациентов, а после проктологических операций — у 25% больных [3]. Многие авторы считают данную проблему особенно значимой у неврологических больных.

Клиническим проявлением снижения сократительной способности детрузора и нерасслабляющегося п/п сфинктера уретры являются симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря, к которым относятся затрудненное мочеиспускание тонкой, вялой струей, прерывистое мочеиспускание, необходимость прилагать усилия и натуживаться, чтобы начать мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

При отсутствии сократительной способности детрузора в сочетании с паралитическим состоянием п/п сфинктера уретры больные опорожняют мочевой пузырь, искусственно увеличивая внутрибрюшное давление, что клинически проявляется мочеиспусканием слабой струей мочи. При отсутствии сократительной способности детрузора в сочетании со спастическим состоянием наружного сфинктера уретры в большинстве случаев самостоятельное мочеиспускание невозможно и отмечается хроническая задержка мочи.

Нерасслабляющийся п/п сфинктер уретры приводит к инфравезикальной обструкции с симптомами нарушения опорожнения мочевого пузыря.

Клинические проявления наружной ДСД (непроизвольное сокращение п/п сфинктера уретры во время мочеиспускания или непроизвольного сокращения детрузора) включают два вида симптомов, а именно: нарушения опорожнения и накопления мочи в мочевом пузыре. Последние включают учащенное и ургентное мочеиспускание нередко в сочетании с ургентным недержанием мочи и никтурией. Для наружной ДСД характерно неполное опорожнение мочевого пузыря и развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Таким образом, различные формы нарушения опорожнения мочевого пузыря могут иметь во многом сходную клиническую картину. В связи с этим правильная и своевременная диагностика функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря является залогом успешного лечения.

Диагностика функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря складывается из сбора жалоб и анамнеза, урологического и неврологического обследования, а также дополнительных методов обследования, среди которых основное место занимает уродинамическое исследование. На начальном этапе обследования обязательна оценка симптомов нижних мочевых путей на основании вопросника I-PSS (Internanional Proe Symptom Score). Вопросник I-PSS был предложен для оценки нарушений акта мочеиспускания вследствие заболеваний предстательной железы, однако в настоящее время он с успехом применяется и в случаях проявления симптомов заболеваний нижних мочевых путей, вызванных различными факторами, в том числе и неврологического характера.

Для уточнения поведения детрузора и его сфинктеров в фазу опорожнения мочевого пузыря наиболее информативным методом исследования больных является комплексное уродинамическое исследование.

Уродинамическими признаками наружной ДСД, характерной для надкрестцовой локализации патологического процесса, особенно в шейном отделе спинного мозга, являются регистрируемые с помощью электромиографии во время мочеиспускания «всплески» сократительной активности п/п сфинктера уретры и мышц тазового дна. Сокращение мышц тазового дна затрудняет или полностью прерывает поток мочи. Для нерасслабляющегося сфинктера уретры характерно отсутствие снижения электромиографической активности п/п сфинктера уретры во время мочеиспускания. Снижение или отсутствие сократительной способности детрузора уродинамически проявляется отсутствием плавного повышения детрузорного давления в ходе цистометрии или отсутствием позыва к акту мочеиспускания.

Следует подчеркнуть, что только уродинамическое обследование дает возможность достоверно установить форму нарушения функции нижних мочевых путей, приводящих к нарушению опорожнения мочевого пузыря, и во многом определить выбор метода лечения.

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, также как и экскреторная урография, позволяет уточнить анатомическое состояние верхних мочевых путей и количество остаточной мочи в мочевом пузыре. По количеству остаточной мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания (в норме до 50 мл) можно косвенно судить о функциональном состоянии детрузора и наличии инфравезикальной обструкции.

В таблице перечислены методы лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря, из которых только медикаментозная терапия и дорзальная ризотомия с электростимуляцией передних корешков могут действительно считаться методами лечения, тогда как другие скорее являются способами опорожнения мочевого пузыря. При этом даже медикаментозная терапия во многом является симптоматическим методом лечения. Несмотря на это, назначение лекарственных средств представляет собой первый этап лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. Выбор медикаментов зависит от вида нарушения функции нижних мочевых путей. Так, в случае нарушения сократительной способности детрузора применяют антихолинэстеразные средства и М-холиномиметики, а при гиперактивности уретры — центральные миорелаксанты и α-блокаторы.

