Как измерить давление в мочевом пузыре

Измерение внутрибрюшного давления

Чтобы иметь точные цифры ВБД, его необходимо измерять. Непосредст-венно в брюшной полости давление можно измерять при лапароскопии, пе-ритонеальном диализе, либо при наличии лапаростомы (прямой метод). На сегодняшний день прямой метод считается наиболее точным, однако, его использование ограничено из-за высокой стоимости. Как альтернатива, описаны непрямые методы мониторинга ВБД, которые подразумевают использование соседних органов, граничащих с брюшной полостью: мочевой пузырь, желудок, матка, прямая кишка, нижняя полая вена.

В настоящее время «золотым стандартом» непрямого измерения ВБД является использование мочевого пузыря. [7]. Эластичная и хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря при объеме, не превышающем 25 мл, выполняет функцию пассивной мембраны и точно передает давление брюшной полости. Первым этот способ предложил Kron и савт. В 1984 году. Для измерения он использовал обычный мочевой катетер Фолея, через который в полость мочевого пузыря вводил 50-100 мл стерильного физио-логического раствора, после чего присоединял к катетеру Фолея прозрачный капилляр, либо линейку и измерял внутрипузырное давление, принимая за ноль лонное сочленение. Однако, используя этот метод, приходилось при каждом измерении собирать систему заново, что предполагало высокий риск развития восходящей инфекции мочевыводящих путей.

В настоящее время разработаны специальные закрытые системы для измерения внутрипузырного давления. Некоторые из них подключаются к датчику инвазивного давления и монитору (AbVizertm), другие являются полностью готовыми к использованию без дополнительных инструмен-тальных аксессуаров (Unomedical). Последние считаются более предпоч-тительными, так как намного проще в использовании и не требуют дополни-тельной дорогостоящей аппаратуры.

При измерении внутрипузырного давления не последнюю роль играет скорость введения физиологического раствора и его температура. Так как быстрое введение холодного раствора может привести к рефлекторному сокращению мочевого пузыря и завышению уровня внутрипузырного, а, следовательно, и внутрибрюшного давления. Пациент при этом должен находиться в положении лежа на спине, на горизонтальной поверхности. Более того, адекватное обезболивание больного в послеоперационном периоде за счет расслабления мышц передней брюшной стенки позволяет получить наиболее точные цифры ВБД. [4,6].

Рисунок 1. Закрытая система для длительного мониторинга ВБД с трансдьюсером и монитором

Рисунок 2. Закрытая система для длительного мониторинга ВБД без дополнительной аппаратуры

До недавнего времени одной из нерешенных проблем оставалось точное количество вводимой жидкости в мочевой пузырь, необходимой для измерения ВБД. И сегодня эти цифры варьируют от 10 до 200 мл. Этому вопросу было посвящено немало международных исследований, по результатам которых было доказано, что введение около 25 мл, не приводит к искажению уровня внутрибрюшного давления. Что было утверждено на согласительной комиссии по проблеме СИАГ в 2004 году [12].

Противопоказанием к применению этого метода является повреждение мочевого пузыря или сдавление гематомой или опухолью. В такой ситуации интраабдоминальную гипертензию оценивают, измеряя внутрижелудочное давление [6].

ИНТРААБДОМИНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ( ИАГ)

На сегодняшний день в литературе нет единого мнения относительно уровня ВБД, при котором развивается ИАГ. Однако в 2004 г. на конференции WSACS ИАГ была определена как: это стойкое повышение ВБД до 12 мм рт.ст. и более, которое определяется при трех стандартных измерениях с интервалом 4-6 часов [168].

Точный уровень ВБД, который характеризуется как ИАГ, до сегодняш-него дня остается предметом дискуссий. В настоящее время по данным литературы пороговые значения ИАГ варьируют от 12-15 мм рт.ст. [ 25, 98, 169 , 136 ]. Опрос, проведенный Европейским советом по интенсивной терапии (ESICM) и Советом по терапии критических состояний SCCM) ( (www.wsacs.Org.survey.htm), в котором участвовали 1300 респондентов, показал, что 13,6% до сих пор не имеют представления об ИАГ и о нега-тивном влиянии повышенного ВБД.

