Как избежать рецидива рака мочевого пузыря

Профилактика рецидивирования после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

Свеклина Т.А., Крупин В.Н.

Кафедра урологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, г.Нижний Новгород

Введение

Проблема рецидивирования после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря широко обсуждается в литературе [1, 2]. В случае с поверхностными раками мочевого пузыря для профилактики рецидивов, с целью воздействия на возможно нераспознанный рак in situ в первые 6 часов после оперативного лечения внутрипузырно вводят химиопрепарат (согласно EORTC 2004 г.), что приводит к снижению рецидивов от 20% до 50% [3]. Дополнительные методы визуализации радикальности удаления опухоли во время операции при поверхностном раке мочевого пузыря (оптическая когерентная томография (ОКТ), фотодинамическая диагностика (ФД)) также позволяют снизить частоту рецидивов до 0-8,3% [4]. Одной из причин рецидивирования при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря могут быть ассоциированные опухоли.

По данным Переверзева А.С. 2002 г. [5] риск развития инвазивного рака мочевого пузыря при первичной карциноме in situ — 40%, при вторичной карциноме — 70-80%. По данным Carroll P.R. 2000 г. [6] к моменту постановки диагноза рака мочевого пузыря 50-70% больных имеют рак in situ. Используя дополнительные методы обследования слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе, внутрипузырную адъювантную химиотерапию, возможно добиться значительного снижения частоты рецидивов при органосохраняющем оперативном лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, что подтверждается многими исследованиями по профилактике рецидивов у больных с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря [4]. Цель исследования: изучить выживаемость, частоту и характер рецидивов после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря при использовании дополнительных методов обследования слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе, внутрипузырной адъювантной химиотерапии.

Материалы и методы

В основе работы лежат результаты лечения 61 больного мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2b-Т3аN0M0G1-G3 после органосохраняющего оперативного лечения (резекция мочевого пузыря или резекция мочевого пузыря с пересадкой мочеточника), которым выполнялись цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография или фотодинамическая диагностика на дооперационном этапе и проводилась адъювантная внутрипузырная химиотерапия в урологических отделениях НОКБ им. Семашко в период с 2003 по 2008 гг. В зависимости от вида оперативного лечения пациенты были поделены на 2 группы. Группу I составили 50 пациентов после резекции мочевого пузыря. Группу II — 11 пациентов после резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника. По половому, возрастному признакам, по количеству сопутствующих патологий, по стадии заболевания, по степени дифференцировки группы были сопоставимы.

По результатам цитологического исследования мочи, выполненного на дооперационном этапе, заключение переходно-клеточного рака мочевого пузыря было поставлено у 33% пациентов, папиллома с малигнизацией — у 54%, carcinoma in situ — у 5%, реактивные изменения слизистой мочевого пузыря — у 7%, клетки без атипических изменений — у 1%.

На момент окончания набора материала завершенных наблюдений было 13%, цензурированных 87%.

Результаты

Общая 3-х летняя выживаемость пациентов группы I составила 82%, 5-ти летняя — 70%. Онкоспецифическая 3-х летняя выживаемость пациентов группы I — 98%, 5-ти летняя выживаемость — 96%. Безрецидивная 3-х летняя выживаемость пациентов группы I — 76%, 5-ти летняя выживаемость — 64%. Онкоспецифическая выживаемость у пациентов I группы выше, чем общая, что связано с более частой причиной смерти от сопутствующих патологий. Общая 3-х летняя выживаемость пациентов группы II составила 91%, 5-ти летняя — 82%. Онкоспецифическая 3-х летняя выживаемость пациентов группы II — 91%, 5-ти летняя выживаемость — 82%. Безрецидивная 3-х летняя выживаемость пациентов группы II — 73%, 5-ти летняя выживаемость — 64%. Онкоспецифическая выживаемость пациентов II группы равна общей, что связано с онкологической причиной смерти. Безрецидивная выживаемость пациентов обеих групп ниже, чем общая и онкоспецифическая, что связано с наличием рецидивов рака мочевого пузыря (таблица 1).