У 22 больных со сниженной сократительной способностью детрузора использовали дистигмина бромид (убретид) в дозе 5 мг через день за 30 мин до завтрака в течение 2 мес. При этом через каждые 2 нед делали 7-дневный перерыв в приеме препарата. Механизм действия дистигмина бромида заключается в блокировании ацетилхолинэстеразы, что сопровождается увеличением концентрации ацетилхолина в синаптической щели и соответственно приводит к облегчению передачи нервного импульса.

У всех больных терапевтический эффект развивался в первую неделю приема препарата и выражался в снижении среднего балла I-PSS c 15,9 до 11,3, а количества остаточной мочи — с 82,6 до 54,3 мл. Субъективно пациенты отмечали усиление ощущения позыва и облегчение начала акта мочеиспускания.

Следует отметить, что до настоящего времени остается открытым вопрос о продолжительности лечения антихолинэстеразными средствами. По нашим данным, у 82% больных в разные сроки после окончания 2-месячного курса лечения отмечалось возобновление симптомов, потребовавшее повторного назначения препарата.

К сожалению, мы не накопили собственного опыта применения бетанехола у больных со сниженной сократительной способностью детрузора, так как данный препарат не зарегистрирован для клинического применения в нашей стране и соответственно отсутствует в аптечной сети. Механизм действия бетанехола аналогичен действию ацетилхолина на гладкие миоциты. Данные других авторов показывают, что бетанехол может применяться при лечении больных с легкой степенью нарушения сократительной способности детрузора [4, 5].

α1-адреноблокатор доксазозин (кардура) использовали в ходе лечения 30 больных с гиперактивностью уретры, в том числе 14 пациентов с наружной ДСД и 16 с нарушением произвольного расслабления п/п сфинктера уретры. Доксазозин назначали в дозе 2 мг/сут на ночь.

Через 6 мес средний балл по шкале I-PSS у больных с наружной ДСД снизился с 22,6 до 11,4, количество остаточной мочи уменьшилось с 92,6 до 32,4 мл, а максимальная скорость потока мочи увеличилась с 12,4 до 16,0 мл/сек.

Кроме того, через 6 мес у больных с нарушением произвольного расслабления п/п сфинктера уретры средний балл I-PSS снизился с 14,6 до 11,2, количество остаточной мочи — с 73,5 до 46,2 мл, а максимальная скорость потока мочи увеличилась с 15,7 до 18,4 мл/сек.

Баклофен и тизанидин (сирдалуд) являются центральными миорелаксантами. Они снижают возбуждение моторных нейронов и интернейронов и могут ингибировать передачу нервного импульса в спинном мозге, уменьшая спастичность п/п мышц. По нашим данным, после применения баклофена в дозе 20 мг/сут и тизанидина в дозе 4 мг/сут не было выявлено существенной динамики субъективных и объективных симптомов как у больных с наружной ДСД, так и у пациентов с нарушением расслабления п/п сфинктера уретры. Выраженная слабость мускулатуры конечностей на фоне приема этих препаратов не позволяет увеличивать дозу препаратов, что существенно ограничивает их применение в клинической практике.

Следует отметить, что медикаментозная терапия эффективна у больных с начальными и легкими формами нарушения опорожнения мочевого пузыря. Тем не менее ее целесообразно использовать в качестве первого этапа лечения. В случае недостаточной эффективности медикаментозной терапии необходимо искать новые пути решения проблемы адекватного опорожнения мочевого пузыря.

Предложенная Lapides и соавт. в 80-е гг. прошлого столетия интермиттирующая аутокатетеризация мочевого пузыря до настоящего времени остается одним из основных методов опорожнения мочевого пузыря [6]. Однако этот метод имеет ряд осложнений, к которым относятся инфекции нижних мочевых путей, стриктуры уретры и, самое главное, значительное снижение качества жизни. При невозможности выполнения (неврологические больные с тетраплегией, больные с ожирением) или отказе пациента от аутокатетеризации, у лиц с наружной ДСД и нерасслабляющимся сфинктером уретры, а также со сниженной сократительной способностью детрузора для адекватного опорожнения мочевого пузыря применяют в последние годы имплантацию специальных стентов (производства фирм Balton, Mentor, МедCил) и инъекции ботулинического токсина в зону п/п сфинктера уретры.