Около 14,8% респондентов считают, что уровень ВБД в норме составляет 10 мм рт.ст., 77,1% определяют ИАГ на уровне 15 мм рт. ст., а 58% — СИАГ на уровне 25 мм рт.ст.

Многочисленные публикации описывают влияние внутрибрюшной гипертензии на различные системы органов в большей или меньшей степени и на весь организм в целом [166, 167, 169, 113, 132 , 165, 174, 192 , 191].

В 1872 г. E.Wendt [207]-одним из первых сообщил о феномене интрааб-доминальной гипертензии, а Еmerson H. [115] показал развитие полиорган-ной недостаточности (ПОН) и высокую смертность среди эксперимен-тальных животных, которым искусственно повышали давление брюшной полости.

Однако широкий интерес исследователей к проблеме повышенного интрааб-доминального проявился в 80-х и 90-х годах XX века.

Интерес к внутрибрюшному давлению (ВБД) у тяжелых больных, находя-щихся в критических состояниях неуклонно растет. Уже доказано, [14,15,25, 150-155] что прогрессирование интраабдоминальной гипертензии у этих больных значительно увеличивает летальность.

По данным анализа международных работ частота развития ИАГ силь-но варьирует [ 136] . При перитоните, панкреонекрозе, тяжелой сочетанной травме живота происходит значительное повышение интраабдоминального давления при этом синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) развивается у 5,5 % таких больных.

Kirkpatrick с соавт. [136]) выделяют 3 степени интраабдоминальной гипертензии: нормальное (10 мм рт.ст. и менее), повышенное (10 — 15 мм рт. ст.) и высокое (более 15 мм рт. ст.). M. Williams и H. Simms [208]) считают повышенным внутрибрюшное давление более 25 мм рт. ст.D. Meldrum и соавт. [160] выделяют 4 степени повышения интраабдоминальной гипертензии: I ст.- 10-15 мм рт. ст., II ст. — 16-25 мм рт. ст., III ст. — 26-35 мм рт. ст., IV ст. — более 35 мм рт. ст.

СИНДРОМ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ИАГ является продормальной фазой развития СМАГ. Согласно выше-изложенному ИАГ с сочетании с выраженной полиорганной недостаточ-ностью и есть СИАГ.

В настоящее время определение синдрома интраабдоминальной гипертензии представлено так — это стойкое повышение ВБД более 20 мм рт.ст. ( с или без АПД <60 мм рт.ст. ) , которое ассоциируется с манифестацией органной недостаточностью / дисфункции.

В отличие от ИАГ , синдром интраабдоминальной гипертензии не нуждается в классификации по уровню ВБД, в виду того , что этот синдром в современной литературе представлен как феномен « все или ничего». Это означает , что при развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии при какой-то степени ИАГ , дальнейшее увеличение ВБД не имеет значения.

Первичный СИАГ ( ранее хирургический , послеоперационный ) как след-ствие патологических процессов, развивающихся непосредственно в самой брюшной полости в результате внутрибрюшной катастрофы , такой как травма органов брюшной полости, гемоперитонеум, распространенный перитонит , острый панкреатит , разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, забрюшинная гематома.

Вторичный СИАГ ( ранее терапевтический , экстраабдоминальный) характеризуется присутствием подострой или хронической ИАГ, причиной которой явилась экстраабдоминальная патология, например , сепсис, « капил-лярная утечка», обширные ожоги и состояния , требующие массивной инфу-зионной терапии.

Возвратный СИАГ ( третичный ) представляет собой повторное появ-ление симптомов, характерных для СИАГ , на фоне разрешающейся картины ранее возникшего первичного или вторичного СИАГ.

Возвратный СИАГ может развиваться на фоне наличия у больного «откры-того живота» или после раннего ушивания брюшной раны наглухо (ликви-дация лапаростомы). Третичный перитонит достоверно характеризуется высокой летальностью.

В развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии играют роль следующие предрасполагающие факторы:

Факторы, способствующие снижению эластичности передней брюшной стенки

• Искусственная вентиляция легких, особенно при сопротивлении дыхательному аппарату

• Использование ПДКВ (РЕЕР), либо наличие ауто-ПДКВ (auto-РЕЕР)

• Плевропневмония

• Избыточная масса тела

• Пневмоперитонеум

• Ушивание передней брюшной стенки в условиях ее высокого натяжения

• Натяжная пластика гигантских пупочных или вентральных грыж

• Положение тела на животе

• Ожоги с формированием струпов на передней брюшной стенке

Факторы, способствующие увеличению содержимого брюшной полости

• Парез желудка, патологический илеус

• Опухоли брюшной полости

• Отек, либо гематома забрюшинного пространства

Факторы, способствующие накоплению патологической жидкости или газа в брюшной полости

• Асцит

• Панкреатит, перитонит

• Гемоперитонеум

• Пневмоперитонеум

Факторы, способствующие развитию «капиллярной утечки»

• Ацидоз (pH ниже 7,2)

• Гипотермия (температура тела ниже 33 С0)

• Политрансфузия (более 10 единиц эритроцитарной массы/сутки)

• Коагулопатия (тромбоциты менее 50000/мм3 или АЧТВ в 2 раза выше нормы, либо МНО выше 1,5)

• Сепсис

• Бактериемия

• Массивная инфузионная терапия (более 5 литров коллоидо или кристаллоидов за 24 часа с капиллярным отеком и жидкостным балансом)

• Обширные ожоги

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

Библиотека

Описание: уродинамическая лаборатория кафедры урологии МГМСУ

Сегодня уродинамические исследования — это неотъемлемая часть обследования больных с нарушениями мочеиспускания, недержанием мочи, неврологической патологией. Они имеют важное диагностическое значение при обследовании больных с нарушениями мочеиспускания, связанными с заболеваниями нижних мочевых путей.

Уродинамические исследования включают в себя ряд тестов, которые дают возможность лечащему врачу детально оценить функциональное состояние мочевого пузыря и уретры. Они помогают врачу оценить любые проблемы, связанные с расстройствами мочеиспускания, а так же подобрать правильное лечение Вашего заболевания.

Кому рекомендованы уродинамические исследования?

Уродинамические исследования необходимо рекомендовать всем пациентам, страдающим недержанием мочи. При наличии учащенного мочеиспускания, непреодолимых позывах к мочеиспусканию, прерывистой или слабой струю мочи, хронических циститах или простатитах, не поддающихся стандартной терапии, комплексное уродинамическое исследование помогает выявить причину дизурии.

Подготовка к исследованию

Подготовку к исследованию проводит Ваш лечащий врач. Вместе с ним Вы обсуждаете возможность продолжения или приостановки перед проведением исследования приема лекарственных препаратов. Доктор может попросить Вас, на протяжении нескольких дней перед исследованием, вести дневник мочеиспусканий.

Дневник мочеиспусканий позволяет оценить состояние мочевых путей, ритм мочеиспускания, максимальный и минимальный объем мочи, а так же промежутки между мочеиспусканиями.

Как заполнить дневник мочеиспускания?

Необходимо в течение 3 дней измерять объем мочи при каждом мочеиспускании и фиксировать время, например:

Время мочеиспускания

Объем мочи

Заметки

9:15

250 мл

11:25

180 мл

сильный позыв

Измеряйте также объем выпитой жидкости в течение того же времени:

Время

Объем

8:00

200 мл

зеленый чай

12:35

100 мл

кофе

Cуществует два вида уродинамических исследований: традиционные и амбулаторные.

Традиционные уродинамические исследования проводятся в условиях лаборатории при искусственном наполне­нии мочевого пузыря специальным раствором при необходимой температуре и с определенной скоростью поступления раствора по катетеру.

Амбулаторные уродинамические исследования позволяют изучить функцию НМП, соответствующую повседневной активности человека, по мере естествен­ного их наполнения.

Стандартное уродинамическое исследование включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, регистрацию профиля внутриуретрального давления, электромиографию, а также исследование «давление-поток».

При цистометрии и исследовании «давление-поток» регистрируют следующие параметры: Внутрипузырное давление (Pves) — давление в мочевом пузыре, складывающееся из детрузорного (Pdet) и абдоминального (внутрибрюшного) давлений (Pabd). Абдоминальное давление (Pabd) — давление вне полости мочевого пузыря.