Таблица 1. Показатели выживаемости пациентов I и II групп

В I группе рецидивы возникли в 14% случаев: в зоне операции в 4% случаев, на других местах — в 10% случаев. Во II группе рецидивы возникли в 18% случаев: все рецидивы на местах, отличных от зоны резекции.

При возникновении рецидива на другом месте достоверно снижалась стадия заболевания (р=0,000573), но по степени дифференцировки достоверных закономерностей не выявлено. При появлении рецидива на том же месте достоверных изменений ни стадии заболевания, ни степени дифференцировки не выявлено. Каких-либо закономерностей в появлении рецидива на том или другом месте, отличном от первоначального очага, среди пациентов не выявлено ни от стадии заболевания, ни от степени дифференцировки, ни от локализации первичного очага, ни от количества опухолевых образований.

Обсуждение

По данным литературы общая 5-ти летняя выживаемость больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии составляет от 15% до 80% [7, 8], от 40 до 68% [9]. 5-ти летняя общая выживаемость после органосохраняющего лечения колеблется по разным данным от 32,5% до 93%, 3-х летняя выживаемость от 47,4-97,5% [10].

В результате данного исследования общая 5-ти летняя выживаемость пациентов I и II групп составила 70% и 82%, что не отличается от общестатистических данных, но онкоспецифическая 5-ти летняя выживаемость составила 96% и 82%, что является достаточно высоким показателем и свидетельствует о более частой причине смерти от сопутствующей патологии, нежели от рака мочевого пузыря.

По данным литературы большой процент рецидивов рака мочевого пузыря после органосохраняющего лечения (50-90%) [1, 7] является причиной выбора цистэктомий при лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. В данном исследовании частота рецидивов составила 14% и 18%, при этом большинство рецидивов выявлены на местах, отличных от зон резекции. При обнаружении рецидива в другом месте статистически достоверно снижалась стадия заболевания, что свидетельствует о возможно нераспознанном очаге рака in situ, а не об истинном рецидиве.

Выводы

С целью расширения показаний к органосохраняющим операциям при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря необходимы дополнительные исследования слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе для исключения ассоциированного поверхностного рака мочевого пузыря (цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика), проведение адъювантной внутрипузырной химиотерапии для профилактики образования рецидивов рака мочевого пузыря.

ЛИТЕРАТУРА

1. Карякин О.Б. Органосохранная тактика при инвазивном раке мочевого пузыря: «за» и «против» // Практическая онкология — 2003. — Т.4, № 4. — С. 252-255.

2. Попов А.М., Карякин О.Б. Органосохраняющее лечение инвазивного рака мочевого пузыря // Росссийский онкологический журнал — 2005. — № 3. — С. 49-52.

3. Стрельцова О.С. Методы диагностики состояния слизистой оболочки мочевого пузыря: учебное пособие для врачей. — Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2007. — 56 с.

4. Мартов А.Г., Чернышев И.В., Сысоев П.А. и соавт. Эндоскопические операции при инвазивном раке мочевого пузыря. НИИ урологии, Москва, Липецкий областной онкологический диспансер. // Урология. — 2005, — № 2. — С. 35-39.

5. Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря: Монография. — Х.: Факт, 2002. — 303 с.

6. Grossfeld G.D., Carrol P.R. Invasive Bladder Cancer // Comprehensive Urology — 2001. — P. 373-393.

7. Гранов А.М, Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии / Под ред. А.М. Гранова, В.Л. Винокурова. — Спб.: «Фолиант», 2002. — 352 с.

8. Красный С.А. Радикальное хирургическое лечение инвазивного рака мочевого пузыря // Онкоурология — 2007. — №1. — С. 69-73.

9. Bassi P. et al. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogeneous patient cohort // J. Urol. — 1999. — Vol. 161. — P. 1494-1497.