Как освободить мочевой пузырь от остаточной мочи
Рисунок 1. Временный уретральный стент

Временные уретральные стенты имеют форму цилиндра, выполненного из проволочной спирали толщиной 1,1 мм, изготовлены они на основе полимолочной и полигликоликовой кислот с различным периодом разрушения (от 3 до 9 мес) посредством гидролиза (рис. 1). Механические свойства и время разрушения временных стентов зависят от степени поляризации, места и формы зоны имплантации.

Мы имеем опыт применения временных уретральных стентов у семи мужчин с наружной ДСД и у четырех пациентов, у которых отсутствовала сократительная способность детрузора. Временный уретральный стент устанавливали при уретроцистоскопии таким образом, чтобы он «шинировал» как простатический, так и мембранозный отделы уретры. Такое положение стента обеспечивает адекватное опорожнение мочевого пузыря.

У всех больных отмечалось восстановление самостоятельного мочеиспускания сразу после имплантации уретрального стента. Пациенты с наружной ДСД осуществляли мочеиспускание по позыву, а больные с отсутствием сократительной способности детрузора с интервалом 4 ч (6 раз в сутки) с использованием приема Креда. По данным ультразвукового сканирования, через 10 нед после установки стента у больных с наружной ДСД не отмечалось остаточной мочи, а у больных с отсутствием сократительной способности детрузора среднее количество остаточной мочи составило 48 мл и зависело от адекватности выполнения приема Креда. Очень важно, что у больных с наружной ДСД было выявлено снижение максимального детрузорного давления во время мочеиспускания в среднем с 72 до 35 см вод. ст. (профилактика развития пузырно-мочеточникового рефлюкса).

Мы считаем, что временные уретральные стенты обеспечивают адекватное опорожнение мочевого пузыря и показаны тем больным с нарушением опорожнения мочевого пузыря, которым не может быть выполнена интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря или которые воздерживаются от нее по различным причинам. Временные стенты могут являться методом отбора больных для установки постоянных (металлических) стентов.

В последние годы в литературе появились сообщения об успешном использовании ботулинического токсина у больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. В нашей клинике ботулинический токсин применялся у 16 больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря, в том числе у девяти с наружной ДСД, у трех с нерасслабляющимся п/п сфинктером уретры и у четырех с нарушением сократительной способности детрузора. Мы использовали ботулинический токсин типа А фармацевтической фирмы Allergan. Коммерческое название препарата — ботокс (Botox), он представляет собой лиофилизированный порошок белого цвета в вакуумных стеклянных флаконах объемом 10 мл, закрытых резиновой пробкой и герметичным алюминиевым затвором. В одном флаконе содержится 100 ЕД ботулинического токсина типа А.

Как освободить мочевой пузырь от остаточной мочи
Рисунок 2. Введение ботулинического токсина у мужчин

Механизм действия ботокса заключается в блокировании выброса ацетилхолина из пресинаптической мембраны в нервно-мышечном синапсе. Фармакологическим эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация, а клиническим проявлением — расслабление мышечных структур.

Согласно рекомендациям фирмы-производителя, лиофилизированный порошок разводили 8 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида без консервантов (1 мл полученного раствора содержит 12,5 ЕД ботокса). Использовали трансперинеальную методику введения препарата. У мужчин под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, специальную иглу с изоляционным покрытием вводили в точку, находящуюся на 2 см латеральнее и выше анального отверстия (рис. 2). У женщин иглу под контролем указательного пальца, введенного во влагалище, вводили в точку на 1 см латеральнее и выше наружного отверстия уретры на глубину 1,5-2,0 см (рис. 3). Во всех случаях положение иглы контролировали электромиографически по характерному звуку динамика электромиографа. В каждую точку вводили по 50 ЕД ботокса.

Как освободить мочевой пузырь от остаточной мочи
Рисунок 3. Введение ботулинического токсина у женщин

У всех больных через 10 дней после введения ботулинического токсина исчезла остаточная моча и было отмечено увеличение максимальной скорости потока мочи. Важно, что хемоденервация сфинктера уретры после инъекции ботокса у всех пациентов с нерасслабляющимся п/п сфинктером и наружной ДСД приводила к снижению детрузорного давления, а у больных с нарушением сократительной способности детрузора — к снижению максимального абдоминального давления, вызывающего выделение мочи из наружного отверстия уретры. Это наблюдение представляется крайне важным в отношении профилактики развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и сохранения функциональной способности почек. Только у одного больного клинический эффект после инъекции ботокса продолжал сохраняться на протяжении 16 мес, остальным пациентам потребовались повторные инъекции препарата с периодичностью 3-8 мес.

