Как лечить недержание мочи при раке простаты

Рак простаты и недержание мочи

Недержание мочи или неспособность контролировать мочевой пузырь — это проблема, получившая распространение среди мужчин, перенесших операцию или ионизирующее излучение, направленные на предотвращение развития рака предстательной железы. Мужчинам, идущим на эти процедуры, следует быть готовым к тому, что, как минимум, на некоторое время недержание мочи может усложнить им жизнь.

Существуют различные типы недержания и различные степени их тяжести. Некоторые мужчины страдают от небольших безконтрольных просачиваний мочи, другие — от обильных нежелательных мочеиспусканий. Вытекание мочи при кашле, чихании и смехе называют стрессовым недержанием. Этот тип бесконтрольных мочеиспусканий чаще всего встречается у мужчин, перенесших операцию на предстательной железе. После лечения, в основе которого лежит ионизирующее излучение, нередко возникает необходимость в частом мочеиспускании, перемежающимся бесконтрольными вытеканиями мочи. Врачи постоянно работают над усовершенствованием способов лечения рака простаты в целях уменьшения вероятности возникновения недержания после операции и ионизирующего излучения.

Почему лечение рака простаты вызывает недержание мочи?

Чтобы ответить на этот вопрос, нужно разобраться в том, как мочевой пузырь удерживает мочу. Он представляет собой полый, мускульный, шаровидный орган. После того, как моча поступила из почек в мочевой пузырь, она накапливается в нем до возникновения позыва к мочеиспусканию. Во время мочеиспускания жидкость, содержащаяся в мочевом пузыре, покидает его и выводится за пределы организма через специальную трубку, называемую уретрой. Мочеиспускание совершается в тот момент, когда сжимаются мускулы стенок мочевого пузыря, побуждая мочу вытекать из него. В то же самое время мускулы, окружающие уретру, расслабляются, предоставляя потоку мочи возможность беспрепятственно проникать через уретру. Поскольку уретра проходит сквозь предстательную железу, увеличение формы последней способно затруднять проникновение мочи по мочеиспускательному каналу, вследствие чего у мужчины может начаться задержка мочи и другие проблемы, связанные с мочеиспусканием.

Удаление простаты посредством хирургического вмешательства или ее инактивация вследствие ионизирующего излучения (либо с помощью внешнего пучка лучей, либо посредством имплантации радиоактивных зерен) нарушают привычный для организма способ удержания мочи в мочевом пузыре и могут привести к возникновению неконтролируемых мочеиспусканий. Ионизирующее излучение способно ограничить способности мочевого пузыря и провоцировать возникновение спазмов, выталкивающих мочу за пределы мочевого пузыря. При проведении операции на предстательной железе могут быть повреждены нервные окончания, осуществляющие контроль над функционированием мочевого пузыря, что также способно вызывать неконтролированные мочеиспускания.

Существуют ли новейшие технологии, способные уменьшить риск возникновения недержания?

В процессе удаления простаты хирурги пытаются сохранить как можно больший участок тканей вокруг мочевого пузыря и мышцы сфинктера вокруг уретры, тем самым ограничивая вред, причиняемый сфинктеру. Кроме того, в настоящее время врачи способны очень точно рассчитать размещение радиоактивных семян путем использования компьютерных проекций изображений, что позволяет семенам умерщвлять простату, минимально влияя на мочевой пузырь.

Но все же, не смотря на существенные улучшения в плане устранения риска возникновения недержания у мужчин, перенесших ионизирующее излучение и оперативное вмешательство, вероятность развития этой проблемы все еще высока. Благодаря новым технологиям у некоторых мужчин нарушение мочеиспускания возникает лишь на некоторое время, впоследствии полностью нормализуясь, и это уже большой шаг вперед.

Как бороться с недержанием мочи, возникшем в результате лечения рака предстательной железы?

В настоящее время известны следующие способы устрания этой проблемы:

• Укрепление мышц тазового дна. Многие врачи предпочитают начинать лечение недержания с применения поведенческих технологий, которые приучают человека контролировать свою способность удерживать мочу в мочевом пузыре. Большой популярностью сейчас пользуется комплекс упражнений, называемых упражнения Кегеля, позволяющих укрепить мышцы, выполняющие функцию перекрытия потока мочи. Эти упражнения можно комбинировать с программами обратной биологической связи, также способствующими тренировке этой группы мышц.