10. Клиническая онкоурология / Под ред. Б.П. Матвеева. — М.: АБВПресс, 2011. — 934 с.

Статья опубликована в журнале «Вестник уролгии». Номер №1/2013 — стр. 3-7

Источник

Рецидив рака мочевого пузыря

Рецидив рака мочевого пузыря — это повторное появление опухоли после лечения. Рак мочевого пузыря характеризуется самой высокой частотой рецидива, по сравнению с другими видами опухолей.

Существуют следующие факторы риска рецидива рака мочевого пузыря:

• Женский пол;
• Большой размер опухоли;
• Множественные опухоли;
• Высокая степень рака (низкодифференцированная карцинома);
• Поздняя стадия рака CIS.

Большое значение имеет и период времени, в течение которого опухоль развилась повторно. Чем раньше развился рецидив, особенно первые 3-6 месяцев, тем более агрессивна опухоль и более высок риск прогрессии.

Рецидив неинвазивного рака мочевого пузыря

Хотя трансуретральная резекция опухоли является важной лечебно-диагностической процедурой, согласно данным Европейской ассоциации урологов у 45% пациентов развивается рецидив уже первые 12 месяцев после операции, если она проводилась без последующей химиотерапии или иммунотерапии.

Некоторые факторы, влияющие на повторное развитие неинвазивного рака мочевого пузыря:

• Клиническая и патологическая характеристика злокачественного процесса: количество и размер опухолей, стадия и степень рака. Наиболее высок риск рецидива при раке стадии Т1, CIS, или степени 3.
• Большую роль играет лечение. Например, если после трансуретральной резекции первые 24 часа проводится интравезикальная химиотерапия, это снижает риск рецидива более чем на 50%. Использование вакцины БЦЖ после удаления рака высокой степени снижает риск повторного развития на 32%.
• Новые технологии. Флуоресцентная цистоскопия находит все более широкое применение для детальной визуализации локализации и границ распространения опухоли. Особенно большое значение она имеет для обнаружения карциномы in situ (плоского рака). С помощью флуоресцентной цистоскопии удается на 30% чаще идентифицировать плоский рак, в результате чего пациенты получают более эффективное лечение, тем самым снижается риск повторного появления опухоли. Флуоресцентная цистоскопия значительно улучшает прогноз для пациента. Согласно данным Европейской ассоциации урологов после данной процедуры рецидив наблюдался у 12% пациентов в течение первых двух лет, и у 27% в течение 8 лет после лечения. В то время как после традиционной трансуретральной резекции эти показатели составили 30% и 65% соответственно.
• Генетические и молекулярные мутации. Ученые доказали, что мутации в некоторых генах и изменения на молекулярном уровне могут быть предикторами рецидива и неблагоприятного прогноза рака мочевого пузыря.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов для контроля рецидива и прогрессии ракового процесса все пациенты должны проходить повторное обследование (флуоресцентная цистоскопия) через три месяца после трансуретральной резекции опухоли. Далее график контрольных обследований составляется исходя из индивидуального риска рецидива у пациента.

У людей с низким риском повторного появления опухоли последующая цистоскопия проводится через 9 месяцев, далее один раз в год на протяжении 5 лет.

Через три месяца после лечения пациенты с высоким риском рецидива и прогрессии должны подвергаться повторной цистоскопии с обязательной биопсией. Если результат биопсии отрицательный, в дальнейшем им показана цистоскопия и цитологический анализ мочи каждые три месяца на протяжении двух лет, каждые четыре месяца на третьем году, и каждые 6 месяцев следующие два года.

На основании длительного изучения результатов лечения пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря Европейской ассоциацией урологов была разработана шкала оценки риска рецидива и прогрессирования опухоли.

Таблица 1. Шкала рецидива и прогрессирования опухоли

Таблица 2. Оценка риска рецидива и прогрессирования на основании шкалы.