Практически его регистрируют в прямой кишке или влагалище, реже — путем измерения экстраперитонеального давления или давления в кишечной стоме. Регистрация внутрибрюшного давления необходи­ма для правильной интерпретации данных цистометрии. Детрузорное давление (Pdet) — это составляющая внутрипузырного давления, которая создается за счет тонуса мышечной стенки мочевого пузыря. Его рассчитывают как разность между внутрипузырным и внутрибрюшным давле­нием Pdet = Pves — Pabd

Цистометрия

Цистометрия наполнения — исследование, при котором регистрируется изменение давления в мочевом пузыре по мере его наполнения жидкостью с постоянной скоростью перфузии.

Различают два варианта скорости наполнения мочевого пузыря:

· Физиологическая — это скорость перфузии, выраженная в мл/мин, величина которой не превышает расчетный максимум. (Расчетный макси­мум равен массе тела в килограммах, разделенной на 4).

· Нефизиологическая — это скорость перфузии, выраженная в мл/мин, величина кото­рой превышает расчетный максимум.

Чувствительность мочевого пузыря

Чувствительность мочевого пузыря — единственный субъективный параметр, оценка которого зависит только от пациента. Определяется во время цистометрии в строго определенные моменты исследования и тесно связана с объемом введенной при исследовании жидкости.

Нормальная чувствительность мочевого пузыря оценивается в зависимости от объема введенной во время исследования жидкости и внутрипузырного давления в следующие моменты:

· Первое ощущение наполнения — это момент возникновения у боль­ного первого ощущения наполнения мочевого пузыря.

· Первый позыв к мочеиспусканию — ощущение, которое диктует больному необходимость мочеиспускания, но при этом оно может быть отложено.

· Сильный позыв к мочеиспусканию определяют как по­стоянное желание к опорожнению мочевого пузыря без опасения непроизвольной потери мочи.

Существуют следующие варианты изменений чувствительности мочевого пузыря:

· Повышенная чувствительность — раннее (по сравнению с нормальным) возникновение первого ощущения наполнения мочевого пузыря и/или преждевременный сильный позыв, который возникает и продолжается при малом объеме наполнения мочевого пузыря (смещение порога чувствительности влево).

· Сниженная чувствительность — уменьшение или ослабление чувствительность во время наполнения мочевого пузыря (смещение порога чувствительности вправо).

· Отсутствие чувствительности мочевого пузыря означает, что во время его наполнения у пациента не возникает никаких ощущений.

· Неопределенная чувствительность — пациент при наполнении мочевого пузыря ощущает эквивалент позыва, например чувство тяжести в животе или появление вегетативных симптомов (последнее характерно для пациентов с кишечным мочевым пузырем).

Поскольку ощущения пациента, лежащие в основе оценки чувствительности мочевого пузыря, субъективны, то невозмож­но дать количественную характеристику понятию «малый объем мочевого пузыря» в определении его повы­шенной чувствительности.

Следует обратить внимание на то, что возникновение боли в мочевом пузыре во время выполнения цистометрии является патологическим симптомом.

Функция детрузора

При нормальной функции детрузора возможно наполнение мочевого пузыря с сохранением исходного (базального) давления или минимальным его повышением. При проведении провокационных тестов (см. ниже) непроизвольные фазовые сокращения детрузора отсутствуют.

Детрузорная гиперактивность — это уродинамическое проявление, харак­теризующееся непроизвольными (спонтанными или спровоцированными) сокращениями детрузора во время фазы наполнения.

Существуют следующие виды гиперактивности детрузора:

· Фазовая гиперактивность. Для нее характерны волнообразные подъемы внутрипузырного давления, что может приводить к недержанию мочи.

· Терминальная гиперактивность. Для нее характерно единичное сокращение детрузора, возникающее при достижении цистометрического объема, которое не может быть подавлено и сопровождается недержанием мочи.

Недержание мочи при детрузорной гиперактивности — это недержание, вызванное непроизвольными сокращениями детрузора.

По этиологии гиперактивность детрузора можно разделить на:

· Нейрогенную — при наличии установленных неврологических заболеваний.

· Идиопатическую — при отсутствии выявленных причин данного состояния.