В отдельных случаях, при выраженной инвалидизации больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря, используют трансуретральную инцизию или резекцию наружного сфинктера уретры, дренируют мочевой пузырь постоянным уретральным катетером или выполняют цистостомию.

Таким образом, нарушение опорожнения мочевого пузыря может быть следствием различных форм дисфункции нижних мочевых путей. Требуются проведение комплексного уродинамического обследования для уточнения функционального состояния мочевого пузыря и его сфинктеров и выбор адекватного метода опорожнения мочевого пузыря. Отсутствие высокоэффективных и универсальных способов лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря диктует необходимость поиска новых методов терапии таких больных.

Г. Г. Кривобородов, доктор медицинских наук

М. Е. Школьников, кандидат медицинских наук

РГМУ, Москва

Источник

Не выводиться полностью моча из организма, как определить и что делать?

2245 просмотров

28 сентября 2020

Когда попал в больницу с давлением (другая проблема), через мочевой катетер выкачали около 6-7 литров жидкости (мочи), живот стал «худым», я и не знал что от этого, потом 2-3 дня было тоже много выходило мочи и потом стало мало(пришло в норму?).Сейчас прошло 7 дней после больницы, мало выходит мочи, живот опять начал расти.Как это лечить,чтобы моча шла чаще и вся выходила из организма, не было накопления.Есть ли такая болезнь,как она называеться и как ее лечить?

Хирург

Здравствуйте, какой у вас возраст ?

Антон, 28 сентября 2020

Клиент

Хирург

Ночью в туалет встаете ? Струя слабая когда по-маленькому ходите или нормальная?

Антон, 28 сентября 2020

Клиент

Первые дни после больницы, да часто по маленькому ходил, но сейчас через 6 дней опять редко, видимо опять появилась задержка.Ночью вообще не встаю для туалета.

Хирург

А сколько пьете жидкости за сутки? Катетер точно стоял в мочевом пузыре а не в брюшной стенке?

Антон, 28 сентября 2020

Клиент

сейчас 3-4-стаканов выпиваю за день.Это чай,кофе…Катетер стоял именно в том месте,где обычно моча идет.

Хирург

Тогда ваш нужно посетить уролога. Вероятные причины : гиперплазия предстательной железы (она де аденома), гипо / атония мочевого пузыря и другие причины. Уролог вас посмотрит, направит на УЗИ для осмотра предстательной железы и мочевого пузыря + остаточная моча для определения причины. И назначит необходимое лечение.

Хирург

Пока же принимайте препарат тамсулозин 0,4 мг утром ежедневно. Будьте здоровы!

Педиатр, Терапевт, Массажист

У вас стоял именно мочевой катетер? Приложите пожалуйста выписку из стационара, Не совсем понятно откуда и что у вас выкачивали. Если увеличивается объем живота, то скорее всего у вас асцит.

Антон, 28 сентября 2020

Клиент

Выписку приложил, может там не вся информация. В больнице давали таблетки,утро,день,вечер,ставили капельницы.Что конкретно вводили не говорили. Стоял мочевой катетер, трубочка заходила в penis и по ней шла моча. Мне первый раз такое ставили.Было не совсем приятное чувство, что я не могу сходить сам по маленькому..Я еще не мог регулировать движение мочи.Она сама шла в большой прозрачный мешочек, я его видел под кроватью.Он лежал в утке.Сестра подходила время от времени и выливала его и опять подключала пустой мешочек.Помоему всем, кто попадает в реанимацию ставят мочевой катетер, они не могут сами вставать ведь.

Хирург

Причин такому состоянию множество. От проблем с предстательной железой (ДГПЖ), до невралгий (атония пузыря). По всей видимости Вам сейчас необходима постановка катетера, до нормализации мочеотведения

Гастроэнтеролог, Терапевт

Здравствуйте! Необходимо знать биохимические показатели, и данные УЗИ органов брюшной полости и малого таза, чтоб говорить о лечении. Посмотрите и напишите данные :креатинин, АЛТ, общий анализ крови и мочи и диагноз при выписке, а также точное описание манипуляции, когда выкачивали жидкость. Это все есть в выписке.

Антон, 28 сентября 2020

Клиент

Здравствуйте, есть выписка только с такими данными.Приложил на сайте, но наверное там не все есть.