• Поддерживающее лечение. Этот вид лечения включает определенные изменения в поведения человека, например, употребление меньшего количества жидкости, отказ от кофеинсодержащих, алкогольных напитков и специй, а также каких-либо напитков перед сном. Страдающих недержанием учат совершать мочеиспускание регулярно, не дожидаясь последнего момента. У некоторых людей на улучшение контроля над мочеиспусканием может положительно повлиять потеря избыточного веса. Поддерживающее лечение также включает внесение коррективов в перечень медикаментов, принимаемых больным, в целях обнаружения и исключения тех, которые способны влиять на процесс мочеиспускания.

• Медикаментозное лечение. Довольно большое количество медицинских препаратов способны улучшить функции мочевого пузыря и уменьшить частоту совершаемых мочеиспусканий. В ближайшем будущем появяться новые лекарства, направленные на борьбу с другими формами анормальных мочеиспусканий.

• Нейромышечная электростимуляция. Этот вид лечения используют для тренировки и укрепления мышц, связанных с процессом мочеиспускания, а также в целях улучшения контроля над мочевым пузырем. Для осуществления этого лечения в анальное отверстие вводится датчик, сквозь который пускают электрический ток на уровне ниже порога болевой чувствительности, вызывая тем самым процесс мышечного сокращения. Пациент должен сжать мышцы на момент подключения тока. Достигнув мышечного сокращения, электрический поток отключают.

• Оперативное вмешательство, инъекции и специальные устройства. Большое количество различных технологий способны улучшить функции мочевого пузыря.

• Искусственный сфинктер. Это управляемое пациентом устройство состоит из трех частей: насоса, баллона, регулирующего давление и манжеты, располагающейся вокруг уретры и препятствующей протеканию мочи. Использование искусственного сфинктера способно вылечить или существенно улучшить проблему недержания более чем у 70% — 80% пациентов.

• Бульбоуретральный слинг. При некоторых типах бесконтрольного вытекания мочи используют слинг, специальное устройство, употребляемое для подвешивания и сжимания уретры. Он сделан из синтетического материала или собственной ткани пациента и применяется для создания уретральной компрессии, необходимой для осуществления контроля над мочевым пузырем.

• Другие типы хирургического вмешательства. Врач может посоветовать пациенту операцию, направленную на размещение резинового кольца вокруг выхода из мочевого пузыря, что способствует удержанию мочи.

Источник

Недержание мочи после радикальной простатэктомии

Учитывая повышение количества выполненных операций по поводу рака простаты, социально значимой становится проблема недержания мочи после радикальной простатэктомии, которая резко снижает уровень жизни пациентов, перенесших вышеназванные оперативные вмешательства.

Золотым стандартом лечения локализованного рака простаты в настоящее время считается радикальная простатэктомия.

Различают несколько видов радикальных простатэктомий: позадилонная простатэктомия, промежностная простатэктомия, лапароскопическая простатэктомия, и как разновидность последней робот-ассистированная простатэктомия.

По различным данным литературы частота недержания мочи после радикальной простатэктомии варьируется от 3% до 60%.

Наиболее высокая частота недержания мочи отмечается после позадилонной радикальной простатэктомии, следующее место делят лапароскопическая и чреспромежностная простатэктомия. Наименьший процент недержания отмечается после выполнения робот-ассистированной простатэктомии, причиной тому служит операционная обработка проксимального конца уретры и шейки мочевого пузыря практически с 10 кратным увеличением, возможность работы не только с явными анатомическими образованиями, но и работа на суборганном, по сути гистологическом уровне, т.е. возможность выделения отдельных волокон и интрафасциальных образований. Таким образом, частота недержания мочи после роботической простатэктомии достигает десятков процента.

Стоит отметить, что в настоящее время хирургия рака простаты находится в постоянном развитии. Использование оптических приборов, повышающих прецензионное выделение шейки мочевого пузыря и проксимального конца уретры, существенно снижает частоту недержания мочи в послеоперационном периоде, в частности, при выполнении чреспромежностной и позадилонной простатэктомий.

Так что же представляет собой недержание мочи после радикальной простатэктомии?

Это прежде всего симптомокомплекс, т.е. причина может быть не одна, вероятнее наличие сочетания факторов, приводящих к инконтиненции, т.е. недержанию мочи после радикальной простатэктомии.

Чаще всего развивается стрессовое недержание мочи, т.е. развивающееся после напряжения мышц брюшного пресса, при кашле, чихании, поднятия тяжестей, перемене положения тела. Иногда возможно развитие и ургентного недержания мочи после радикальной простатэктомии, т.е. возникновения императивного (несдерживаемого) позыва к мочеиспускания, с последующей потерей мочи.