В качестве провокационных тестов, используемых для выявления гиперактивности детрузора, используют быстрое наполнение мочевого пузыря (более 50 мл/мин), введение холодного (4°С) раствора, слабых растворов кислот, изменение положения тела пациента, пробу с текущей водой.

Растяжимость (compliance) мочевого пузыря

До настоящего времени в отечественной литературе нет единого термина, аналогичного «compliance» (эластичность, податливость, растяжимость). Растяжимость мочевого пузыря — это отношение между изменением объема мочевого пузыря и соответствующим приращением детрузорного давления во время цистометрии.

Растяжимость рассчитывают как отношение изменения объема (DV) к из­менению детрузорного давления (ΔP) во время цистометрии:

Compl = DV/ΔPdet

Размерность — мл/см вод.ст.

Для расчета растяжимости ICS рекомендует использовать две стандартные точки на цистометрограмме:

· начало наполнения мочевого пузыря;

· максимальная цистометрическая емкость или момент перед возникновением любого детрузорного сокращения, приводящего к значительному выделению мочи.

В точках, используемых для расчета растяжимости, должны отсутствовать какие-либо сокращения детрузора. Однако каждый исследователь может использовать любые дополнительные точки на цистометрограммах для расчета растяжимости.

Емкость мочевого пузыря

Цистометрическая емкость — это объем мочевого пузыря в конце фазы наполнения, когда пациенту разрешается осуществить мочеиспускание. По сути цистометрическая емкость складывается из количества выделенной и остаточной мочи.

Максимальная цистометрическая емкость у больных с нормальной чув­ствительностью — это объем, при котором больной чувствует сильный позыв и больше не может откладывать мочеиспускание

Функция уретры при цистометрии наполнения

Во время фазы накопления механизм закрытия уретры может быть достаточным или недостаточным.

Нормальный механизм закрытия уретры обеспечивает положитель­ное давление в уретре в период фазы наполнения даже во время повышения внутрибрюшного давления.

Недостаточный механизм закрытия уретры — состояние, при котором возникает непроизвольное выделение мочи при отсутствии сокра­щения детрузора.

Недержание вследствие расслабления уретры определяют как недержание в ре­зультате расслабления уретры при отсутствии повышения абдоминального дав­ления или детрузорной гиперактивности.

Уродинамическое стрессовое недержание мочи, или истинное (genuine) недержание мочи, выявляют во время напол­нения при цистометрии и определяют как непроизвольное выделение мочи при повышении абдоминального давления и отсутствии сокращений детрузора.

Измерение уретрального давления

Уретральное давление (Pura) определяется как давление жидкости, приводящее к открытию уретры.

· Профиль уретрального давления — это график, характеризующий изменение внутрипросветного давления на протяжении всей длины уретры.

· Профиль давления закрытия уретры определяют как разность между уретральным и внутрипузырным давлением.

· Максимальное уретральное давление (Pura.max) — максимальное значение давления в графике измеренного профиля.

· Максимальное давление закрытия уретры (Pcl.max) — максимальная разность между уретральным и внутрипузырным давлением.

· Функциональная длина — это длина части уретры, на протяжении которой внутриуретральное давление превышает внутрипузырное.

· Коэффициент передачи давления (коэффициент трансмиссии давления) — отношение приращения внутриуретрального давления к одновременному приращению внутрипузырного при напряжении, выраженное в процентах (Tr = Pura/Pves x 100%)

· Абдоминальное давление в начале истечения — внутрипузырное давление, при котором происходит выделение мочи вследствие повышения абдоминального давления и при отсутствии сокращений детрузора.

· Детрузорное давление в начале истечения — минимальное детрузорное давление, при котором происходит непроизвольное выделение мочи при отсутствии сокращений детрузора и повышения абдоминального давления.

Спонтанные колебания уретрального давления определялись ранее как «нестабильность уретры».

ОднакоICS не рекомендует использовать этот термин из-за недостатка данных о клинической значимости этого уродинамического симптома и терминологической неопределенности. В том случае, когда клинические симптомы сопровождаются колебаниями урет­рального давления, необходимо давать подробное описание данного уродинамического феномена.