Гастроэнтеролог, Терапевт

Необходимо продолжать лечение и обследование у уролога, не затягивайте, так понимаю, процесс приостановлен лишь на время. Обратитесь в поликлинику, там все объяснят.

Терапевт, Невролог

Здравствуйте, возможно простатит или увеличение предстательной железы, нужно сделать УЗИ ПЖ.

Терапевт, Нефролог

Если мочу эвакуировали из мочевого пузыря, значит есть стриктура уретры или гиперплазия предстательной железы, или другие механические причины., и при этом требуется наложение эпицистостомы, чтобы опорожнение мочевого осуществлялось своевременно в мочеприемник. Если вода собирается в брюшной полости, то исключать портальную гипертензию (заболевания печени или крупных вен), сердечную и почечную недостаточность. Ваши урологи должны разобраться с причиной задержки мочи, если это урологическая патология. Если нет, то вам надо получить консультацию кардиолога, нефролога и гастроэнтеролога.

Андролог, Уролог

В первую очередь интересует ваш возраст.Данное состояние может быть при следующих диагнозах:гиперплазия пондстательной железы,нарушение функции тазовых органов,атонии мочевого пузыря

Антон, 28 сентября 2020

Клиент

Мне 50 лет, выписку выложил на сайт.

Андролог, Уролог

К сожалению,в выписке никаких данных по урологии нет

Андролог, Уролог

Если были повторные эпизоды,вам необходимо полное урологическое обследование,решение вопроса об эпицистостомии или ,если нейрогенные расстройства мочевого пузыря,интерметирующая самокатетеризация одноразовымт лубрицированными катетерами

Уролог

Здравствуйте. Сколько Вам лет? С возрастом появляется такое заболевание как гиперплазия предстательной железы. То есть через предстательную железу проходит мочеиспускательный канал и в результате увеличения железы — происходит сдавление мочеиспускательного канала — отсюда жалобы — на ослабление струи мочи, вплоть до острой задержки мочи.

Вам нужно пройти обследование: сдать кровь на ПСА, ТРУЗИ предстательной железы с определением объёма остаточной мочи, урофлоуметрия.

Сейчас для облегчения мочеиспускания — принимайте омник 0,4 мг по 1 к *1 раз в день утром после завтрака 1 месяц.

Антон, 28 сентября 2020

Клиент

Здравствуйте, мне 50 лет.Выписку каторую дали, приложил на сайте.Попробую это лекарство.

Уролог

Педиатр, Терапевт, Массажист

У вас рекомендациях расписаны мочегонные препараты. Вы их принимаете?

Антон, 28 сентября 2020

Клиент

Я принимаю эти лекарства в выписке, скажите пожалуйста а эти таблетки 2 утром, 3 в обед и 3 вечером их сколько нужно еще примерно принимать? Но они помоему все для сердца сказаны, разве там мочегонные есть?

Педиатр, Терапевт, Массажист

Вам расписан торасемид. Это мочегонное, если он не справляется со своими функциями, то нужно откорректировать эти назначения очно. Сменить мочегонное или увеличить дозу. Также необходимо контролировать количество выпитой жидкости, и уменьшить количество соли в рационе

Андролог, Уролог

Антон,выписка из терапевтического отделения,а Вы в ответах упомянули о реанимации.Поясните.

Антон, 29 сентября 2020

Клиент

Начилось с комнаты реанимации, там понижали давление, кислород давали,поставили катетер.Потом когда откачали 7 литров и остальное лечили,перевели в общую палату, где уже были нормальные условия.Трубочки и приборы, там сняты.Я не пойму, мне эти лекарства в выписке (они помоему все как-то связанны с сердцем) сколько еще примерно пить?

Андролог, Уролог

Препараты пить постоянно. Мочегонный-Торасемид.В плановом порядке полное урологическое обследование в поликлинике у уролога

Андролог, Уролог

Здравствуйте. В выписном ни слова о катетере, задержки мочи и т.п.

Андролог, Уролог

Рекомендую выполнить УЗИ почек, мочевого пузыря простаты остаточной мочи.

Антон, 29 сентября 2020

Клиент

Понятно, скажите пожалуйста.Вот эти лекарства в выписке,они все для сердца, я не нашел в них слов мочегонные, их примерно сколько еще пить?

Андролог, Уролог

Эти препараты кардиологические, там есть и мочегонные. Сколько пить должен решить кардиолог или терапевт

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Источник

Читайте также:  После опорожнения мочевого пузыря боль и кровь