Стоит отметить, что дискомфорт возникающий при потере мочи, может быть различным у разных индивидуумов, чтобы выяснить степень расстройства предлагается заполнить специальный опросник, врач должен узнать о количестве сменяемых с течение дня уропрокладок.

В соответствии с Европейскими рекомендациями врач первым делом должен исключить наличие свищей и стриктур уретры, возникающих после хирургических операций по поводу рака простаты. Исключить наличие рецидива основного заболевания и лишь после этого приступать к активным действиям.

Всегда ли показано хирургическое лечение по поводу недержания мочи после радикальной простатэктомии?

Ответ- нет. По данным различных ретроспективных исследований, вероятность удержания мочи у пациентов перенесших радикальную простатэктомия увеличивается с течением времени.

Так в течение 1 года после операции континенции достигают порядка 93,3% пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии. Оставшиеся 6,7% достигают удержания по прошествии 2 лет.

Именно поэтому в течение первых 9 месяцев применяется консервативное лечение недержания мочи после радикальной простатэктомии.

Прежде всего это физиотерапевтические процедуры и тесно применяемая с ними лечебная физкультура, в частности упражнения Кегеля. Эти упражнения были разработаны немецким гинекологом Кегелем и первоначально ориентированы на женщин, однако, у мужчин при напряжении лобково-копчиковой мышцы, содружественно сокращаются и волокна наружного сфинктера. Соответственно при тренировки данной мышцы пациент развивает и наружный сфинктер. Очень важно выполнять данные упражнения правильно, с этой целью первоначально используется обратная связь: на мышцы промежности устанавливаются электроды, фиксирующие сокращения лобково-копчиковой мышцы. Эти сокращения передаются в виде пиков на миограмме, проецирующей на монитор. Таким образом, пациент «визуально» способен наблюдать сокращения мышц, и соответственно правильно их напрягать.

В последующем, когда вырабатывается стойкий паттерн сокращений, пациент способен по собственным ощущениям тренировать лобково-копчиковую мышцу, добиваясь скорейшего восстановления континенции. Эффективность данной физиотерапевтической методики достаточно высокая и помогает скорейшим образом достичь удержания мочи после радикальной простатэктомии.

При неэффективности 1-й линии терапии, т.е. консервативной терапии, следует обратиться к хирургическим методам лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии.

Какие виды хирургического лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии есть на данный момент?

Как уже было сказано выше, необходимо оценивать результат оперативного лечения не только по функциональным результатам, ведь не стоит забывать основную цель данного оперативного лечения при раке простаты, а основной задачей для хирурга является избавление пациента от онкопроцесса, локализованного в органе, в частности в простате.

Таким образом, результат операции оценивается по трем показателям (trifecta): наиболее полное избавление от проявлений онкопроцесса (онкологический результат), сохранение потенции и возможности удержания мочи.

Так какой же вид оперативного пособия является золотым стандартом лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии?

Однозначного ответа на этот вопрос до сих пор нет. Рассмотрим наиболее распространенные методы.

Отметим, что сконструированные для лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии периуретральные констрикторы не нашли применения в клинической практике вследствие сложности процедуры их размещения в парауретральном пространстве и опасности развития последующих эрозий стенки уретры.

Петлевые системы. Достаточно новый вид лечения недержания мочи после хирургического лечения рака простаты.

Стоит сказать, что удаляя простату, каким малым органом она не была, хирург все же нарушает естественное расположение анатомических структур в малом тазу, может меняться угол между шейкой мочевого пузыря и задней уретрой, рассекается фасция Денновилье, соответственно прямая кишка уже в большей степени оказывает давление на впереди лежащие структуры. Все это привело к мысли, что подтягивая шейку мочевого пузыря или увеличивая угол между последней и задней структурой можно существенно увеличивать степень континенции, т.е. удержания мочи.

В настоящее время существуют несколько фирм, в частности, InVance-слинг (нерегулируемый, фиксируемый к костям), ретроуретрально трансобтураторно проводимый слинг AdVance-слинг, а также системы с преобладанием механического фактора, Reemex, Argus).

Артифициальный сфинктер

В настоящее время золотым стандартом хирургического лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии является имплантация искусственного сфинктера уретры. Применение прокладок снижается до 0-1 в сутки у 91% пациентов.

Однако, как и каждый метод у него есть свои недостатки, в частности, высокая стоимость, высокий риск развития протез-ассоциированных инфекций, механические осложнения и наконец, некроз уретры или атрофия ее в месте стояния протеза.

Таким образом, адекватный выбор тактики лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии базируется на комплексном использовании многих методов. Их умелое применение определяется разумным выбором специалистов, имеющих достаточный клинический опыт.

Источник