Исследование «давление-поток»

Для описания акта мочеиспускания используют термины, характеризующие функ­цию детрузора и уретры, и при этом оценивают скорость мочеиспуска­ния и его давление. Исследование «давление-поток» — метод определения взаимоотношений между скоростью потока мочи и давлением в мочевом пузыре при мочеиспускании путем их регистра­ции во время опорожнения мочевого пузыря.

Измерение потока мочи

· Скорость потока (Q) — это объем жидкости, выделенной через уретру за определенный промежуток времени (мл/с).

· Объем мочеиспускания (Vol) — общий объем жидкости (мочи), выделенный через уретру.

· Максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) — максимальное значение скорости потока после исключения артефактов.

· Время мочеиспускания (Tvoid) — общая продолжительность мочеиспускания, включая прерывания. Если мочеиспускание непрерывно, то время мочеиспускания равно времени потока.

· Время потока (Tflow) — время, в течение которого регистрируется непрерывный поток.

· Средняя скорость мочеиспускания (Qave) — отношение выделенного объема ко времени потока. При прерывистом мочеиспускании или терминальном капельном выделении мочи (dribbling) необходима детальная интерпретация данного показателя.

· Время достижения максимального потока (TQmax) — промежуток времени от начала возникновения потока до достижения его максимального значения.

Измерение давления во время исследования «давление-поток»

· Премикционное давление — давление, зарегистрированное непосредственно перед начальным изоволюметрическим сокращением детрузора до начала мочеиспускания.

· Давление открытия — давление, зарегистрированное в момент начала потока (с учетом времени задержки).

· Время открытия — промежуток времени между первоначальным повышением детрузорного давления и началом потока.

· Максимальное давление — максимальное значение измеренного давления.

· Давление при максимальной скорости потока — минимальная величина давления, зарегистрированного при максимальном значении скорости потока.

· Давление закрытия — давление, зарегистрированное в момент окончания потока.

· Минимальное давление мочеиспускания — минимальное давление во время зарегистрированного потока. Его величина не обязательно совпадает с давлением открытия или закрытия.

· Задержка потока — время задержки между изменением давления в мочевом пузыре и соответствующим изменением скорости потока мочи.

Функция детрузора во время мочеиспускания

Нормальное мочеиспускание осуществляется за счет произвольного сокращения детрузора, которое приводит к полному опорожнению мочевого пузыря за нормальное время и при отсутствии инфравезикальной обструкции. При этом величина возрастания детрузорного давления зависит от степени выраженности обструкции.

Выделяют следующие виды нарушений активности детрузора:

· Снижение активности детрузора — сокращения сниженной силы и/или продолжительности, приводящие к более длительному опорожнению мочевого пузыря и/или невозможности его в течение нормального промежутка времени.

· Несокращающийся (аконтрактильный) детрузор — полное отсутствие сокращений детрузора на протяжении всего времени исследования.

· Остаточная моча — объем мочи, оставшейся в мочевом пузыре после мочеиспускания.

Функция уретры во время мочеиспускания

· Нормальная функция уретры — это ее открытие и последующее поддержание в расслабленном состоянии для опорожнения мочевого пузыря при нормальном давлении.

· Нарушение функции уретры может быть связано с наличием функциональной обструкции вследствие гиперактивности уретры либо с анатомическими изменениями (увеличение предстательной железы, стриктура уретры, кистозные заболевания влагалища и др.).

· Инфравезикальная обструкция — общий термин, обозначающий затруднение мочеиспускания, характеризующееся увеличением детрузорного давления и снижением скорости потока мочи. Это состояние выявляется при исследовании «давление-поток».

· Дисфункциональное мочеиспускание — прерывания и/или изменения потока мочи вследствие непроизвольных сокращений периуретральных поперечнополосатых мышц во время мочеиспускания при отсутствии у пациента неврологических заболеваний.

· Детрузор-сфинктерная диссинергия (ДСД) — одновременное сокращение детрузора в сочетании с непроизвольными сокращениями гладких уретральных и/или поперечнополосатых периуретральных мышц.

· Обструкция вследствие отсутствия расслабления сфинктера обычно возникает у пациентов с неврологическими нарушениями и характеризуется отсутствием расслабления уретры, что приводит к снижению потока мочи.

УРОДИНАМИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ

Источник