Рецидив инвазивного рака мочевого пузыря

Золотой стандарт лечения инвазивного рака мочевого пузыря — радикальная цистэктомия в комплексе с химиотерапией или облучением.

Риск повторного появления опухоли в месте, где ранее располагался мочевой пузырь, снизилась с 40% до 6-13%. Однако у 50% людей наблюдаются отдаленные рецидивы (в лимфатических узлах и других органах и тканях).

Вероятность повторного развития инвазивного рака определяется не только стадией и степенью опухоли, но и состоянием лимфатических узлов во время цистэктомии. Высокая частота рецидивов и вероятность прогрессирования у пациентов с инвазивным раком требуют тщательного наблюдения после цистэктомии: каждые 3-6 месяцев в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго года и далее ежегодно.

Лечение повторного рака мочевого пузыря зависит от многих факторов:

• Предшествующего лечения;
• Локализации опухоли;
• Стадии и степени рака и др.

Как правило, для лечения используются следующие опции:

• Комбинированная химиотерапия;
• Оперативное вмешательство;
• Паллиативное лечение;
• Новые методы терапии.

2 Не устаю восхищаться талантом и широтой человеческой души замечательного доктора Кешишева Николая Георгиевича. В 2014 году сделал мне уникальную операцию по удалению РМП, вместе с доктором Качмазовым Александром Александровичем подарили мне полноценную жизнь. На протяжении более двух лет продолжает наблюдать и консультировать. Спасибо Вам, доктор, буду Вам благодарен всю оставшуюся жизнь. Желаю Вам крепкого здоровья и успехов в Вашей очень нужной работе.

Хочу выразить огромную благодарность Кешишеву Николаю Георгиевичу за его высокий профессионализм и человеческое отношение. В июне была прооперирована — удаление опухоли почки методом лапароскопии. Была проведена сложная операция, почка сохранена, а значит, и качество жизни. Очень важны в такой ситуации понимание, внимание и тёплое участие, которые проявил Николай Георгиевич. Дай Бог здоровья Вам и Вашим близким! Спасибо!

Не устаю восхищаться талантом и широтой человеческой души замечательного доктора Кешишева Николая Георгиевича. В 2014 году сделал мне уникальную операцию по удалению РМП, вместе с доктором Качмазовым Александром Александровичем подарили мне полноценную жизнь. На протяжении более двух лет продолжает наблюдать и консультировать. Спасибо Вам, доктор, буду Вам благодарен всю оставшуюся жизнь. Желаю Вам крепкого здоровья и успехов в Вашей очень нужной работе.

Доброжелательный и позитивный. Обращался в январе за консультацией. Без лишних слов, очень организованный, ценит свое и чужое время. Результатом доволен.

Моему отцу врачи поставили страшный диагноз — рак предстательной железы третьей стадии. Вердикт вынесли врачи по месту нашего жительства. Оперировать никто не брался, максимум что предлагали — это гормонотерапию. Слава Богу, что знакомый врач вовремя подсказал нам обратиться в НИИ урологии имени Лопаткина и подсказал конкретно, к какому врачу идти — к Кешишеву Н.Г. Этот доктор взялся помочь моему отцу, прооперировали его по квоте. Операция прошла успешно. Со времени операции прошло уже 5 лет. Я благодарю Небеса, что помогли нам, и судьба привела к этому замечательному доктору и в этот институт урологии. Низкий поклон Николаю Георгиевичу за жизнь нашего любимого папы! То, что делает доктор для людей, невозможно оценить никакой оценкой. Но ее обязательно нужно оставить, и это только «отлично» за бесспорный профессионализм доктора и его человечное, доброе отношение к больным людям!

Николай Георгиевич — прекрасный специалист. Три года назад сделал мне лапароскопическую операцию по удалению раковой опухоли на почке. Почку сохранил, и я сейчас себя прекрасно чувствую. Спасибо, Николай Георгиевич!

Источник